GUA PRCTICA 2011 BASADA EN EVIDENCIAS PARA TROMBOCITOPENIA INMUNE SOCIEDAD AMERICANA DE HEMATOLOGA

La Trombocitopenia Inmune (TPI) es comnmente diagnosticada en la prctica clnica. En 1996, la Sociedad Americana de Hematologa public una gua de referencia diseada para ayudar a los mdicos en el manejo de este trastorno. Desde 1996 se han producido numerosos avances en el tratamiento de la TPI del adulto y peditrica. Estos cambios requirieron una actualizacin de las guas. Esta gua utiliza rigurosa evidencia basada en la ubicacin, interpretacin y presentacin de la evidencia disponible. Nos hemos esforzado en identificar, resumir y presentar todos los datos disponibles con metodologa rigurosa al informar el tratamiento de la TPI. Ofrecemos pruebas basadas en las recomendaciones del tratamiento utilizando el sistema GRADE, en aquellas reas en las que existe tal evidencia. No presentamos pruebas en las reas en las que no hay evidencias, o es de poca calidad a los lectores interesados se les recomienda acudir a una numero reciente, recomendaciones basadas en el consenso de la opinin de expertos en estas reas clnicas. Nuestra revisin identific la necesidad de estudios adicionales en muchas reas clave de la terapia de la TPI tales como estudios comparativos de la terapia de "primera lnea" para la TPI, el tratamiento de hemorragias graves en pacientes con TPI, y los estudios que serviran de gua acerca de qu tratamiento debe ser utilizado como terapia de rescate para los pacientes despus del fracaso de una intervencin de primera lnea.

INTRODUCCIN La Trombocitopenia inmune (TPI) est caracterizada por presentar trombocitopenia aislada que con frecuencia se produce en ausencia de factores desencadenantes identificables y concretos. En 1996 la Sociedad Americana de Hematologa (ASH) public una gua completa sobre esta enfermedad, misma que se ha convertido en el estndar de referencia para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, dado a los recientes e importantes avances en la definicin y tratamiento de la TPI, es necesaria una actualizacin de la gua. Este documento resume la literatura que describe el diagnstico y tratamiento de la TPI, centrndose en los cambios que se han presentado desde la publicacin de la gua inicial en 1996. En esta gua hemos realizado revisiones literarias completas y presentado la evidencia, utilizando el sistema GRADE, que clasifica la evidencia basada en la calidad de la evidencia y la fuerza que aporta a las recomendaciones. Hemos procurado mantener prcticas y concisas la revisin literaria y las recomendaciones y hemos limitado nuestras recomendaciones a aquellas reas con pruebas suficientes. En otras reas que no ofrecen recomendaciones, los lectores que requieran un anlisis ms profundo de revisin son referidos a las recientes directrices consensuadas, que hacen recomendaciones actuales en las zonas donde se carece de pruebas contundentes. Ofrecemos recomendaciones para los pacientes con formas de TPI primarias y formas secundarias selectas. No proporcionamos recomendaciones para

TPI neonatal. En general, hemos notado la falta de evidencia de calidad en muchas reas de preocupacin para los mdicos involucrados en el manejo del da a da de los pacientes con TPI. Estas reas incluyen el manejo del sangrado en pacientes con TPI, la evidencia para guiar terapias de segunda lnea en nios y adultos, la evidencia para guiar el momento de la esplenectoma y pruebas en apoyo de los umbrales de las plaquetas en la que las intervenciones.

NOMENCLATURA Y EL DIAGNSTICO La enfermedad y su abreviatura ms aceptada, TPI, ha tenido definiciones variables como "prpura trombocitopnica inmune", "prpura trombocitopnica idioptica", y, ms reciente, "trombocitopenia inmunitaria". Es un trastorno autoinmune que se caracteriza por la destruccin inmunolgica de las plaquetas independientemente a la que ocurre ms frecuentemente en respuesta a un estmulo desconocido. Las causas secundarias incluyen las enfermedades autoinmunes (en particular el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos), infecciones virales (como la hepatitis C [VHC] y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]), y ciertos medicamentos. Histricamente, se crea que la TPI era causada por una destruccin de plaquetas a un ritmo mayor, que superaba la produccin por la mdula sea para compensar sta destruccin. El nuevo conocimiento ha cuestionado este modelo, proporcionando pruebas de que la produccin de plaquetas tambin se reduce en muchos pacientes con TPI. Un Grupo de Trabajo Internacional (GTI) del panel del consenso de expertos en TPI, de adultos y peditrica, recientemente proporcion orientacin sobre terminologa, definiciones y criterios de resultados para este trastorno. La TPI primaria es definida por el Grupo Internacional de Trabajo como un recuento plaquetario inferior a 100x10 9/L en ausencia de otras causas o trastornos que pueden estar asociados con trombocitopenia. El GTI bas sus recomendaciones en el uso del recuento de plaquetas superior del umbral de 100x109/L en 3 de consideraciones: un estudio que demuestra que los pacientes con un recuento de plaquetas entre 100 y 150x109/L slo tienen una oportunidad de 6,9% de desarrollar un recuento de plaquetas persistente de menos de 100x109/L en 10 aos de seguimiento; reconociendo que en las etnias no occidentales los valores normales en individuos sanos puede ser entre 100 y 150x109/L, y la hiptesis de que un valor lmite de 100x109/L reducira en la trombocitopenia "fisiolgica" leve asociada con el embarazo. El GTI tambin define como TPI recin diagnosticado (diagnstico a 3 meses), persistente (3 a 12 meses desde el diagnstico) o crnica (que dura ms de 12 meses). Es importante tener en cuenta que estas definiciones no han sido validadas formalmente y que no pueden aplicarse a pacientes con formas secundarias de TPI. Cuando es posible, hemos adaptado la terminologa GTI a lo largo de la directriz. Sin embargo, para nuestra revisin sistemtica se utilizan las definiciones de la TPI utilizadas por los autores de los documentos de contribuyentes y los umbrales de diagnstico establecidos en sus criterios de inclusin y exclusin (por lo general menos de 150x109/L).

La GTI ofrece recomendaciones especficas para evaluar la respuesta a los tratamientos de la TPI. A pesar de que no estar basadas en evidencias, estos lmites ofrecen una estandarizacin til que permitir una mejor comparacin de las respuestas entre los estudios. Hemos encontrado que dentro de la generacin actual de los estudios que no es fcil determinar los resultados utilizando el marco del GIT. Para resumir brevemente, el GIT define la calidad del resultado en funcin del nmero de plaquetas obtenidas y una evaluacin de los cambios en la gravedad de la hemorragia. El GIT propuso que se cambie la definicin de respuesta completa (CR) para ser compatible con el nuevo umbral de diagnstico de 100x109/L. La Respuesta (R) es definida como un recuento de plaquetas 30 pero <100x109 / L y una duplicacin de la lnea de base. El GIT propuso que el momento en evaluacin de la respuesta es variable y depende del tipo de tratamiento. La duracin de la respuesta se mide a partir de la realizacin de una primera medida CR o R y hasta la prdida de CR o R. La dependencia a corticoesteroides se define como la necesidad de la administracin continua o repetida de corticoesteroides para mantener un recuento de plaquetas de ms de 30x109/L para evitar el sangrado. La TPI severa es reservada para pacientes que tienen sangrado clnicamente relevante, que se define como la presencia de sangrado de magnitud suficiente para mandar tratamiento o por la aparicin de nuevos sntomas de hemorragia que requieran intervenciones adicionales o aumentar la dosis de drogas. La TPI refractaria se define como la presencia de TPI graves que se produzcan despus de la esplenectoma. Pacientes que no tienen una esplenectoma son definidos con respuesta y sin respuesta a terapias con medicamentos varios, pero no deben ser considerados refractarios. Los pacientes refractarios pueden responder temporalmente a los corticosteroides o la inmunoglobulina intravenosa (IgIV). En todos los casos, deben ser excluidas otras causas de trombocitopenia con una evaluacin clnica completa. Estamos de acuerdo con la clasificacin de los nios sin esplenectoma y que siguen teniendo TPI refractaria severa, de acuerdo con la nueva nomenclatura. Sin embargo, como reconoce el GIT, nos parece que la definicin anterior en los nios puede necesitar un mayor refinamiento. La mayora de los nios no han sido sometidos a esplenectoma, y los que son propensos, responden al menos transitoriamente, por lo tanto, el trmino refractario en esta poblacin no puede ser til para distinguir las personas con mayor riesgo de sangrado. La gran mayora de los nios por lo tanto, slo se clasificar, ya sea como con respuesta o sin respuesta a las terapias con medicamentos individuales. Estamos de acuerdo con el GIT que la definicin de refractarios es necesaria, tanto en nios como en adultos, para proporcionar una fcil identificacin de los pacientes ms afectados, para explicar la gravedad de la enfermedad y respuesta a las intervenciones.

CLASIFICACIN DE LAS PRUEBAS El sistema GRADE utiliza un enfoque sistemtico para clasificar los puntos fuertes en el manejo de las recomendaciones para minimizar la posibilidad de sesgo y para mejorar la interpretacin. Este sistema fue desarrollado por los Grados de Recomendacin, Evaluacin, de Desarrollo y el Grupo de Trabajo de Evaluacin y ahora es ampliamente

utilizado por su sencillez y facilidad de uso. El sistema GRADE proporciona un resultado de recomendacin de la 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C o. El valor numrico indica la fuerza de la recomendacin, con un valor de 1 se indica un alto grado de confianza. en que los resultados deseables de una intervencin superior a los efectos indeseables (o viceversa) en la mayora de las poblaciones de pacientes. En general, hacer una recomendacin slida requiere una excelente calidad de los datos de una variedad de situaciones clnicas. Sin embargo, en algunos lugares una recomendacin alta se pueden derivar de pruebas de menor calidad, si los resultados de la intervencin tienen un beneficio clnico importante y la toxicidad, o bien no es comn o tiene mayor peso por el beneficio potencial (o viceversa). Un valor de 2 indica un menor grado de confianza que los resultados deseables mayor que los resultados no deseados (o viceversa). Recomendaciones fuertes se indican generalmente la frase "recomendamos." y recomendaciones dbiles por la frase "proponemos." El grado de la letra de puntuacin indica la calidad de la evidencia existente. Una calificacin de "A" indica que la recomendacin est apoyada por evidencia consistente de ensayos controlados aleatorios (ECA) o estudios excepcionalmente fuertes. Una calificacin de observacin "B" indica que la recomendacin est apoyada por ECA con limitaciones importantes y una fuerte evidencia de estudios observacionales, y una calificacin de "C" indica que las pruebas derivadas de ECAs tienes serios defectos, dbiles estudios de observacin o evidencia indirecta. En todos los casos, una recomendacin no debe sustituir a mejor criterio mdico y la preferencia declarada del paciente, las recomendaciones son guas que no se puede aplicar de manera uniforme a todos los pacientes.

METODOLOGA El desarrollo de la gua se divide en tres partes: (1) el desarrollo de un fondo que consiste en recomendaciones sobre la nomenclatura, diagnstico y el criterio de respuesta (en su mayora extradas de un reciente documento de consenso publicado), (2) la creacin de las preguntas clnicas que forman la base para la revisin sistemtica de la literatura, y (3) el establecimiento de tablas de datos y la elaboracin de recomendaciones usando la metodologa GRADE. Las tablas de evidencia se construyeron para cada pregunta clnica. Si una tabla no est referida en el texto, no fuimos capaces de encontrar datos para rellenar la tabla. En algunos casos ms de una tabla se construy para una pregunta individual, por ejemplo, si ms de una modalidad de tratamiento es discutida. En contraste para estudios recientes, el panel de directrices consista de autores que no tenan conflictos de intereses significativos como lo define la Sociedad Americana de Hematologa (ASH) Poltica de conflicto de intereses (Http://www.hematology.org/AboutASH/1779.aspx, consultado en junio 8, 2010). Por lo tanto, ninguno de los autores de esta gua han recibido honorarios u otras formas de apoyo financiero directo o indirecto de las compaas farmacuticas que fabrican productos discutidos en esta gua. Adems, ninguno de los autores haba recibido directa o indirectamente apoyo a la investigacin de los productos de las empresas de fabricacin discutido en este informe en los 24 meses antes de su entrada en el panel. Los autores para este informe fueron escogidos basados

en su falta de conflictos (todos los autores), publicaciones anteriores sobre el TPI y su tratamiento (MAC, WL, LS, NC, AC), experiencia demostrada en las revisiones sistemticas y gua desarrollo (MAC, MC, WL, CN), y la experiencia clnica en gestin de TPI (L.S., C.N., A.C.). La Sociedad Americana de Hematologa brind apoyo administrativo para este proyecto. Los autores no recibieron ningn tipo de pago por su participacin. Las revisiones de la literatura, la generacin de tablas, y la redaccin del informe se realizaron por los autores, sin apoyo adicional, y sin costo alguno para ASH. As, las compaas farmacuticas no tuvieron ningn papel directo o indirecto en el produccin de esta directriz. Utilizamos un proceso riguroso de revisin sistemtica para asegurar la inclusin de todos los artculos relevantes, se resumieron los resultados de estas bsquedas utilizando tablas de evidencia, no se ha realizado un revisin exhaustiva de los posibles tratamientos para la TPI (en lugar de limitar nuestro enfoque de los tratamientos con evidencia), y ampliamente difundida nuestras recomendaciones, entre tanto conflicto y no conflicto expertos para la evaluacin cientfica antes de su envo para su publicacin. Comenzamos nuestra gua con las recomendaciones de la gua ASH de 1996. Se realizaron bsquedas en MEDLINE y EMBASE, la bases de datos de 1996 a diciembre de 2009 para cada una de las clnicas preguntas. En caso de bsquedas en la literatura revela un punto de vista metodolgico de rigurosa revisin sistemtica o meta-anlisis, buscamos posteriormente, los estudios publicados y que actualizaron los datos de la revisin sistemtica publicada. Si una revisin sistemtica no tuvo validez en un tema, buscamos por RCTs relevantes. Nosotros no incluimos literatura de menor calidad metodolgica en cualquiera de estas situaciones. Si no se encontraron revisiones sistemticas y ensayos controlados no, se realizaron bsquedas de estudios de cohortes o casos de estudio riguroso de control con una preferencia por los estudios de cohorte prospectivo, estudios de cohorte retrospectivo y estudios de casos y controles, y, finalmente, una serie de casos. Nosotros limitamos nuestra inclusin de estudios de casos en los que se matriculen ms de 50 pacientes de la serie para adultos, y 25 pacientes peditricos para la serie de los pacientes pedatricos y los pacientes con TPI secundario. A pesar de que el nmero mnimo de pacientes fue seleccionado arbitrariamente, esto se hizo para reducir la posibilidad de sesgo, lo que es ms probable que se produzcan en nuestro pequeo estudio. Nuestro umbral ms bajo para estudios de TPI peditrica y secundaria fue elegido para equilibrar la necesidad de evitar el sesgo en contra de la necesidad de contar con datos suficientes que nos permitan hacer recomendaciones. Este enfoque de la literatura es una modificacin de la utilizada por el grupo SIGN. Los grados de recomendacin para cada una de las preguntas clnicas fueron propuestos por el principal autor nombrado para esa rea de contenido. Los grados fueron examinados despus de una serie de teleconferencias en las que participaron los autores de la gua. Posteriormente, se convoc a un panel externo para asegurar que todos los artculos pertinentes fueron identificados y evaluados con precisin, determinar si todas las reas de relevancia clnica con pruebas fueron abordadas, y evaluar si la directriz fue concisa y organizada. El panel externo incluy a los miembros de la Subcomisin de Calidad de ASH, al Comit en Prctica de la ASH, y a expertos en el tema que han tenido

conflictos de intereses a travs de la revisin de la literatura. En ltima instancia, el documento fue aprobado por los autores del artculo, el Comit de ASH en la prctica, la Subcomisin de ASH en la calidad de Cuidado, y el Comit Ejecutivo de ASH. Posteriormente, el documento se someti a un proceso de revisin antes de su presentacin para su publicacin en Blood. El resumen de la elaboracin de evaluaciones del documento antes de la presentacin se encuentra en un apndice en lnea. Esta gua aborda tanto los medicamentos aprobados y no aprobados para el tratamiento de la TPI. Antes de la administracin de frmacos, los mdicos deben ser conscientes de la forma de administracin y los posibles efectos secundarios, asegurarse de que hay un ambiente seguro para la administracin de los medicamentos, y asegurar que las pruebas preadministration se hagan para los medicamentos que lo requieran (por ejemplo, la serologa para hepatitis antes de rituximab). Los pacientes y los cuidadores deben estar debidamente informados.

SECCIN 1: TPI EN NIOS Caso 1: TPI recin diagnosticados en nios Un nio de 3 aos de edad presenta una historia de 24 horas de hematomas y petequias. No hay antecedentes de sangrado adicional o antecedentes familiares de trombocitopenia o hemorragia. El examen fsico se caracteriza por unas pocas reas de petequias y varios pequeos moretones en sus brazos y piernas. No hay otras hemorragias activas, linfadenopata, o hepatoesplenomegalia. Un conteo sanguneo completo revela un recuento de plaquetas de 8x109 / L y lo dems es normal. El frotis de sangre perifrica muestra un puado de grandes plaquetas y ninguna otra anomala.

1.1. El diagnstico de TPI Pregunta: Hay pruebas adicionales que pueden ayudar a confirmar el diagnstico de TPI en este paciente? Esta recomendacin tiene cambios importantes en comparacin con la directriz ASH de 1996 porque un examen de mdula sea ya no se considera necesario al momento del diagnstico. Una historia cuidadosa, un examen fsico y revisin del conteo completo de sangre y frotis de sangre perifrica siguen siendo los componentes clave del diagnstico de TPI. No se encontraron pruebas suficientes para recomendar o sugerir el uso rutinario de anticuerpos antiplaquetarios, antifosfolpido, y antinucleares, los niveles de trombopoyetina, plaquetas o los parmetros obtenidos en los analizadores automticos en la evaluacin de los nios o adolescentes con sospecha de TPI. La determinacin de inmunoglobulinas para excluir deficiencia inmune variable comn (IDVC) es una prctica comn en los mdicos. La TPI puede ser una forma de presentacin de la CVID, en una

serie de pacientes con IDVC e TPI 17/21 presenta slo TPI. Sin embargo la utilidad del cribado de todos los pacientes con TPI para CVID, no est clara.

Anomalas tales como fiebre o dolor de huesos o las articulaciones, un historial familiar de la disminucin de las plaquetas o factores para la aparicin fcil de moretones, el riesgo de infecciones VIH, anomalas morfolgicas del esqueleto o los tejidos blandos, erupcin no petequias, linfadenopata o un nivel anormal de hemoglobina, recuento de glbulos blancos, o morfologa de las clulas blancas, no son tpicos de TPI y debe impulsar a realizar pruebas adicionales, tales como la evaluacin de la mdula sea, para descartar otras trastornos. Sin embargo, si la historia personal, la historia familiar, el examen fsico, el hemograma completo, y el frotis de sangre perifrica sean tpicos de TPI, no se necesitan pruebas adicionales. En un estudio retrospectivo de 332 nios y adolescentes con las caractersticas tpicas de la TPI no encontraron casos de leucemia aguda y un caso de aplasia de mdula sea. No encontramos ninguna evidencia para el uso rutinario de examen de mdula sea en varias situaciones, por lo tanto: 1.1.A Recomendamos: Que el examen de mdula sea no es necesario en los nios y adolescentes con las caractersticas tpicas de TPI (Grado 1B). El examen de la mdula sea no es necesario en los nios con tratamiento de IgIV fracasado (Grado 1B).

1.1.B. Sugerimos: El examen de mdula sea no es necesario en los pacientes similares antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides o antes de la esplenectoma (grado 2C). Las pruebas de anticuerpos antinucleares no es necesario en la evaluacin de los nios y adolescentes con sospecha de TPI (grado 2C).

1.2. El manejo inicial de la TPI Pregunta: Tratar a este nio con medicamentos en este momento? Esta recomendacin tiene cambios importantes en la gua ASH de 1996 en la medida que se han alejado de las recomendaciones de tratamiento basadas en el recuento de plaquetas. El objetivo de todas las estrategias de tratamiento para la TPI en nios o en adultos, es lograr un recuento de plaquetas que se asocia con una hemostasia adecuada, en lugar del recuento "normal" de plaquetas. Aunque no ha habido ensayos aleatorios mediante la prevencin de la hemorragia intracraneal (HIC) u otros eventos de sangrado significativo como punto final clnico, los datos extrapolados de estudios de historia natural indican que la gran mayora de los nios no experimentan sangrado importante durante el

seguimiento. Adems, los nios pueden desarrollar una hemorragia grave a pesar del tratamiento. Dos estudios realizados en 2003 informaron la incidencia de hemorragia en nios seguidos durante 6 meses desde el momento de la diagnostico. Rosthj et al informaron que ms de 500 nios con un recuento de plaquetas <30x109/L en el diagnstico fueron seguidos durante 6 meses y no se encontraron episodios de ICH o hemorragias que pusieran en peligro la vida. En un registro de 2540 nios seguidos durante 6 meses se registraron 3 episodios (0,17%) de ICH. Los 3 pacientes tenan un recuento de plaquetas <20x109/L durante el diagnstico y 2 de los 3 haban recibido tratamiento al momento del diagnstico. Un estudio ms reciente sigui a 1682 nios por un mnimo de 6 meses y determin que slo 3 (0,2%) desarrollaron ICH. El tratamiento o umbral para el tratamiento no se ha especificado en estas investigaciones y se dej a criterio del mdico tratante. Por ltimo, Duru et al estudiaron a 26 nios con un recuento de plaquetas <20x 109/L y que accedieron a la observacin sin tratamiento con medicamentos. Diez (38%) tuvieron sangrado de la mucosa. Slo 2 de los 26, ambos con epistaxis al momento del diagnstico, requieron una intervencin mayor durante el perodo de seguimiento, que vari desde 5 hasta 32 meses. Dos estudios han examinado de forma prospectiva el desarrollo hemorragias significativas inmediatamente despus del diagnstico, el tiempo probablemente en que los pacientes se beneficiaran con el tratamiento. Como parte de un estudio prospectivo de 3 lneas, Fujisawa et al sigui a 19 pacientes con un recuento de plaquetas entre 30x109/L y el lmite superior normal solamente con la observacin. En pacientes que fueron tratados con agentes mejoradores de plaquetas, si el hubo disminucin en el recuento de plaquetas por debajo de 30x109 y si hubo inicio de sangrado de la mucosa. Ninguno de los pacientes en este grupo necesit repetir el tratamiento en los primeros 28 das. Adems, en estudio se escogieron al azar a pacientes con recuento de plaquetas entre 10 y 29x109/L y sin la observacin de prpura hmeda en un curso de 21 das de prednisona oral. En ninguno de los pacientes en el grupo de observacin fue necesario repetir el tratamiento y ninguno de los pacientes, independientemente de su lnea al azar, present una hemorragia que necesitara una modificacin en el tratamiento. Un estudio reciente de 863 nios determina la gravedad de la hemorragia al momento del diagnstico y la gravedad de sangrado durante los siguientes 28 das. La gravedad del sangrado fue evaluada especficamente usando una herramienta previamente publicada para medir la severidad de la hemorragia. Haba 505 nios con un recuento de plaquetas <20x109/L y sangrado leve o al momento del diagnstico, slo 3 nios (0,6%, IC 95% 0,1% -1,7%) desarrollaron una hemorragia grave en los siguientes 28 das, y ninguno experiment HIC. En este estudio no hubo relacin entre el manejo y el desarrollo inicial de la hemorragia grave (P=0.82). Estamos conscientes de que estos estudios se ven limitados por aproximadamente la mitad de los nios que reciben tratamiento en algn momento durante el perodo de observacin. Adems, los estudios incluyeron un nmero inadecuado de los pacientes para detectar cualquier efecto del tratamiento en la hemorragia grave, que es un evento

poco comn. Por ltimo, ha habido pocas herramientas de evaluacin de sangrado validadas para definir adecuadamente "hemorraga de menor importancia." Por esta razn, las diferentes definiciones han sido aplicadas en las investigaciones publicadas. Por lo tanto, para esta gua para ser coherentes con las publicadas hace referencia a "un sangrado leve" conservadora como la participacin manifestaciones en la piel solamente (hematomas y petequias) sin ningn tipo de sangrado en mucosas. Los estudios, sin embargo, sugieren que la mayora de los nios experimentan leve o sin sntomas de sangrado, independientemente de haber recibido tratamiento farmacolgico inicial. La decisin de manejar solamente con la observacin requiere un anlisis detallado con la familia sobre la salud, relacionado con la calidad de vida, efectos secundarios de los medicamentos y la eficacia y la orientacin preventiva acerca de la prevencin y el control de la hemorragia. El tratamiento tambin puede ser apropiado si el seguimiento no puede estar seguro, hay otras preocupaciones sociales (por ejemplo, los viajes y la distancia del hospital), existe la preocupacin atribuido al nivel de actividad o el riesgo de sangrado, o si hay una necesidad de procedimientos de las prximas asociado con un riesgo de sangrado. Si un paciente con TPI entra en la menarqua, el mdico debe recordar para explicar cules son los niveles normales de la prdida de sangre y qu caractersticas se puede describir como excesiva y, posiblemente, una indicacin de tratamiento. Como punto final, no hay una edad clara en la que los nios deben ser tratados como los adultos. La mayora de los nios, 75% -80%, se debe esperar para entrar en remisin a los 6 meses. Sin embargo, los datos de las investigaciones de la historia natural, sugieren que los adolescentes pueden ser ms propensos a desarrollar TPI persistente o crnica. El estudio de Kuhne et al descrito anteriormente mostr que la tasa de enfermedad crnica, definida por un recuento de plaquetas <150x109/L a los 6 meses, fue ms frecuente en los nios ms grandes. Los porcentajes de nios con TPI crnica fueron 23.1% para los nios en edad >3 meses a <12 meses, 28,1% para los nios >12 meses y <10 aos, y el 47,3% de los nios >10 aos (P<0.001 para la comparacin de tasas entre <12 meses, con >10 aos). Del mismo modo Rosthjo et al y Zeller et al afirmaron que el desarrollo de enfermedades crnicas fue influenciado por la edad. Considerando que estos datos sugieren que los adolescentes tienen ms probabilidades que los nios pequeos de desarrollar enfermedad persistente o crnica, no han habido estudios que investiguen un beneficio a la alteracin de tratamiento en este grupo de edad o la edad en que este efecto es probable en la mayora de los presentes. Por lo tanto, el manejo de los adolescentes es seguir el tratamiento habitual de los nios con TPI. 1.2.A. Recomendamos: Los nios sin hemorragia o sangrado leve (definida como manifestaciones solamente en la piel, tales como hematomas y petequias) se manejaran solamente con la observaci, independientemente del nmero de plaquetas (Grado 1B).

El nio desarrolla un episodio de epistaxis que dura aproximadamente 15 minutos. Tomars la decisin del tratamiento con base a la hemorragia.

1.3. El tratamiento farmacolgico inicial de TPI pedatrica Pregunta: con qu medicamento tratara en este momento? Corticosteroides. Esta recomendacin tiene slo cambios menores en la gua ASH 1996. Ensayo aleatorio llevado a cabo desde la gua anterior comparando la mera observacin de un curso de prednisona 2 mg / kg / da durante 2 semanas luego disminuirla durante 21 das en pacientes con un recuento de plaquetas entre 10 y 29x109/L y sin evidencia de hemorragia en mucosas. El punto final primario, fueron das con un recuento de plaquetas <30x109 / L. No hubo diferencia significativa entre la prednisona y la observacin con respecto al punto final primario (2 das frente a 4 das, respectivamente). Adems, no hubo una nueva hemorragia que requiriera un cambio en el tratamiento en ambos grupos. No hay pruebas suficientes para determinar si el uso de corticosteroides en la poblacin considerada que est en mayor riesgo de sangrado puede ser til. Por lo tanto, debido a la falta de pruebas, los nios con un recuento de plaquetas <10x109/L o con hemorragia en mucosas an pueden ser considerados con corticosteroides. La terapia de rutina para muchos mdicos. Si los corticosteroides son elegidos como tratamiento inicial, no hay pruebas para apoyar una sola dosis o un rgimen de dosificacin. Los corticosteroides a largo plazo deben ser evitados en los nios con TPI aguda por los efectos secundarios. IgIV. Esta recomendacin ha tenido slo cambios pequeos en la pauta ASH 1996. En un meta-anlisis comparaban el tratamiento con IgIV (generalmente en dosis de 0,8 a 1,0 g/kg) y corticosteroides inform que los datos agrupados de 6 trials. El resultado primario analizado fue un recuento de plaquetas <20x109/L a las 48 horas. El riesgo relativo (RR) (corticosteroides vs IgIV) para lograr un recuento de plaquetas <20x109/L en 48 horas fue de 0,74 (IC 95%: desde 0,65 hasta 0,85), y el nmero necesario a tratar (NNT) fue de 4,5 (IC 95% 3.23 a 7.69), lo que indica que los nios que reciben corticosteroides fueron 26% tienen menos de probabilidades de alcanzar el principal resultado. Los autores no pudieron determinar significativa diferencias, si las hubiere, con respecto a los resultados clnicamente relevantes. Adems 9 estudios, con un total de 586 pacientes, informaron 3 episodios de la HIC, 2 en pacientes tratados con corticosteroides, de los cuales ambos mejoraron, y 1 en un paciente tratado con IgIV que posteriormente muri. Inmunoglobulina anti-D (anti-D). Esta recomendacin tiene cambios importantes en la gua ASH 1996, con importantes datos nuevos, incluyendo precauciones en relacin con el riesgo de hemlisis. Desde 1996 ha habido tres ensayos aleatorios que comparan el tratamiento con anti-D y 31-IVIg. Dos estudios utilizaron un recuento de plaquetas<20x109/L en 72 horas. El punto final primario. Estos estudios, utilizando diferentes dosis de anti-D, informaron resultados contradictorios en cuanto a su beneficio en IVIg. Adems, en el estudio de Son et al uso de una dosis de anti-D de 50g/kg no produjo diferencias significativas en la tasa de notificacin de fiebre y escalofros (38% vs 24% con IgIV anti-D) o dolores de cabeza (34% IgIV versus 20% anti-D) .30 Los pacientes en el grupo de anti-D experiment una una mayor disminucin de la hemoglobina en comparacin con aquellos que recibieron IgIV (1,49 g / dl frente a 0,80 g / dl, p? 0,014) a los 3 das. Adems, dos pacientes en la transfusin de grupo anti-D necesitaron de concentrados de hemates en comparacin con ninguno en el grupo IgIV. Una tercera

parte del estudio de comparacin de 3 lneas de tratamiento: una sola dosis de anti-D de 50 g / kg, anti-D 75G/kg, y con IgIV 0,8 g / kg. Los 50 anti-D G/kg dosis fueron significativamente menos eficaz a aumentar el recuento de plaquetas de <20x109/L a las 24 horas (50%, 72%, 77%, respectivamente) que la IgIV y menos efectivos que la dosis mayores de anti-D, sin embargo, no hubo diferencias en el recuento medio de plaquetas a travs de grupos a las 24 horas. Dolor de cabeza, fiebre, escalofros y eran menos comnes en el grupo de anti-D 50 g/kg. En el da 7, hubo disminucin de la hemoglobina de las concentraciones de 1,6 g/ dL, 2 g/dl y 0,3 g/dl en el anti-D 50? g / kg, anti-D 75? g / kg, y los grupos de IgIV, respectivamente. Los datos del estudio realizado por Tarantino y otros parecen sugerir que una dosis de 75 g/kg es superior a la dosis ms baja de 50 g/kg, sin embargo, esto fue a expensas de la mayor parte de los efectos. Los datos de Son et al, sin embargo, sugieren que una dosis de 50 g/kg es tan eficaz como la IgIV y esto es apoyado por los datos de una revisin de las historias retrospectivas comparando anti-D a una dosis de 45 a 50 g/kg de IgIV en dosis 0,8 a 1 g/kg en 33 nios. En este estudio no hubo diferencia en el tiempo para lograr un recuento de plaquetas >20x109/L (P=0.34). Por lo tanto, son pruebas concluyentes para recomendar una dosis especfica de anti-D inmunoglobulina en este momento. Anti-D se recomienda slo en pacientes que son Rh positive, que tienen una prueba negativa de antiglobulina directa (DAT), y que no han sido sometidos a esplenectoma. Adems, los mdicos son advertidos por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) tengan siempre requisitos de control especficos de los informes de la hemlisis intravascular fatales reportados con anti-D. Al igual que con todos los tratamientos, los riesgos de anti-D debe ser frente a los beneficios.

1.3.A. Recomendamos: Para los pacientes peditricos que requieren tratamiento, una sola dosis de IgIV (0,8 a 1 g / kg) o un curso corto de corticosteroides, se utilizan como tratamiento de primera lnea (Grado 1B). La IgIV puede ser utilizado si hay un aumento deseado ms rpido en el recuento de plaquetas (Grado 1B)

2.2.B. Sugerimos: La esplenectoma u otras intervenciones con complicaciones potencialmente serias deben demorarse por lo menos 12 meses, si no van acompaados por una enfermedad grave definida por el Grupo Internacional de Trabajo, como no responder a otras medidas o la calidad de otras consideraciones de la vida (grado 2C).

2.3. Prueba Helicobacter pylori (H pylori) en nios con TPI crnica o persistente Pregunta: Cul es el papel de las pruebas de H. pylori en los nios con TPI crnica o persistente? Esta recomendacin no fue discutida en la gua de ASH 1996. Ha habido un ensayo aleatorio investigando el papel de la erradicacin de H. pylori en nios con enfermedad TPI crnica. En esta investigacin 55 nios en Tailandia fueron investigados por la presencia de H. pylori. Los 16 pacientes que fueron identificados con H. pylori fueron aleatorizados, entre los 14 das, de tratamiento de erradicacin o placebo y fueron seguidos durante 6 meses. El punto final primario de recuperacin de las plaquetas por lo menos durante tres meses se logr en el 12% del grupo de tratamiento y el 13% del grupo placebo. Adems, la prevalencia de H. pylori en todos los pacientes incluidos (16/55, 29%) no fue diferente de la prevalencia general en nios sanos de Tailandia (34% -50%), un hallazgo con el apoyo de otros estudios. El diagnstico de H. pylori vari entre los estudios solo de prueba del aliento con urea C13, antgeno de heces, a dos de la prueba de aliento C13, anticuerpos sricos , y las heces antigen. Estas diferencias pueden haber llevado a las diferencias en los resultados. Sobre la base de nuestra evaluacin de la literatura, se sugiere que los pacientes deben someterse a un tratamiento y las pruebas basadas en los sntomas individuales. Tambin es posible que los datos pueden variar en funcin de la prevalencia regional de H. pylori, la cepa H pylori, y utiliza los mtodos de diagnstico y tratamiento. Las pruebas de diagnstico y el tratamiento de H. pylori se debe hacer en consulta con un gastroenterlogo. 2.3.A. Recomendamos: Las pruebas de rutina contra H. pylori en los nios con TPI crnica (Grado 1B).

Caso 3: Manejo de la triple viral asociada a TPI Un nio de 15 meses de edad se presenta con una historia de 24 horas de hematomas y petequias. El nio recibi una vacuna contra sarampin, paperas y rubola (triple viral) 2 semanas antes. No hay sangrado adicional. El examen fsico se caracteriza por unas pocas reas de petequias y varios hematomas pequeos. No hay otras hemorragias activas, linfadenopata, o hepatoesplenomegalia. Un conteo sanguneo completo es normal a excepcin de un recuento de plaquetas, de 8x109/L. Frotis de sangre perifrica es consistente con TPI.

3.1. La vacunacin con la Triple viral en nios con TPI Pregunta: Qu le dira a la madre acerca de las futuras vacunaciones? En este tema no fue abordado en la gua de ASH 1996. Una revisin sistemtica reciente se describen los estudios que reportan casos de trombocitopenia en nios vacunados con

la vacuna de la triple viral antes de que desarrollen TPI, as como los estudios sobre el riesgo de recurrencia de TPI luego de la vacuna triple viral o volver a la inmunizacin en pacientes con vacunas anteriores o relacionados con la vacuna TPI. Once estudios informaron la incidencia de la triple vrica asociada a la vacuna TPI a los casos 0,87 a 4 (mediana 2.6) por 100 000 dosis de vacuna. En comparacin, la incidencia de TPI despus de sarampin natural o infeccin por rubola oscila entre 6 y 1200 por 100 000 casos. Por lo tanto, el riesgo de TPI en desarrollo es mayor despus de la infeccin natural con estos virus, lo que justifica la vacunacin. Vacunacin con triple vrica de los pacientes vacunados con TPI y la re-vacunacin de los pacientes con TPI no vacunales anterior o asociados a vacunas no dio lugar a la recurrencia de la trombocitopenia. 3.1.A. Recomendamos: Los nios con antecedentes de TPI que son vacunados reciban sus primeras dosis de vacunas programadas (Grado 1B). En los nios, ya sea con vacunas o relacionados con la vacuna TPI que ya han recibido su primera dosis de la vacuna triple viral, los ttulos de la vacuna se puede comprobar. Si el nio muestra inmunidad total (90% -95% de los nios), entonces no debera prestarse mayor atencin con la vacuna triple viral. Si el nio no tiene una inmunidad adecuada, el nio debe ser re-inmunizado con la vacuna triple viral a la edad recomendada (Grado 1B).

Seccin 2: TPI en el adulto Caso 4: TPI recin diagnosticados en la edad adulta Previamente bien, mujer de 28 aos de edad, se presenta con hemorragia mucosa aislada. Un conteo sanguneo completo se llev a cabo y se encontr que tena un recuento de plaquetas, de 9x109/L. 4.1. El diagnstico inicial del TPI Pregunta: Qu pruebas se requieren para confirmar el diagnstico de la TPI? Esta recomendacin tiene importantes diferencias con la directiva ASH de 1996, no encontramos evidencia de un umbral de edad en la que un examen de mdula sea es requiredo. El diagnstico de TPI se realiza por exclusin de causas secundarias de la trombocitopenia no hay pruebas de diagnstico para confirmar la TPI. La historia inicial y el examen fsico deben estar dirigidos a la identificacin de signos de hemorragia y la exclusin de otras causas de trombocitopenia o TPI secundaria. Si durante el transcurso del tratamiento o control de las caractersticas atpicas, por ejemplo, anomalas en el recuento de glbulos blancos, linfoadenopata, varias citopenias, entonces el diagnstico de TPI debe ser reevaluado. Al igual que en la infancia TPI, se encontr evidencia insuficiente para recomendar o sugerir el uso rutinario de anticuerpos antiplaquetarios , y

antifoslpido, niveles de trombopoyetina, o parmetros de plaquetas obtenidos en los analizadores automticos en la evaluacin de los pacientes con sospecha de TPI. En pacientes con sospecha de TPI, las anomalas en el recuento sanguneo completo y frotis de sangre perifrica sin trombocitopenia (y tal vez la anemia microctica atribuirse a la prdida crnica de sangre) debe investigarse ms a fondo, por ejemplo, con un examen de mdula sea o de otras investigaciones, antes de el diagnstico de TPI se hace. Las pruebas del VIH y el VHC deben ser considerados en todos los pacientes con TPI aguda, ya que el tratamiento de la enfermedad subyacente puede alterar el curso de TPI secundarias. 4.1.A. Recomendamos: Las pruebas de VHC y el VIH en los pacientes (Grado 1B).

4.1.B. Sugerimos: Otras investigaciones si hay anomalas (que no sea la trombocitopenia y tal vez los resultados de la deficiencia de hierro) en el recuento de sangre o frotis de sangre perifrica (grado 2C). Un examen de mdula sea no es necesaria independientemente de la edad en pacientes con TPI tpica (grado 2C).

El paciente est preocupado por su hemorragia, y ha aprendido del internet que un bajo recuento de plaquetas se asocia con un riesgo de sangrado. Ella le pregunta acerca de si debe estar recibiendo tratamiento con medicamentos.

4.2. Tratamiento de TPI en adultos recin diagnosticados Pregunta: Cul es el tratamiento indicado para TPI recin diagnosticados? Esta recomendacin tiene slo pequeos cambios en la gua ASH de 1996. La historia natural de estos pacientes no ha sido bien estudiada. Remisiones espontneas se producen, aunque esto es mucho menos comn en adultos en comparacin con los nios. En un estudio, 8 de los 87 pacientes con un recuento plaquetario <50x109/L remitieron espontneamente sin ningn tratamiento, y entre los que fueron tratados, algunos remitidos fuera de tratamiento. Otro estudio dio seguimiento a los pacientes con prpura trombocitopnica idioptica persistente que no se haba sometido a una esplenectoma y demostrado un 17/59 pacientes ms alcanzaron la remisin de entre 6 meses y 3 aos. Finalmente, 12 de los 28 pacientes en el estudio de Cooper y sus colegas estaban fuera de tratamiento despus de haber sido tratados con infusiones intermitentes de anti-D para un recuento de plaquetas <30x109/L. Los pacientes derivados a los hematlogos son ms propensos a tener una trombocitopenia severa y (presumiblemente) para exigir que en ltima instancia, algn tipo de tratamiento. La decisin de tratar debe basarse en la gravedad de cada paciente de la hemorragia, el riesgo de sangrado (por ejemplo,

episodios, sangrado previo , los factores coincidentes riesgo de sangrado, tales como la hipertensin y la edad), el nivel de actividad (por ejemplo, en deportes de contacto), posibles efectos secundarios del tratamiento, y las preferencias del paciente. Las mujeres con TPI crnica puede tener perodos menstruales pesados que interfieren con la sus actividades diarias o resultar en anemia por deficiencia de hierro. Existen pruebas limitadas sobre cmo basar las recomendaciones de tratamiento en un recuento especfico de plaquetas o de edad para todos los pacientes. Los datos observacionales de cohortes de pacientes TPI han sugerido que el riesgo de hemorragia aumenta con el recuento de plaquetas inferior a 20 o 30x109/L, pero no est claro si ofrecer tratamiento a todos los pacientes con TPI a estos niveles se traducir en disminucin del sangrado. Los resultados de TPI parecen estar mejorando, la gua original de ASH inform una tasa de mortalidad para los pacientes con TPI recin diagnosticados entre 1928-1989 de un 2,1%, en comparacin con una tasa de mortalidad del 0,8% en pacientes con TPI recin diagnosticados entre 1973-2004 (incluidos los documentos publicados despus de la revisin ltima ASH) .85,89-97,99-101 Se debe tener cuidado en la interpretacin de las estimaciones de las tasas de muerte en estos documentos son muy heterogneos. Por el contrario, la mortalidad de los pacientes con TPI crnica no ha mejorado en la misma medida, con una tasa de mortalidad del 5,4% (25/465 pacientes) en la gua original ASH en comparacin con las tasas de mortalidad del 6,6% (6 / 91 pacientes) en el anlisis del estudio presentado ms reciente. Un anlisis completo incluyendo los datos de la gua 1996 ASH y actualizada a 1998 se utiliz para tratar de extrapolar el riesgo futuro de hemorragia. Se encontr que el aumento de la edad era un importante factor de riesgo de sangrado. Este modelo predice que los pacientes mayores con un recuento plaquetario de menos de 30x109/L tenan un riesgo muy elevado de hemorragia, por ejemplo, el estudio estima que los pacientes mayores de la edad de 60 aos con un recuento plaquetario de menos de 30x109/L tenan un previsto de 5 aos el riesgo de hemorragia fatal de 48% frente al 2,2% para los menores de 40 aos. Sin embargo, debido a las caractersticas del conjunto de datos subyacente, el estudio no fue capaz de evaluar las implicaciones de otros umbrales. El estudio basa sus estimaciones del riesgo de sangrado en los pequeos estudios retrospectivos que lleva a grandes intervalos de confianza (IC). Es importante recordar que la muerte no es el nico resultado de inters en el tratamiento de estos pacientes. Otros resultados, como la hemorragia intracraneal, tambin son muy importantes ya que pueden conducir a una discapacidad severa. No se encontraron pruebas que nos permitan determinar un umbral mnimo de plaquetas o edad especfica en la que debera estar un tpico paciente con TPI. Reconocemos que la mayora de los mdicos utilizan el umbral de plaquetas de <30x109/L como un disparador para el tratamiento, y no encontramos ninguna evidencia que contradiga esta prctica.

4.2.A. Sugerimos: El tratamiento se administr a los pacientes recin diagnosticados con un recuento de plaquetas <30x109 / L (grado 2C).

4.3. Tratamiento de primera lnea del adulto TPI

Teniendo en cuenta su grado de trombocitopenia, hemorragia de mucosas recurrente y el nivel de preocupacin, le recomendamos el tratamiento. Pregunta: Cul es el tratamiento adecuado de primera lnea para la TPI recin diagnosticada? Esta recomendacin tiene slo un pequeo cambio de la pauta ASH 1996, es la adicin de anti-D como una opcin de tratamiento en Rh-positivo, para las personas sin esplenectoma. Un gran nmero de documentos actuales presentan datos relevantes para el tratamiento de primera lnea de TPI. Si se requiere tratamiento para la TPI, que deben adaptarse a cada paciente, teniendo en cuenta la presencia y la gravedad de la hemorragia, la rapidez del aumento deseado recuento de plaquetas, y los posibles efectos secundarios. Le recomendamos cursos ms largos de los corticosteroides (por ejemplo, prednisona 1 mg/kg por va oral durante 21 das) sobre cualquiera de los cursos cortos de corticosteroides (por ejemplo, dexametasona 40 mg por va oral durante 4 das) o IgIV porque los ciclos con ms tiempo de corticosteroides se asocian a la prdida de la respuesta en el nico estudio que ha comparado a corto curso de la terapia intravenosa (IgIV o corticosteroides por va intravenosa en 1-3 das seguido de placebo en los das 421) con el tratamiento prolongado (IgIV o corticosteroides por va intravenosa los das 1 -3 seguido de tratamiento con corticosteroides por va oral en los das 4-21). Dos estudios de cohortes han proporcionado orientacin adicional acerca de si los mdicos eligen utilizar los cursos ms cortos de corticosteroides. Mazzucconi y colaboradores resumen dos estudios de cohorte que demuestra altas tasas de respuesta con cursos cortos repetidos de dexametasona, y Cheng et al resumen de un estudio de cohorte adicional de altas dosis de dexametasona. Ambos estudios reportan altas tasas de respuesta sostenida. El estudio de Mazzucconi et al inform de la cohorte monocntrica sin recadas que la supervivencia global, definida como un recuento de plaquetas >20x109/L, en respuesta a la dexametasona para el 90% (IC 95%: 78,3 a 100) a los 15 meses. Se encontraron resultados similares en la cohorte multicntrica, lo que demuestra una total supervivencia libre de recada del 81% (IC 95% 70.6 a 92.3) con un recuento de plaquetas ligeramente mayor de 30x109 / L para definir la respuesta. La investigacin realizada por Cheng et al encontr que el 42% de los pacientes tratados tenan un recuento de plaquetas >50x109/L a los 6 meses y no requera tratamiento adicional en 2-5 aos de seguimiento. Ninguna de estas investigaciones tiene un comparador, sin embargo, tiene una eficacia relativa en comparacin con otros tratamientos difciles de evaluar. Si la anti-D es elegida como una terapia, se debe tener cuidado debido al riesgo de hemlisis grave que se ha comunicado con algunos productos. Con IgIV que se elija, se recomienda una dosis inicial de 1 g/kg, esta recomendacin se basa en los resultados de un estudio pequeo, aleatorizado. Los pacientes que no responden a 1 g/kg pueden

responder a dosis ms altas (es decir, 2 g/kg). No se encontraron pruebas para apoyar o refutar el uso rutinario de la premedicacin antes de IgIV, aunque tomamos nota de que las reacciones graves son raras. Zaja y sus colegas publicaron recientemente los resultados de un estudio aleatorio, de ensayo de etiqueta abierta que examin la adicin de rituximab a dosis altas de dexametasona en pacientes con TPI recin diagnosticados. Este estudio fue publicado despus de que la revisin de la literatura de esta gua haba sido completada. Este ensayo fue dirigido a sujetos sin tratamiento previo con el objetivo principal de evaluar si los sujetos tenan una respuesta sostenida (SR) de un recuento de plaquetas >50x109/L 6 meses despus de entrar en el juicio. El estudio demostr una respuesta mejorada con la adicin de rituximab (36% vs 63%, P=0.004). De los pacientes que comenzaron con dexametasona sola, no pudieron alcanzar SR, 15 de los 27 pacientes (56%) se convirti al SR despus de la terapia de rescate con rituximab y dexametasona. Sin embargo, este estudio se vio limitado por una alta tasa de violaciones al protocolo y abandonos del estudio y la administracin de tratamientos adicionales/crossovers. Tampoco est claro cmo se compara con un curso prolongado de corticoides, lo que parece ser ms beneficioso que un tratamiento corto con corticoides a dosis altas. El lnea de rituximab tambin tenan una mayor tasa de complicaciones.

4.3.A. Sugerimos: Los tratamientos ms largos de corticosteroides son preferibles a los tratamientos cortos de corticosteroides o IgIV como tratamiento de primera lnea (grado 2b). La IgIV puede ser usado con corticosteroides, cuando es necesario un aumento ms rpido en el recuento plaquetario (2B de grado). La IgIV o anti-D (en los pacientes adecuados) se utiliza como tratamiento de primera lnea si los corticosteroides estn contraindicados (grado 2C). Si se utiliza IgIV, la dosis inicial debe ser de 1 g/kg dosis de una sola vez. Esta dosis se puede repetir si es necesario (2B de grado).

Aumenta las plaquetas de los pacientes cuentan con ms de 100x109/L. Los corticosteroides se reducen y se descontinan, pero tres meses ms tarde epistaxis y desarrollar sangrado de la mucosa asociado con un recuento de plaquetas <10x109/L. Otro mdico administra un tratamiento de IgIV y la coloca en los corticoesteroides, que no logran mantener el recuento de plaquetas a un nivel que controla el sangrado. Ella est teniendo incmodos efectos secundarios con los corticosteroides. Ella quiere saber si necesita una esplenectoma o si podra haber algn tipo de tratamiento sin ciruga.

4.4 Tratamiento de los pacientes que no responden o recaen despus de la terapia inicial con corticosteroides Pregunta: Cul es la siguiente terapia ms adecuada? Esta seccin contiene cambios importantes en comparacin con la pauta ASH 1996 debido a nuevos tratamientos importantes que han sido desarrollados, incluyendo los agonistas del receptor de la trombopoyetina y rituximab. El objetivo fundamental del tratamiento para un paciente con TPI es el logro de un recuento plaquetario que evite la hemorragia mayor en lugar de "normalizar" el recuento de plaquetas. En la seleccin de un tratamiento basado en la evidencia para la TPI crnica, los mdicos y los pacientes ahora se debe tener en cuenta cuestiones tales como: Si uno de los agonistas del receptor de trombopoyetina o rituximab se utiliza antes de la esplenectoma. Es compatible con la evidencia de la secuencia que debe tener la esplenectoma, los agonistas del receptor de trombopoyetina, y rituximab utilizado. Adems de la probabilidad y la durabilidad de la respuesta de plaquetas del paciente, otras cuestiones como fuera de su propio bolsillo los gastos y la duracin y los inconvenientes del tratamiento debe ser considerados. El impacto del tratamiento sobre la calidad de vida tambin representa una consideracin cada vez ms importante para los pacientes y los mdicos. Adems, todos estos tratamientos han demostrado ya sea a largo plazo efectos adversos tales como la septicemia despus de una esplenectoma o de otras complicaciones de la inmunosupresin potente (rituximab) o estado disponible por un tiempo demasiado corto para comprender plenamente toxicidad a largo plazo (eltrombopag y romiplostim). La septicemia en pacientes que han tenido una esplenectoma, por ejemplo, ocurre con un riesgo relativo de 1,4 (IC 95% 1,0-2,0) en el primer ao despus de la esplenectoma. El agente causal es el Streptococcus pneumoniae en la mayora de los casos, y la tasa de letalidad cercana al 50%. La gua ASH de 1996 apoy la esplenectoma abierta (OS) de TPI, pero determin que la investigacin era insuficiente para permitir que las recomendaciones basadas en la evidencia sobre las indicaciones apropiadas.En su revisin de consenso, Provan y sus colegas consideran tratamientos de segunda lnea para incluir la esplenectoma, azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, danazol, dapsona, micofenolato mofetil, rituximab y receptor de trombopoyetina, eltrombopag agonistas y romiplostim. La esplenectoma se realiz al ser diferidos en la mayora de series por lo menos 6 meses despus del diagnstico. Azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, danazol, dapsona, micofenolato mofetil y vincristina puede producir respuestas en el recuento de plaquetas despus de das o semanas de la administracin con una considerable variabilidad en la respuesta de cada paciente. Cada agente tiene sus propias toxicidades potenciales, tales como la supresin inmune, tumores malignos secundarios, hipertensin, toxicidad heptica, y otros, que deben ser considerados por el paciente y el clnico. Recomendaciones oficiales con respecto a estos agentes no se hacen porque la investigacin y la gua de 1996, ha sido insuficiente para permitir que las recomendaciones basadas en la evidencia sobre las indicaciones apropiadas. Eltrombopag y Romiplostim han demostrado eficacia en la ECA en pacientes

esplenectomizados o sin esplenectoma con tromnbocitopenia persistente o crnica. Cuando estos agentes se interrumpe bruscamente, la trombocitopenia normalmente se repite de forma transitoria o empeora, los mdicos y los pacientes que tienen que estar atentos a los sntomas de sangrado durante este perodo . Los efectos adversos fueron en general leves, aunque un estudio reciente en pacientes con enfermedad heptica crnica se detuvo debido a un exceso de episodios de trombosis venosa portal en pacientes tratados con eltrombopag. La trombosis no se ha convertido en un gran riesgo en otros estudios. El significado clnico de la fibrosis de mdula y el aumento de la reticulina se observ en 10 de 271 pacientes en los ensayos romiplostim y en 7 de los de largo plazo de seguimiento de los pacientes con eltrombopag no est clara. Es importante hacer un seguimiento de la hepatotoxicidad, ya que aproximadamente el 3% de los pacientes tratados con eltrombopag tendr un aumento de la alanina aminotransferasa (ALT) por lo menos 3 veces el lmite superior de lo normal en comparacin con el 0% -2% para los controles, pero en la mayora de este son los agentes no progresiva o resueltas. Ambos son aprobados por la FDA para el tratamiento de pacientes con TPI crnica que no han tenido respuestas suficientes a los corticosteroides, con IgIV, o esplenectoma. Tanto para los agentes, la indicacin requiere una determinacin clnica del grado de trombocitopenia (no especificado) y el estado clnico (no especificado) para aumentar el riesgo de sangrado. El amplio uso de rituximab es nuevo desde la directriz ASH de 1996 en el tratamiento de pacientes adultos con TPI que no han logrado una o ms lneas de tratamiento y que han sido sometidos (en muchos casos) esplenectoma xito. Esta experiencia se ha resumido en la revisin sistemtica realizada por Arnold et al. La estimacin combinada de la respuesta general de plaquetas en 313 pacientes de 19 informes elegibles fue de 62,5% (IC 95%: 52,6-72,5%) 0.120 respuestas Rituximab puede ser permanente, aunque el tasa de respuesta duradera en un ao puede ser tan baja como 30% . La tasa de respuestas a largo plazo, en ms de un ao, se ha informado de que entre 18% y 35%, pero no todos los que recaen requieren treatment.121, 122 Arnold y sus colegas evaluaron los resultados de seguridad en 306 pacientes, de los cuales 10 (3,3%) tuvieron graves o la vida complicaciones potencialmente mortales despus del tratamiento con rituximab. Nueve pacientes (2,9%) fallecieron. As, 19 de 306 pacientes tuvieron una toxicidad de grado 3, 4, 5 segn la definicin del National Cancer Institute Common Criteria Terminologa de eventos adversos. La leucoencefalopata multifocal progresiva ha surgido recientemente como una complicacin del tratamiento con rituximab, los informes sugieren que esta complicacin es poco comn en pacientes con prpura trombocitopnica idioptica tratados con rituximab. En resumen, a pesar de una pltora de nuevos agentes y nuevos datos sobre el xito del tratamiento, no hay evidencia para guiar a una secuencia de tratamientos para los pacientes que tienen trombocitopenia recurrente o persistente asociado con sangrado despus de un curso del tratamiento inicial con corticoides (o IgIV o anti-D). la esplenectoma sigue siendo el nico tratamiento que ofrece una remisin sostenida de todos los tratamientos en un ao y ms all en una alta proporcin de pacientes con TPI, las tasas de remisin sostenida con rituximab son decepcionantes y los agonistas del

receptor de trombopoyetina producen fuera de tratamiento remisiones sostenidas con muy poca frecuencia. 4.4.A. Recomendamos: La esplenectoma en pacientes en los que la terapia con corticosteroides haya fallado (Grado 1B). Los agonistas del receptor de trombopoyetina en pacientes con riesgo de sangrado que recaen despus de una esplenectoma o que tienen una contraindicacin para la esplenectoma, y que hayan fracasado por lo menos en otra terapia (Grado 1B).

4.4.B. Sugerimos: Agonistas del receptor de trombopoyetina puede ser considerada para pacientes con riesgo de sangrado que no han logrado una lnea de tratamiento, como los corticosteroides o IgIV y que no han tenido una esplenectoma (grado 2C). El rituximab puede ser considerada para pacientes con riesgo de sangrado que no han logrado una lnea de tratamiento, como los corticosteroides, con IgIV, o esplenectoma (grado 2C).

4.5. La esplenectoma laparoscpica versus esplenectoma abierta y la vacunacin antes de la esplenectoma Pregunta: Si la esplenectoma se considera, la esplenectoma laparoscpica es preferible a la esplenectoma abierta? Qu vacunas estn indicadas en pacientes sometidos a esplenectoma? Sobre el tema de la esplenectoma laparoscpica (LS), hemos identificado una revisin sistemtica y una serie de casos adicionales. Esta revisin sugiere que LS tena menos complicaciones que la esplenectoma abierta, sin embargo, esta conclusin est limitada por la falta de estudios aleatorizados. No encontramos ninguna prueba nueva que nos permita hacer nuevas recomendaciones relativas a las indicaciones o el momento de la esplenectoma en pacientes adultos con TPI. Para la vacunacin preoperatoria, se aconseja a los mdicos solicitar ayuda por autorizada, actualizada peridicamente, nacionales relacionados con la salud entidades como el CDC en los Estados Unidos. Las guas del CDC 2010 recomiendan la vacuna del neumococo y antimeningoccica para la esplenectoma electiva y sealan que una dosis de la vacuna H influenzae tipo b no est contraindicada en adultos antes de la esplenectoma. Aunque el riesgo de infeccin es la principal causa de mortalidad despus de la esplenectoma, ha habido otras complicaciones que deben ser discutidas con el paciente al obtener el consentimiento. Estos incluyen el sangrado, la necesidad de transfusiones, la formacin de hernias, parlisis de los nervios, las adherencias intraabdominales que conducen a la obstruccin, y thrombosis.

4.5.A. Recomendamos: Que en los pacientes adecuadamente medicados, tanto EL y EA ofrece una eficacia similar (grado 1C).

Caso 5: tratamiento de la TPI refractaria despus de la esplenectoma Despus de una esplenectoma con xito, el paciente logra un recuento plaquetario estable de 50 a 60x109/L.

5.1. Tratamiento de la TPI refractaria para adultos despus de la esplenectoma Pregunta: Cul es el tratamiento indicado para la TPI despus de la esplenectoma? Esta recomendacin tiene cambios de menor importancia de la directriz ASH 1996, con la adicin de nuevas pruebas de los umbrales de las plaquetas para el tratamiento. TPI en los adultos suele ser una enfermedad caracterizada por recadas y remisiones durante muchos aos. Segn el Grupo Internacional de Trabajo, los pacientes que no logran una remisin espontnea o no mantener una respuesta completa despus de la interrupcin del tratamiento son clasificados como persistentes (3-12 meses desde el diagnstico) o crnica (que dura ms de 12 meses) TPI. Los pacientes que han fracasado esplenectoma o recayeron despus de eso, y tienen TPI grave o tener un riesgo de sangrado que requiere tratamiento se clasifican como refractarios TPI. Basado en la opinin, la gua ASH de 1996 recomienda un tratamiento adicional contra de los pacientes con recuentos de plaquetas >30x109/L, que no han respondido a la esplenectoma y no tienen sntomas de sangrado, pero el tratamiento se recomienda ms para los pacientes con recuentos de plaquetas <30x109/L que activa la hemorragia. Nuestro anlisis identific los datos adicionales que apoyan la recomendacin de la retencin de una terapia adicional en pacientes con conteo de plaquetas >30x109/L en ausencia de sangrado despus de esplenectoma. En el estudio prospectivo de cohorte en primer lugar, los pacientes pos-esplenectoma que finalmente mantuvieron un recuento de plaquetas de >30x109/L no experimentaron muerte por hemorragia, sino ms bien, las muertes (5,3%) se debieron a complicaciones del tratamiento para la TPI. En contraste, los pacientes que no respondan a la terapia con recuentos de plaquetas <30x109/L tuvieron una alta tasa de mortalidad relacionada con el sangrado (36,7%), y menos murieron a causa de complicaciones del tratamiento TPI (6,7%). En el segundo estudio, entre 47 pacientes pos-esplenectoma que no pudieron mantener un recuento de plaquetas de 100x109/L despus de una respuesta inicial, las muertes por hemorragia durante una mediana de 7,5 aos se produjeron en 3 pacientes que no responden al tratamiento con recuentos de plaquetas <20x109/L. Otro estudio que no se refiri

especficamente examinar a los pacientes despus de la esplenectoma, pero analiz los datos de cohortes de pacientes TPI demostrado que el riesgo ajustado por edad de la hemorragia fatal en pacientes con TPI y el recuento de plaquetas <30x109/L fue del 0,4% para los pacientes menores de 40 aos de edad, 1,2% para los pacientes de 40-60 aos de edad, y 13,0% en pacientes >60 aos.

5.1.A. Recomendamos: Contra el tratamiento en pacientes asintomticos despus de la esplenectoma que el recuento de plaquetas >30x109 / L (grado 1C).

Caso 6: El tratamiento de la TPI en el embarazo El mismo paciente vuelve seis meses despus de haber sabido recientemente que est embarazada de 8 semanas. Su recuento de plaquetas es de 46x109/L. Pregunta: Cmo ser manejado la TPI durante el embarazo? Esta recomendacin hace que pequeos cambios en la pauta ASH 1996 incluyendo la adicin de corticosteroides como tratamiento inicial junto con IgIV y un cambio en el tipo de parto debe basarse en indicaciones obsttricas para todas las mujeres embarazadas. La gua ASH 1996 discuti el diagnstico y tratamiento de la TPI durante el embarazo. No hay nuevas pruebas en el rea de diagnstico de TPI durante el embarazo, por lo que no se hacen nuevas recomendaciones. Los neonatos nacidos de madres con TPI estn en riesgo de ser trombocitopnica al nacer, pero hay poca evidencia para sugerir que tienen un riesgo significativo de hemorragia. La gestin de los neonatos nacidos de madres con TPI est ms all del alcance de esta gua. Tratamiento de la TPI durante el embarazo abarca dos aspectos: (1) el tratamiento de la TPI durante el embarazo y (2) la gestin de TPI durante el parto.

6.1. Manejo de TPI durante el embarazo Como se discuti en la gua de ASH 1996, hay pocos datos para diferenciar el manejo de la TPI en las mujeres embarazadas y manejo en mujeres no embarazadas No hay estudios que comparan diferentes tratamientos o que comparan el tratamiento con mujeres embarazadas si tratamiento, y todos los datos se basan en estudios observacionales. Los corticosteroides y IgIV se consideran salvo en lo que respecta a la teratogenicidad, pero pueden tener efectos secundarios en la madre incluyendo la exacerbacin de diabetes mellitus gestacional y trastornos psiquitricos despus del parto. Los agentes citotxicos como la ciclofosfamida y alcaloides son evitados durante el embarazo debido a un riesgo asumido de teratogenicidad, aunque los datos sobre la

magnitud de los riesgos son limitados. La azatioprina se ha utilizado como un agente inmunosupresor durante el embarazo sin toxicidad. Sin embargo, no hay informes publicados de su exitoso uso en pacientes embarazadas con TPI. El uso de anti-D se limita a los informes de casos y pequeas posibles studies.130 uso de rituximab durante el embarazo para la TPI no ha sido evaluada, pero se ha utilizado para el tratamiento del linfoma no Hodgkin durante el embarazo. La esplenectoma puede aumentar el riesgo de parto prematuro durante el primer trimestre y puede ser tcnicamente difcil, debido al tamao del tero en el tercer trimestre, pero los datos sobre la magnitud del riesgo se carece, como son los datos acerca de los riesgos con esplenectoma laparoscopia. No se identificaron evidencias de umbrales especficos de plaquetas en los que las pacientes embarazadas con TPI deban ser tratadas, al igual que con otros pacientes, los mdicos deben considerar los riesgos y beneficios de cualquier plan de tratamiento propuesto con un enfoque especial sobre las complicaciones maternas entre ambos a causa de la TPI y los que a causa de los medicamentos utilizados para aumentar el recuento de plaquetas. 6.1.A. Recomendamos: Las pacientes embarazadas que requieren tratamiento deben recibir corticosteroides o IgIV (grado 1C).

6.2. Tratamiento de la TPI durante el parto El manejo de TPI en el momento del parto se basa en una evaluacin de los riesgos de hemorragia materna asociada con el parto, la anestesia epidural, y el recuento de plaquetas mnimo requerido para someterse a estos procedimientos de seguridad. Aunque ningn estudio ha evaluado los umbrales ptimos de plaquetas para la anestesia epidural o el parto, no hay datos observacionales que pueden informar a este tema. Una revisin de 92 mujeres embarazadas con prpura trombocitopnica idioptica (119 embarazos), seguido ms de 11 aos en un nico centro encontr que la anestesia epidural se administr en 42 (37%) de los embarazos sin complicaciones, de las cuales una mujer tena un recuento de plaquetas <50x109/L y 6 tenan un recuento de plaquetas entre 50 y 75x109/L.134 El parto vaginal se realiz en el 82,4% de los partos y cesreas en el 17,6%, sin diferencias en la mediana de los recuentos de plaquetas (88x109/L y 75x109/L, respectivamente). Las complicaciones hemorrgicas se observaron a ser poco frecuentes y sin relacin con el grado de trombocitopenia. Trombocitopenia con recuentos de plaquetas <150x109/L se observ en el 25,2% de los recin nacidos, pero hemorragias graves fue poco frecuente, ocurri en un solo neonato que desarroll una hemorragia subependimaria el da 9 de vida y cuyo punto ms bajo de plaquetas fue de 135x109/L en el da 2. Valores igual de bajas de hemorragia neonatal se registraron en otra cohorte retrospectivo de 37 mujeres embarazadas con TPI. No pudimos encontrar ninguna evidencia que apoye el uso rutinario de plaquetas durante el parto. Tampoco se pudo encontrar ninguna evidencia para apoyar umbrales especficos de plaquetas que son "seguros" en el perodo perinatal.

6.2.A. Sugerimos: Para las mujeres embarazadas con TPI, el tipo de parto debe basarse en indicaciones obsttricas (grado 2C).

Caso 7: Tratamiento de las formas especficas de TPI secundaria: infeccin por VHC, infeccin por el VIH e infeccin por H. pylori Usted est siguiendo un paciente que se someti porque estaba recibiendo tratamiento para la infeccin por hepatitis C y en su ltima serie de anlisis de sangre de rutina que se observ que un recuento de plaquetas de 30x109/L.

7.1 Manejo de TPI secundaria (asociada a VHC) Pregunta: Cmo debe ser manejada TPI en el fondo de la hepatitis C? En este tema no fue discutido en la gua de ASH 1996. TPI secundaria puede ocurrir en asociacin con infeccin crnica por el VHC. Terapia antiviral combinada con el estndar o interfern ms ribavirina est aprobada para el tratamiento de pacientes con hepatitis C crnica que han compensado la enfermedad heptica. Mientras que el tratamiento antiviral puede resultar en una mejora en la recuento de plaquetas, la trombocitopenia es un efecto secundario reconocido de la terapia con interfern. Los fabricantes recomiendan que la presencia de trombocitopenia con un recuento de plaquetas <75x109/L es una contraindicacin relativa para la terapia con interfern. Los corticosteroides pueden aumentar el recuento de plaquetas, pero tambin puede aumentar la carga viral de VHC. Por el contrario, el uso de IgIV de corta duracin puede resultar en un aumento en el recuento de plaquetas, pero sin un aumento en la carga viral de VHC. La esplenectoma parece ser efectiva para la trombocitopenia asociada con HCV. Los agonistas del receptor de trombopoyetina, eltrombopag, se evaluaron en la fase 2, aleatorizado, controlado con placebo de ensayos clnicos en pacientes con recuentos de plaquetas 20-70x109/L y la cirrosis del hgado o de hipertensin portal. Un aumento en el recuento de plaquetas >100 x109/L despus de 4 semanas se observ en 75% -95% de los pacientes con dosis de eltrombopag que van desde 30 hasta 75 mg al da. Sin embargo, recientemente, un ensayo aleatorizado de eltrombopag para el tratamiento de trombocitopenia en pacientes con enfermedad heptica crnica se detuvo debido a un exceso de thrombosis venosa portal. Al igual que en otras situaciones clnicas, que sugieren que los mdicos consideran el tratamiento de pacientes con sntomas de sangrado mayor a aumentar su conteo de plaquetas, aunque la evidencia para apoyar esta declaracin no existe. VHC asociada a TPI debe ser administrado en consulta con un hepatlogo o un especialista en enfermedades infecciosas.

7.1.A. Sugerimos: En los pacientes con TPI secundario a causa de la infeccin por VHC, la terapia antiviral debe ser considerada en ausencia de contraindicaciones (grado 2C). Sin embargo, el recuento de plaquetas deben ser estrechamente vigilados por el riesgo de empeoramiento de trombocitopenia atribuibles al tratamiento con interfern. Si el tratamiento para la TPI es necesario, el tratamiento inicial debe ser de IgIV (grado 2C).

7.2. Manejo de TPI secundaria (asociada con el VIH) Pregunta: La presencia del VIH requieren un manejo diferente de la TPI? En este tema no fue discutido en la gua de ASH 1996. TPI secundaria puede ocurrir en asociacin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Supresin viral efectiva con terapia antirretroviral (zidovudina en monoterapia en el tratamiento antirretroviral de alta dosis y altamente activo [TARAA]) mejora asociada al VIH citopenias, incluyendo la trombocitopenia. El tratamiento de la TPI secundaria (asociada con el VIH) a corto plazo con corticosteroides aumenta el recuento de plaquetas de una manera similar como en los no infectados por el VIH las personas y no parecen estar asociados con efectos adversos effects.148, 149 IVIg149, 150 y tienen efectos anti-D151 Del mismo modo ha informado a aumentar el recuento de plaquetas, con un pequeo estudio, aleatorizado y cruzado que demuestra una mayor cantidad de plaquetas de pico y mayor duracin de la respuesta con anticuerpos anti-D.151 La esplenectoma es una opcin efectiva para pacientes que no responden a los corticosteroides o IgIV, pero los riesgos generales del procedimiento no estn claros en este paciente population.148, 149.152, el riesgo de progresin del VIH ocurre con otros agentes inmunosupresores y las terapias ms nuevas an no est definido. Secundaria TPI (HIVassociated) debe ser administrado en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

7.2.A. Recomendamos: Para los pacientes con TPI secundario a causa del VIH, el tratamiento de la infeccin por el VIH con la terapia antiviral se debe considerar antes otras opciones de tratamiento a menos que el paciente tiene complicaciones clnicas hemorragia significativa (grado 1A). Si el tratamiento para la TPI es necesario, el tratamiento inicial debe consistir de los corticoides, con IgIV, o anti-D (grado 2C) y la esplenectoma con preferencia a otros agentes en los pacientes sintomticos que no corticosteroides, con IgIV, o anti-D (grado 2C).

7.3. Manejo de TPI secundaria (asociada H pylori) Pregunta: Hay un papel para la erradicacin de H pylori en pacientes con TPI? En este tema no fue discutido en la gua de ASH 1996. TPI secundaria puede ocurrir en pacientes con infeccin por H. pylori. La erradicacin de la infeccin por H. pylori se ha demostrado de forma variable para obtener mejores resultados en el recuento de plaquetas. Varias revisiones sistemticas han examinado el diagnstico y la eficacia de la erradicacin de H-155 pylori.153 En una revisin sistemtica de 696 pacientes evaluables que examinan la eficacia de la erradicacin de H pylori entre H pylori positivos los pacientes, la respuesta general (recuento de plaquetas <30x109 / L y por lo menos duplicar el conteo basal) fue del 50,3% (IC 95%: 41,6% -59,0%), 0.153 se observ un resultado similar tambin en otro review.156 Las tasas de respuesta parecen ser mayores en los pacientes con menor grado de trombocitopenia y en pases con una elevada prevalencia de base de H pylori.

7.3.A. Recomendamos: Que la terapia de erradicacin sea administrada en pacientes que tienen una infeccin por H. pylori (en base a las pruebas de aliento con urea, pruebas de antgenos en heces, o biopsias endoscpicas) (Grado 1B).

7.3.B. Sugerimos: La deteccin de H. pylori ser considerado en pacientes con TPI, en los cuales la terapia de erradicacin se utiliza si la prueba es positiva (grado 2C).

8.0. Manejo de emergencias de la TPI Pregunta: Un paciente bien conocido con TPI crnica es llevado a un hospital tras ser involucrado en un accidente, su nivel de conciencia se ve afectada y la tomografa computarizada (TC) demuestra una hemorragia intracraneal. Adems de la norma para salvar vidas, qu medidas deben ser consideradas los tratamientos en pacientes con TPI que la vida, la integridad fsica, o la vista una hemorragia? Cuando los pacientes con TPI y trombocitopenia requieren un rpido aumento en el recuento de plaquetas para conseguir una adecuada hemostasia, los mdicos tienen sus opciones de tratamiento limitados teniendo en cuenta que los tratamientos estndar para la TPI tomar muchas horas o das para tener un efecto. Como se discuti en la seccin 4.3, con IgIV ha demostrado tener un comienzo ms rpido de la accin (de grado 2b) y

deben ser considerados junto con corticosteroides (2B de grado) con el objetivo de aumentar el recuento de plaquetas. Sin embargo, debido a la naturaleza crtica de la situacin, los mdicos tal vez deseen probar los tratamientos con evidencia limitada a casos reportados, pero que puede ser en teora ms rpido efecto de la IgIV y / o corticosteroides. Los siguientes se han divulgado para ser eficaz en el tratamiento de la hemorragia: transfusin de plaquetas que van desde las transfusiones cada 30 minutos a 8 horas, y las transfusiones de plaquetas en combinacin con una infusin continua de IgIV. Estos informes ya sea una rpida reduccin en el sangrado y / o una mejora en el recuento de plaquetas. El efecto sobre el recuento de plaquetas no parece ser de corta duracin. El factor VIIa recombinante (rFVIIa) 160 ha sido usado en varios pacientes con TPI que estaban sangrando o someterse a ciruga. En los 18 casos reportados, la hemorragia se detuvo, pero falleci a los 3 pacientes. Se debe tener cuidado cuando se utiliza el factor recombinante rFVIIa a causa de un riesgo de trombosis (ver la etiqueta aprobada por la FDA. Los agentes antifibrinolticos (cido aminocaproico y cido tranexmico) son discutidos en los reportes de casos y revisiones como tratamiento complementario para el sangrado en pacientes con trombocitopenia, pero su eficacia no estn aprobadas. Por ltimo, en el sangrado que realmente pone en peligro la vida, la esplenectoma de urgencia (con o sin IgIV y / o corticosteroides, por lo general en conjunto con la transfusin de plaquetas) ha sido reportada. Este tratamiento debe ser considerado como heroico por los peligros de la ciruga no planificado, la falta de vacunacin, el riesgo de sangrado quirrgico y el riesgo de la gestin de sangrado durante la preparacin del paciente para la ciruga abdominal mayor. En comparacin con insuficiencia de mdula sea, no hay evidencia de TPI para un determinado "objetivo" el recuento de plaquetas despus de un trauma o un umbral de seguridad si el paciente requiere una intervencin quirrgica. los mdicos tal vez desee utilizar los umbrales citados en varias otras directrices.

9.0. Resumen Esta gua fue desarrollada para proporcionar a los mdicos la orientacin prctica basada en la evidencia para el tratamiento de la TPI. Debido a la gran variabilidad en la descripcin de las etapas clnicas de los criterios de respuesta clnica y de TPI, apoyamos una mayor estandarizacin de la terminologa para la TPI, promulgada por Rodeghiero y cols. No hemos podido hacer recomendaciones especficas basadas en la evidencia en algunas reas clave como el tratamiento de la hemorragia aguda, el tratamiento para la priorizacin de pacientes que han fracasado terapia de primera lnea, y umbrales especficos de plaquetas en la cual el tratamiento debe ser considerado. La investigacin adicional enfocada a la nomenclatura estandarizada ayudar a los clnicos en el tratamiento de muchos de los "problemas comunes" en el tratamiento de pacientes con TPI.