Max FJ Mantik

Sub-divisi Hematologi dan Oncologi Bag.IKA FK Universitas Sam Ratulangi / RSU Prof dr RD Kandou

Manado

Hemofilia
Insiden 1: 20,000 X-linked recessive Derajat berat penyakit: kadar faktor berat moderat ringan <1% 1-5% >5-25%

Pengobatan: FFP, cryoppt, FDP, lyophilized

cryoppt, factor concentrate

Klasifikasi Hemofilia
Klasifikasi
Berat

Kadar Faktor VIII

1% dari normal ( 0.01 U/ml)
1. 2.

Gambaran klinis
Perdarahan spontan pada awal kehidupan - infancy Sering hematrosis spontan dan perdarahan lain, memerlukan pemberian faktor pembekuan Perdarahan sekunder akibat trauma atau pembedahan Dapat terjadi perdarahan spontan Perdarahan sekunder akibat trauma atau pembedahan Perdarahan spontan jarang

Moderat

1 5% dari normal 1. (0.01 0.05 U/ml)

2. 1. 2.

Ringan

6 30% darinormal (0.06 0.30 U/ml

Perdarahan
Defek Hemostatis

Petechiae Ecchymosis Epistaxis Perdarahan mucosal

Ecchymosis Hematoma Hemarthrosis

Pembuluh darah

trombosit

Faktor pembekuan

Identifikasi penderita Hemofilia

+ Riwayat penyakit perdarahan dalam keluarga Tanda-tanda perdarahan: Kebiruan pada kulit, hematoma, hemarthrosis, gangguan sendi, atrofi otot Tes laboratorium

Muscles 17.9%

Hemarthrosis 54.0%

Gum & teeth 15.2%

Others 12.9%

Pem. Laboratorium penderita Hemofilia

Skrining: VCT pemanjang pada derajat berat (FVIII:C or FIX:C <1%) Koagulogram: aPTT memanjang

Mixing test of aPTT

Penderita + plasma normal aPTT memendek Defisiensi faktor Pembekuan Penderita + FVIII defisien Penderita + FIX defisien aPTT memendek aPTT memendek Hemofilia B Hemofilia A

Factor assay: mengukur FVIII:C a/ FIX:C Inhibitor assay Penderita + plasma normal masih memanjang aPTT inhibitor

DNA study (PCR)

Linkage Analysis
Tujuan Mencari penderita dalam keluarga Mencari penderita carrier

XX non-carrier daughter XhX carrier daughter

XhY hemophilia son

XY normal son

Pola Inheriter Hemofilia A dan B

Hemofilia Pria XhY Perempuan Normal XX XXh ( Wanita Carrier ) XXh Wanita Carrier) Normal male XY Perempuan Carrier XhX XY ( Pria Normal ) XY (Pria Normal )

XhX (Wanita Carrier )

XX ( Wanita Normal )

XhY (Pria Hemofilia)

XY (Pria Normal )

Hemofilia Carrier
Pasti Carrier (Obligate carrier) - Wanita dengan ayah hemofilia - Ibu dari dua anak laki-laki penderitas hemofilia - Ibu dengan satu anak laki-laki, saudara laki-laki, a/ paman pihak ibu menderita hemofilia Mungkin carrier - Wanita dengan ibu obligate - Ibu dengan satu anak laki-laki penderita hemofilia - Wanita tanpa anak laki-laki pdrt hemofilia tetapi memp riwayat keluarga penderita hemofilia

Kadar Aktifitas Pembekuan Faktor VIII and IX

% 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Normal females Obligate carriers of hemophilia A Normal females Obligate carriers of hemophilia B

SEX SELECTION Separation of Human X-bearing Sperms Continuous Percoll Density Gradient Centrifugation
Percoll solution of 90%, 75%, 60%, 45%, 30% and 15% were layered 2 ml of fresh semen Centrifugation 600 g for 30 minutes Resuspend the precipitated sperms Artificial intrauterine insemination

Pencegahan Hemofilia
Diagnosis hemofilia yang tepat Diagnosis carrier yang tepat Seleksi sex anak perempuan Umur hml 10-12 mggu : CVS sampling

Wanita

Pria

Normal

Hemofilia

Lanjutkan kehamilan

TERAPI (Replacement Therapy)

Tujuan: mempertahankan konsentrasi faktor pembekuan pada kadar yang mampu mempertahankan fungsi hemostatis.

Pertimbangan: - Kerja biodinamik dari faktor pembekuan - Pemahaman terhadap produk yang tersedia - penilaian klinis terhadap berat-ringannya penyakit

Sumber Faktor VIII Replacement therapy

1940s 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s whole blood plasma cryoprecipitate lyophilized concentrate affinity purified concentrates recombinant products second generation (albumin free) recombinant products Gene therapy (?) transgenik animal

Terapi pencegahan
Indikasi Setiap penderita anak hemofilia umur kurang dari 1 tahun Seteleh perdarahan intrakranial Setelah perawatan rumah, perdarahan sendi yang sering Dosis FVIII:C 10-15 u/kg, 3 kali/minggu FIX:C 10-15 u/kg, 2 kali/minggu

Pengobatan perdarahan pada Hemofilia A Lama pengobatan

1 dosis 1 dosis 1 dosis 1 dosis 3 5 hari 3 5 hari 6 7 hari 6 7 hari 7 10 hari 10 14 hari

Lokasi
Perdarahan ringan Sendi (perdarahan dini) Otot (perdarahan dini) Gusi/gigi Hematuria Perdarahan berat sendi Otot Gastrointestinal Retroperitoneal Tindakan penyelamatan Leher Intrakranial

Level (%)
30 30 30 30 50 50 50 50 80 100 80 100

Replacement therapy in Hemophilia A

Minor Bleeding Therapeutic Material
Cryoprecipitate

Mayor Bleeding Loading Dose

3.5 bags/10 kg

Loading Dose
Not required

Maintenance Dose
1.25 1.75 bags/10kg every 12 hr for 1 3 days

Maintenance Dose
1.75 bags/10kg every 8 hr for 8 hr for 1 2 days; every 12 hr thereafter 30 40 u/kg every 8 hr for 1 2 days; every 12 hr thereafter 15 ml/kg every 8 hr for 1 2 days; every 12 hr thereafter

Purified factor VIII

Not required

10 15 U/kg every 12 hr for 2 4 days

30 40 U/kg

Fresh Frozen Plasma*

(* Only if other material is not available)

Not required

10 15 ml/kg every 12 hr for 2 4 days

30 ml/kg

KOMPLIKASI
INFEKSI HIV, HBV, HCV Lain (HAV, parvo B19) Pembentukan Inhibitor Reaksi Allergi

Plasma
Kemungkinan terjadi plasma overload Meningkatkan faktor pembekuan tidak lebih dari 20 u/dl

Cryoprecipitate
1 kantong mengandung: - Factor VIII 50 120 units - Fibrinogen 250 mg - von Willebrand factor

Pengobatan tambahan Desmopressin (DDAVP) Antifibrinolytic - Tranexamic acid - - amino-caproic acid (EACA) Fibrin glue Analgesik - Acetaminophen dengan atau tanpa codein
- Ibuproven

Desmopressin
1-deamino-8-D arginine-vassopressin Stimulasi sel endotel vaskular untuk menghasilkan vWF , faktor VIII dan endothelial cell derived plasminogen activators

Antifibrinolytic Agents
Useful as suplements to clotting factor replacement, especially in individuals with oral mucous membrane bleeding Contraindicated in the presence of hematuria -amino-caproic acid (EACA)
- Adults : 5 g orally or IV q 6 hours - Children : 200 mg/kg orally or IV 100 mg/kg q 6 hrs Tranexamic acid - Adults : 1 g orally or IV q 6 hrs - Children : 25 mg/kg orally or 10 mg/kg IV q 6 hrs - mouth-wash preparation dilute 10% IV solution with an equal volume of saline

Fibrin Glue
mengandung fibrinogen, thrombin, factor XIII, dan fibrinolytic inhibitors Digunakan pada ektraksi gigi atau operasi

Cryoprecipitate Tranexamic acid

Thrombin Calcium

Fibrin glue

Pengobatan Hematrosis Akut

Replacement therapy yang adekuat Imobilisasi Analgesik Kompres dingin physiotherapy Daily or alternate-day prophylactic therapy

Pemberian Faktor VIII pada tindakan operasi

Factor VIII harus ditingkatkan ke kadar normal sebelum operasi dan dipertahankan sampai 7 10 hari, atau sampai penyembuhan terjadi Pengobatan dimulai beberapa jam sebelum operasi dan dilanjutkan intraoperasi Factor VIII harus dimonitor Pembedahan sendi dan tulang memerlukan waktu yang lebih panjang

Rehabilitasi
Tujuan menghilangkan nyeri meningkatkan aktifitas gerakan dan kekuatan otot Tindakan active muscle strengthening exercise terapi manual (mobilisasi otot, hydrotherapy) braces dan splints advis dan pendidikan