Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-045-A-10

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Principios de kinesiterapia activa

R B T Y R Chavanel Janin Allamargot Bedel Maratrat

Resumen. La prctica de la kinesiterapia activa se basa en una serie de principios cuyo cumplimiento es indispensable para conservar su eficacia e inocuidad. El fundamento de estos principios es el conocimiento de la fisiologa muscular, la biomecnica de los movimientos activos, las estructuras y las funciones del aparato locomotor, as como de los medios que deben implementarse y de los objetivos propios de esta tcnica de kinesiterapia. Deben tenerse en cuenta tambin los aspectos psicolgicos y pedaggicos.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: motricidad, msculo, movimiento activo, fuerza, tono, contraccin, esfuerzo muscular, adaptacin, cadenas musculares.

Introduccin
En la kinesiterapia activa, a diferencia de lo que sucede con la kinesiterapia pasiva, se utiliza con fines teraputicos el movimiento realizado por los msculos del paciente en forma analtica o global. En la persona sana, el trabajo activo permite mantener el estado fsico para superar las exigencias de la vida cotidiana, mejorando el rendimiento, en particular en el medio deportivo. La kinesiterapia es una tcnica de rehabilitacin en la que se recurre a la motricidad humana. Se basa en mltiples principios relativos a la complejidad del movimiento. Estos ltimos tienen como fundamento unas leyes bsicas asociadas con determinados autores y justifican la eleccin de los ejercicios y el establecimiento de un programa de rehabilitacin. En la kinesiterapia activa se utiliza la contraccin muscular y su control nervioso, constituidos por el conjunto y la sucesin de fenmenos complejos a todos los niveles (fig. 1): fenmenos elctricos (impulso nervioso, despolarizacin de membrana [14, 16]), fenmenos qumicos (transmisin del impulso en

Raymond Chavanel : Moniteur-cadre en masso-kinsithrapie, formateur et cadre. Brigitte Janin : Moniteur-cadre en masso-kinsithrapie, pdicure podologue, formatrice et cadre pdagogique. Thierry Allamargot : Moniteur-cadre en masso-kinsithrapie, formateur. Yves Bedel : Cadre de sant formateur. Ren Maratrat : Mdecin chef, masseur-kinesithrapeute. IFMK, rue de Lige, Paris, France.

la sinapsis o en la placa muscular, acoplamiento de actina y miosina [18]), para conseguir fenmenos mecnicos (desarrollo de una fuerza de contraccin denominada tensin activa, la cual, segn las resistencias, provoca una deformacin del msculo y conduce a una movilizacin o estabilizacin segmentaria en las articulaciones, libera energa y produce un trabajo con desprendimiento de calor). Sin embargo, esta fuerza de contraccin no corresponde nicamente a la fuerza del msculo. Debe sumrsele la tensin pasiva asociada con su estiramiento y su elasticidad. Desde los trabajos de Huxley en microscopia electrnica sobre la teora de los filamentos que se deslizan a nivel del sarcmero, no han surgido elementos nuevos que modifiquen el mecanismo de la contraccin del msculo estriado. Asimismo, en materia de bioenergtica y biomecnica, las bases esenciales se establecieron entre las dcadas de los sesenta y de los ochenta [13, 17]. Sin embargo, el rea de la kinesiterapia activa se ha ampliado con la toma de conciencia de la complejidad del movimiento en una dimensin psiconeuromotora y en el rea de la adaptacin necesaria de las funciones vitales del organismo o de las consecuencias que las favorecen, especialmente desde el punto de vista cardiorrespiratorio, uroginecolgico y circulatorio. La rehabilitacin activa, inicialmente muy analtica [8, 12], se ha vuelto global olvidando a veces algunos principios

elementales de localizacin de la accin o de control de las compensaciones. De all nacieron mtodos y tcnicas especficas en los que slo se utiliza uno de los aspectos del movimiento y no el movimiento en su integridad. Estos principios pueden clasificarse de diferentes formas: segn la cualidad del msculo que se quiere desarrollar: flexibilidad, fuerza, resistencia, velocidad, coordinacin; segn la pertenencia de estos principios (fisiologa muscular, neuromuscular, mecnica, etc.). Algunos de estos principios pueden pertenecer a varias de estas formas. En el desarrollo del texto se exponen mediante ejemplos en relacin con sus fundamentos.

Estructura del movimiento activo

[2, 19, 20]

Comienza con la sensibilidad aferente exteroceptiva (vista, tacto, etc.) o interoceptiva, que puede provenir de las vsceras (visceroceptiva) o del aparato locomotor (propioceptiva), es decir, de los msculos, tendones, cpsulas o ligamentos. Como respuesta, un centro nervioso genera un impulso motor eferente que llega a la motoneurona que desencadena la motricidad con la contraccin del msculo. Esta contraccin moviliza o fija los segmentos gracias a las articulaciones que los unen.

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Principios de kinesiterapia activa

Miofibrilla myofibrille e
RS

Kinesiterapia obtenerse mediante una puesta en tensin enrgica durante un tiempo corto o una puesta en tensin dbil durante un tiempo ms prolongado. Constituyen la base de los mtodos de facilitacin neuromuscular, ya sea para obtener una contraccin (tcnicas de sensopercepcin, mtodo Kabat) o un reposo y relajacin de los msculos (mtodos de reduccin de tensin o relajacin progresiva de tipo Jacobson).
MOVIMIENTOS AUTOMTICOS

TA

Ca++ Z TA acline Actina

C Ci
STT TR

q Ch
C

C Ci q Ch
s

Miosina myosine

me m

TA

TA Z Ch h q SL

plaque motora Placa motrice

Muscle Msculo

Sarcomre Sarcmero

Fibre Fibra

1 Esquema general de la contraccin muscular. e: fenmeno elctrico; q: fenmeno qumico; m: fenmeno mecnico; TR: trada; STT: sistema tubular transverso; C: cisterna; Ca: calcio; TA: tensin activa.
Por lo tanto, los diferentes movimientos activos utilizados en kinesiterapia dependen de la naturaleza del centro nervioso que elabora la respuesta y no del aparato locomotor que los ejecuta.
MOVIMIENTOS REFLEJOS CORTOS DE ORIGEN MEDULAR (MONOSINPTICOS), O MS LARGOS DE ORIGEN SUBCORTICAL (POLISINPTICOS)

Estos movimientos son de dos tipos: innatos, propios de la especie humana, en contraste con los reflejos adquiridos con el aprendizaje; condicionados, propios de la persona, inestables, requieren un refuerzo permanente para no desaparecer (Pav-

lov). Estos movimientos son ms o menos controlables por la voluntad. Por ejemplo, por regla general se retira la mano bruscamente de una fuente de calor, pero algunos la dejan quemarse voluntariamente (masoquismo). Algunos de estos reflejos, originados sobre todo en los msculos, constituyen los reflejos miotticos (fig. 2). El reflejo de estiramiento o componente fsico dependiente de la velocidad del estiramiento y el componente tnico asociado con la baja intensidad de la puesta en tensin pasiva desencadenan una respuesta positiva de contraccin, mientras que una puesta en tensin enrgica provoca una relajacin con interrupcin de la contraccin. Es el reflejo miottico invertido que puede

Son movimientos aprendidos y repetidos y pueden escapar al control voluntario. Se integran en centros subcorticales a nivel de los ncleos grises centrales. Por ejemplo, la marcha. La corteza interviene para iniciar el movimiento y puede volver a hacerlo en todo momento. Por ejemplo, al llegar a lo alto de una escalera. Entre los movimientos involuntarios se encuentran los movimientos asociados que se producen con motivo de un movimiento voluntario difcil o de otro movimiento involuntario. Se denominan movimientos espontneos. Por ejemplo, los gestos durante una escritura minuciosa o las sincinesias (fig. 3). Pueden ser: de imitacin, provocan el mismo movimiento del lado opuesto. Por ejemplo, una fuerte contraccin del cudriceps derecho puede generar la contraccin del izquierdo; globales o de coordinacin, incluyen los grupos musculares de un mismo plexo. En rehabilitacin, las sincinesias se utilizan como tcnicas de sensopercepcin o pueden combatirse.
MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS

Constituyen los movimientos ms elaborados y ms buscados en kinesiterapia.

Ia Tp Tp

II Tp Ib b ME ME ME

rae ras Hnm FNM

Fm + +
TI TA

TA

TA

Golgi Tp

Tp

Tp

2 Reflejo miottico. A. Componente fsico del reflejo miottico. Tp: estiramiento rpido; rae: receptor anuloespiral; HNM: huso neuromuscular; Ia: fibra sensitiva; ME: mdula espinal; Fm: fibra muscular; TA: tensin activa. B. Componente tnico del reflejo miottico. Tp: estiramiento lento y de baja intensidad; b: receptor en ramillete; II: fibra sensitiva; TA: tensin activa. C. Reflejo miottico invertido. Tp: estiramiento intenso; Ib: fibra sensitiva; TI: contraccin interrumpida.
2

Kinesiterapia

Principios de kinesiterapia activa

DERECHA DROITE IZQUIERDA GAUCHE

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Resistencia Rsistance importante importante

S ME + +
Respuesta Rponse opuesta oppose

S
M

+ +

A
S

Esto se produce en todos los sarcmeros de una miofibrilla, en todas las miofibrillas de una fibra muscular (unidad anatmica) y en todas las fibras de una unidad funcional (unidad motora [UM]). El resultado de esta contraccin se traduce en una tensin activa a nivel del msculo que se manifiesta con la misma intensidad en sus dos extremos y siempre tiende a acortarlo. El acortamiento se obtiene o no segn las resistencias que deben vencerse.
NOCIN DE UNIDAD MOTORA

3 Sincinesias. A. Sincinesia de imitacin. ME: mdula espinal. B. Sincinesia global. C. Sinergia cruzada.
una orden motora, el impulso motor, a travs de las motoneuronas piramidales. El impulso motor est sometido a regulaciones en todos los niveles del sistema nervioso (ncleos grises centrales, sustancia reticular, circuitos metamricos de la mdula espinal) en forma de activaciones o inhibiciones para terminar en la ejecucin motora: la motoneurona aporta al msculo el estmulo motor que provoca la contraccin y, segn las condiciones mecnicas, moviliza o no los segmentos a nivel de las articulaciones.
RETROALIMENTACIN
Retroalimentacin

Saber PM

Praxis Influjo Corteza Querer

Ncleo gris central

Regulacin
Zona reticulada

Zona subcortical

Mdula espinal Poder Regulacin

Ejecucin motora

4 Etapas del movimiento activo voluntario. PM: patrn motor.

Estructura del movimiento activo voluntario

El movimiento activo voluntario se origina en el patrn motor del movimiento. Sus diferentes etapas (fig. 4) constituyen el registro de todas las sensibilidades percibidas durante los movimientos precedentes.
PRAXIS

La retroalimentacin es tambin muy importante, pues todas las sensibilidades conscientes e inconscientes elaboradas por el movimiento participan en la regulacin en los diferentes niveles del sistema nervioso y llegan finalmente a nivel del patrn motor, es decir, a la representacin mental de este movimiento. De esta manera se crean los patrones motores (aprendizaje motor, educacin gestual), se mantienen, mejoran o se restablecen (rehabilitacin motora). El movimiento activo voluntario consta de un aspecto neuromotor (etapas 3, 4, 5) y un aspecto psicomotor (etapas 6, 1, 2) (fig. 4). Para conseguir un movimiento voluntario es necesario querer, poder y saber.

El msculo sin su inervacin no es activo. La UM est constituida por la motoneurona y las fibras musculares inervadas por ella. Cada fibra nerviosa inerva un nmero variable de fibras musculares. Este nmero es bajo en los msculos que deben ser precisos (tres a cuatro en los msculos del ojo) y mayor en los msculos potentes (1 000 a 2 000 en el cudriceps). Las fibras de una UM no se encuentran todas agrupadas en el msculo, sino dispersas en diferentes husos, con el fin de transmitir la mnima contraccin a los tendones a travs de los tabiques conjuntivos interfasciculares. Cada fibra nerviosa de una UM posee un umbral de excitabilidad propio y cada msculo tiene una cierta cantidad de UM. La unidad motora obedece a la ley del todo o nada: cuando se alcanza el umbral de excitabilidad de una UM, cada fibra muscular de la UM se contrae al mximo de sus posibilidades, liberando toda la energa que puede segn su estado de fatiga y de nutricin. El funcionamiento del msculo estriado depende del juego de las UM, ya sea por aumento del ritmo de la UM solicitada (suma temporal), o por aumento de la cantidad de UM activadas (suma espacial). La contraccin mxima del msculo se consigue cuando todas las UM funcionan con su ritmo ms alto. Pero esto slo representa la fuerza de contraccin, o tensin activa.
CURVAS DE TENSIN Y LONGITUD (fig. 5)
I

Curva de tensin pasiva y longitud

Contraccin muscular
CONTRACCIN BSICA

Las praxis realizan la unin entre el patrn y el centro de control que enva

Se localiza a nivel del sarcmero (unidad contrctil) del msculo estriado esqueltico. El acoplamiento de los filamentos de actina y miosina desarrolla una fuerza activa de contraccin que siempre tiende a acercar las bandas Z.

Cuando el msculo est desinsertado y desnervado, partiendo de su longitud Lo es necesario aplicar una tensin pasiva (traccin) progresiva para alargarlo. Como el msculo estriado esqueltico no es elstico sino viscoelstico, su alargamiento no es proporcional a la tensin ejercida. Alcanza una longitud mxima (Lmax) ms all de la cual sufre daos en su estructura. Sin embargo, cuando se somete a una determinada longitud, restituye la tensin en sentido inverso. 3

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Principios de kinesiterapia activa

de recorrido externo, recorrido medio y recorrido interno. El msculo desarrolla una fuerza menor en recorrido interno, cuando est acortado, y su mayor fuerza en recorrido externo, cuando est estirado y resiste a su estiramiento. Algunos autores hablan de insuficiencia funcional activa (IFA) e insuficiencia funcional pasiva (IFP). La fuerza muscular se manifiesta con la misma intensidad a nivel de las dos inserciones y puede representarse por un vector (fig. 6), cuyas caractersticas son las siguientes: direccin: lnea que une las dos inserciones, a veces modificada por una polea de reflexin; sentido: desde una insercin hacia la otra; punto de aplicacin: la insercin; intensidad, que puede calcularse a una longitud dada mediante la teora de los momentos de las fuerzas [4].

Kinesiterapia mecnico, con respecto al cual presenta su momento de inercia ms bajo (pronacin y supinacin, inversin y eversin, rotacin interna y rotacin externa).
EFECTO LONGITUDINAL COMPRESIVO O DESCOMPRESIVO

F=TA+TP

TA TP

L 0 L mini L min
Recorrido Course interne interno Lo Lmed L0 L moy

L maxi Lmax
Recorrido Course externe externo

5 Curvas tensin y longitud. F: fuerza; TA: tensin activa; TP: tensin pasiva; Lo: longitud; Lmin: longitud mnima; Lmed: longitud media; Lmax: longitud mxima.

Una vez que el msculo se encuentra en el plano del movimiento (flexin y extensin, abduccin y aduccin) busca un apoyo articular o ligamentoso segn el sentido del componente radial (o longitudinal), que se expresa segn el ngulo de incidencia del msculo sobre su palanca L (= Oi) como Fr = F.cos .
EFECTO ROTATORIO

I2 F3 DF F2 F1

Efectos de la fuerza muscular sobre los segmentos seos (fig. 7)

Ninguna de las articulaciones permite la traslacin pura de los segmentos en movimiento activo. Incluso las artrodias, superficies planas por definicin, asocian una abertura a su deslizamiento. Los huesos obedecen a las leyes de la mecnica, en particular a la ley de las masas aplicada a la rotacin y a la ley de las palancas, en la cual se necesita un punto de apoyo.
TORSIN

I1 F5 S F4

6 Representacin de la fuerza muscular. F1: femoral derecho sobre la pierna; F2: femoral derecho sobre la rtula; F3: femoral derecho sobre el ilaco; F4: sleo sobre el pie; F5: sleo sobre la pierna.

Es el primer efecto, es decir, la rotacin axial del segmento alrededor de su eje

Slo entonces puede realizar el movimiento de rotacin con respecto al eje articular segn su momento, producto de su fuerza por su brazo de palanca (F x 1) o el efecto de su componente tangencial (Ft x L) o segn el ngulo por (F x L sin ). Este efecto de rotacin vara segn el ngulo de incidencia de la fuerza sobre su palanca. Mediante la aplicacin de la ley de Schwann y la nocin de posicin de fuerza se observa que si el msculo cuenta con un gran brazo de palanca, puede ejercer una fuerza pequea para conseguir un efecto dado y fatigarse menos. Combinando esto con los resultados de las curvas de tensin y longitud se observa que generalmente en recorrido externo la fuerza es grande cuando se tiene un brazo de palanca corto y en posicin cercana recorrido medio, su fuerza es menor pero su brazo de palanca es importante.

7
I

Curva de tensin activa y longitud

Partiendo de Lo, la contraccin mxima sin obstculo ni resistencia lleva al msculo a su longitud mnima (Lmin). Mediante la teora de Huxley sobre los filamentos que se deslizan se muestra que en la longitud media (Lmed) el msculo desarrolla su mxima fuerza de contraccin y tensin activa, desde un extremo hacia el otro, con tendencia a acortarlo; en cada longitud determinada, desarrolla una fuerza dada o tensin total que es igual a la suma de su tensin pasiva y su tensin activa. Estas medidas describen la curva de tensin y longitud total o de fuerza y longitud. Esta fuerza del msculo se manifiesta con la misma intensidad en ambos extremos. En kinesiterapia, con los msculos insertados, se reemplaza la nocin de Lmax, Lmed y Lmin por los trminos 4

Plano sagital

Tres efectos de la fuerza muscular sobre los segmentos seos. 1. Efecto de rotacin axial alrededor del eje mecnico (torsin); 2. efecto longitudinal de traslacin siguiendo el eje mecnico; 3. efecto motor de rotacin alrededor del eje articular.

Eje de rotacin

Eje mecnico

Kinesiterapia
FACTORES QUE DETERMINAN LA EFICACIA DE LA FUERZA MUSCULAR EN UN SEGMENTO
I

Principios de kinesiterapia activa

F'

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Factores de tipo mecnico

F F

Estabilidad global de la persona [5] La suma vectorial de las fuerzas exteriores a la persona debe pasar por la base de sustentacin. Estabilidad de la insercin proximal (fig. 8) De acuerdo con la ley de las masas, una misma fuerza aplicada a dos masas que pueden girar en torno a un eje les comunica a cada una un movimiento de rotacin cuyas caractersticas (velocidad angular o amplitud) son inversamente proporcionales a su momento de inercia respectivo. El segmento proximal, de inercia mayor, sirve con frecuencia de punto de apoyo a la fuerza muscular para movilizar el segmento distal. La contra-accin o un control activo de los msculos fijadores evitan, segn esta ley, las compensaciones y permiten trasladar toda la fuerza del msculo al segmento que se va a movilizar.
I
F

La fijacin de un segmento (B) transfiere toda la fuerza del msculo sobre el otro segmento (C).
F'

Los medios tcnicos para aportar asistencia o resistencia son mltiples. Algunos pueden utilizarse en asistencia o en resistencia (empuje de Arqumedes, cargas directas, sistemas de cuerdas, pesos y poleas, etc.). Pero otros ejercen nicamente resistencia (inercia, frotamientos, resistencia al avance en el agua, etc.). La asistencia puede proporcionarse mediante una fuerza que va en el mismo sentido de la contraccin o disminuyendo el peso del segmento o los segmentos (suspensiones axiales o excntricas, plano inclinado, etc.).

COMPORTAMIENTO DE LOS MSCULOS ANTAGONISTAS

F

Durante las modalidades de contraccin es importante considerar el comportamiento de los msculos antagonistas para facilitar la contraccin o la descontraccin.
I
ME

Contraccin isomtrica

Factores de tipo fisiolgico

Son muy numerosos y se relacionan con la contraccin muscular y su control: el reclutamiento de las UM para la carga y la motivacin; la inervacin recproca (fig. 9), que facilita el movimiento al disminuir el tono de los antagonistas; curvas de tensin y longitud, etc.
I

Factores de tipo psicolgico

Las situaciones de estrs y de peligro y la motivacin o el efecto placebo permiten demostrar que, incluso cuando se piensa desarrollar la fuerza mxima, an quedan UM sin utilizar.
I

Factores de tipo psiconeuromotor

Inervacin recproca. Orden activadora a los agonistas y orden inhibidora a sus antagonistas. ME: mdula espinal.

Dependen de la organizacin general de los otros segmentos del cuerpo: posiciones o cadenas cinticas facilitadoras [15].

Formas de trabajo activo y modalidades de contraccin

MSCULO

El msculo debe enfrentarse con su contraccin a las diferentes fuerzas exteriores que actan en la rotacin a travs de su momento, en particular el peso de los segmentos que l moviliza: es el trabajo activo libre (fig. 10). Cuando el msculo est dbil se le pue-

de ayudar mediante el trabajo activo asistido. Cuando est ms fuerte se le opone una resistencia suplementaria. Se trata del trabajo activo resistido. En los tres casos, cuando los momentos son iguales, el segmento no se mueve, el msculo est en contraccin isomtrica y produce un trabajo esttico. Cuando hay desigualdad de los momentos, el segmento se desplaza y el trabajo es dinmico. No obstante, si es el msculo el que efecta el movimiento, se encuentra en contraccin concntrica, pero cuando el movimiento se realiza por una fuerza exterior se halla en contraccin excntrica. En el primer caso, el msculo es motor del desplazamiento segmentario y en el segundo, slo es inhibidor o resistente.

La regla general es la relajacin de los antagonistas. Se explica por: la ley de inervacin recproca de Sherrington (fig. 10): cuando se enva una orden motora a un msculo, el msculo antagonista recibe una orden inhibidora; la ley de la relajacin muscular de Dmeny (fig. 11): cuando se reemplaza la accin de un msculo por una fuerza exterior, el msculo se relaja. No obstante, existen tres excepciones: voluntariamente: se pueden contraer agonistas y antagonistas, pero la contraccin de los agonistas aumenta para mantener el segmento en su posicin; por difusin del esfuerzo: segn la duracin de la contraccin, aparece un estado de contraccin en los antagonistas y luego en toda la musculatura; por contraccin de alerta: cuando existe un riesgo de supresin sbita de la resistencia, los antagonistas se anticipan y se contraen para frenar el movimiento articular violento que resultara de ello.
I

Contraccin dinmica

Durante una contraccin dinmica este comportamiento es mucho ms variado dadas las variables del movimiento. Puede ser unidireccional seguido de una interrupcin o de tipo alternativo, y en ambos casos con velocidades diferentes: movimiento lento, rpido o de velocidad moderada. El registro electromiogrfico de los agonistas y antagonistas durante los movimientos aporta los siguientes resultados (fig. 12): 5

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Principios de kinesiterapia activa

10 Tres formas de trabajo activo. A. Libre. B. Asistido (A). C. Resistido (R).

Kinesiterapia

F F

P A

11 Ley de la relajacin muscular de Dmeny.

La fuerza de reaccin del apoyo reemplaza a la accin del msculo.

F
P

msculo director participa tambin en la accin motora, puede decirse que existe una accin motora paralela. Por ejemplo, el msculo sartorio en el paso anterior, para ejecutar la abduccin y la rotacin, en flexin de la cadera (ngulo del paso).
I

Accin antagonista

mediante el aprendizaje debe buscarse el movimiento relajado; el movimiento rpido sirve para provocar la contraccin refleja de los antagonistas paralizados; para obtener la extensibilidad de un msculo deben utilizarse los movimientos con velocidad moderada que permitan estirarlo al mximo de su recorrido; para adquirir la flexibilidad (adaptacin de la longitud en un tiempo reducido) se utiliza el movimiento alternativo con velocidad moderada, ya que si se realiza ms rpido no permite alcanzar la amplitud completa de los movimientos articulares implicados.

actan segn su fuerza, que es proporcional a su superficie de seccin (segunda ley de Borelli, Weber y Fick) y segn su brazo de palanca. Segn la fuerza de resistencia, el msculo puede encontrarse en modo de contraccin concntrica, esttica o excntrica. Por ejemplo, el deltoides abductor del brazo, en la articulacin escapulohumeral.
I

En anatoma, un grupo de msculos agonistas siempre tiene msculos antagonistas: flexores y extensores, abductores y aductores, rotadores internos y rotadores externos. En un movimiento, existe accin antagonista cuando el msculo con su contraccin tiende a atraer al segmento en el movimiento inverso, sin que exista una fuerza exterior. En general, aparece con la velocidad a causa del reflejo miottico.
I

Accin neutralizadora

Accin fijadora

Seleccin de la funcin del msculo en un grupo

Incluso en un movimiento aparentemente simple, es decir, monosegmentario, el msculo no trabaja aislado sino en grupo.
ACCIN LIMITADA A UNA SOLA ARTICULACIN

A travs de su contraccin el msculo proporciona un punto fijo al msculo motor para evitar una compensacin debida a la ley de las masas y para dirigir toda la fuerza al segmento que va a movilizarse. En el mismo ejemplo, el msculo serrato impide el movimiento de bscula y rotacin interna del deltoides. Tambin el trapecio, pero mediante su segmento superior, inclina la cabeza, necesitando de nuevo una accin fijadora del trapecio opuesto, que a su vez levanta el hombro (fig. 13). Esta necesidad de encontrar un punto fijo da origen a la nocin de cadena cintica muscular y es la base del mtodo de von Niederhoffer.
I

Pueden distinguirse diversas acciones:

I

Accin directora

Se lleva a cabo mediante la contraccin de un msculo para eliminar un componente indeseable, en particular del msculo motor principal. Por ejemplo: en la supinacin del antebrazo por el bceps braquial, el trceps neutraliza la flexin del codo. Cuando se trata de msculos que participan ya en la accin motora se habla de accin antagonista sinrgica, es decir, antagonista en un grado de libertad y agonista en otro grado de libertad. Por ejemplo: los flexores y rotadores internos con los flexores y rotadores externos para obtener la flexin de la rodilla. Cuando la articulacin presenta tres grados de libertad, son necesarias dos acciones antagonistas para obtener un movimiento puro. Por ejemplo: el segmento inferior del trapecio y el romboides, para conseguir la aduccin del omplato.
I

Accin principal motora

El msculo realiza el movimiento con su contraccin. En general son varios msculos. Se denominan agonistas y 6

Durante su contraccin el msculo da precisin al movimiento. Por ejemplo, en el golpe de derecha en tenis, el deltoides regula la altura de la raqueta cuando se percute la pelota. Cuando el

Otras

Durante el movimiento pueden aparecer otras acciones que no dependen de la contraccin muscular.

Kinesiterapia
Resistencia Rsistance elstica lastique

Principios de kinesiterapia activa

Contracciones parsitas Contractions parasites Extensin Extension

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Antagonistes Antagonistas

Freno al comienzo frein au dpart del movimiento du mouvement inverso inverse

Fl ex i n

Flexin Flexion

Agonistes Agonistas

Reflejo miottico Rflexe myotatique

b
Rebond d Rebote debido a la rsistance laresistencia lastique elstica
Rebote debido rflexe miottico al reflejo myotatique

Rebond d au

A
c

Reflejo miottico = Rflexe myotatique = Freno al final du mouvement frein la fin del movimiento inverso que impide la inverse empchantamplitud completa l'amplitude complte

12

A. Movimiento unidireccional. a. lento (1: relajado; 2: rpido); b. con velocidad moderada; c. rpido. B. Movimiento alternativo. a. lento; b. con velocidad moderada; c. rpido.

Ex Ex te te ns ns io i n n

(1)

(2)

n io ex Fl

Temps sans contraction

Accin a distancia Se dice que un msculo ejerce una accin a distancia cuando provoca un movimiento a nivel de una articulacin que no cruza. Por ejemplo (fig. 14): en bipedestacin, la flexin del muslo por el psoasilaco provoca una flexin de la rodilla. La fuerza responsable se encuentra a distancia, es la gravedad. Asimismo, en decbito lateral contralateral, con el miembro inferior en suspensin axial, la flexin de la rodilla por el segmento corto del bceps femoral provoca una flexin del muslo: es la reaccin de la pelvis sobre la cabeza femoral la que con el componente radial del bceps imprime una rotacin e impide la traslacin del fmur.

libertad de su articulacin proximal. Para alcanzar un punto por fuera de estos espacios deben activarse uno o varios eslabones diferentes.
I

Cadenas articulares cerradas

(fig. 15)

Los dos extremos estn fijos. Cuando slo comprende dos segmentos no existe movilidad. Estas cadenas son tiles por su estabilidad. Sin embargo, a partir de tres eslabones adquieren una movilidad que aumenta con la cantidad de segmentos y, en cada plano, segn el tipo de articulacin agregado. No obstante, esta movilidad est limitada por las posibilidades articulares mnimas de cada una de las articulaciones implicadas.
I

ACCIN EJERCIDA SOBRE VARIAS ARTICULACIONES

13

Accin fijadora del msculo trapecio para impedir el movimiento de bscula y rotacin interna del omplato, durante la abduccin del hmero por el deltoides.

Accin tendinosa Se debe a la resistencia que opone un msculo a su estiramiento pasivo. Por ejemplo: la flexin de la rodilla por los isquiotibiales durante la flexin de la articulacin coxofemoral. La accin tendinosa no siempre ocurre con msculos poliarticulares. Por ejemplo: la elevacin de la cintura escapular provoca una elevacin de las costillas por los msculos intercostales.

Pocas veces los movimientos se limitan a una sola articulacin, sino que suelen implicar varios elementos seos. Cada uno de ellos puede representarse por su eje mecnico (segmento que une sus centros articulares). Forman cadenas articulares.
I

Cadenas articulares semiabiertas o semicerradas

Cadenas articulares abiertas

Un extremo est fijo y el otro est libre. Son cadenas provistas de una movilidad tanto ms importante cuanto mayor es el nmero de segmentos. En ergonoma se definen lneas, planos y volmenes de accesibilidad, segn los segmentos implicados y los grados de

Son ms difciles de definir pues son cadenas abiertas que presentan una resistencia importante en su extremo libre o cadenas cerradas en las cuales uno de los extremos no es totalmente fijo. Esta resistencia representa cerca del 15 % de la resistencia mxima desarrollada por los msculos que actan en este conjunto de segmentos. Equivale ms o menos al resultado de un trabajo en carga de los miembros inferiores, o al trabajo en suspensin de los miembros superiores. En estas cadenas articulares actan grupos de msculos que forman cadenas musculares [6]. 7

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Principios de kinesiterapia activa

FL

Kinesiterapia

F F
Reaccin du de la bassin pelvis

FT

Raction

B C

14 Ejemplos de accin a distancia. A. La gravedad provoca una flexin de la rodilla y una extensin del pie durante la flexin de la cadera en bipedestacin. B. El frotamiento contra el suelo permite a los flexores de la rodilla realizar una extensin del pie. C. En decbito lateral, el componente longitudinal (FL) del bceps femoral y la reaccin de la pelvis sobre la cabeza femoral forman un par que flexiona el muslo.
compararse nuevamente la estabilidad en el plano frontal a nivel del codo, garantizada por los msculos de la mueca y de los dedos, con la de la rodilla, obtenida gracias a los msculos de la cadera. Las cadenas de rotacin a nivel de las articulaciones que tienen este movimiento pocas veces son realizadas por msculos transversales a los segmentos sino por los componentes de rotacin de los msculos longitudinales. Los movimientos obtenidos en el extremo de una cadena abierta pueden ser la traslacin (triple retiro o propulsin) o una curva que pone en accin msculos que constituyen de este modo cadenas en serie o cadenas paralelas. En el tronco se encuentran las siguientes cadenas: medianas ventrales de flexin a lo largo de la columna vertebral (excepto a nivel del segmento dorsal, ms frgil) o a distancia, pasando de la cabeza al trax y del trax a la pelvis; mediana dorsal en los surcos paravertebrales posteriores en forma continua del occipucio a la pelvis; oblicuas ventrales y dorsales que parten de la pelvis al trax. Estas cadenas se desdoblan a nivel del trax en anterior o posterior para unir el brazo y la cintura escapular o para continuar en el esqueleto axial cervical formando espirales.
I

16

Ejemplos de cadenas musculares de flexin (en rojo), de extensin (en verde). Los msculos poliarticulares (en violeta) pertenecen a ambas.

15 Cadenas articulares: cerrada a nivel portador sin movilidad en el plano frontal (A), cerrada a nivel portador con una cierta movilidad (B), abierta (en rojo).

Cadenas musculares (fig. 16)

Existen en los miembros superiores e inferiores y en el tronco. En los miembros, los msculos se disponen de acuerdo con su fisiologa en las articulaciones que movilizan como monoarticulares. Forman cadenas longitudinales 8

de flexin y extensin, frontales de abduccin y aduccin, transversas de rotacin interna y externa. Los msculos poliarticulares armonizan y coordinan su accin. Sin embargo, como en los miembros inferiores los movimientos se definen alternativamente (flexin de la cadera hacia adelante, flexin de la rodilla hacia atrs, etc.), estos msculos poliarticulares pertenecen en el plano longitudinal a dos cadenas de flexin y de extensin, mientras que en los miembros superiores pertenecen a una sola. nicamente el movimiento de pronacin del antebrazo permite a los msculos dorsales de la mueca y de la mano desplazarse en posicin ventral. Estos mismos msculos poliarticulares cruzan las articulaciones que no tienen movimientos de lateralidad y aseguran la estabilidad. Puede

Relaciones y principios de utilizacin

De esta manera, gracias a los msculos del tronco puede asociarse la actividad de los miembros entre s: en forma simtrica, por delante o por detrs en una flexin o una extensin total de la persona; en forma asimtrica, homolateralmente en una inclinacin o contralate-

P P lla a no n hho or r io i zzo nnta ta l l

Kinesiterapia ralmente en una rotacin por delante o por detrs. Su utilizacin puede facilitar la contraccin de un msculo dbil por solicitacin proximal o distal de la cadena a la cual pertenece: tcnicas de sensopercepcin de la contraccin para los msculos fatigados, paralizados o dbiles. Para el fortalecimiento muscular, la fuerza de resistencia debe adaptarse al msculo ms dbil de la cadena. La utilizacin tambin puede ser inhibidora colocando el msculo en posicin de insuficiencia funcional activa. Todos estos msculos, rodeados por su fascia aponeurtica y fijados por ella o por los tendones a los huesos, dan una continuidad a los tejidos no contrctiles que pueden estirarse activamente mediante movimientos globales. Si adems se asocia la contraccin, las inserciones se solicitan ms en traccin.

Principios de kinesiterapia activa

Ley de los tejidos capsulares y ligamentosos. Estos tejidos en posicin relajada se retraen. Esta ley justifica los movimientos activos para preservar la funcin dinmica de las articulaciones, manteniendo estos tejidos en su longitud normal, y para conservar as las amplitudes.
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Para los msculos

Leyes de Borelli, Weber y Fick Principios relativos al entrenamiento de la fuerza del msculo: el incremento de la fuerza de un msculo se obtiene por aumento de la cantidad de sarcmeros. Puede lograrse por alargamiento de las miofibrillas y, por lo tanto, de las fibras que las contienen o por creacin de nuevas miofibrillas en el sarcoplasma. La modificacin de la estructura del msculo estriado depende de la forma del trabajo solicitado, segn el recorrido o la intensidad del trabajo. Segn el recorrido Borelli, Weber y Fick indican que la longitud del vientre de un msculo estriado es aproximadamente igual al doble del acortamiento que produce su contraccin. Cuando disminuye la amplitud del trabajo del msculo de una unidad, la longitud de las fibras disminuye dos unidades y la nueva amplitud es menor. Por ejemplo: longitud de las fibras 8 cm, acortamiento 4 cm. Acortamiento de 3 cm, longitud de las fibras 6 cm. Cuando durante un trabajo se utiliza un acortamiento de 3 cm en lugar de 4 cm, es decir, una unidad menos, la longitud de las fibras pasa de 8 a 6 cm, es decir, disminuye dos unidades. La longitud de las fibras musculares condiciona la amplitud del movimiento activo y la amplitud del movimiento modifica la longitud del vientre del msculo. Las modificaciones de la relacin longitud del vientre y longitud de los tendones (cuadro I) son: en recorrido total: del estiramiento completo a la contraccin completa y con ello a la amplitud completa, la longitud del msculo permanece idntica

Efectos del trabajo activo

ESTRUCTURAS DEL APARATO LOCOMOTOR

Deben tenerse en cuenta los efectos del trabajo activo sobre las estructuras del aparato locomotor, respetando las leyes de adaptacin funcional.
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Para el hueso

Ley de Delpech. Los huesos crecen en proporcin inversa a las presiones que soportan. El entrenamiento de la fuerza muscular antes del final del crecimiento puede alterar la morfologa sea. Asimismo, algunas contracciones bajo yeso pueden provocar desplazamientos a nivel de un foco de fractura an no consolidado; otras contracciones (agonistas y antagonistas solicitados simultneamente) proporcionan una compresin favorable a la consolidacin gracias a sus componentes longitudinales. Ley de Wolf. La traccin ejercida por los msculos en la periferia del hueso estimula las clulas subperisticas y predispone el desarrollo del hueso en su grosor, de ah la atrofia del esqueleto en los territorios paralizados y el efecto benfico del trabajo muscular durante un perodo de permanencia en cama.
I

pese al alargamiento de las fibras pues la porcin tendinosa disminuye. La nueva amplitud es mayor, lo cual permite al msculo al final del movimiento tener an una posibilidad de contraccin para la estabilidad. Ejemplo: el bloqueo activo de la rodilla por el msculo cudriceps; en recorrido externo: del estiramiento completo a la contraccin incompleta y con ello a la amplitud incompleta, la longitud del msculo aumenta pese a la disminucin de la de sus fibras gracias a un aumento importante de la longitud de los tendones. La nueva amplitud es menor, lo cual lo vuelve ineficaz en posicin corta. Ejemplo: flexin activa insuficiente de la rodilla por los msculos isquiotibiales; en recorrido interno: del estiramiento incompleto a la contraccin completa, la longitud del msculo disminuye por la disminucin de la longitud de sus fibras. La nueva amplitud es menor y el msculo se vuelve hipoextensible. Ejemplo: los flexores del codo, trabajados con mucha frecuencia en recorrido interno, no permiten ms la posicin de extensin completa. Esta ley de adaptacin funcional es vlida tanto en trabajo esttico como dinmico. Principio: un msculo demasiado largo e ineficaz se trabaja primero en recorrido interno para acortarlo y luego en recorrido total para recuperar la amplitud activa. Un msculo demasiado corto e hipoextensible se trabaja en recorrido externo para alargarlo y luego en recorrido total para recuperar la amplitud activa. El recorrido mediano sera el ms desfavorable para el vientre del msculo en lo que respecta a su longitud, pero suele corresponder a la posicin de fuerza, favorable al desarrollo de la superficie de seccin del msculo. Estas modificaciones son el resultado de un trabajo durante perodos prolongados, de varias semanas o meses. Segn la intensidad del trabajo En el entrenamiento de la fuerza muscular se incorporan diferentes tcnicas y

Cuadro I. Efectos de la amplitud del trabajo sobre la longitud de los msculos.

Recorrido Total Externo Interno Mediano Estiramiento Contraccin Completo Completo Incompleto Incompleto Completa Incompleta Completa Incompleta Amplitud Completa Incompleta Incompleta Incompleta Lf Lt LT Nueva amplitud Aumentada Disminuida Disminuida Muy disminuida

Para los tejidos articulares

Ley de la extensin. La amplitud de los movimientos articulares es proporcional a la diferencia de la extensin de sus dos superficies. Ley del grosor. El grosor del cartlago es proporcional a las fuerzas de compresin que soporta.

Lf: longitud de las fibras; Lt: longitud de los tendones; LT: longitud del msculo.

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Principios de kinesiterapia activa

Corteza

Kinesiterapia

mtodos de musculacin, as como las modalidades de contraccin en las diferentes formas de trabajo utilizadas en kinesiterapia activa.

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Regulacin del tono por el circuito gamma. ME: mdula espinal; TA: tensin activa.

Zona subcortical

FUNCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR

I

Reticulada

Esttica del cuerpo y de sus segmentos: funcin tnica

en permanencia

El tono muscular es un estado de tensin activa, permanente, involuntario y de intensidad variable, segn factores que lo inhiben o refuerzan. Se pueden distinguir varias clases de tono muscular. Tono de reposo. En ocasiones se denomina residual. Se produce cuando los msculos no deben vencer ninguna fuerza. El tono de alerta se diferencia (en la espera de un acontecimiento) del tono de reposo por el estado psicolgico particular de inquietud (estrs). La relajacin que busca disminuir el tono forma parte de las tcnicas activas en kinesiterapia. En las tcnicas activas para ganancia de amplitud, como la de mantenimiento y relajacin y la de contraccin y relajacin, se busca disminuir el tono de los antagonistas antes de poner en tensin pasiva (postura) los elementos capsulares y ligamentosos. Tono de postura. Se trata de todas las contracciones musculares necesarias para sostener los segmentos o el cuerpo entero contra la accin de la gravedad. Su intensidad se relaciona con la fuerza, en particular la de los msculos de funcin tnica predominante (msculos rojos). Esta fuerza debe desarrollarse en una actitud corregida por la gimnasia. Tono de apoyo de las actividades dinmicas. Son todas las contracciones necesarias para proporcionar un punto fijo a los msculos implicados en el movimiento efectuado. Regulacin del tono La regulacin del tono es involuntaria, se lleva a cabo a nivel medular y subcortical. Depende de circuitos activadores e inhibidores (fig. 17). El predominio de uno de ellos provoca un estado de hipotona o hipertona que se puede tratar de mejorar mediante la kinesiterapia activa [7, 10]. En el primer caso mediante entrenamiento de la fuerza y en el segundo, relajando a la persona mediante posiciones y palabras tranquilizadoras. La calidad tnica de los msculos evoluciona con la edad (fig. 18) y esto debe 10

en permanencia sobre

permanente involuntaria variable en intensidad

Tono muscular

Funcin Fonction tnica tonique adolescencia adolescence pubertad pubert infancia enfance

adultez adulte vejez vieillard

18

Evolucin de la funcin tnica.

10

12

20

ge Edad (annes) (aos)

tenerse en cuenta para la gimnasia: no se hace musculacin en el nio, sino juegos que desarrollen la coordinacin (gimnasia natural, de Georges Hbert), ni en el anciano, en quien debe conservarse el gesto funcional sin ocasionar demasiada fatiga. En la correccin de una actitud o una deformacin se procede por etapas para automatizarla: toma de conciencia de la postura inadecuada o de la deformacin mediante las informaciones exteroceptivas, que son ms sencillas (visuales, a travs de un espejo; tctiles, contra un plano de referencia, etc.); toma de conciencia de la posicin corregida mediante las sensibilidades propioceptivas (en particular, las tensiones musculares) para crear nuevamente el patrn motor. Por supuesto, en caso de deformaciones irreducibles espontneamente es necesario trabajar la flexibilidad [11] entre ambas etapas;

repeticin de la correccin activa voluntaria mediante el componente fsico de los msculos implicados, aumentando progresivamente en la intensidad del ejercicio para obtener con el tiempo una actitud correcta y espontnea. No debe descuidarse la psicologa del paciente. Por ejemplo, un nio tmido realiza perfectamente sus ejercicios durante la sesin, pero cuando vuelve a su entorno, adopta de nuevo su propia actitud.
I

Dinmica del cuerpo y de sus segmentos

Se trata de adquirir un estilo con el mejor rendimiento posible, es decir, la mayor eficacia con el menor gasto de energa. Se deben crear automatismos, procediendo por etapas sucesivas cada vez ms elaboradas, sin pasar a la etapa siguiente si no se ha automatizado la

Kinesiterapia anterior. De este modo, se obtiene el mejor patrn motor posible. Ejemplo: en el aprendizaje de la escritura se comienza con palotes y redondeles y luego con bucles unidos y desligados para hacer las letras, las cuales luego se encadenan para formar palabras y frases. Con frecuencia, para escribir rpido conservando la legibilidad se olvida una etapa y se obtiene como consecuencia una escritura completamente ilegible a partir de la enseanza secundaria. En la rehabilitacin se aprende de nuevo el gesto, por ejemplo la marcha, cuyo patrn motor no se ha conservado durante la inmovilizacin. El procedimiento es el mismo de la postura y comprende: la toma de conciencia de la cojera, primero mediante referencias exteroceptivas facilitadoras: marcha con pasos iguales en el espacio sobre un damero (vista) y en el tiempo, al ritmo de un metrnomo (odo); la toma de conciencia de la marcha correcta mediante el anlisis voluntario de las sensibilidades propioceptivas (presin de los apoyos, amplitud de los movimientos articulares y contracciones), que permite suprimir progresivamente las ayudas exteroceptivas; la repeticin voluntaria del movimiento corregido para obtener su automatizacin involuntaria. Para apreciar la adquisicin de la marcha debe llamarse la atencin del paciente mediante una actividad suplementaria (recibir una pelota lanzada a algunos metros de distancia y mirar si su desplazamiento es correcto). Al igual que para una postura, la persona suele realizar bien la correccin durante la sesin pero al salir cojea, hasta que alcance el automatismo.
FUNCIONES VITALES DEL ORGANISMO

Principios de kinesiterapia activa

fuerzo y sus consecuencias promueven las dems funciones y todas evolucionan siguiendo tres fases.
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Tres fases del movimiento activo (fig. 19)

del esfuerzo. Es necesario respetar el tiempo de reposo entre dos esfuerzos para que la persona se recupere completamente, de lo contrario su rendimiento es menor o no termina el segundo trabajo.
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El msculo es el motor del aparato locomotor osteoarticular y las funciones vitales estn al servicio del msculo. Un msculo que se contrae consume oxgeno (O2) en proporcin al trabajo desarrollado y hasta un determinado lmite. Los esfuerzos pueden clasificarse teniendo en cuenta este consumo. Los criterios de un esfuerzo muscular son la intensidad, la duracin, la velocidad y la cantidad de msculos que trabajan. Cuando este trabajo es localizado, slo implica al sistema musculoosteoarticular. Sin embargo, cuando es generalizado, como en la gimnasia y la rehabilitacin funcional, activa las funciones vitales del organismo, en particular las que contribuyen al aporte de O2, cuyas reservas son bajas. El O2 se toma del aire mediante la respiracin y la circulacin lo lleva a los msculos. La adaptacin cardiorrespiratoria al es-

Cada funcin se caracteriza por una o varias constantes fisiolgicas (pulso, tensin arterial, diuresis, etc.) que presentan valores de reposo y cuya evolucin puede analizarse durante el trabajo muscular. Si se estudia por ejemplo el consumo de O2, se observan varias fases: fase de iniciacin o de adaptacin. Los mecanismos del aporte de oxgeno no pueden variar de forma instantnea y slo progresivamente se ajustan a las necesidades. Durante este perodo, el organismo tiene una deuda de O2 con un lmite cercano a 10 o 20 litros. Este lmite se alcanza tanto ms rpido cuanto ms importante es el esfuerzo y menos entrenada est la persona o cuando al no haber calentamiento no se han preparado los mecanismos de aporte; meseta de trabajo o meseta constante. Cuando los mecanismos de aporte del O2 corresponden a las exigencias del trabajo. Esta fase no existe cuando la deuda se alcanza antes (trabajo inadaptado a las posibilidades individuales), cuando no dura el tiempo previsto (trabajo parcialmente adaptado) o cuando la deuda se incrementa a causa de la duracin; fase de recuperacin o retorno al reposo, as se trate de un esfuerzo adaptado o inadaptado, con recuperacin de la deuda. La recuperacin de la constante debe alcanzarse, en general para los tres cuartos de su modificacin, en el primer cuarto del tiempo de recuperacin y para el cuarto restante en los tres cuartos del tiempo restante. Estas variaciones en tres fases se aplican a las otras constantes, pero a veces se encuentran desfasadas con respecto a la duracin del trabajo. Ejemplo: durante un trabajo intenso con gran carga durante un tiempo corto (desplazar un mueble, carrera de velocidad de 100 metros, etc.), el aumento de la sudoracin slo aparece despus

Adaptacin cardiorrespiratoria al esfuerzo

Desde el punto de vista respiratorio Ventilacin Se caracteriza por un flujo ventilatorio producto del volumen entre la inspiracin y la espiracin por la frecuencia o el nmero de ciclos en la unidad de tiempo. En reposo corresponde a 0,5 x 10 a 12 = 5 a 6 litros de aire por minuto. El O2 slo representa el 21 % de este volumen. Durante un trabajo, la ventilacin aumenta (14 en la marcha o 43 en la carrera, hasta 80 a 100 litros de aire por minuto en un esfuerzo mximo). Al comienzo, este aumento se consigue mediante movimientos ms amplios y mayor frecuencia, pero ms all de una cierta frecuencia disminuye el volumen movilizado. La respiracin es rpida (36 ciclos/min) y superficial: la disnea. Corresponde a un exceso de dixido de carbono (CO2) en la sangre que desencadena por va refleja una inspiracin cuando la espiracin acaba de comenzar. Para que desaparezca se necesitan espiraciones prolongadas y voluntarias con el fin de disminuir la concentracin de CO2. Normalmente, en reposo hay hipoxia e hipocapnia y durante un esfuerzo hiperoxia e hipercapnia. Deben evitarse dos estados: la hipoxia con hipercapnia, manifestacin de la asfixia por un trabajo sin respiracin, y la hiperoxia con hipocapnia, debido a una ventilacin importante no justificada por la cantidad de trabajo. Por ejemplo, en los ejercicios de ampliacin torcica, los ejercicios de desarrollo de la caja torcica deben intercalarse con ejercicios de mayor intensidad que puedan consumir el O2 acumulado en las inspiraciones de gran amplitud. La ventilacin debe adaptarse al trabajo, para que el aporte de O2 de la respiracin sea consumido y se exhale proporcional-

Consumo de O2 (l/min)

Deuda

19 Tres fases del movimiento activo. i: intensidad del trabajo; MB: metabolismo basal; W: trabajo; 1. comienzo; 2. meseta de trabajo; 3. recuperacin.

Restitucin de la deuda

Reposo

11

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Principios de kinesiterapia activa

dos y puede batir ms lentamente en reposo (bradicardia), pues con cada contraccin enva un volumen ms importante. Durante un esfuerzo, su amplitud de adaptacin es mayor, pasando de 40 a 200 contracciones/min, como en el deportista, en lugar de 75 a 200/min en la persona sin entrenamiento. La kinesiterapia activa desarrolla las posibilidades cardacas, pero debe tenerse cuidado en las personas que presentan trastornos del ritmo. A nivel arterial Las arterias soportan la presin sangunea mxima en el momento de la sstole ventricular y la mnima durante la distole, en forma perpendicular a su pared, mientras que la fuerza tangencial propulsa la sangre en los vasos. La relacin normal es: mnima = (mxima: 2) + 1. El elemento que ms afecta a la pared es la presin diferencial entre la mxima y la mnima, que tolera gracias a su elasticidad. Pueden encontrarse dos anomalas a este nivel: hipotensin e hipertensin, esta ltima por razones variables como la disminucin de la luz arterial por depsitos de grasa. En este caso, los vasos no resisten la presin y se produce la hemorragia nasal, retiniana, cerebral o coronaria. El trabajo muscular aumenta el trabajo del corazn, que se contrae con ms fuerza, lo cual provoca un aumento de la presin mxima y, cuando estn obstruidas, las coronarias pueden romperse durante el esfuerzo. La presin mnima vara menos, y con ello la presin diferencial aumenta; cuando las arterias han perdido elasticidad para soportar estas variaciones de presin ocurre el incidente o el accidente. Por lo tanto, el trabajo muscular de esfuerzo debe prohibirse en las personas hipertensas. Al contrario, cuando durante el trabajo se observa una disminucin de la presin mnima, significa el fallo cardaco. Los latidos cardacos (frecuencia) pueden percibirse sobre el trayecto de las arterias y es posible tomar el pulso a distancia as como la tensin arterial, pues la fuerza de propulsin de la sangre dada por la contraccin sistlica disminuye lejos del corazn, la superficie de seccin de las arterias disminuye tambin; entonces p = f/s permanece constante. Adems, esto permite el establecimiento de algunas pruebas de esfuerzo o de adaptacin cardaca al esfuerzo (prueba de Lian). A nivel del retorno venoso y linftico El trabajo muscular promueve el retorno venoso y linftico mediante la accin mecnica de las contracciones en el msculo y en los vasos que corren entre los msculos en trabajo y tambin por el aumento del trabajo cardaco (aspiracin diastlica) y diafragmtico (aspira-

Kinesiterapia cin torcica). No obstante, debe sealarse que el efecto mecnico vara segn el modo de contraccin: las contracciones isomtricas tienden a provocar un bloqueo, mientras que las contracciones dinmicas facilitan el retorno mediante una especie de bombeo por la alternancia de presiones y depresiones en el seno del msculo. A nivel de los msculos que trabajan La combustin del O2 conlleva un aumento de la temperatura local y, cuando la actividad se prolonga, aumenta la temperatura sistmica por va sangunea. En caso de fiebre, se debe buscar el reposo. Esfuerzo y apnea La apnea es un paro respiratorio al final de la inspiracin, al final de la espiracin o en cualquier momento del ciclo. El esfuerzo es un reflejo de apnea inspiratoria que vuelve rgido el conjunto trax y abdomen, proporcionando un punto fijo a los msculos que realizan el esfuerzo en los miembros superiores o inferiores. Para llevar a cabo un esfuerzo, primero se debe hacer una inspiracin profunda y cerrar la glotis y luego contraer enrgicamente los msculos espiratorios. Esto comprime el aire intratorcico, se vaca el corazn y la cava colapsada no le aporta ms sangre. Al final del esfuerzo, se abre bruscamente la glotis y la sangre llega sbitamente al corazn, que resiste, y a las coronarias, que pueden romperse frente a este empuje. El riesgo existe sobre todo en las personas con problemas cardacos. Para evitarlo, en caso de esfuerzo (en particular durante la gimnasia), se debe respirar despacio para que la presin torcica se restablezca ms lentamente. En la rehabilitacin segmentaria debe dejarse libre la respiracin. Es necesario proporcionar los puntos fijos necesarios para los msculos mediante contratomas. En conclusin, la adaptacin cardiocirculatoria al esfuerzo es indispensable. Es automtica y refleja, sobre todo para la liberacin del CO2 durante el trabajo muscular, que regula la vasodilatacin muscular y los ritmos cardaco y ventilatorio. De esta manera se comprende que haya un lmite a la realizacin de los esfuerzos, pues existen lmites a la vasodilatacin, al ritmo cardaco y a la ventilacin. Sin embargo, el verdadero lmite se encuentra entre estas dos funciones vitales, es decir, en la posibilidad de la sangre para fijar el O2, lo cual determina el lmite del consumo de O2 por el organismo. Ms all de dicho lmite se crea la deuda, que tambin tiene sus propios lmites.

mente el CO2 en la espiracin. La educacin ventilatoria es necesaria, con frecuencia para evitar la respiracin paradjica o en ocasiones para utilizarla. La ventilacin se realiza con el movimiento de la caja torcica que, a travs de las pleuras, moviliza el volumen pulmonar. Este volumen depende de tres dimensiones (a veces denominadas dimetros): longitudinal, frontal y vertical. Normalmente, los tres aumentan durante la inspiracin y disminuyen durante la espiracin, de lo contrario se produce la respiracin paradjica. Existen dos tipos de ventilacin: ventilacin de reposo o de baja actividad, denominada corriente, abdominodiafragmtica, automtica; ventilacin forzada, que implica voluntariamente a los msculos torcicos o automticamente por el contenido de CO2, que la regula en proporcin al trabajo efectuado, hasta un cierto lmite. Intercambios gaseosos El principal elemento es la fijacin del O2 a la sangre, con la condicin de que la circulacin tambin est adaptada. Desde el punto de vista circulatorio La adaptacin se alcanza en niveles diferentes. A nivel local, en el msculo Para recibir ms O2, el msculo debe aumentar su volumen sanguneo mediante una vasodilatacin. Los metabolitos de la contraccin, principalmente el CO2 liberado en proporcin al trabajo de los msculos, desencadenan esta vasodilatacin. Como la masa sangunea del cuerpo es constante, se produce un balance circulatorio, es decir, una vasoconstriccin en los rganos que no participan en el esfuerzo. Esta vasodilatacin es ms difcil durante un trabajo esttico o dinmico lento con una gran carga. No es razonable realizar un trabajo muscular de cierta intensidad durante la digestin. A nivel cardaco El msculo puede recibir ms sangre, pero para ello esta ltima debe llegar a l. Es la funcin del corazn, cuya accin se caracteriza por el gasto cardaco, producto del volumen sistlico por la frecuencia. En reposo es de 0,06 x 75 = 4,5 l/min. Durante un esfuerzo debe aumentar. Al comienzo, el gasto y el ritmo pueden aumentar simultneamente, pero pronto predomina el aumento de la frecuencia (taquicardia de 180 a 200/min), provocando una disminucin del gasto. El trabajo fsico genera trabajo cardaco y el corazn, al ser un msculo estriado, se desarrolla con los esfuerzos solicita12

Kinesiterapia Readaptacin o reentrenamiento al esfuerzo Cuando una persona ha interrumpido durante un tiempo ms o menos prolongado por razones diversas la prctica de esfuerzos, pierde las posibilidades automticas de adaptacin [3]. Es necesario ayudarle a recuperarlas proponindole esfuerzos progresivos y adaptados a sus posibilidades, mediante una regulacin de las diferentes variables: intensidad del ejercicio, duracin y velocidad de la ejecucin y cantidad de msculos utilizados (de ah la diferencia entre gimnasia y kinesiterapia segmentaria local). El efecto del trabajo activo sobre las dems funciones vitales se debe al hecho de que todo el organismo recibe sangre ms rica en O2, lo cual mejora el funcionamiento de los rganos gracias a un mejor metabolismo celular. Adems, la accin mecnica de las contracciones puede tener efectos directos a determinados niveles. Funcin digestiva La funcin digestiva comprende el conjunto de fenmenos qumicos de transformacin de los alimentos y el trnsito intestinal. Es facilitada por la accin muscular abdominodiafragmtica y el aporte de O2, el cual es necesario para el buen funcionamiento de los msculos lisos del intestino y permite una mejor elaboracin de jugos digestivos. Funcin excretora Se lleva a cabo a nivel de los riones y de las glndulas sudorparas. Aumenta la eliminacin de las toxinas mediante una mayor produccin de orina y de sudor. Sistema nervioso El sistema nervioso est constituido por clulas muy sensibles al O2. Su funcionamiento mejora con el trabajo activo. Este beneficio para las clulas intelectuales es la base de la gimnasia obligatoria durante la escolaridad. Adems, las sensibilidades que se estimulan y se registran contribuyen a mejorar los patrones motores y el gesto futuro.

Principios de kinesiterapia activa

es la diferencia primordial con el desgaste, que es irreversible. Esta definicin se aplica al msculo, pero se considera que la fatiga muscular es el estado en el cual el estmulo (la carga) con el cual se vena trabajando se percibe cada vez ms fuerte e insoportable. Ejemplo: el trabajo de extensin de la rodilla con el cudriceps con una carga de 3 kg, determinada para la evaluacin muscular. Poco a poco, los 3 kg parecen cada vez ms pesados y conducen a la interrupcin de las contracciones y del trabajo. Despus de un tiempo de reposo suficiente, el msculo comienza de nuevo sus contracciones.
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Impulso nervioso Influx nerveux

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X +Y
sangre Sang

20 Causas circulatorias de fatiga.

ME

Causas o teoras sobre la fatiga muscular

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CONSECUENCIA NEGATIVA: LA FATIGA

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Fatiga general y fatiga muscular

Las teoras sobre la fatiga muscular son variadas. Esquemticamente (fig. 20), el trabajo muscular necesita productos de base X e Y que bajo el control nervioso se combinan (qumica de la contraccin) para producir los metabolitos o desechos Z. Para que la contraccin contine, se deben reemplazar por va sangunea los productos de base y eliminar los desechos por oxidacin. De ah las causas circulatorias de la fatiga, por agotamiento de las reservas (glucgeno, cidos grasos, etc.) o por acumulacin de desechos (CO2, cido lctico, etc.). Mediante esta teora puede explicarse la fatiga durante un trabajo esttico o dinmico lento con una carga pesada, por el obstculo circulatorio que provoca. Sin embargo, no puede referirse durante un trabajo dinmico con carga leve, durante el cual mejora la circulacin. Se debe considerar una teora neurolgica asociada con la transmisin del impulso o fatiga de las sinapsis. Ejemplo (fig. 21): durante un trabajo de baja intensidad del cudriceps, la contraccin se interrumpe despus de un cierto tiempo de utilizacin de la va piramidal (1): la persona est fatigada. Se utiliza entonces la va refleja tendinosa (3); la contraccin se restablece (el msculo no estaba fatigado) y luego se interrumpe de nuevo. Si se estimula elctricamente el nervio motor (2), el msculo se contrae durante cierto tiempo y cesa la contraccin. Es necesario entonces estimular directamente el vientre del msculo (4) para que la contraccin se reanude y luego se detenga. En cada etapa se trata de la fatiga propia de la sinapsis utilizada, que no transmite ms el impulso (fatiga de coordinacin).
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21 Fatiga de las sinapsis. ME: mdula espinal.

La fatiga es la disminucin de la capacidad funcional de un rgano como consecuencia de su propia actividad. Esta disminucin es reversible. Basta con la interrupcin de la funcin para recuperar la capacidad funcional inicial. Esta

Fatiga subjetiva y fatiga objetiva

A medida que se desarrolla el trabajo se fatigan los receptores y envan cada vez menos informaciones necesarias para la

continuacin del trabajo. Los impulsos motores disminuyen y la persona percibe una sensacin de fatiga frente a este trabajo que ahora le parece difcil. Es necesario hacer un esfuerzo voluntario para solicitar suficientes UM. Sin embargo, las neuronas envan cada vez menos informacin y se instala una incoordinacin en la ejecucin del gesto. Esta sensacin de fatiga es sensible a la sugestin (efecto placebo) y depende del carcter de la persona (algunos se consideran fatigados antes de trabajar). El profesional debe tener una actitud psicopedaggica para estimular a la persona perezosa y frenar el entusiasmo de la persona demasiado emprendedora. La sensacin de fatiga sigue siendo un punto de referencia importante, pues en ese momento la persona debe ejecutar un esfuerzo para vencerla, solicitando voluntariamente las UM. Sin embargo, no se debe alcanzar y con mayor razn sobrepasar el umbral de la fatiga verdadera, objetiva. En la fatiga objetiva el msculo est agotado y varios signos anuncian este estado: crispamiento, rictus, compensaciones por difusin del esfuerzo, sincinesias, disminucin de la amplitud y alteracin del ritmo del movimiento, bloqueo respiratorio, sudoracin abundante, rubicundez o palidez del rostro, etc. El terapeuta debe ejercer un control permanente. 13

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Principios de kinesiterapia activa

cia del rehabilitador, quien adems puede estimularlo en todo instante.

Kinesiterapia Sin embargo, en un trabajo ms global o para reforzar un msculo en sus diferentes acciones, en particular la rotacin interna o externa, puede obviarse esta regla, con la condicin de que las articulaciones interpuestas puedan estabilizarse en el plano del movimiento ejecutado mediante contracciones suficientes. De lo contrario, las estructuras ligamentosas sufren esfuerzos de traccin que conllevan su elongacin a largo plazo con inestabilidad articular. Las resistencias aplicadas suelen tener un componente longitudinal o radial, que segn su sentido puede ser compresivo para el cartlago o descompresivo para el sistema capsular y ligamentoso. Puede tratarse de un efecto buscado. Ejemplo: utilizacin de la accin descompresiva de la gravedad bajo la horizontal, pasando por la articulacin. Este efecto puede ser perjudicial cuando los msculos motores no responden con suficiente eficacia. Ejemplo: en el fortalecimiento de los abductores de la cadera, una resistencia colocada en el tobillo o en el borde lateral del pie solicita los estabilizadores laterales de la rodilla, pero tambin el ligamento colateral externo lo cual, despus de varias semanas de rehabilitacin, puede provocar una lateralidad en esta articulacin. Las resistencias tambin pueden cambiar el punto de apoyo articular y solicitar indirectamente estructuras en forma indeseada. El ejemplo ms notable por la gravedad de sus consecuencias se produce en el trabajo del cudriceps (fig. 22): sobre todo en contraccin mxima, el msculo desplaza el centro articular a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, lo cual tiende a hacer deslizar la extremidad superior de la tibia hacia adelante, solicitando al ligamento cruzado anterior en traccin; no es raro encontrar el signo del cajn anterior de la rodilla despus de una rehabilitacin de varias semanas. Por esta razn se debe aplicar una resistencia distal para el trabajo y proximal para proteger el ligamento. En este entrenamiento de la fuerza, los instrumentos [9] permiten localizar la mayor resistencia a nivel de la tuberosidad, con lo cual se evita esta complicacin.
SEGN LOS OBJETIVOS BUSCADOS
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Fatiga local y fatiga general

Desde el punto de vista local muscular, las toxinas acumuladas irritan las terminaciones sensitivas, se retiene agua y el msculo se vuelve rgido y duele. Un instante breve de reposo es suficiente para eliminar estos fenmenos. La sobrecarga de las fibras musculares por una actividad demasiado intensa o inusual genera dolor muscular. Pareciera que ste es un criterio de trabajo suficiente. Este dolor puede disminuir con una vasodilatacin pasiva, por ejemplo mediante un bao caliente despus del esfuerzo, que elimina las toxinas por aumento del flujo circulatorio. Cuando el trabajo contina sin reposo la fatiga se generaliza, pues las toxinas se distribuyen en el organismo a travs de la circulacin y alcanzan diferentes rganos. Puede provocar disnea y taquicardia, disminucin de la resistencia trmica, disminucin del tono y de la destreza (causa de accidentes de trabajo) y hasta dolores musculares febriles, fallo heptico o renal o incluso agotamiento (el soldado de Maratn).
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TCNICAS INSTRUMENTALES

Suelen ser necesarias para prolongar el tiempo de la sesin de rehabilitacin o para evitar la fatiga intil del kinesiterapeuta. Sin embargo, no dispensan al profesional del control de la buena ejecucin del ejercicio y de las reacciones del paciente.
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Trabajo activo asistido

Fatiga fsica y fatiga intelectual

Se oponen con frecuencia pero el proceso es similar. En particular, la sensacin de fatiga que aparece ms o menos rpido y que requiere un esfuerzo voluntario para continuar la actividad. Como el trabajo muscular oxigena las clulas, la actividad fsica puede mejorar el trabajo intelectual al eliminar las toxinas.

Eleccin de los medios tcnicos

La rehabilitacin puede orientarse hacia la bsqueda de la precisin del gesto, al entrenamiento de la fuerza de la ejecucin [1] o hacia la repeticin.
TCNICAS MANUALES

Los circuitos de autoayuda exigen que el paciente evale perfectamente la ayuda necesaria precisa para no efectuar una movilizacin insuficiente pasiva o activa. La ayuda suele venir del miembro opuesto para un trabajo simtrico o asimtrico, pero puede provenir de otra regin y l la adaptar durante el movimiento. Los circuitos de ayuda mediante cuerdas, pesas y poleas facilitan el trabajo de un grupo muscular contra el peso de los segmentos. Teniendo en cuenta el tipo de estudio, el profesional escoge la intensidad de la carga indirecta. Esta ayuda no puede modularse durante el movimiento. Las suspensiones axiales que suprimen el efecto de la gravedad para el movimiento, en particular de los segmentos pesados, pueden reforzarse con un circuito de ayuda para movilizar un segmento en contra de su inercia. Las suspensiones excntricas y los planos inclinados suprimen una fraccin del peso que debe movilizarse, segn el ngulo de inclinacin. En balneoterapia, el empuje de Arqumedes ayuda a los msculos en los movimientos verticales hacia arriba. Algunos instrumentos de rehabilitacin (mecanoterapia), permiten tambin este trabajo activo asistido: barras paralelas, volantes de inercia, etc. No obstante, se emplean ms para el trabajo resistido.
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Son necesarias a nivel de las articulaciones en las cuales el movimiento es complejo y no siempre permite la utilizacin de instrumentos (inversin aislada del calcneo en la articulacin astragalocalcnea), o cuando se quiere aislar una de las acciones de un msculo (el descenso de la cabeza del primer metatarsiano por el peroneo lateral largo, para aumentar el arco mediano de la bveda plantar, sin provocar la eversin y la extensin del pie, propias de la accin de este msculo). Las ayudas y resistencias manuales tienen adems la ventaja de adaptarse mejor durante el movimiento, en direccin, sentido e intensidad. Desde el punto de vista psicolgico, el paciente aprecia la presen14

Trabajo activo resistido

Generalmente se emplean las mismas fuerzas: resistencias manuales del kinesiterapeuta o autooposicin por parte del paciente, resistencias dadas por cargas directas (pesos agregados a los segmentos, halteras, etc.), indirectas con sistemas de poleas y material isocintico, pero se emplean tambin algunas fuerzas que slo pueden ser de resistencia como resortes, cargas directas, la inercia, el frotamiento o la resistencia al avance en el agua. El principio de aplicacin de estas resistencias en un trabajo analtico consiste, como en el trabajo pasivo, en no interponer otra articulacin entre ellas y la contratoma.

A nivel del msculo

Eleccin de los mtodos de musculacin En la eleccin se da preferencia al entrenamiento de: la fuerza, mediante resistencias mximas (100 %), un tiempo de mantenimiento corto (3 s), pocas repeticiones (5) y un tiempo de reposo doble del tiempo de trabajo;

Kinesiterapia

Principios de kinesiterapia activa

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LCA A A

Estiramiento del ligamento cruzado anterior de la rodilla durante el trabajo del cudriceps. LCA: ligamento cruzado anterior; R: resistencia; F: fuerza del cudriceps; A: apoyo.

la resistencia a un esfuerzo breve e intenso, mediante resistencias importantes (75 %), mayor nmero de repeticiones (15 a 20 por serie), durante un tiempo ms largo (10 a 15 s) con un reposo doble del tiempo de trabajo; la resistencia a un esfuerzo de intensidad moderada pero prolongado, mediante fuerzas de resistencia menores (del 30 al 50 %), gran cantidad de repeticiones, en grandes amplitudes, con el mayor tiempo de mantenimiento posible y un tiempo de reposo igual al tiempo de trabajo. El msculo activa el sistema de adaptacin cardiorrespiratorio.
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PRINCIPIOS GENERALES

Adquisicin de la flexibilidad

Se utilizan ejercicios dinmicos con velocidad moderada en amplitudes mximas o el estiramiento musculotendinoso, contraccin en posicin de estiramiento del msculo.
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Rapidez de la respuesta muscular

Las tcnicas progresivas de rehabilitacin propioceptiva permiten resolver los problemas neuromotores.
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Coordinacin

La coordinacin implica todo el sistema psiconeuromotor. Debe reintegrar el grupo muscular en los gestos funcionales de la vida cotidiana, la actividad profesional o deportiva, para adquirir un estilo, es decir, producir un gesto con buen rendimiento: el mejor resultado para un esfuerzo mnimo.

Respeto de ciertos principios

El respeto de determinados principios es indispensable para poner en prctica todas las tcnicas activas. Su observacin rigurosa evita las consecuencias nefastas de la aplicacin inadecuada de estas tcnicas.

Conocer al paciente de la forma ms completa posible en todos los aspectos (fsico, afectivo, social, intelectual, etc.) y su enfermedad (lesiones, tratamiento, evolucin, etc.). Esto explica la necesidad de las evaluaciones (historia clnica, anamnesis, estudio del dolor, del trofismo, articular, muscular, sensitivo, funcional, etc.). Buscar y conseguir la participacin del paciente en diferentes formas, con su relajacin general o local facilitadora o con su concentracin pensando el movimiento o ejecutndolo del lado opuesto cuando es posible. Poner en confianza al paciente, lo cual constituye una condicin para su participacin, mediante la explicacin del objetivo buscado, de los mtodos empleados y sus razones y lo que se espera de l. Esta confianza requiere un buen sentido pedaggico por parte del profesional y permite liberar la aprensin de algunos pacientes, quienes tienen una imagen enrgica de la kinesiterapia. Respetar el umbral del dolor, que constituye una seal de alerta que no debe sobrepasarse, sobre todo a nivel articular pues se corre el riesgo de desencadenar reacciones inflamatorias o alteraciones hsticas irreversibles. Adems, el paciente que sufre durante un ejercicio trata de evitar ese sufrimiento, modificando la ejecucin y empleando engaos. Ese dolor tiene un carcter subjetivo y el comportamiento vara de un paciente a otro. Algunos pacientes dbiles lo sealan en forma precoz y verbal, pero otros, pensando que hay que sufrir para curarse, no lo mencionan y slo lo manifiestan tardamente. Estas actitudes extremas podran poner al terapeuta en situacin de ineficacia o de riesgo. En este punto, la confianza obtenida mediante las explicaciones permite al profesional ser eficaz sin representar un peligro. Respetar la progresin y la dosificacin del trabajo activo, ajustndolo al estado del paciente y a su evolucin, durante toda la sesin y el tratamiento, segn

las reacciones de la sesin anterior. Para ello se requieren indicaciones razonables y una posologa precisa, elementos que exigen competencia y experiencia por parte del kinesiterapeuta. Principios relacionados con la pedagoga y la psicologa: la rehabilitacin debe continuar en el domicilio sin la presencia del kinesiterapeuta, pues con frecuencia la duracin y la periodicidad de las sesiones son insuficientes. Se debe indicar al paciente los errores que deben evitarse y los medios tcnicos disponibles mejor adaptados. La orden del ejercicio de gimnasia debe ser breve y precisa. El lenguaje debe ser sencillo para que el paciente lo comprenda. Es necesaria la estimulacin mediante el refuerzo positivo para conseguir su motivacin y su participacin, pues sin su voluntad slo pueden emplearse movimientos activos reflejos, que son insuficientes. El profesional elabora un programa de rehabilitacin y debe adaptarse a la psicologa del paciente para que l lo acepte.

PRINCIPIOS DE APLICACIN TCNICA

La instalacin del paciente debe ser cmoda pero eficaz, sin obstaculizar la precisin del ejercicio. La preparacin del trabajo muscular puede valerse de diferentes medios tcnicos de calentamiento de la regin mediante un trabajo analtico (masaje, baos calientes, rayos infrarrojos, cubrimientos, etc.) o del paciente mediante una gimnasia regional o general (flexibilidad, trabajo activo de baja intensidad, etc.). La localizacin del trabajo muscular depende del ejercicio. En el trabajo analtico local (por ejemplo: fortalecimiento del cudriceps en descarga), se inmoviliza el segmento proximal para evitar las compensaciones suprayacentes, mediante una contrafijacin. La reaccin del plano estable de la mesa o de la silla (a veces denominada contrafijacin pasiva) se completa con el antebrazo del profesional o una cincha (contrafijacin activa). Esta fijacin no impide la contraccin de los msculos de la regin (la cadena trabaja en esttica), pero localiza la accin buscada, aplicando la ley de las masas (nocin de punto de apoyo esttico). En el trabajo semiglobal o en cadena abierta, la inercia del tronco generalmente proporciona un apoyo suficientemente estable y eficaz. En el trabajo en carga (ejemplo del cudriceps en posicin de rodillas, el paciente inclina globalmente el resto del cuerpo recto hacia atrs, la reaccin del suelo sobre sus piernas fija el segmento distal). En el trabajo regional (trabajo en cadena o en carga) o en un ejercicio general de 15

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Principios de kinesiterapia activa

ser amplia, cmoda, no dolorosa para el paciente y lo menos fatigante posible para el kinesiterapeuta. Las tomas manuales son ms adaptables para un trabajo asistido o preciso y las proporcionadas por diferentes tcnicas instrumentales son ms eficaces en el fortalecimiento intensivo.

Kinesiterapia Respetar la fisiologa de las articulaciones implicadas utilizando tambin los planos funcionales (hombro), facilitando la cinemtica articular (deslizamientos asociados) y respetar la fisiologa muscular predominante (esttica o dinmica) y la fisiologa general indispensable para su realizacin.

tipo funcional, la fijacin de los segmentos que no deben moverse se lleva a cabo mediante contracciones estticas controladas voluntariamente por la persona. Para localizar el trabajo tambin debe tenerse en cuenta la toma, que puede ser la ayuda, el peso de los segmentos o la resistencia adicional. La toma debe

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Chavanel R, Janin B, Allamargot T, Bedel Y et Maratrat R. Principes de la kinsithrapie active. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-045-A-10, 2002, 16 p.

Bibliografa

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