Enfermedades Causadas Por Espiroquetas

LEPTOSPIROSIS BORRELIOSIS DE LYME

Pamela Marn Peralta Csar Augusto Meja Vlez

Enfermedades Causadas Por Espiroquetas

Sfilis (Treponema pallidum, pallidum). Treponematosis endmicas: Pin frambesa (Treponema pallidum, pertenue). Sfilis endmica (Treponema pallidum, endemicum). Pinta (Treponema carateum). Leptospirosis (Leptospira). Fiebre recurrente: Fiebre recurrente transmitida por garrapatas, TBRF (Borrelia hermsii, Borrelia turicatae). Fiebre recurrente transmitida por piojos, LBRF (Borrelia recurrentis). Borresiosis de Lyme (Borrelia burgdorferisensu lato).

LEPTOSPIROSIS

Zoonosis de importancia global causada por espiroquetas del gnero Leptospira. Adolf Weil (1885) describi la enfermedad: proceso agudo caracterizado por esplenomegalia, ictericia y nefritis; hoy se denomina enfermedad de Weil a la leptospirosis severa.

Agente Etiolgico
Existen 20 especies: 9 patogenas, 5 de patogenicidad intermedia y 6 no patognicas.; entre las dos primeras hay ms de 250 serotipos que causan enfermedad en hombres y animales. Especies patgenas: L. weilli, L. borgpetersenii, L. alexanderi, L. santarosai, L. noguchii, L. kirschneri, L. interrogans, L. alstonii, L. kmetyi. Especies de patogenicidad intermedia: L. licerasiae, L. wolfii, L. faineii, L. inadai, L. broomii. Especies no patognicas: L. terpstrae, L. biflexa, L. wolbachii, L. vanthielii, L. yanagawae, L. meyeri.

Microfotografa electrnica de L. interrogans. La muestra se obtuvo de un paciente con enfermedad de Weil, en El Salvador. Fotografa por Cornell University.

Son espiraladas y muy mviles; para visualizarlas se necesita microscopia de campo oscuro y en tejidos se debe usar tincin de plata, inmunohistoqumica inmunofluorescencia. Son difciles de aislar. Aparentemente no usan glucosa para su metabolismo sino cidos grasos de cadena larga.

Epidemiologa
Las fuentes de transmisin son ratas (no desarrollan la enfermedad), perros (desarrollan una enfermedad similar a la humana), ganado y cerdos (en estos dos ltimos, fracaso reproductivo). Tradicionalmente se han descrito asociaciones entre serotipos y animales, as:

Icterohemorragiae y Copenhageni, en ratas domsticas. Gryppotyphosa, en zarigeyas y mapaches. Canicola, en perros. Hardjo, en ganado y bfalo. Pomona, en cerdos.

Segn factor de transmisin la enfermedad se denomina epidmica, endmica espordica: Leptospirosis epidmica, relacionada con lluvias e inundaciones estacionales. Leptospirosis endmica, relacionada con ambientes hmedos, infestacin por roedores y poblaciones de perros no controladas. Leptospirosis espordica, relacionada con exposicin en determinados escenarios: laboral, pobre higiene en las ciudades, actividades no laborales al aire libre, entrenamiento militar en regiones endmicas. La infeccin se facilita cuando personas susceptibles entran en contacto indirecto con orina de animales infectados a travs de diferentes superficies (agua, suelo ambientes hmedos) bien por contacto directo. No puede haber infeccin va inhalada; la transmisin por mordedura es poco frecuente.

Decenas de miles de casos anuales en Brasil relacionados con las lluvias; se reporta 20 % de mortalidad entre los pacientes intrahospitalarios en Sao Paulo. 5 % de la poblacin marginal del Salvador se infecta anualmente. En la amazona peruana se ha identificado leptospirosis en 30-50 % de los pacientes con fiebre aguda no especificada.

Patognesis
1. Los humanos se infectan a travs de las mucosas (conjuntival, posiblemente oral y tonsilar) de la piel (punciones, abraciones). 2. El microorganismo resiste los mecanismos de defensa, prolifera en sangre extracelularmente en algn rgano y luego se disemina va hematgena a todos los rganos; el periodo de incubacin va de 514 das. 3. Cuando se desarrollan anticuerpos contra la espiroqueta, esta desaparece de la sangre pero permanece en cerebro, hgado, pulmn, corazn y rin. 4. El ciclo de vida se completa cuando la leptospira atraviesa el espacio intersticial del rin, penetra la membrana basal de los tbulos proximales, cruza las clulas tubuloepiteliales proximales y es finalmente excretada en orina; la colonizacin renal persistente y crnica puede durar de semanas a aos.

RIN. Inflamacin aguda y crnica se asocia con necrosis tubular y nefritis intersticial; regulacin anormal del transporte de fluidos y electrolitos. El dao primario de los tbulos contorneados proximales es la primera manifestaciones de la lesin renal aguda. HGADO: Casos fatales se asocian con disrupcin de la cohesin celular, conexin de canalculos biliares, infiltrado inflamatorio agudo ocasional, necrosis celular y esteatosis periportales. PULMN: Hemorragia severa caracterizada por ausencia de inflamacin, escases de microorganismos y hemorragia franca; caractersticas ultraestructurales: edema, vesculas pinocitticas aumentadas y cuerpos gigantes y densos en el citoplasma de las clulas epiteliales. La hemorragia parece tener su causa en una lesin de los capilares septales. HEMTICO: Relacin entre CID y leptospirosis? Posible activacin patolgica de la coagulacin en la enfermedad. CORAZN: Hemorragia pericrcida y endocrdica, disrupcin en la organizacin de la fibras y necrosis dispersa de los miocitos en cuadros severos.
DISFUNCIN ENDOTELIAL DISFUNCIN DE RGANOS ENFERMEDAD SISTMICA

Manifestaciones Clnicas
Tres formas clnicas: Enfermedad subaguda. Enfermedad febril indiferenciada. Enfermedad de Weil.

Clsicamente, la enfermedad es bifsica: fiebre aguda en fase inicial de leptospirenemia (3-10 das); en fase inmune la fiebre no responde al tratamiento, pero se pueden aislar leptospiras en orina. La enfermedad de Weil puede ser monofsica y fulminante.

Al examen fsico: sufusin conjuntival; eritema farngeo sin exudado; hipotona muscular; estertores matidez sobre reas hemorrgicas; rash; ictericia; meningismo; hipo- areflexia (MMII). La leptospirosis leve no complicada usualmente resuelve en 7-10 das, sin dejar secuelas, pero el difcil diagnstico no permite el inicio de tratamiento oportuno. Algunos pacientes refieren la regresin de los sntomas durante la fase inmunitaria (3-10 das despus), fenmeno asociado con la disminucin de la bacteriemia y la aparicin de anticuerpos.

Enfermedad de Weil: Combinacin variable de ictericia, dao renal agudo, hipotensin y hemorragia; puede haber meningitis asptica, uveitis, colecistitis, abdomen agudo y pancreatitis. La ictericia no cursa dao heptico aunque si hay alteraciones en los laboratorios; el hgado puede estar agrandado y mate. Esplenomegalia es poco frecuente. El dao renal agudo puede no cursar con oliguria, tambin hay alteraciones hidroelectrolticas que reflejan el dao tubular proximal; sin oliguria se observa hipocalemia e hipomagnesemia. Hipotensin asociada a necrosis tubular aguda y a oliguria. La hemorragia pulmonar severa se manifiesta con tos, dolor torcico y hemoptisis.

El compromiso cardaco, cambios electrocardiogrficos inespecficos . EL compromiso de msculo esqueltico, mialgias severas, principalmente en piernas aunque tambin en msculos abdominales. Petequias, ekhymosis, maculopapular son cutneas frecuentes. rash macular y manifestaciones

Diagnstico
Sospecha frente a un antecedente de exposicin combinado con un cuadro sugestivo. En contexto, la enfermedad de Weil es sugestiva ante la elevacin del BUN y la Cr, con hiperbilirrubinemia y elevacin de las aminotransferasas cinco veces por debajo del lmite superior. En todas las formas clncias de leptospirosis el uranlisis puede mostrar sedimentos anormales, como leucocitos, eritrocitos y cilindros. La elevacin de la CK no cardiaca puede significar miopata. El cuadro hemtico puede reportar leucocitosis leucopenia, anemia hemoltica leve a moderada y trombocitopenia. La placa de torax es variable: el predomino de infiltrados alveolares se asocia con hemoptisis; infiltrado intersticial difuso corresponde a SDRA; y pequeos infiltrados nodulares y densidades pleurales basales representan hemorragia.

Diagnstico definitivo exige demostracin del microorganismo por cultivo, deteccin de cidos nucleicos antgenos en fluidos corporales, bien visualizacin por inmunohistoqumica. En la microscopa de campo oscuro puede haber confusin por artificios.

El gold standard es la prueba de aglutinacin microscpica (MAT), que emplea una batera de cepas de leptospiras vivas. Ttulos de 1:400 1:800 son diagnsticos en pacientes con clnica.

Otras pruebas serolgicas se basan en ensayos en fase slida, y estn comercialmente disponibles. Estas pruebas usan como antgeno L. biflexa, una especie saprofitica. La prueba es poco sensible e inespecfica.

Entre los diagnsticos diferenciales deben considerarse influenza, malaria, enfermedades por rickettsias, fiebre tifoidea, infecciones vricas por arbovirus, hantavirus virus de la hepatitis.

Tratamiento

Pronstico
Depende de la severidad del compromiso pulmonar y renal; edad avanzada, compromiso renal clnicamente evidente, Cr elevada, oliguria, trombocitopenia, se asocian con pobre pronstico. Alcoholismo se asocia con enfermedad severa.

BORRELIOSIS DE LYME

AE: Borrelia burgdorferi Transmisin: Garrapata Ixodes ricinus

EM Infeccin circunscrita Lesin cutnea en expansin

Das semanas

Infeccin diseminada

Meningitis
Neuritis Carditis Bloqueo AV Artromialgia migratoria

Lesin cutnea anular

EM Infeccin circunscrita

Das semanas

Infeccin diseminada

Infeccin latente

Meses Aos

Infeccin persistente

Encefalopata

Polineuropatia crnica Artritis intermitente crnica

Acrodermatitis crnica atrfica

Microorganismo causal
Borrelia burgdoferi : Bacteria microaerofila trofoespecifica. Genoma 1.4 Mb >100 lipoproteinas Depende del hospedador (nutricion) No secuencias toxinas reconocidas
B.Burgdoferi Diseminacin amplia Artritis refractaria

B.Garinii Neurotropica
Encefalomielitis

B. Afzelii Dermatoborreliosis Acrodermatitis

Epidemiologia
13 genoespecies de B.burgdorferi 14 especies garrapatas I.ricinus I.scapularis CDC vigilancia 1982: Incremento de casos Verano: 20.000 casos nuevos

Patogenia e inmunidad
Borrelia burgdoferi debe adaptarse: Garrapata Hospedador

Espiroqueta (Prot. A) Intestino garrapata (Osp C) G.salival

OspC + Proteina glandula salival Garrapata adherida 24h

Manifestaciones clnicas
Infeccin incipiente: Fase 1 Incubacin: 32 das: EM en punto de picadura Macula Ppula Lesin anular EM: Muslos, ingle, axila. MC caracterstica (ausente 20%)

Caliente Indolora

Manifestaciones clnicas
Infeccin temprana: Etapa 2 (Infeccin diseminada)
Propagacin va hematogena Lesin cutnea anular + cefalea intensa, rigidez leve, fiebre, escalofrio, artromialgia migratoria, profundo malestar y fatiga. MC frecuentes: Linfadenopatia, esplenomegalia, hepatitis, dolor faringeo, tos seca, conjuntivitis, iritis, edema testicular. SINTOMAS INTERMITENTES Y CAMBIANTES
Meningitis Encefalitis Neuritis Paralisis facial Radiculopatia Mononeuritis LCR: Pleiocitosis linfocitaria (100c/uL), proteinas Nios: Ataque nervio optico, HTI

Resolucin completa en meses

Afeccion cardiaca} semanas recidiva. Dolor articulaciones migratorio

Manifestaciones clnicas
Infeccin tarda: Etapa 3 (Infeccin persistente)
Artritis oligoarticular de grandes articulaciones (erosin de cartlago y hueso crnico) Biopsia sinovial: Depositos de fibrina, hipertrofia de vellosidades, proliferacion vascular, lesion microangiopatica, infiltracion de linfocitos y cel. plasmaticas. Artritis rebelde: CMH II (HLA-DRBI). Quimiocinas, citocinas proinflamatorias Pte geneticamente suceptible Autoinmunidad

Manifestaciones clnicas
Afeccion neurologica cronica: Encefalopatia (memoria, animo, sueo, parestesias). ACRODERMATITIS CRONICA ATROFICA - ancianas Brazos y piernas, inicio incidioso esclerotico,atrofico

Diagnostico
Cultivo con medio de Barbour-Stoenner-Kelly. PCR > Cultivo para detectar DNA liq. Sinovial Cuadro clnico + Confirmacin serolgica (infeccin activa o inactiva?) No como tecnica de cribado.

ESTRATEGIA BIFASICA ELISA Inmunotransferencia de Western 1er mes: IgM IgG + : 20-30% fase aguda 70-80% convalecencia (2-4 sem) 1 mes: 95 -99%

Diagnostico diferencial
Eritema multiforme
Lesiones ampollosas Afeccion de palmas y plantas Leucopenia Trombocitopenia Paralisis facial con EM IgM IgG + espiroqueta Maxima respuesta a anticuepo IgG Reactivo a proteinas de la espiroqueta Sintomas mas generalizados e incapacitantes No signos inflamacion articular, pruebas neurologicas normales

Babesiosis Anaplasmosis HV1 (paralisis Bell)

VVZ (Sx Ramsay Hunt)

Artritis reumatoide juvenil Sx Fatiga cronica VS. Enfermedad de Lyme tardia

Tratamiento

Tratamiento

Pronostico
Rta/ al tratamiento optima al inicio de la enfermedad. Tto. en fase tarda es til, pero la convalecencia es mas prolongada. Mayora alcanza recuperacin si secuelas.

Reinfeccion
En pacientes tratados con antimicrobianos. Rta/ imunitaria insuficiente para proteger contra la reinfeccion. Artritis de Lyme (rta/ inmunitaria suficiente durante meses): Inmunidad protectora

Prevencion
Evitar ingreso a zonas infestadas con garrapatas. Uso de repelentes y acaricidas. Se contaba con una vacuna (el fabricante la ha dejado de elaborar)