APPENDIKSITIS

Anatomi

Gambar anatomi apendiks Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Apendiks muncul sejak usia kehamilan 5 bulan.folikel lymfoid tersebar di mukosanya. Folikel tersebut meningkat pada usia 8-20 tahun. Pada bayi apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Apendiks

Vermiformis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta: EGC. 2005. Hal 365-75) (Sandy Craig,MD. Apendicitis diunduh pada 22 September 2012 terdapat di http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview) Apendiks ini berada dalam peritoneum visceral yang membentuk serosa, dan lapisan eksterior adalah longitudinal dan berasal dari coli Taenia, lapisan otot yang lebih dalam interior sirkular. Di bawah lapisan ini terletak lapisan submukosa, yang mengandung jaringan lymphoepithelial. Mukosa terdiri dari epitel kolumnar dengan elemen kelenjar sedikit dan neuroendokrin argentaffin sel. Coli Taenia berada di daerah posteromedial dari sekum, yang merupakan basis appendiceal.Apendiks berjalan menjadi serosal sheet dari peritoneum disebut mesoappendix. (Sandy Craig,MD. Apendicitis diunduh pada 22 September 2012 terdapat di http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview)

Persarafan parasimpatis berasal dari n.vagus yang mengikuti a.mesenterika supperior dan a.apendikularis sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis di sekitar umbilicus. Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral.jika arteri ini tersumbat,misalnya katrena trombosis pada infeksi apendiks aan mengalami gangren. A.Apendikular merupakn cabang dari a.ileokolika dan bersebelahan dengan dinding apendiks. Drainase vena melalui vena ileokolika dan vena kolik tepat ke vena portal, drainase limfaik melalui nodus ileokolika berada sepanjang perjalanan a.mesenterika superior ke kelenjar celiac dan cisterna chyli (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Apendiks Vermiformis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta: EGC. 2005. Hal 365-75) (Sandy Craig,MD. Apendicitis diunduh pada 22 September 2012 terdapat di http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview)

Gambar posisi apendiks A.ileokolika; cabang a.mesenterika superior(1), ileum terminale(2), a.apendikularis yang terletak retroperitoneal (dibelakang sekum)(3), a.apendikularis di dalam mesoapendiks(4), ujung apendiks terletak agak ke kaudal(posisi pelvika) pada kedudukan ini apendiks mungkin melekat pada tuba atau avarium kanan, mungkin terdapat keluhan atau tanda gangguan organ tersebut (5), apendiks letak intraperitoneal; ujungnya bisa terletak di arah mana saja(lingkaran); kedudukan ini menentukan letak keluhan dan tanda

lokal pada apendiksitis aktu(6), pada sekum letak intraperitoneal, kedudukannya dapat pindah ke segala jurusan, paling sering ke arah kranial karena saat embrio, rotasi usus(sekum) yang kurang sempurna secara tidak langsung menentukan letak apendiks(7), apendiks pada letak retroperitoneal di belakang sekum (retrosekal), apendisitis padaa letak ini tidak menimbulkan keluhan atau tanda yang disebabkan oleh rangsangan peritoneum setempat(8), pertemuan tiga tinea menunjukan pangkal apendiks(9)

Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendiksitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan ini memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Apendiks Vermiformis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta: EGC. 2005. Hal 365-75) Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal yaitu dibelakang sekum, dibelakang kolon asendens atau di tepi lateral kolon ascendens. Gejala klinis apendiksitis ditentukan oleh letak apendiks. (Sjamsuhidajat R, de Jong W. Apendiks Vermiformis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta: EGC. 2005. Hal 365-75)

Definisi Apendiksitis didefinisikan sebagai suatu peradangan pada lapisan dalam apendiks vermiformis dan menyebar ke bagian sekitarnya. (Sandy Craig,MD. Apendicitis diunduh pada 22 September 2012 terdapat di

http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview)

Tanda Gejala Nyeri pertama, muntah dan demam berikutnya terakhir telah digambarkan sebagai presentasi klasik apendisitis akut. Nyeri dimulai pertengahan perut karena persarafan apendiks memasuki sumsum tulang belakang pada tingkat T10, tingkat yang sama dengan umbilikus (pusar). Kemudian, ketika apendiks meradang dan mengiritasi dinding abdomen, cenderung untuk melokalisasi selama beberapa jam ke kuadran kanan bawah. Gejala yang paling umum dari apendisitis adalah nyeri perut . Biasanya, gejala mulai sebagai periumbilikalis atau nyeri epigastrium bermigrasi ke kuadran kanan bawah (RLQ) dari perut. Pasien biasanya berbaring, melenturkan pinggul mereka, dan menarik lutut mereka untuk mengurangi

gerakan dan untuk menghindari rasa sakit. Kemudian, rasa sakit progresif memburuk bersama dengan muntah, mual, dan anoreksia dijelaskan oleh pasien. Biasanya, demam tidak hadir pada tahap ini. gejala berlangsung kurang dari 48 jam dari orang dewasa(80%), tetapi cenderung lebih lama pada orang tua dan pada mereka dengan perforasi. Sekitar 2% dari pasien durasi nyeri lebih dari 2 minggu. Sebuah riwayat sakit serupa dilaporkan dalam sebanyak 23% dari kasus, tapi ini riwayat sakit yang sama, dalam dan dari dirinya sendiri, tidak boleh digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan usus buntu.

Klasifikasi Klasifikasi apendisitis terbagi atas : 1. Appendicitis Akut a. Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis) Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa. b. Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis) Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan

defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum. c. Appendicitis Akut Gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen. 2. Appendicitis Infiltrat Appendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya. 3. Appendicitis Abses Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic 4. Appendicitis Perforasi Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik. 5. Appendicitis Kronis Appendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil pada submukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.

(Sandy Craig,MD. Apendicitis diunduh pada 22 September 2012 terdapat di

http://emedicine.medscape.com/article/773895-clinical#showall)

Diagnostik score Berdasarkan dari gejala klinis dan hasil laboratorium dapat menegakkan diagnosis appendicitis yaitu dengan menggunakan Alvarado score. Bila score<5 bukan apendicitis, sore >7 kemungkinan besar apendicitis akut. Pada score 5 / 6 disarankan melakukan ct scan untuk mengurangi tindakan appendicectomy. kriteria Migrasi rasa nyeri ke RLQ Anoreksia Mual muntah Tenderness di RLQ Nyeri lepas Peningkatan suhu Leukositosis Pergeseran leukosit ke kiri Total Penatalaksanaan Score 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Untuk pasien yang dicurigai Appendicitis : Puasakan Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik. Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia reproduksi. Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy Perawatan appendicitis tanpa operasi Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi Rujuk ke dokter spesialis bedah. Antibiotika preoperative

 Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post opersi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans,Klebsiella, dan Bacteroides. Teknik operasi Appendectomy 2,,5 A. Open Appendectomy B. Laparoscopic Appendectomy