1 1.

INTRODUO

O acidente vascular enceflico (AVE) uma sndrome neurolgica complexa envolvendo anormalidade usualmente sbita do funcionamento cerebral decorrente de uma interrupo da circulao cerebral ou de hemorragia. 1

Segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), o AVE a segunda principal causa de morte no mundo, ocorrendo predominantemente em adultos de meia idade e idosos. Em 2005, a doena foi responsvel por 5,7 milhes de mortes em todo mundo, equivalendo a 9,9% de todas as mortes. A maioria dessas mortes ocorreu em habitantes de pases de baixa e mdia renda e 2/3 ocorreram em pessoas acima de 70 anos de idade.
2

No Brasil, atualmente, constitui a principal causa de morte, sendo

responsvel por mais de 90mil bitos/ano, considerada a maior taxa da Amrica Latina.
3

Alm da elevada mortalidade, uma doena altamente incapacitante, sendo

responsvel por seqelas motoras, de fala e de deglutio.4

O encfalo vascularizado pelos sistemas carotdeo interno e vrtebro-basilar. Aps penetrar no encfalo pelo canal carotdeo do osso temporal, a artria cartida interna atravessa o seio cavernoso e emite dois ramos terminais (artria cerebral anterior e artria cerebral mdia) e quatro ramos colaterais (artrias oftlmica, hipofisria, coridea anterior e comunicante posterior). As duas artrias cerebrais anteriores esto interligadas pela artria comunicante anterior no polgono de Willys, um sistema arterial anostomtico na base do encfalo formado pelos ramos da artria cartida interna e vertebral. J as artrias vertebrais penetram no encfalo atravs do forame magno, seguem pela poro anterior do bulbo e do sulco bulbo-pontino e unem-se para formar a

2 artria basilar. As artrias vertebrais originam tambm as artrias cerebelares inferiores posteriores e a basilar origina as artrias cerebelares superiores e cerebelares inferiores anteriores e a artria do labirinto. A artria basilar forma ainda as duas artrias cerebrais posteriores, que se ligam cartida interna atravs das comunicantes posteriores 5 . A vascularizao arterial enceflica pode ser visualizada nas figuras 1,2,3 e 4.

Rohkamm

descreve que a circulao anterior do crebro (artrias cerebrais

anterior e mdia) irriga a rea dos olhos, ncleos da base, parte do hipotlamo, lobos frontal e parietal e grande parte do lobo temporal. J a circulao posterior (artria cerebral posterior) irriga o tronco enceflico, cerebelo, parte interna da orelha, lobo occipital, tlamo, parte do hipotlamo e uma pequena parte do lobo temporal.

Figura 1: Artrias enceflicas vista anterior

Fonte: NETTER FH. 7

3 Figura 2: Artrias cerebrais anterior e posterior

Fonte: NETTER FH. 7

Figura 3: Artria cerebral mdia

Fonte: NETTER FH. 7

4 Figura 4: Esquema de irrigao das artrias cerebrais

Fonte: SOBOTTA J. 8

O sistema de drenagem do encfalo composto por veias que liberam o sangue nos seios da dura-mter. O crtex e a substncia branca so drenados pelo sistema venoso superficial (veias cerebrais superficiais superiores e inferiores). J o sistema venoso profundo drena o diencfalo, estriado e cpsula interna. venosa do encfalo pode ser visualizada nas figuras 5 e 6. Figura 5: Vascularizao venosa enceflica
5

A vascularizao

Fonte: NETTER FH 7.

5 Figura 6:Vascularizao venosa enceflica

Fonte: NETTER FH 7 .

A autorregulao cerebrovascular normalmente capaz de manter um fluxo sanguneo relativamente constante, sendo esse fluxo ajustado de acordo com as exigncias metablicas. A interrupo da irrigao sangunea e conseqente falta de glicose e oxignio, provocam uma diminuio ou parada da atividade funcional na rea do crebro afetada 6

O AVE pode ser causado por dois mecanismos distintos, se considerarmos a sua fisiopatologia: isquemia (85%) ou hemorragia (15%)
1

. O AVE isqumico ocorre

quando falta suprimento sanguneo no crebro, freqentemente causado pela formao de uma placa aterosclertica ou pela presena de um cogulo que chega atravs da circulao de uma outra parte do corpo. A aterosclerose produz a formao de placas e progressiva estenose do vaso. A trombose cerebral refere-se formao ou desenvolvimento de um cogulo de sangue ou trombo no interior das artrias cerebrais, ou de seus ramos, que se deslocam produzindo a ocluso e isquemia. O AVE

6 hemorrgico ocorre devido ruptura de um vaso sanguneo e conseqente extravasamento do sangue. A hemorragia pode ser intracerebral ou subaracnidea. Em ambos os casos, a falta de suprimento sanguneo causa infarto na rea suprida pelo vaso e as clulas morrem 9

Em relao aos fatores de risco para o AVE, estes so reunidos em dois grupos, os considerados tratveis e os no tratveis. Os no tratveis so idade maior que 60 anos, raa negra, histria familiar positiva e AVE prvio. Os tratveis so hipertenso arterial, doena cardiovascular, diabetes mellitus, tabagismo, etilismo, obesidade e inatividade fsica.
10,11,12

A palavra deglutio, em latim deglutire, significa fazer passar da boca para o estmago. A dinmica da deglutio caracteriza-se por uma sucesso de fenmenos, devendo, portanto, ser definida como um processo sinrgico composto por fases intrinsecamente relacionadas, seqenciais e harmnicas, divididas em fase antecipatria, oral, farngea e esofgica. Sua eficincia depende de complexa ao neuromuscular, sensibilidade, paladar, propriocepo, mobilidade, tnus e tenso, alm da integridade de vrios sistemas neuronais, como as vias aferentes, integrao dos estmulos nos sistema nervoso central, vias eferentes, resposta motora, integridade das estruturas envolvidas e comando voluntrio. 13

A alimentao, atravs da deglutio, tem como finalidade nutrir e hidratar, mantendo o prazer alimentar e garantindo a sobrevivncia do indivduo. Durante esse processo, ocorre reflexamente proteo das vias areas atravs da elevao e anteriorizao da laringe e fechamento gltico. Com o fechamento da rinofaringe ocorre

7 o aumento da presso da faringe, contribuindo para o direcionamento do alimento para o esfago. Participam desse processo em torno de 30 msculos, 6 pares de nervos cranianos - trigmeo (V), facial (VII), glossofarngeo (IX), vago (X), acessrio (XI) e hipoglosso (XII), crtex e tronco cerebral . Determinadas leses neurolgicas, como o AVE, podem provocar alteraes nesses mecanismos. 13

A disfagia um distrbio da deglutio com sinais e sintomas especficos que se caracterizam por alteraes em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinmica da deglutio, podendo ser congnita ou adquirida, aps comprometimento neurolgico, mecnico ou psicognico, e trazer prejuzos aos aspectos nutricionais, de hidratao, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivduo. 14 Considerando-se a clnica do AVE, a disfagia orofarngea melhor definida como uma alterao no trnsito do bolo alimentar da boca at a faringe, tendo como imediata complicao a entrada de alimento em via area (aspirao de alimento). Nesse contexto, a disfagia no um sintoma subjetivo, no se refere a nenhuma alterao esofgica, e a aspirao e a desnutrio so suas conseqncias mais importantes.15

Os primeiros estudos indexados sobre a deglutio em indivduos ps AVE datam da dcada de 1960, porm, foi na dcada de 1980 que o estudo da disfagia orofarngea aps a doena ganhou repercusso. 16 A literatura internacional, atualmente, tem se preocupado com a relao das regies enceflicas e o desempenho das diferentes fases da deglutio orofarngea, bem como a evoluo da disfagia em perodos determinados. No Brasil, poucos so os estudos que investigam a relao entre a disfagia e o AVE, no sendo encontrado nenhum em nosso estado, como pode ser verificado no Quadro 1.

8 Quadro 1 Principais estudos relacionando disfagia e AVE, no Brasil. Autor (es) Amostra e Instrumentos de Resultados delineamento do avaliao estudo DORIA et al Estudo de caso Videodeglutograma No foram observadas 2003 17 controle de 12 e diferenas estatsticas pacientes com AVE, nasofibrolaringosco entre os mtodos de realizado na Santa pia. avaliao da deglutio Casa de So Paulo. GOMES et al Estudo longitudinal e Endoscopia e Os pacientes com 18 2003 comparativo de 123 videofluoroscopia sonda nasoenteral pacientes com da deglutio. apresentaram maior disfagia orofarngea freqncia de ps AVE. pneumonia aspirativa e de aspirao do que os sem sonda, pois a sonda promoveu acmulo de secrees na faringe e aumento do ph intragstrico com conseqente colonizao bacteriana. XEREZ el tal Estudo transversal da Avaliao clnica, 73% dos pacientes 2004 19 deglutio de 37 videofluoroscopia avaliados por pacientes com AVE, da deglutio, videofluoroscopia no estado subagudo, tomografia apresentaram disfagia. realizado no Hospital computadorizada e Houve correlao entre Universitrio ressonncia aspirao/penetrao e Clementino Fraga magntica. estado de conservao Filho - Universidade dentria, mobilidade e Federal do Rio de sensibilidade da face e Janeiro. mobilidade de lngua; no houve correlao entre disartria e disfagia. SHELP et al Estudo transversal da Avaliaes clnicas Presena de disfagia 2004 4 deglutio de 102 neurolgica e em 76,5% dos pacientes com AVE, fonoaudiolgica. pacientes avaliados realizado no Hospital Videofluoroscopia clinicamente e em 91% das Clnicas da da deglutio, com avaliao Faculdade de tomografia videofluoroscpica. Medicina de computadorizada e Botucatu. ressonncia magntica. BARROS et al Estudo transversal da Avaliao clnica 48% dos pacientes 2006 20 deglutio de 27 fonoaudiolgica apresentaram disfagia, pacientes com AVEi., beira de leito e sendo esta mais realizado no Hospital tomografia freqente no sexo das Clnicas da computadorizada. feminino. Evidncia de Faculdade de que a localizao

9 hemisfrica no est relacionada com a disfagia, porm maior nmero de disfgicos com leses em territrio carotdeo, sobretudo em artria cerebral mdia. GATTO et al Estudo comparativo Entrevista e As queixas dos 2006 21 de 20 sujeitos idosos, videofluoroscopia pacientes no de ambos os gneros, da deglutio. corresponderam aos ps AVE, achados da comparando a queixa videofluoroscopia da de dificuldade de deglutio. deglutio e a avaliao instrumental, realizado no Hospital das Clnicas da Universidade Estadual Paulista Botucatu. Medicina de Ribeiro Preto USP.

As avaliaes da deglutio podem ser clnicas e instrumentais, sendo a videofluoroscopia considerada o padro ouro no diagnstico da disfagia. Apesar da vantagem de ser um mtodo objetivo que possibilita a visualizao do trajeto do alimento da boca at o esfago em tempo real, um procedimento invasivo, de alto custo e que no se encontra disponvel na maioria dos servios. Dessa forma, as avaliaes clnicas continuam sendo as principais formas de avaliao da disfagia em nosso meio 22.

A freqncia de disfagia aps o AVE bastante diferente nos diversos estudos realizados. Langdon e colaboradores, em extensa reviso de literatura, verificaram freqncia entre 14 e 94%, para primeira avaliao da deglutio realizada aps a doena.
23

Para avaliaes clnicas, em beira de leito, foi verificada freqncia de

10 disfagia entre 25 e 67%.

24.

Em estudos brasileiros foi verificada freqncia de disfagia

entre 48 e 91% aps o AVE 4,19,20 .Acredita-se que a diferena na freqncia da disfagia nos diferentes estudos se deva aos diversos mtodos utilizados para verificao da deglutio, consistncia do alimento utilizado, tempo de avaliao ps AVE e a prpria conceituao do termo disfagia. 24,25

Lawrence e colaboradores, ao estimar a prevalncia de incapacidades aps o primeiro AVE, mostraram que a disfagia figura em terceiro lugar, aps a fraqueza muscular e os distrbios da comunicao. 26

Considerando a freqncia da disfagia numa perspectiva longitudinal, a sua variao entre os estudos tambm bastante elevada, assim como o ndice de melhora do padro de deglutio. Utilizando avaliao clnica em beira de leito e videofluoroscopia da deglutio, Smithard e colaboradores avaliaram 121 pacientes aps 24 horas, 7 e 28 dias e 6 meses de AVE. Na primeira avaliao clnica, 51% dos pacientes apresentaram risco de aspirao, diminuindo para 27% aps 7 dias da doena e 17% aps 28 dias do AVE. Aps 6 meses, 11% ainda eram considerados de risco para aspirao. Os autores relatam que alm da alta freqncia de disfagia aps o AVE, h uma mudana desse percentual ao longo do tempo e a maioria dos pacientes melhoram do sintoma disfgico, porm um nmero considervel de pacientes continua a apresentar a disfagia aps 6 meses da doena.27

Nilsson e colaboradores estudaram 100 pacientes aps 24 horas, 1 semana, 1 ms e 6 meses de AVE. Observaram melhora espontnea da disfagia durante o perodo, sendo que apenas 7 pacientes apresentaram alterao da deglutio aps 6 meses.28

11 Por outro lado, tambm em estudo longitudinal, Mann e colaboradores observaram o perfil de deglutio de 128 pacientes ps AVE, num perodo de 6 meses. Verificaram disfagia em 51%, em avaliao clnica realizada entre o 3 e 10 dias aps a doena e em 50% dos pacientes aps os 6 meses. A alta freqncia da disfagia aps os 6 meses de AVE foi relacionada aos novos episdios da doena, uma vez que 10 pacientes tiveram um novo AVE durante o perodo. A persistncia da disfagia foi mais observada no sexo masculino e em pacientes maiores de 70 anos, sendo que o tempo aumentado de transito oral foi a alterao mais persistente. 29

Finestone e colaboradores, tambm em estudo longitudinal, avaliaram 91 pacientes ps AVE e observaram uma freqncia de 53% de disfagia, em at 5 dias aps a doena. A reavaliao aos 21 dias demonstrou recuperao da deglutio em 27% dos pacientes inicialmente disfgicos e aos 90 dias, 75% dos pacientes no apresentavam disfagia. 30

Alguns estudos tentaram relacionar a deglutio aps o AVE com possveis fatores de risco para a ocorrncia de disfagia. Disartria, resposta farngea diminuda, gnero masculino, gravidade da doena, assimetria palatina, idade maior que 70 anos, diabetes mellitus, tamanho da leso neurolgica, m conservao dentria, paralisia facial e histrico de diminuio do nvel de conscincia foram considerados fatores de risco para desenvolvimento de disfagia.
28,31,32,33,34

O ndice de mortalidade tambm foi

associado disfagia, sendo a alterao da deglutio considerada como fator de prognstico reservado. 32

12 No Brasil, Xerez e colaboradores, em observao dos fatores de risco para a disfagia, verificaram correlao entre aspirao/penetrao larngea e o estado de conservao dentria, mobilidade e sensibilidade da face e mobilidade de lngua, mas no encontraram correlao com disartria 19.

Tradicionalmente, a disfagia est relacionada com leses de tronco cerebral ou leses corticais bilaterais
35,38

. Poucos so os estudos que relacionam a disfagia com a

localizao do AVE, entretanto, eles demonstram que a alterao de deglutio tambm ocorre em leses corticais unilaterais. Em estudo de neuro-imagem, Hamby e colaboradores demonstraram envolvimento do giro pr-central e frontal inferior posterior no controle da fase oral da deglutio, enquanto que os giros frontais mdio e anterior inferior estariam envolvidos no controle farngeo, de modo que, leses nessas reas levariam a alteraes da deglutio. 36

Daniels e Foundas estudaram 4 pacientes com leso insular ps AVE e propuseram a participao da nsula anterior no controle da deglutio devido conexes da estrutura com locais do crtex primrio e suplementar, ncleo talmico ventroposterior medial e ncleo do trato solitrio, regies que participam da deglutio orofarngea. 37

Em comparao entre o local da leso do AVE e a presena ou ausncia da disfagia, Meng e colaboradores observaram que a maioria dos pacientes disfgicos apresentava leses em tronco enceflico. Os autores no verificaram relao entre as outras regies cerebrais e o tipo (isqumico ou hemorrgico) e a disfagia. 38

13 Tambm na tentativa de relacionar local da leso com perfil de deglutio, Pacciaroni e colaboradores observaram freqncia de 34,7% de disfagia aps o primeiro AVE. Disfagia foi mais freqente em pacientes com AVE hemorrgico e no AVE isqumico, leso em regio de artria cerebral mdia foi o mais observado. Os autores consideraram que o tamanho do AVE mais importante que o local da leso. 39

Utilizando a escala Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) para definio de localizao do AVE e comparando a disfagia entre os grupos, Langdon e colaboradores observaram que a localizao TACI (territrio total de circulao anterior) apresentou freqncia de disfagia de 75% e 90% aps 2 e 7 dias de AVE, respectivamente. No foram observadas diferenas entre pacientes que sofreram o primeiro AVE e pacientes com histrico prvio da doena 23.

Tambm empregando a escala Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP), Pitock e colaboradores observaram altas mortalidade e morbidade, grande perodo de hospitalizao e grande nmero de infeces respiratrias em pacientes disfgicos, mais freqentes nos TACI.
40

No Brasil, Barros e colaboradores avaliaram 27 pacientes com AVE em fase aguda e relacionaram o perfil de deglutio com a localizao da doena. Observaram que a localizao hemisfrica no est associada com a presena ou no de disfagia, porm a maioria dos pacientes disfgicos apresentou leses em regio de artria cerebral mdia. 20

14 Recentemente, Sundar e colaboradores relacionaram o perfil de deglutio, atravs de avaliao clnica em beira de leito, com a escala OCSP e observaram que 100% dos TACI, 36% dos PACI (territrio parcial de circulao anterior), 18% dos LACI (lacunar) e 33% dos POCI (territrio de circulao posterior) apresentaram disfagia. Em relao ao tipo, 67% dos AVE hemorrgico e 68% dos AVE isqumico apresentaram a alterao da deglutio . 41

Considerando-se as alteraes da comunicao observadas aps o AVE, as principais so a afasia, a disartria e a apraxia. A afasia um transtorno multimodal que afeta a compreenso auditiva, linguagem oral expressiva, leitura e escrita
42.

Em sua

essncia, um transtorno do processamento lingstico, no qual h um bloqueio dos mecanismos que transformam o pensamento em linguagem
43

. Estima-se que cerca de

20% dos pacientes que tiveram AVEi apresentam afasia, sendo que em 50% deles, o prejuzo se estende por um longo perodo da vida. afasia est presente em 21-41% dos indivduos 45,46.
44

Em pacientes na fase aguda, a

Segundo Ortiz, a disartria refere-se a um grupo de transtornos da fala que resulta de alteraes no controle muscular dos mecanismos envolvidos na produo oral decorrente de uma leso no sistema nervoso central ou perifrico, provocando problemas na comunicao oral devido a uma paralisia, fraqueza ou incoordenao da musculatura da fala. A autora relata que o quadro disrtrico comum no AVE e caracterizado por alteraes da respirao, fonao, ressonncia, articulao e prosdia, sendo cada tipo de disatria diferenciada de acordo com o tipo de emisso oral, localizao da leso cerebral e o tipo de disfuno neuromuscular existente47 . Lawrence e colaboradores 26 verificaram freqncia de disartria de 41,5% aps o AVE.

15 J a apraxia de fala uma desordem da articulao que resulta da perda da capacidade de organizar o posicionamento da musculatura da fala e de sequencializar os movimentos na produo espontnea de fonemas ou de uma seqncia de fonemas, causada por uma leso cerebral, como por exemplo o AVE
48

Hofffmann e

colaboradores observaram freqncia de 11,7% de apraxia de fala aps a doena, durante a fase aguda 46.

16 2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL 2.1.1.Verificar a freqncia e os fatores relacionados disfagia orofarngea em pacientes acometidos por acidente vascular enceflico.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 2.2.1 Caracterizar a amostra de pacientes acometidos pelo AVE no que se refere a dados scio-demogrficos e clnicos. 2.2.2 Relacionar o tipo e o grau da disfagia com os subtipos de acidente vascular enceflico e sua fisiopatologia. 2.2.3 Observar a evoluo da disfagia durante o perodo de internao hospitalar. 2.2.4 Comparar grupos de pacientes disfgicos e no disfgicos quanto aos dados scio-demogrficos e clnicos

17 3. MATERIAL E MTODOS

3.1 Consideraes ticas

Para a realizao do presente estudo, o projeto de pesquisa foi previamente enviado Diretoria do Hospital Pblico Regional de Betim e ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP UFMG), sendo aprovado de acordo com o processo nmero ETIC 207/08. Os sujeitos da pesquisa ou seus responsveis foram devidamente esclarecidos sobre as condies referentes aos objetivos do estudo e as avaliaes a serem realizadas e autorizaram a realizao, de acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo1).

3.2 Delineamento do estudo

No perodo de maio a novembro de 2008, todos os pacientes que foram admitidos no Hospital Pblico Regional de Betim com diagnstico de AVE dado pelo mdico, foram convidados a participar do estudo, num total de 100 pacientes. Dados clnicos e scio-demogrficos foram coletados do pronturio clnico. Dados clniconeurolgicos foram coletados a partir de exame de tomografia computadorizada, do pronturio clnico e exame neurolgico realizado pelo neurologista. A avaliao clnica da deglutio foi realizada pela fonoaudiloga responsvel pelo estudo.

18 3.3 Instrumentos

Os dados clnicos e scio-demogrficos foram coletados a partir de um questionrio com os seguintes itens: 1- Identificao, 2- Histria Clnica, 3- Diagnstico Neurolgico, 4- Dados Clnicos admisso hospitalar, 5- Avaliao fonoaudiolgica (Anexo 2). A reavaliao fonoaudiolgica encontra-se no Anexo 3.

Os dados referentes identificao, histria clnica e admisso hospitalar foram coletados do pronturio e sobre forma de entrevista.

3.3.1 Diagnstico neurolgico

O diagnstico neurolgico de AVE foi dado pelo mdico neurologista responsvel pelo paciente. Todos os AVE foram classificados quanto ao tipo em isqumico ou hemorrgico. O AVE isqumico foi classificado quanto a sua localizao e fisiopatologia, utilizando-se as escalas da Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)
49

e Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)

50

respectivamente.

De acordo com a classificao da Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP), os AVEi so classificados, a partir de suas caractersticas clnicas, localizao anatmica da leso indicados por tomografia computadorizada e mecanismos fisiolgicos, em quatro subtipos: lacunares (LACI), circulao anterior total (TACI), circulao anterior parcial (PACI), circulao posterior (POCI). O quadro 2 mostra a classificao do AVE, localizao da leso e sinais clnicos.

19 Quadro 2 AVE: Denominao/subgrupo, localizao da leso e sinais clnicos de acordo com a Classificao Oxfordshire Community Stroke Project Denominao/ Subgrupo Localizao da leso Sinais clnicos Ncleos da base Motores ou sensitivos ou LACI Ponte sensrio-motores Hemiparesia atxica TACI Regio de circulao de Afasia artria cerebral anterior e Apraxia mdia Agnosia Discalculia Alterao viso-espacial Dficit sensitivo e/ou motor envolvendo pelo menos duas das reas (face, membro superior ou membro inferior) Regio de circulao de 2 caractersticas de TACI artria cerebral anterior e mdia, porm com ocluso parcial. Cerebelo Lobos occipitais Bulbo Mesencfalo Paresia/paralisia dos nervos cranianos com dficit sensitivo/motor contralateral Dficit sensitivo/motor bilateral Sndrome cerebelar Hemianopsia homnima isolada

PACI

POCI

De acordo com o Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), os AVEI so classificados em sua fisiopatologia em 5 subtipos: aterosclerose de grandes artrias, cardioemblico, ocluso de pequenas artrias - lacunar, outras etiologias e etiologia indeterminada. O diagnstico baseado na avaliao clnica, dados de imagem de tomografia computadorizada ou ressonncia magntica, exames cardacos (ex: ecocardiograma), duplex de cartidas e exames laboratoriais (ex: protrombina).

20 3.3.2 Avaliao fonoaudiolgica clnica

Primeiramente foi realizada avaliao clnica dos rgos fonoarticulatrios e observao do comportamento comunicativo do paciente. Em seguida foi realizada avaliao clnica da deglutio, a partir da escala Gugging Swallowing Screen (GUSS)
51

A escala GUSS uma avaliao padronizada e validada para pacientes que sofreram AVE, com a finalidade de ser utilizada em beira de leito. Apresenta 2 etapas, sendo a primeira denominada Investigao Inicial ou Avaliao Indireta da

Deglutio e a segunda Avaliao Direta da Deglutio. Na primeira etapa so verificados os itens estado de alerta, tosse e limpeza farngea e deglutio de saliva. A segunda etapa divide-se em 3 sub-etapas de acordo com a consistncia do alimento a ser avaliado, sendo pastoso, lquido e slido, nessa ordem. Para cada consistncia so avaliados os itens deglutio, tosse, sialorria e mudana vocal. As etapas de avaliao so seqenciais, de modo que, para que uma nova etapa seja realizada, necessria pontuao mxima na etapa anterior. Quanto maior a pontuao, melhor o desempenho da deglutio, sendo que a maior pontuao, em cada subteste 5. Aps aplicao do protocolo, e atravs da pontuao obtida, possvel classificar a deglutio em normal/sem disfagia (20 pontos), disfagia leve com baixo risco de aspirao (15-19 pontos), disfagia moderada com risco de aspirao (10-14 pontos) e disfagia grave com alto risco de aspirao (0-9 pontos).

21 3.4 Procedimentos

Foi realizado um estudo descritivo do tipo transversal em que foram avaliados, em um perodo de 6 meses, 100 pacientes admitidos no Hospital Pblico Regional de Betim e diagnosticados como AVE. O diagnstico de AVE foi dado pelo neurologista. Os pacientes foram estudados entre os meses de maio e novembro de 2008, sendo avaliados todos aqueles admitidos e diagnosticados como AVE nesse perodo, aps autorizao prpria ou de seus responsveis e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A fonoaudiloga responsvel pelas avaliaes estava presente diariamente no Hospital Pblico Regional de Betim.

A primeira avaliao fonoaudiolgica foi realizada, em beira de leito, nas primeiras 48 horas aps o AVE ou quando o paciente manifestava estado clnico favorvel e autorizao do mdico responsvel para tal interveno. No momento da alta hospitalar, foi realizada nova avaliao a fim de se observar a evoluo dos parmetros clnicos durante o perodo de internao.

Dados clnicos e scio-demogrficos foram coletados do pronturio e/ou atravs de entrevista. O AVE foi classificado de acordo com o tipo, a localizao e a fisiopatologia. A avaliao fonoaudiolgica de todos os pacientes foi realizada pela mesma pesquisadora. Dados da avaliao clnica da deglutio e da localizao e fisiopatologia da leso foram correlacionados.

22 3.5 Anlise estatstica

Inicialmente foi feita uma anlise descritiva das variveis relacionadas aos dados scio-demogrficos, comorbidades clnicas, caractersticas do AVE, dados clnicos admisso hospitalar e avaliao fonoaudiolgica clnica inicial. Para as variveis

nominais foi feita uma tabela de distribuio de freqncias. Os resultados das variveis contnuas so apresentados sob a forma de mdias desvio padro ou medianas e faixa de variao. As variveis categricas foram expressas como propores.

Para verificao da relao entre as variveis localizao e fisiopatolologia do AVE e idade e gnero foi utilizado o Teste exato de Fisher.

Para comparao dos dados das avaliaes fonoaudiolgicas inicial e no momento da alta hospitalar, foram utilizados Teste Qui-quadrado de Pearson ou Teste exato de Fisher (quando nmero de eventos era menor que 5). Anlise descritiva tambm foi realizada nessa etapa.

Para comparao das variveis scio-demogrficas, comorbidades clnicas, Glasgow, estado de dentio e comunicao entre os grupos disfgicos e no disfgicos foram utilizados Teste Qui-quadrado de Pearson ou Teste exato de Fisher (quando nmero de eventos era menor que 5) e Teste no-paramtrico Mann-Whitney para a varivel idade.

Para comparao dos escores das escalas foi utilizado Teste exato de Fisher.

23 Todas as anlises foram realizadas utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences (SPSS verso 16.0). Um valor de p menor que 0,05 (nvel de 5% de significncia) foi adotado como nvel de significncia estatstica para todos os testes.

24 4 RESULTADOS

Inicialmente so apresentados os dados referentes aos pacientes avaliados, com caracterizao da amostra, incluindo dados scio-demogrficos, comorbidades clnicas, caracterizao do AVE quanto ao tipo (isqumico e hemorrgico), localizao (escala OCSP) e fisiopatologia (escala Toast), comparao do AVE com idade e gnero e dados clnicos dos pacientes admisso hospitalar.

Posteriormente so apresentados dados referentes s avaliaes fonoaudiolgicas inicial e no momento da alta hospitalar. Nessa etapa, observa-se a freqncia das alteraes fonoaudiolgicas referentes aos rgos fonoarticulatrios, comportamento comunicativo e deglutio (escala GUSS) e verifica-se a evoluo dessas alteraes durante o perodo de internao hospitalar.

Logo aps so comparados as variveis scio-demogrficas, comorbidades clnicas, nvel de conscincia, estado de dentio e comportamento comunicativo entre os grupos com alterao da deglutio (disfgicos) e sem alterao da deglutio (no disfgicos).

Finalmente, so apresentados dados de comparao entre as escalas utilizadas para avaliao da deglutio (GUSS), localizao do AVE (OCSP) e fisiopatologia do AVE (TOAST).

25 4.1 CARACTERIZAO DA AMOSTRA

As caractersticas scio-demogrficas referentes a gnero, idade, estado civil e escolaridade dos pacientes avaliados so exibidas na tabela 1.

Tabela 1: Caractersticas scio-demogrficas da populao com AVE estudada Pacientes (N=100) Caracterstica N ou mdia DPM Proporo (%) ou mediana (faixa) Gnero Masculino Feminino 46 54 46% 54%

Idade Estado civil Solteiro Casado Separado/divorciado Vivo

62,616,7

63 (13-94)

12 56 8 21

12,4% 57,7% 8,2% 21,6%

Sem informao

Escolaridade 0 1-4 anos 5-8 anos 9-11 anos >11 anos 22 29 20 9 8 25,0% 32,9% 22,7% 10,2% 9,0%

Sem informao

12

N=nmero de pacientes; DPM= desvio-padro da mdia

26 Participaram da pesquisa, 100 adultos, sendo 54 do sexo feminino e 46 do sexo masculino, com idade mdia de 62,6 anos. A maioria dos sujeitos pesquisados que se teve informao era casada (58%) e 32,9% referiu escolaridade entre 1 a 4 anos.

As comorbidades clnicas so descritas na tabela 2, assim como o histrico de inatividade fsica, tabagismo e uso de bebidas alcolicas.

Tabela 2: Comorbidades clnicas da populao com AVE estudada Comorbidades clnicas AVE prvio Freqncia 20 % 20,0%

Diabetes mellitus Hipertenso arterial Doenas cardacas*

24 81 30

24,5% 82,7% 30,6%

Doena de Alzheimer Doena de Parkinson Doena de Chagas Inatividade fsica Tabagismo** Uso de bebidas alcolicas***
*IAM (N=9), Fibrilao arterial (N=8), Valvulopatias (N=13)

1 4 2 53 27 19

1% 4% 2% 57% 28,1% 19,8%

** Menos de 1 mao cigarros/dia (N=7), 1 mao cigarros/dia (N= 16), mais de 1 mao cigarros/dia (N= 4) *** Uso eventual (N=11), uso abusivo (N= 8)

27 A tabela 2 mostra que a comorbidade mais encontrada foi hipertenso arterial (82,7%), seguida de doenas cardacas (30,6%) e diabetes mellitus (24,5%). Histria de AVE prvio estava presente em 20% da populao estudada. 57% dos pacientes no praticavam nenhuma atividade fsica, 28,1% eram tabagistas e 19,8% faziam uso de bebidas alcolicas.

A tabela 3 demonstra dados clnicos admisso hospitalar dos pacientes com AVE estudados. O nmero de pacientes (N) varivel para cada item, de acordo com a disponibilidade do dado clnico no pronturio.

Tabela 3: Dados clnicos admisso hospitalar dos pacientes com AVE estudados Mdia DPM ou Dados admisso proporo (%) Diastlica = 96 Presso arterial (N= 73)* Sistlica =163
Frequncia cardaca (N=45)** Frequncia respiratria (N=16)*** Glasgow (N=83) 3-10 11-14 15 Intubao orotraqueal (N=100)
N= nmero de pacientes; minuto)

81,2 18,5 18,6 6,0

3 (3,6%) 16 (19,2%) 64 (67,1%) 12 (12%)

* Em mmHg; **bpm (batimentos por minuto); *** mpm (movimentos por

A tabela 3 demonstra que, dos pacientes que se teve informao, a mdia da presso arterial, freqncia cardaca e freqncia respiratria era de 96/163 mmHg, 81,2 bpm e 18,6 mpm respectivamente, no momento da admisso hospitalar. A maioria dos pacientes estava alerta (Glasgow 15) e 12% sofreram intubao orotraqueal.

28 As caractersticas referentes ao tipo, localizao (escala OCSP) e fisiopatologia (escala Toast) do AVE encontram-se na tabela 4.

Tabela 4: Caractersticas do AVE da populao estudada, de acordo com o tipo, localizao e fisiopatologia Pacientes (N=100) AVE N Proporo (%) Tipo Isqumico (I) Hemorrgico (H) Localizao (I)* LACI TACI PACI POCI Fisiopatologia (I)** Aterosclerose Cardioemblico Lacunar Outras etiologias Etiologia indeterminada 33 22 18 1 4 42,3% 28,2% 23,0% 1,2% 5,1% 18 28 19 13 23,0% 35,8% 24,3% 16,6% 78 22 78,0% 22,0%

Classificaes OCSP e Toast so realizadas apenas para o AVEi. *Localizao de acordo com classificao OCSP: LACI lacunar, TACI circulao anterior total , PACI circulao anterior parcial, POCI circulao posterior. **Fisiopatologia de acordo com classificao TOAST. N=nmero de pacientes,

A tabela 4 demonstra que a maioria dos pacientes estudados teve AVE isqumico, aterosclertico e de circulao total anterior.

29 A tabela 5 mostra as caractersticas (localizao e fisiopatologia) do AVE de acordo com a idade do paciente.

Tabela 5: Caracterstica do AVE da populao estudada de acordo com a idade Idade (mdia DPM) Caracterstica do AVE Valor p* Localizao** POCI 57,7 14,0 PACI TACI LACI Fisiopatologia*** Aterosclertico Cardioemblico Ocluso arterial/Lacunar Outras etiologias Etiologia indeterminada 63,5 14,4 65,4 17,9 64,5 14,0 13,0 0,0 62,2 21,0 0,09 66,8 15,4 65,3 16,5 62,2 18,5 0,45

*Teste exato de Fisher **Localizao de acordo com classificao OCSP: LACI lacunar, TACI circulao anterior total , PACI circulao anterior parcial, POCI circulao posterior ***Fisiopatologia de acordo com classificao Toast; DMP - desvio padro da mdia

De acordo com dados da tabela 5, possvel verificar que a idade no influencia a localizao e o provvel mecanismo fisiopatolgico do AVE (p= 0,45; p=0,09, respectivamente).

A tabela 6 mostra as caractersticas (localizao e fisiopatologia) do AVE de acordo com o gnero do paciente.

30 Tabela 6: Caracterstica do AVE da populao estudada de acordo com o gnero Caracterstica Localizao** POCI PACI TACI LACI Fisiopatologia*** Aterosclertico Cardioemblico Ocluso arterial/ lacunar Outras etiologias Etiologia indeterminada 9 (69%) 9 (47%) 10 (36%) 12 (67%) 4 (31%) 10 (53%) 18 (64%) 6 (33%) 0,12 Feminino Masculino Valor de p*

12 (36,4%) 7 (31,8%) 7 (38,8%) 1 (100%) 1 (25%)

21(63,6%) 15 (68,2%) 11(61,2%) 0 3 (75%) 0,31

*Teste exato de Fisher; **Localizao de acordo com classificao OCSP: LACI lacunar, TACI circulao anterior total , PACI circulao anterior parcial, POCI circulao posterior ***Fisiopatologia de acordo com classificao Toast.

De acordo com dados da tabela 6, possvel verificar que o gnero no influencia a localizao e o provvel mecanismo fisiopatolgico do AVE (p= 0,12; p=0,31, respectivamente).

4.2 AVALIAES FONOAUDIOLGICAS 4.2.1 AVALIAO FONOAUDIOLGICA INICIAL

As prximas tabelas apresentam dados relativos avaliao fonoaudiolgica clnica inicial.

A tabela 7 mostra as caractersticas dos rgos fonoarticulatrios (dentio, lngua, lbios, bochechas e excurso larngea).

31 Tabela 7: Avaliao fonoaudiolgica inicial da populao com AVE estuda rgos fonoarticulatrios Pacientes (N=100) Caracterstica N Proporo(%) Dentio Anodontia 27 27,0% Mal estado de conservao 16 16,0% Bom estado de conservao 35 35,0% Prtese dentria 22 22,0% Lngua Adequada 74 77,9% Mobilidade diminuda 14 14,7% Tnus diminudo 1 1,1% Tnus e mobilidade 5 5,3% diminudos Assimetria 1 1,1% Sem informao* Lbios Adequado Mobilidade diminuda Tnus diminudo Ausncia de selamento Tnus e mobilidade diminudos Desviado Sem informao* Bochecha Adequada Mobilidade diminuda Tnus diminudo Tnus e mobilidade diminudos Sem informao* Excurso larngea Adequada Diminuda Traqueostomia Sem informao* 5 69 18 1 1 5 1 5 70 16 3 6 73,7% 16,8% 3,2% 6,3% 72,6% 18,9% 1,1% 1,1% 5,3% 1,1%

5 81 13 1 5 85,0% 14,0% 1,0%

N=nmero de pacientes. * Pacientes no responsivos, impossibilitando avaliao.

32 De acordo com dados da tabela 7, 35% dos pacientes possuam dentes em bom estado de conservao e a maioria no demonstrou alterao de rgos fonoarticulatrios aps o AVE.

A tabela 8 mostra dados referentes ao domnio de fala e linguagem dos pacientes estudados. Tabela 8: Avaliao fonoaudiolgica inicial da populao com AVE estudada Domnio de fala e linguagem Fala e linguagem Sem alterao Freqncia 49 % 52,1%

Afasia

27

28,7%

Apraxia da fala Disartria

2 16

2,1% 17,0%

N= 94: 1 paciente estava traqueostomizado dependente de cuff e 5 apresentavam nvel de conscincia diminudo, impossibilitando observao de fala e linguagem.

De acordo com dados das tabelas 8, observa-se que a maioria dos pacientes (52,1%) no apresentou alterao da comunicao aps o AVE. A alterao mais encontrada foi a afasia (28,7%), seguida pela disartria (17,0%) e pela apraxia de fala (2,1%).

As tabelas 9, 10, 11, 12 apresentam dados referentes deglutio dos pacientes estudados de acordo com a escala Gugging Swallowing Screen (GUSS).

33 A tabela 9 demonstra a pontuao obtida em cada etapa da avaliao clnica da deglutio, de acordo com a consistncia avaliada. Os 86 pacientes que no apresentaram alterao na avaliao indireta da deglutio foram avaliados com a consistncia pastosa. Os 74 pacientes que no apresentaram alterao para a consistncia pastosa foram avaliados na consistncia lquida e os 61 pacientes que no apresentaram alterao para a consistncia lquida foram avaliados na consistncia slida.

Tabela 9: Pontuao obtida em cada etapa da escala Guss pela populao com AVE estudada Avaliao inicial Nota Indireta Pastoso Lquido Slido N=100 0 1 2 3 4 5 6 4 1 2 1 86 % 6,00% 4,00% 1,00% 2,00% 1,00% 86,00% N=86 5 1 3 3 74 % 5,81% 1,16% 3,48% 3,48% 86,04% N=74 3 9 1 61 4,05% 12,16% 1,35% 82,43% % N=61 3 3 7 48 % 4,91% 4,91% 11,47% 78,68%

N= nmero de pacientes.

Atravs da observao dos dados da tabela 9, verifica-se que 14% dos pacientes apresentaram alterao na avaliao indireta da deglutio. Dos 86 pacientes que foram avaliados na consistncia pastosa, 13,96% apresentaram disfagia para essa consistncia. Dos 74 pacientes que foram avaliados na consistncia lquida, 17,57% apresentaram disfagia para essa consistncia. Dos 61 pacientes que foram avaliados para a consistncia slida, 21,32% apresentaram disfagia para essa consistncia.

A tabela 10 mostra dados referentes avaliao indireta da deglutio.

34 Tabela 10: Investigao preliminar/Avaliao indireta da deglutio da populao com AVE estudada (escala GUSS) Avaliao inicial Avaliao inicial Caracterstica N=100 N Paciente alerta por mais de 15 minutos Tosse voluntria e/ou limpeza farngea Deglutio de saliva Deglutio com xito Sialorria Mudana vocal
N= nmero de pacientes

Proporo (%) 92,0%

92

87

87,0%

92 7 1

92,0% 7,0% 1,0%

Atravs da verificao dos dados da tabela 10, observa-se que a maioria dos pacientes no apresentou alterao na avaliao indireta da deglutio.

A tabela 11 apresenta dados da avaliao direta da deglutio, para cada consistncia.

35 Tabela 11: Avaliao inicial direta da deglutio da populao com AVE estudada escala GUSS Pastoso Lquido Slido N=86 N Deglutio No possvel Tempo aumentado xito Tosse involuntria
* 1 traqueostomizado

N=74 N 74 12 % 100% 26,1% N 3 8 50 3

N=61 % 5% 13% 82% 5,1%

% 13% 1% 86% 8,2%

11 1 74 7

Sialorria

4,7%

20,2%

Mudana vocal
* 1 traqueostomizado

6,9%

22,6%

1,7%

N= nmero de pacientes

Verificando-se dados da tabela 11, observa-se que as alteraes mais encontradas foram: para a consistncia pastosa, a impossibilidade de deglutio (13%), para a consistncia lquida, a tosse involuntria (26,1%) e para a consistncia slida o tempo aumentado de deglutio (13%).

A tabela 12 mostra a pontuao total obtida na avaliao clnica da deglutio.

36 Tabela 12: Pontuao total obtida na escala GUSS, na avaliao inicial da deglutio, pela populao com AVE estudada. Avaliao inicial N=100 N
0 a 9 (disfagia grave com risco de aspirao) 10 a 14 (disfagia moderada com risco de aspirao) 15 a 19 (disfagia leve sem risco de aspirao) 20 (sem disfagia) Total N= nmero de pacientes 28 11 11 50 100

Pontuao

Proporo%
28% 11% 11 % 50 % 100%

Considerando-se a pontuao total obtida na avaliao da deglutio (Tabela 12), observa-se uma freqncia de disfagia de 50% na populao estudada. 28% dos pacientes avaliados apresentaram disfagia grave com alto risco de aspirao, 11% disfagia moderada com risco de aspirao e 11% disfagia leve sem risco de aspirao.

4.2.2 Comparao entre as avaliaes fonoaudiolgicas inicial e no momento da alta hospitalar

A mdia de tempo, em dias, entre a avaliao fonoaudiolgica inicial e a realizada no momento da alta hospitalar foi de 22,15 dias (mnimo de 8dias; mximo de 37 dias). Nesse perodo houve 5 bitos.

A tabela 13 mostra caractersticas referentes ao domnio de fala e linguagem dos pacientes, durante o perodo de internao hospitalar.

37 Tabela 13: Avaliao fonoaudiolgica inicial e no momento da alta hospitalar da populao com AVE estudada Domnio de fala e linguagem Avaliao inicial N=94 Freqncia % 49 52,1% Alta hospitalar N=95 Freqncia % 52 54,7%

Fala e linguagem

Sem alterao

Afasia

27

28,7%

26

27,3%

Apraxia Disartria

2 16

2,1% 17,0%

1 16

1,0% 16,8%

Valor de P= 0,19; Teste exato de Fisher. Para avaliao inicial, N= 94: 1 paciente estava traqueostomizado dependente de cuff e 5 apresentavam nvel de conscincia diminudo, impossibilitando observao de fala e linguagem. Para avaliao na alta hospitalar, N= 95, pois houve 5 bitos entre as duas avaliaes.

Observa-se, atravs de dados da tabela 13, que no houve mudana significativa na comunicao dos pacientes, durante o perodo de internao hospitalar.

A tabela 14 demonstra a pontuao obtida pelos pacientes, em cada subteste da escala GUSS, no momento da alta hospitalar.

Tabela 14: Pontuao obtida em cada etapa da escala Guss pela populao com AVE estudada Alta hospitalar Nota Indireta Pastoso Lquido Slido N=95 1 2 3 4 5 1 1 93 % 1% 1% 98% N= 94 1 1 92 % 1% 1% 98% N= 92 4 15 1 72 % 4,3% 16,3% 1% 78,2% N= 72 20 1 10 41 % 27,7% 1% 13,8% 57%

N= nmero de pacientes

38 Observa-se, pelos dados da tabela 14, que apenas 2% dos pacientes apresentaram alterao na avaliao indireta da deglutio. Dos 94 pacientes avaliados com a consistncia pastosa, apenas 2% apresentaram disfagia para essa consistncia. Dos 92 pacientes avaliados com a consistncia lquida, 21, 8% apresentaram disfagia para essa consistncia. Dos 72 pacientes avaliados com a consistncia slida, 43% apresentaram disfagia para essa consistncia.

As tabelas 15 e 16 apresentam dados referentes deglutio dos pacientes estudados de acordo com a escala Gugging Swallowing Screen (GUSS), nos momentos da avaliao inicial e da alta hospitalar.

Tabela 15: Investigao preliminar/Avaliao indireta da deglutio da populao com AVE estudada (escala GUSS) Avaliao inicial e no momento da alta hospitalar Avaliao inicial Alta hospitalar Caracterstica N=100 N=95 N Paciente alerta por mais de 15 minutos 92 92% 95 100% Proporo (%) N Proporo(%)

Tosse voluntria e/ou limpeza farngea Deglutio de saliva Deglutio com xito Sialorria Mudana vocal 92 7 1 92% 7% 1% 95 0 1 100% 1% 87 87% 94 99%

39 Observa-se, atravs da tabela 15, que houve melhora em todos os itens avaliados na investigao preliminar da deglutio. Na alta hospitalar, 100% dos pacientes avaliados estavam alerta, 99% tinham tosse voluntria e/ou limpeza farngea, 100% deglutiam saliva com xito e apenas 1% tinha mudana vocal aps a deglutio de saliva.

Tabela 16 Avaliao direta da deglutio da populao com AVE estudada (escala GUSS) - Avaliao inicial e no momento da alta hospitalar Pastoso Lquido Slido Inicial N=86 N Deglutio No possvel Tempo aumentado xito Tosse involuntria
* 1 traqueostomizado

Alta N= 94 N 1 % 1%

Inicial N=74 N 74 12 % 100% 26,1%

Alta N= 92 N % -

Inicial N=61 N 3 8 50 3 % 5% 13% 82% 5,1% N -

Alta N= 72 % -

% 13% 1% 86% 8,2%

11 1 74 7

11 15,2% 61 84,7% -

93 99% 2 2,1%

92 100% 21 23%

Sialorria

4,7%

20,2%

5 5,4%

Mudana vocal
* 1 traqueostomizado

6,9%

2 2,1%

22,6%

19 20,6%

1,7%

N= nmero de pacientes

Observa-se, atravs da tabela 16 o que o nmero de pacientes avaliados em cada consistncia foi maior no momento da alta hospitalar. Isso demonstra uma melhora do padro de deglutio, durante a internao hospitalar, j que para ser avaliado em uma nova consistncia na avaliao GUSS, o paciente no pode ter alterao para a consistncia anterior. Para as consistncias pastosa e slida, nota-se melhora em todos

40 os itens avaliados, com aumento da freqncia de pacientes com xito para o item deglutio e diminuio da freqncia para os itens tosse involuntria, sialorria e mudana vocal. Para a consistncia lquida, o item deglutio manteve-se o mesmo, porm houve melhora nos demais itens, com diminuio da freqncia de pacientes com tosse involuntria, sialorria e mudana vocal. Na alta hospitalar, a alterao mais observada, para cada consistncia foi: para a consistncia pastosa, tosse involuntria e mudana vocal (2,1%), para lquida, tosse involuntria (23%) e para slida, tempo aumentado de deglutio (15,2%).

Comparando-se os dados das tabelas 9 avaliao (inicial) e 14 (avaliao final), observa-se valores de p para o Teste exato de Fisher: avaliao indireta (p=0,46), consistncia pastosa (p=1,00), consistncia lquida (p=0,72), consistncia slida (p=0,014), indicando que houve diferena significativa entre a primeira avaliao e a avaliao final apenas p ara a consistncia slida. A tabela 17 apresenta a pontuao total obtida pelos pacientes na avaliao clnica da deglutio (escala GUSS), nos momentos da avaliao inicial e da alta hospitalar. Tabela 17: Pontuao total obtida na escala GUSS, na avaliao inicial da deglutio e no momento da alta hospitalar, pela populao com AVE estudada Avaliao inicial Alta hospitalar N=100 N=95 Pontuao N
0a9 10 a 14 15 a 19 20 Total N= nmero de pacientes 28 11 11 50 100

Proporo%
28,0% 11,0 % 11,0 % 50,0% 100,0%

N
2 21 13 59 95

Proporo%
2,1% 22,1% 13,6% 62,1% 100%

41 Observa-se, pelos dados da tabela 17, que no momento da alta hospitalar, 62,1% dos pacientes no apresentavam alterao da deglutio; 37,9% estavam disfgicos. 13,6% apresentavam disfagia leve com baixo risco de aspirao, 22,1% disfagia moderada com risco de aspirao e apenas 2,1% apresentavam disfagia grave com alto risco de aspirao. Comparando-se a pontuao obtida nas duas avaliaes, observamos diminuio da freqncia da disfagia, com mudana do perfil de deglutio do paciente disfgico de acordo com o grau da disfagia apresentada.

4.3 COMPARAO DAS VARIVEIS SCIO-DEMOGRFICAS E COMORBIDADES CLNICAS ENTRE OS GRUPOS DISFGICOS E NO DISFGICOS A tabela 18 compara as variveis scio-demogrficas entre os pacientes estudados que apresentaram alterao da deglutio (disfgicos) e os que no apresentaram tal alterao (no disfgicos) na primeira avaliao da deglutio.

42 Tabela 18: Comparao das variveis scio-demogrficas entre pacientes ps AVE considerados disfgicos e no disfgicos na primeira avaliao clnica da deglutio Pacientes (N=100) Caracterstica Valor de Disfgicos No disfgicos p N=50 N=50 Gnero Masculino 27 (54%) 19 (38%) 0,26 Feminino 23 (46%) 31 (62%) Idade Estado civil Solteiro Casado Separado/divorciado Vivo Sem informao Escolaridade
(em anos) N= nmero de pacientes. * * Teste Qui-quadrado de Pearson ou Teste exato de Fisher quando nmero de eventos era menor que 5; Teste no-paramtrico Mann-Whitney para varivel idade

63,1 +- 16,7

62,0 +- 16,9

0,61

8 (16,3%) 27 (55,1%) 5 (10,2%) 9 (18,3%) 1 5,1 4,4

4 (8,3%) 29 (60,4%) 3 (6,2%) 12 (25,0%) 2 4,7 3,9

0,13

0,13

Observando-se valores da tabela 18, possvel verificar que no existe relao entre as variveis gnero, idade, estado civil e escolaridade e a presena ou no da disfagia.

A tabela 19 compara as comorbidades clnicas entre os pacientes estudados que apresentaram alterao da deglutio (disfgicos) e os que no apresentaram tal alterao (no disfgicos) na primeira avaliao da deglutio.

43 Tabela 19: Comparao das comorbidades clnicas entre pacientes ps AVE considerados disfgicos e no disfgicos na primeira avaliao clnica da deglutio Pacientes (N=100) Comorbidades clnicas Disfgicos N=50 AVE prvio 14 (28%) No disfgicos N=50 6(12%) Valor de p*

0,02

Diabetes mellitus Hipertenso arterial Doenas cardacas

11 (22%) 39 (78%) 18 (36%)

13 (26%) 42 (84%) 12 (24%)

0,53 0,53 0,22

Doena de Alzheimer Doena de Parkinson Doena de Chagas Inatividade fsica Tabagismo

1 (2%) 3 (6%) 0 23 (51,15) 12 (24%) 12 (24%)

0 1 (2%) 2 (4%) 30 (62,5%) 15 (30%)

0,35 1 1 0,07 0,16

7 (14%) 0,47

Uso de bebidas alcolicas

N= nmero de pacientes. * * Teste Qui-quadrado de Pearson ou Teste exato de Fisher quando nmero de eventos era menor que 5.

Observando-se os dados da tabela 19, possvel verificar que, em relao s comordidades clnicas, apenas a presena de AVE prvio est relacionada com a disfagia.

44 A tabela 20 compara o nvel de conscincia (escala de coma de Glasgow) admisso hospitalar, estado de dentio e diagnstico de comunicao na primeira avaliao fonoaudiolgica dos pacientes estudados disfgicos e no disfgicos.

Tabela 20: Comparao dos grupos de pacientes disfgicos e no disfgicos quanto ao nvel de conscincia (Glasgow) admisso hospitalar, estado de dentio e diagnstico de comunicao na primeira avaliao fonoaudiolgica do paciente com AVE estudado Pacientes (N=100) Dados Disfgicos No disfgicos Valor N=50 N=50 de p Glasgow* 3-10 11-14 15 Estado de dentio Anodontia Mal estado conservao Bom estado conservao Prtese dentria Comunicao Sem alterao Afsico Aprxico Disrtrico Sem informao**

3 7 30

0 9 34

0,91

16 10 15 9 10 23 0 11 6

10 6 21 13 39 4 2 5

0,052

0,91

* N= 83 (disponibilidade da informao em pronturio), ** N= 94: 1 paciente estava traqueostomizado dependente de cuff e 5 apresentavam nvel de conscincia diminudo, impossibilitando observao de fala e linguagem.

Observando-se valores da tabela 20, possvel verificar que no existe relao entre as variveis diagnstico de comunicao, estado de dentio e Glasgow e a presena de disfagia.

A tabela 21 compara a localizao do AVE (Classificao OCSP) com a presena ou no da disfagia nos pacientes estudados.

45 Tabela 21 - Comparao dos grupos de pacientes disfgicos e no disfgicos quanto localizao do AVE (Classificao OCSP) No Valor Localizao / Deglutio Disfgicos Total disfgicos de p* 7 11 18 LACI 23 5 28 TACI 7 12 19 PACI 0,37 4 9 13 POCI 9 13 22 H 50 50 100 Total
H hemorrgico, POCI circulao posterior, PACI circulao anterior parcial, TACI circulao anterior total, LACI lacunar. * Teste exato de Fisher.

Observando os dados da tabela 21, verifica-se que no existe relao entre localizao do AVE e a presena de disfagia.

A tabela 22 demonstra a relao entre a fisiopatologia do AVE (Classificao Toast) e a presena ou no da disfagia.

Tabela 22 - Comparao dos grupos de pacientes disfgicos e no disfgicos quanto fisiopatologia do AVE (Classificao Toast) Valor No Fisiopatologia / Deglutio Disfgicos Total disfgicos de p*
Aterosclerose Cardioembolismo Ocluso Arterial - Lacunar Outras Citologias Etiologia Indeterminada Total * Teste exato de Fisher 17 14 7 0 3 41 16 8 11 1 1 37 33 22 18 1 4 78

0,72

Observando os dados da tabela 22, verifica-se que no existe relao entre fisiopatologia do AVE e a presena de disfagia.

46 A tabela 23 demonstra a relao entre a localizao do AVE (escala OCSP) e a caracterstica da deglutio, segundo a pontuao da escala GUSS, dos pacientes estudados.

Tabela 23: Localizao da leso (Classificao OCSP) e pontuao total obtida na avaliao da deglutio (Escala GUSS), na populao com AVE estudada Avaliao inicial Valor de Localizao / Deglutio 0a9 10 a 14 15 a 19 20 Total p* 1 4 2 11 18 LACI TACI PACI POCI H Total 13 3 4 7 28 6 1 11 4 3 2 11 5 12 9 13 50 28 0,24 19 13 22 100

H hemorrgico, POCI circulao posterior, PACI circulao anterior parcial, TACI circulao anterior total, LACI lacunar. * Teste exato de Fisher.

A partir de dados da tabela 23 observa-se que no h relao entre a localizao do AVE e o grau da disfagia (p= 0,24).

A tabela 24 demonstra a relao entre a fisiopatologia do AVEi (escala TOAST) e a caracterstica da deglutio, segundo a pontuao da escala GUSS, dos pacientes estudados.

47 Tabela 24: Fisiopatologia do AVE (Classificao TOAST) e pontuao total obtida na avaliao da deglutio (Escala GUSS), na populao com AVE estudada Avaliao inicial Valor de Fisiopatologia / Deglutio 0a9 10 a 14 15 a 19 20 Total p* 13 2 2 16 33 Aterosclerose 5 4 5 8 22 Cardioembolismo Ocluso Arterial 1 4 2 11 18 0,52 Lacunar 0 0 0 1 1 Outras Citologias 1 1 1 1 4 Etiologia Indeterminada 20 11 10 37 78 Total
* Teste exato de Fisher

A partir de dados da tabela 24, possvel observar que no h relao entre a fisiopatologia do AVE e o grau da disfagia (p= 0,52).

48 5. DISCUSSO

Este estudo teve a proposta de avaliar a disfagia aps o AVE, caracterizando o perfil do paciente com a doena, em um hospital pblico de referncia. Foi verificada a freqncia da disfagia orofarngea em dois momentos (mdia de 48 horas aps a doena e no momento da alta hospitalar) atravs de avaliao clnica realizada em beira de leito e a relao do tipo e grau da disfagia com a localizao e fisiopatologia do AVE.

Nossa amostra constituiu-se de pacientes com idade entre 13 e 94 anos (mdia 62,6 anos; mediana 63), sendo a maioria do sexo feminino. A mdia de idade encontrada por ns compatvel com a considerada como fator de risco para a doena
11

. Em relao s comorbidades clnicas apresentadas pelos sujeitos pesquisados, a mais

encontrada foi hipertenso arterial, condizente com dados da literatura que consideram este o principal fator de risco para o AVE
10

. Outros fatores de risco descritos na

literatura10,11,12, como AVE prvio, diabetes mellitus, doenas cardacas, inatividade fsica, tabagismo e etilismo tambm foram observados em nossa amostra em alta freqncia.

Em nosso estudo encontramos 78% de AVE isqumicos e 22% de hemorrgicos, nmero aproximado ao descrito na literatura (cerca de 85% so de origem isqumica e 15% de origem hemorrgica 1). Em relao localizao do AVE, Banford e colaboradores
49

, em sua descrio da escala OCSP, verificam maior freqncia de

AVEi de circulao anterior parcial (PACI), seguidos por LACI, POCI e TACI. Em nossa amostra, encontramos maior freqncia de TACI, seguidos por PACI, LACI e POCI. A localizao TACI, de acordo com os autores, sugere maior gravidade da

49 doena, com maior nmero de funes acometidas, indicando prognstico mais reservado que os AVE de outras localizaes. Acredita-se que a maior freqncia de localizao TACI possa ser explicada pelo perfil do hospital onde foi realizada a pesquisa. O Hospital Pblico Regional de Betim um hospital que recebe pacientes que so referenciados por outras unidades de sade (UAI Unidade de Atendimento Imediato), que muitas vezes apenas encaminha pacientes considerados de maior gravidade e que necessitam de propedutica mais especfica.

Observando-se a fisiopatologia do AVEi, de acordo com a escala TOAST

50

verificamos maior freqncia do AVEi aterosclertico, seguido pelo cardioemblico, lacunar, etiologia indeterminada e outras etiologias . Em nosso estudo, observamos, ento, maior freqncia de AVE isqumico, aterosclertico e de circulao total anterior. No foram verificadas relaes entre as variveis idade e gnero e a localizao e fisiopatologia do AVE.

Na avaliao fonoaudiolgica inicial, a maioria dos pacientes no demonstrou alterao dos rgos fonoarticulatrios aps o AVE. Considerando-se a comunicao, foi observada ausncia de alteraes em 52,1% dos sujeitos estudados. A alterao mais observada foi a afasia, seguida pela disartria e apraxia de fala. As freqncias das alteraes encontradas por ns so menores que as relatadas por Hoffmann 46 e Ferro 45. Acredita-se que isso se deva ao fato de no ter sido aplicada por ns nenhuma bateria de avaliao padronizada para comunicao, sendo nossa observao apenas clnica.

Em relao disfagia, na primeira avaliao fonoaudiolgica clnica realizada, observamos freqncia de 50%. A freqncia da disfagia aps o AVE muito variada

50 nos diversos estudos, e isso se deve, provavelmente, aos diferentes mtodos utilizados, tempo de avaliao aps a doena e a definio do termo disfagia. Para avaliaes clnicas em beira de leito, foi observada freqncia entre 25% e 67%
24

. Em estudos
4,19,20

brasileiros foi verificada freqncia de disfagia entre 48 e 91% aps o AVE

Em

nosso estudo, encontramos uma freqncia esperada para a encontrada na literatura

4,19,20,23,24,27,28,30

. Ressaltamos que o mtodo utilizado foi a avaliao clnica em beira de

leito utilizando-se a escala GUSS, o perodo de avaliao aps o AVE foi em mdia 48 horas e para a disfagia foram consideradas as fases oral e farngea da deglutio.

Observando-se a deglutio de acordo com cada consistncia avaliada, no momento da primeira avaliao realizada, foi observado que 14% dos pacientes apresentaram alterao na avaliao indireta da deglutio, 13,96% apresentaram disfagia para a consistncia pastosa, 17, 57% a consistncia lquida e 21,32% para a consistncia slida. Ressalta-se que a freqncia da disfagia observada para cada

consistncia relacionada ao nmero de pacientes (N) que foi avaliado naquela etapa e que esse nmero em cada etapa da avaliao GUSS menor que o anterior, j que necessria pontuao mxima para que avaliao prossiga. As alteraes mais encontradas foram: para a consistncia pastosa, a impossibilidade de deglutio, para a consistncia lquida, a tosse involuntria e para a consistncia slida o tempo aumentado de deglutio. Esses dados sugerem uma disfagia oral para as consistncias pastosa e slida e uma disfagia farngea para a consistncia lquida.

Em relao ao grau da disfagia, ainda durante a primeira avaliao clnica realizada, a maioria dos pacientes disfgicos apresentou alterao grave com alto risco de aspirao, seguidos por alterao moderada com risco de aspirao e disfagia leve

51 sem risco de aspirao. No encontramos na literatura estudos que verificaram a freqncia da disfagia considerando a gravidade da alterao dessa forma. Tal dado de grande importncia clnica se pensarmos em prognstico, evoluo do sintoma disfgico na doena, e via de alimentao do paciente aps o AVE. Trapl e colaboradores
51

, em

sua proposta de avaliao GUSS, sugeriram via de alimentao de acordo com a gravidade da disfagia. Considerando tal sugesto, em nossa amostra, a maioria dos pacientes necessitaria, nesse primeiro momento, de via alternativa de alimentao exclusiva, sendo contra-indicado dieta via oral. Os outros pacientes disfgicos poderiam alimentar-se atravs de via oral com adequao da consistncia, com ou sem auxlio de via alternativa de alimentao, dependendo da gravidade da alterao. Assim, esses autores recomendam que todos os pacientes disfgicos, independente do grau da sua disfagia, sejam avaliados e acompanhados por fonoaudilogos.

Em relao ao comportamento comunicativo, comparando-se a primeira avaliao com a realizada no momento da alta hospitalar, no observamos evoluo significativa do domnio de fala e linguagem dos pacientes, durante o perodo de internao. Esse fato pode ser explicado pelo tempo de internao, considerado pequeno para evoluo de fala e linguagem. Os distrbios da comunicao figuram como o segundo grupo de incapacidade aps o AVE
26

e necessitam de acompanhamento

teraputico ambulatorial, em sua grande maioria, devido ao maior tempo para recuperao. Estima-se que, por exemplo, a afasia, permanea por um longo perodo em 50% dos pacientes que sofreram AVE 44.

Na avaliao clnica da disfagia realizada no momento da alta hospitalar, observamos freqncia de disfagia de 37,9%, sendo que a maioria dos pacientes

52 apresentava disfagia moderada com risco de aspirao, seguida por alterao leve sem risco de aspirao e disfagia grave com alto risco de aspirao. Em relao s consistncias avaliadas, apenas 2% dos pacientes apresentaram alterao na avaliao indireta da deglutio, 2% apresentaram disfagia para a consistncia pastosa, 21, 8% para a consistncia lquida e 43% a consistncia slida. Comparando-se a primeira avaliao da deglutio com a realizada no momento da alta hospitalar, observamos diminuio da freqncia da disfagia, com mudana do perfil de deglutio do paciente disfgico, de acordo com o grau da disfagia apresentada, durante o perodo de internao. A freqncia geral da disfagia diminuiu, como observado em outros estudos
27,28,29,30

interessante notar que se observarmos a evoluo do padro de deglutio

para cada consistncia, verificamos diferena significativa para a consistncia slida, o que demonstra uma mudana no perfil de deglutio dos pacientes. O nmero de pacientes com disfagia grave diminuiu, aumentando o nmero de pacientes com disfagia moderada e leve. Outra mudana de perfil observada foi em relao s alteraes mais encontradas para cada consistncia: na primeira avaliao, os dados sugerem uma disfagia oral para as consistncias pastosa e slida e uma disfagia farngea para a consistncia lquida. Na avaliao no momento da alta hospitalar, os dados sugerem disfagia oral para a consistncia slida e farngea para as consistncias pastosa e lquida. Esses dados so de grande importncia se considerarmos a via de alimentao e a consistncia da alimentao por via oral do paciente disfgico aps o AVE, durante sua internao hospitalar. No momento da alta hospitalar, poucos pacientes dependiam de alimentao alternativa exclusiva com contra-indicao de dieta por via oral. A maioria dos pacientes que recebeu alta apresentando disfagia se beneficiaria de dieta oral com adequao da consistncia, com ou sem necessidade de complementao por via alternativa de alimentao, associado com fonoterapia a nvel ambulatorial, de acordo

53 com as sugestes de Tralp e colaboradores

51

. No encontramos estudos, que

relacionaram dessa forma, a evoluo da disfagia no AVE.

Quanto aos fatores de risco para disfagia, alguns estudos

28,31,32,33,34

consideram

a idade e o gnero como possveis fatores preditores da alterao da deglutio aps o AVE. Em nossa amostra, comparando-se os dados scio-demogrficos entre os pacientes disfgicos e no disfgicos, no foi verificada relao entre a presena da disfagia e as variveis gnero, idade, estado civil e escolaridade.

Relacionando-se as comorbidades clnicas dos pacientes e a presena da disfagia, tambm no foi verificada associao entre comorbidades e o sintoma disfgico. Apenas o histrico de AVE demonstrou relao de dependncia com a disfagia. Horner
31

, Mann

32

e Hamindon

33

consideraram diminuio do nvel de

19

conscincia, m conservao dentria e disartria fatores de risco para disfagia. Xerez

tambm verificou relao entre o estado de conservao dentria e a disfagia. Comparando-se essas variveis entre os grupos disfgicos e no disfgicos, no verificamos, em nossa amostra, uma possvel relao de dependncia.

Quanto relao entre a localizao do AVE e a disfagia, os estudos encontrados na literatura no demonstram consenso. Meng e colaboradores
38

observaram que a maioria dos pacientes com leso em tronco enceflico desenvolve disfagia, porm no encontraram relao entre o sintoma disfgico e outras reas cerebrais. Outros autores 20,23,36,39,40,41 observaram maior freqncia de disfagia em AVE com localizao em regio de artria cerebral mdia. Em nossa amostra, no observamos relao entre a localizao do AVE e a disfagia, de modo que no foi

54 possvel predizer a alterao da deglutio, bem como seu grau, de acordo com a localizao da doena.

Em relao fisiopatologia do AVE e a disfagia, no encontramos relao de dependncia entre as variveis, de modo que, em nossa amostra, no possvel predizer disfagia e seu grau, a partir da fisiopatologia da doena. No encontramos na literatura, estudos que relacionassem, dessa forma, disfagia e AVE.

Ressalta-se que este estudo tem evidentes limitaes metodolgicas. A avaliao clnica da deglutio, embora de fcil aplicao e baixo custo, condizente com a realidade do sistema pblico de sade brasileiro, no considerada a forma de avaliao da deglutio mais fidedigna, sendo a videofluoroscopia considerado o padro ouro para tal 22. A videofluoroscopia da deglutio, no entanto, pouco utilizada no nosso meio, sobretudo no hospital pblico onde o estudo foi realizado. A avaliao padronizada utilizada (GUSS) foi desenvolvida para pacientes com AVE, porm ainda no h estudos na literatura que a utilizaram, impossibilitando discusses de comparaes. Na prtica, observa-se que a avaliao GUSS de fcil aplicao, baixo custo e utiliza-se de alimentos em diferentes consistncias, considerando as diferentes fases da deglutio e o grau da disfagia, sendo, portanto uma boa opo para avaliaes clnicas em beira de leito, aps o AVE. Porm, so necessrios mais estudos para que comparaes e validaes sejam possveis.

importante salientar que os diversos estudos que observam a histria natural da disfagia, consideram apenas a presena ou no do sintoma disfgico em determinados perodos. Nosso estudo, porm, alm de observar a evoluo da disfagia

55 no perodo de internao hospitalar, verificou a mudana do grau dessa disfagia no perodo, bem como a mudana do perfil de deglutio para cada consistncia e a evoluo das possibilidades de alimentao do pacientes aps o AVE.

Embora alguns pacientes apresentem recuperao da disfagia alguns dias aps o AVE, necessrio que eles sejam avaliados em sua deglutio, a fim de se detectar o risco disfgico durante a fase aguda, prevenir complicaes pulmonares e desnutrio e permitir apropriadas intervenes teraputicas, possibilitando alimentao por via oral precoce e segura.

56 CONCLUSO

A freqncia de disfagia aps o AVE foi elevada (50%).

No houve associao entre dados sociodemogrficos, clnico-fonoaudiolgicos, comorbidades clnicas, localizao e fisiopatologia do AVE e a disfagia

A histria de AVE prvio foi o nico fator associado com a disfagia.

Entre a avaliao inicial e a de alta hospitalar, observaram-se mudanas significativas no grau da disfagia, no perfil de deglutio para cada consistncia e na possibilidade de alimentao do pacientes aps o AVE.

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65 8. ANEXOS 8.1. ANEXO 1 Termo de Consentimento Livre Esclarecido DISFAGIA OROFARNGEA PS ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO ISQUMICO 1. Introduo O senhor(a) est sendo convidado(a) a participar de um estudo que ir investigar a relao do risco de disfagia (dificuldade para engolir) e os subtipos e causas do acidente vascular enceflico (AVE conhecido como derrame). O objetivo do estudo observar o risco de disfagia orofarngea nos subtipos de acidente vascular enceflico, bem como sua causa, em pacientes vitimados pelo AVE e internados no Hospital Pblico Regional de Betim. Caso seja identificado riso de disfagia, seu mdico assistente ser comunicado para que sejam tomadas as devidas providncias em relao ao tratamento e/ou encaminhamento a servio especializado. O senhor(a) pode decidir em no participar deste estudo, sem qualquer efeito sobre seus cuidados mdicos e fonoaudiolgicos atuais e futuros. Para participar, o senhor(a) dever ler atentamente este documento e, se tiver claro o seu contedo e de acordo com seus termos, poder assin-lo. 1. Procedimento Caso o senhor(a) concorde em participar deste estudo, ir se submeter seguinte avaliao: i. Avaliao fonoaudiolgica

Sero coletadas e analisadas informaes de seu pronturio mdico e dados de seu exame de tomografia computadorizada e todas as informaes obtidas neste estudo que possam ser identificadas com o seu nome permanecero confidenciais. Seu nome no ser revelado em qualquer publicao resultante deste estudo. 2. Riscos e benefcios Os benefcios decorrentes de sua participao no estudo ser a contribuio para o estudo da relao entre o risco da disfagia, os subtipos e etiologia de AVE, com possveis implicaes teraputicas futuras.

4. Confidencialidade Todos os dados coletados neste estudo so confidenciais. Os pesquisadores garantem que as informaes coletadas no sero utilizadas de forma que prejudiquem os integrantes do estudo. 5. Participao

66 Li este consentimento informado. Foi-me dada a oportunidade de formular quaisquer perguntas sobre o estudo e todas as minhas perguntas foram respondidas em linguagem que eu entendo. Recebi explicaes sobre os riscos e benefcios do estudo. Posso decidir ou no participar deste estudo ou retirar meu consentimento a qualquer momento, sem qualquer penalidade ou efeito sobre os meus cuidados mdicos futuros. Nome e assinatura do paciente: ................................................................................. Data:............... Nome e assinatura do pesquisador :........................................................................... Data:............... Nome e assinatura do representante legal (se aplicvel):............................................................ Data:................ Contatos: rica Oliveira Almeida (pesquisadora): (31) 88134054 Comit de tica: (31) 3248-9364.

67 8.2 ANEXO 2 - Protocolo de coleta de dados clnicos e sociodemogrficos

1. Identificao I. Idade: II. Sexo: III. Escolaridade: IV. Profisso: V. Data da avaliao: VI. Avaliao n:

2. Histria clnica ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) AVE prvio ) Tabagismo ) Alcoolismo ) Diabetes mellitus ) Hipertenso arterial ) Doenas cardacas ( ) Infarto do miocrdio ( ) fibrilao atrial ( ) valvulopatia ) Obesidade ) Inatividade fsica ) Doena de Alzheimer ) Doena de Parkinson ) Doena de Chagas

3. Diagnstico neurolgico: Classificao do AVE, de acordo com dados clnicos e de imagem (OCSP) ( ( ( ( )LACI (lacunar) )TACI ( territrio total de circulao anterior) )PACI (territrio parcial de circulao anterior) )POCI (territrio de circulao posterior)

( ) SAH (hemorrgico)

Classificao do AVE, de acordo com a etiologia (TOAST) ( ( ( ( ( ) Aterosclerose ) Cardioembolismo ) Ocluso arterial lacunar ) Outras etiologias ) Etiologia indeterminada

68 4. Dados clnicos admisso PA:__________ FC: __________ FR: __________ Glasgow: ___________ Intubao orotraqueal: ( ) sim ( ) no

5. Avaliao fonoaudiolgica 1. Estado da dentio ( ) anodontia ( ) mal estado de conservao ( ) bom estado de conservao

2. OFAS Lngua: ( ) adequados ( ) tnus diminudo ( ) mobilidade diminuda Lbio: ( ) adequados ( ) tnus diminudo ( ) mobilidade diminuda ( ) ausncia selamento Bochecha: ( ) adequados ( ) tnus diminudo ( ) mobilidade diminuda Excurso larngea: ( ) adequada ( ) diminuda 3. Comunicao oral ( ) Afasia ( ) Apraxia ( ) Disartria 4. Avaliao clnica da deglutio (GUSS) 1. Investigao Preliminar/ Avaliao indireta da deglutio Sim Paciente alerta por mais de 15 minutos Tosse voluntria e/ou clearance Deglutio de saliva ( )1 ( )0 ()0 ( )0 ( )1 ( )1 ( )1 ( )1 No ( )0 ( )0

Deglutio com xito Sialorria Mudana vocal Total

( )5 1-4 parar 5 continuar parte 2

69

2.Avaliao Direta da deglutio 1 Pastoso Deglutio No possvel ( )0 ( )0 ( )1 ( )0 ( )1 2 Lquido 3 Slido

Temo aumentado (> 2 ( ) 1 sec) (slido >10 sec) xito Tosse involuntria (antes, durante, aps) Sim No Sialorria Sim No Mudana vocal Sim No Total ( )0 ( )1 ( )5 1-4 parar ( )0 ( )1 ( )0 ( )1 ( )2

( )2

( )2

( )0 ( )1

( )0 ( )1

( )0 ( )1

( )0 ( )1

( )0 ( )1 ( )5 1-4 parar

( )0 ( )1 ( )5 1-4 parar

Total

5 continuar lquido 5 continuar slido 5 continuar normal Avaliao direta e indireta ________________ (20)

70 8.3 ANEXO 3 Reavaliao Fonoaudiolgica

1. Comunicao oral ( ) Afasia ( ) Apraxia ( ) Disartria

2. Avaliao clnica da deglutio (GUSS) 1. Investigao Preliminar/ Avaliao indireta da deglutio Sim Paciente alerta por mais de 15 minutos Tosse voluntria e/ou clearance Deglutio de saliva ( )1 ( )0 ()0 ( )0 ( )1 ( )1 ( )1 ( )1 No ( )0 ( )0

Deglutio com xito Sialorria Mudana vocal Total

( )5 1-4 parar 5 parte 2 continuar

2.Avaliao Direta da deglutio 1 Pastoso Deglutio No possvel ( )0 ( )0 ( )1 ( )0 ( )1 2 Lquido 3 Slido

Temo aumentado (> 2 ( ) 1 sec) (slido >10 sec) xito ( )2

( )2

( )2

71 Tosse involuntria (antes, durante, aps) Sim No Sialorria Sim No Mudana vocal Sim No Total ( )0 ( )1 ( )5 1-4 parar ( )0 ( )1 ( )5 1-4 parar ( )0 ( )1 ( )5 1-4 parar ( )0 ( )1 ( )0 ( )1 ( )0 ( )1 ( )0 ( )1 ( )0 ( )1 ( )0 ( )1

Total

5 continuar lquido 5 continuar slido 5 continuar normal Avaliao direta e indireta ________________ (20)