LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

PADA JBJSAHBB
DENGAN BLYUFTGXYDCGCFXDFEXREDXRT
DI RUANG BHYmm RSUP SANGLAH
TANGGAL BYGVTYHV HGVJHB 2012

IDENTITAS

Tgl/ jam
Ruangan

:
:

Nama/ Inisial
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku Bangsa
Alamat

No RM
Diagnosa Medis:
:
:
:
:
:
:
:

Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Sumber Informasi
Hubungan

Keluhan Utama saat MRS:

Keluhan Utama saat pengkajian:

Riwayat penyakit saat ini:

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat alergi:

Riwayat Pengobatan:

Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga:

:
:
:
:

Jalan napas

: Paten

Tidak paten

Obstruksi

: Lidah

Cairan

Benda asing

Darah

Oedema
Stridor

BREATHING

Muntahan
Suara napas

: Snoring

Gurgling

Napas

: Spontan

Tdk spontan

Tdk ada

Tdk ada

Gerakan dinding dada :

Simetris

Asimetris

Irama napas

: Cepat

Dangkal

Normal

Pola napas

: Teratur

Tidak Teratur

Jenis

: Dispnoe

Kusmaull

Cyene Stoke

Lain

Suara napas

: Vesikuler

Stridor

Wheezing

Ronchi

Sesak napas

: Ada

Tidak ada

Cuping hidung : Ada

Tidak ada

Retraksi otot bantu napas:

Ada

Tidak ada

Pernapasan

: Pernapasan dada

Pernapasan perut

Batuk

: Ya

Sputum

: Ya, warna: Konsistensi:. Volume:

Tidak ada

Tidak ada
RR

x/ mnt

Alat bantu napas

OTT

ETT

Trakeostomi

Ventilator, keterangan.
Oksigenasi

: O2

lt/mnt

Nassal cannule

Non RBT mask

Lain

Masalah keperawatan:

Simple mask

RBT mask

Tidak ada

: Teraba

Nadi

BLOOD

Tekanan darah :

Tidak teraba

N:

x/mnt

mmHg

Pucat

: Ya

Tidak

Sianosis

: Ya

Tidak

CRT

: < 2 detik

> 2 detik

Akral

: Hangat

Dingin

Pendarahan

: Ya, Lokasi

Turgor

: Elastis

Lambat

Diaphoresis

: Ya

Tidak

S:
Jumlah

Riwayat kehilangan cairan berlebihan

IVFD

: Ya, jenis cairan

Lain

: Diare

cc

Tidak

Muntah

Luka Bakar
Tidak

BRAIN

Masalah keperawatan:

Kesadaran

: Composmentis

Delirium Somnolen Apatis

GCS

: Eye

Verbal

Motorik

Pupil

: Isokor

Unisokor

Pinpoint

Midriasis

Refleks Cahaya

: Ada

Refleks Fisiologis

: Patela ( + / - )

lain-lain

Refleks Patologis

: Babinsky ( + / - )

Kernig ( + / - )

Tidak ada

Bicara

: Lancar

Cepat

Lambat

Tidur malalm

Tidur siang

Ansietas

: Ada

Lain

Jam

Coma

lain2

jam

Tidak ada

BLADDER

Masalah keperawatan
Nyeri Pinggang

: Ada

Tidak

BAK

: Lancar

Inkontinensia

Nyeri BAK

: Ada

Tidak Ada

Frekuensi BAK

Warna:

Kateter

: Ada

Lain

Masalah keperawatan:

X/Hr

Anuri
Darah: Ada

Tidak ada, urine output:

Tidak Ada

BOWEL

TB

cm

BB:

kg

Nafsu makan

: Baik

Menurun

Keluhan

: Mual

Muntah

Makan

: Frekuensi

x/hr

Jumlah:

Minum

: Frekuensi

gls/hr

Jumlah:

Perut kembung

: Ya

Tidak

BAB

: Teratur

Tidak

Frekuensi BAB

Konsistensi:

x/ hr

Sulit menelan

Darah ( + / - ) Lendir ( + / - )
Lain

Masalah keperawatan:

porsi
cc/hr

Warna:

 Ada

Tidak

Nyeri dada

Problem

Qualitas/ Quantitas

Regio

Skala

Timing

BONE (Muskuloskeletal & Integumen)

Kekuatan otot :

Deformitas

: Ya

Tidak

Lokasi

Contusio

: Ya

Tidak

Lokasi

Abrasi

: Ya

Tidak

Lokasi

Penetrasi

: Ya

Tidak

Lokasi

Laserasi

: Ya

Tidak

Lokasi

Edema

: Ya

Tidak

Lokasi

Luka bakar

: Ya

Tidak

Lokasi

Grade :

Jika ada luka/ vulnus:

Luas luka

Warna dasar luka

Kedalaman

Aktivitas dan latihan

:0

Makan/ minum

:0

Mandi

:0

Toileting

:0

Berpakaian

:0

Mobilisasi di tempat tidur

:0

Berpindah

:0

Ambulasi

:0

Lain-Lain:

Masalah keperawatan:

Keterangan:
0: mandiri
1: alat bantu
2: dibantu oranglain
3: dibantu oranglain
& alat
4 Tergantung total

HEAD TO TOE

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/ sesuai kasus nontrauma)

Kepala dan wajah

Leher

Dada

Abdomen dan pinggang

Pelvis dan perineum

Ekstremitas

Masalah keperawatan:

TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

Hasil laboratorium:

.
Terapi medis saat ini

Masalah Keperawatan