UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU UFPI DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO: ENFERMAGEM DISCIPLINA: ENFERMAGEM NAS CIRURGIAS E EMERGNCIAS ATENDIMENTO INICIAL

L AO POLITRAUMATIZADO Introduo A faixa etria entre a segunda e quarta dcadas de vida a mais acometida pelo traumatismo. A avaliao inicial sistematizada de vtimas de traumas trouxe importantes avanos na conduo destes doentes. Diante de um paciente politraumatizado, separar as medidas diagnsticas das teraputicas com frequncia impraticvel. A restrio do tempo, imposta pela gravidade das leses, impede a utilizao dos recursos propeduticos sofisticados. Muitas vezes, as indicaes e os procedimentos teraputicos so baseadas no exame clnico inicial. Apesar da complexidade do quadro, o politraumatizado deve ser encarado como portador de uma entidade patolgica nica. Deve ser atentido, examinado e tratado de forma global. A complexidade e a multiplicidade das leses, somadas necessidade de iniciar rapidamente o atendimento do politraumatizado, predispem a um atendimento catico. importante que se estabeleam prioridades de avaliao e tratamento no atendimento inicial desses pacientes, baseadas nas leses que impedem as funes vitais. Avaliao inicial - ABCDE Durante a avaliao inicial so identificadas e tratadas as condies que oferecem risco de vida ao paciente, obedecendo s seguintes prioridades: area - desobstruo das vias areas e controle da coluna cervical boca-boca - respirao circulatrio - alterao da circulao e controle da hemorragia dficit neurolgico exposio completa do paciente Desobstruo das vias areas O politraumatizado pode ter suas vias areas obstrudas devido a queda da lngua quando inconsciente, presena de corpos estranhos, restos alimentares, sangue ou hematomas e edema da laringe por traumatismo direto. Deve-se suspeitar de obstruo das vias areas principalmente naqueles pacientes com TCE, trauma bucomaxilofacial e na regio cervical. O diagnstico de obstruo das vias areas deve ser realizado de forma imediata. O primeiro contato deve ser atravs de uma pergunta ao paciente. A ausncia de resposta implica alterao do nvel de conscincia e uma resposta verbal apropriada indica que as vias areas esto permeveis, a ventilao intacta e a perfuso cerebral adequada. Observar se o paciente est agitado ou sonolento auxilia o diagnstico. Agitao sugere hipxia e sonolncia sugere hipercapnia. Respirao ruidosa ou com estridor e disfonia deve ser investigada. A respirao ruidosa pode ser sinal de obstruo da faringe e a presena de disfonia e estridor implica obstruo de laringe. Os objetivos das condutas na obstruo das vias areas so sua permeabilizao, obteno e manuteno. As manobras a serem realizadas dependem da causa da obstruo, quando consequente de queda da lngua a conduta mais adequada tracion-la atravs da elevao da mandbula, seguida da colocao de uma cnula de Guedel. Sangue e secrees podem ser removidos com aspirao. Nas situaes de ventilao inadequada faz-se necessria a obteno de uma via area. As alternativas disponveis so: ventilao com Ambu e mscara intubao orotraqueal intubao nasotraqueal cricotireoidotomia por puno

 cricotireoidotomia cirrgica Uma vez decidida pela necessidade da obteno da via area, todos os pacientes devem ser ventilados com Ambu e mscara at que se tenha todo o material testado disposio. H circunstncias como o edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofarngeos que no permitem a intubao da traquia via oral ou nasal, passando a necessitar de uma cricotireoidotomia. A cricotireoidotomia por puno uma alternativa temporria e aceitvel. Permite ventilao adequada por 30 a 45 minutos. A cricotireoidotomia cirrgica facilmente realizada atrvs de uma inciso sobre a membrana cricotireoideana e colocao de uma cnula de traqueostomia de 5-7mm. Nos pacientes que necessitam de intubao por longo tempo, a cricotireoidotomia deve ser substituda por uma traqueostomia clssica. Nesta etapa inicial do atendimento primrio deve-se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com leses acima da clavcula, portador de uma fratura de coluna cervical at prova em contrrio. Todas as manobras devem ser realizadas com a mnima movimentao possvel, evitando-se a hiperextenso e hiperflexo da cabea. O exame neurolgico no descarta a possibilidade de leso na coluna cervical. A integridade da coluna pode ser avaliada adequadamente realizando uma radiografia da coluna cervical, em posio lateral, e com todos os sete corpos vertebrais visveis. Respirao A permeabilidade da via area no assegura uma respirao adequada. As condies traumticas que mais frequentemente comprometem a respirao so: Pneumotrax hipertensivo Pneumotrax aberto Hemotrax Afundamento torcico com contuso pulmonar Hrnia diafragmtica traumtica O diagnstico pode ser realizado atravs da inspeo da caixa torcica. Observar a expanso adequada, a simetria e a presena de movimento paradoxal. Na palpao, pesquisar crepitaes de arcos costais e presena de enfisema de subcutneo. Auscutar o MV em ambos os hemitrax. Observar presena de cianose e a frequncia respiratria. No politraumatizado com problemas respiratrios a ventilao inicial deve ser realizada com ar enriquecido com oxignio. As condutas iniciais para solucionar as dificuldades ventilatrias resumem-se em assistncia ventilatria e drenagem da cavidade pleural. Circulao Avalia-se o estado de perfuso tecidual atravs do pulso, da colorao da pele e do enchimento capilar. Geralmente, quando o pulso radial palpvel, a presso sistlica est acima de 80 mmHg. A presso arterial, a palidez cutnea e a sudorese so parmetros que ajudam no diagnstico. Quando o volume de sangue circulante se reduz pela metade ou mais, a perfuso cerebral torna-se comprometida, levando o paciente perda da conscincia. Ao contrrio, se o paciente encontra-se orientado e consciente, podemos presumir que a volemia suficiente para manter a perfuso cerebral. A causa principal de instabilidade hemodinmica no politraumatizado a perda sangunea. O tamponamento e a compresso das leses controlam adequadamente os sangramentos externos. As hemorragias externas no controladas com o tamponamento da leso so melhores tratadas levando o paciente para a sala de cirurgia e realizando a explorao cirrgica do ferimento, sob anestesia geral. Alm disso, deve-se assegurar acesso venoso atravs da puno de no mnimo 2 veias perifricas com catter calibroso, tipo Jelco. Antes de iniciar a infuso de lquido, deve-se colher amostras de sangue para tipagem sangunea, provas cruzadas e exames hematolgicos e bioqumicos necessrios. Quando h necessidade de acesso venoso para reposio volmica e monitorizao da PVC, a melhor opo atravs da disseco da veia baslica ou da veia safena interna. A obteno de vias de acesso venoso profundo por puno est contra-indicado.

Dficit Neurolgico O estado neurolgico rapidamente avaliado verificando o nvel de conscincia e o estado das pupilas. A avaliao do nvel de conscincia realizada pelo tipo de resposta ao estmulo verbal e ao doloroso. Deve-se observar se as pupilas esto isocricas e fotorreagentes. Um exame neurolgico mais apurado deve ser realizado nvel de atendimento secundrio, atravs da Escala de Coma de Glasgow. A deteriorao do estado neurolgico pode indicar a presena de leso intracraniana ou a diminuio da oxigenao do SNC. Exposio Deve-se retirar todas as vestimentas do paciente, o que permitir e facilitar a avaliaao global do mesmo. Avaliao secundria A avaliao secundria no deve ser iniciada at que a avaliao primria tenha sido completada e a fase de ressuscitao tenha sido iniciada. Nesta etapa do atendimento, realiza-se o exame minucioso de todos os segmentos do corpo. Deve-se recorrer s tcnicas de propedutica convencional, como medida da PA, Fc, Fr e PVC. inspeo, palpao, percusso e ausculta so realizadas cuidadosamente, incluindo cabea, face, pescoo, trax, abdome e membros. Cabea-Couro cabeludo, ferimentos e deformidades. Olhos-Dimetro das pupilas, reflexo fotomotor, hemorragias conjuntivais, ferimentos ou corpos estranhos e acuidade visual. Orelha-Presena de sangue ou lquor. Exame neurolgico-Escala de Coma de Glasgow para detectar alteraes de conscincia e acompanhar sua evoluo. Exame dos ossos da face e cavidade oral Regio cervical-Face anterior e posterior, cartilagem tireide, traquia, apfises espinhosas da coluna cervical. Trax- Regio anterior e posterior, ferimentos , deformidades, respirao paradoxal, clavculas, arcos costais, enfisema subcutneo. Auscutar as bulhas cardacas e o MV. Abdome- Escoriaes, hematomas , equimoses (leso intra-abdominal) , dor palpao e RHA. MMSS, MMII e ossos da bacia- Fraturas e leso neuro-vascular. Na avaliao secundria devem ser realizados os exames: ginecolgico e o toque retal, procura de sangramento, espculas sseas, flutuao da prstata e ferimentos da vagina ou reto. Utilizam-se as sondas nasogstrica e vesical quando no contra-indicadas. A indicao de exames subsidirios, procedimentos diagnsticos e a necessidade da participao de especialistas so avaliadas nesta etapa. Escala de Coma de Glasgow a. Abertura ocular espontnea = 4 ordem verbal = 3 dor = 2 nenhuma =1 b. Melhor resposta verbal orientado = 5 confuso = 4 palavras = 3 sons = 2 nenhuma = 1 c. Melhor resposta motora obedece a comando = 6 localiza dor = 5 flexo normal = 4 flexo anormal = 3 extenso dor = 2 nenhuma = 1