Repblica de los

Huevos de Pascua

Estado
de Confeti

Acta de Defuncin

Elaborada por: Profr. D@vid Reyes

Clave nica de Registro Avcola (C.U.R.A.)

FOLIO: 6__-000______

TESTIGOS

DECLARANTE

DEL FALLECIMIENTO

FINADO(A)

ENTIDAD

ESCUELA PRIMARIA

GRADO Y
GRUPO

AO DE
REGISTRO

ACTA

LIBRO

FECHA DE
REGISTRO

NOMBRE:_____________________________________________________________________________________________.
EDAD: ______________ DIAS
GNERO: _________________________.
LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________________________.
OCUPACIN: _____________________________________. ESTADO CIVIL AVCOLA: __________________________.
NOMBRE DEL PADRE:_________________________________________________________________________________.
NOMBRE DEL MADRE:__________________________________________________________________________________.
EL CASCARON O POLLITO, SERA: ____________________________________,
DEBAJO DE UN ARBOL: ________________________________ O DEBAJO DE UNA PLANTA: _________________________________.
UBICADO(A) EN: ____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________.
FECHA DE LA DEFUNCIN: ________ DE __________________________ DEL _______________.
LUGAR DE LA DEFUNCIN: _________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
CAUSA O MOTIVO DE LA DEFUNCIN: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIN: ___________________________________________________________________________.
DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AOS
PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________.

NACIONALIDAD:_________________________.

DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AOS
PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________.
NACIONALIDAD:_________________________.
DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AOS
PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________.
NACIONALIDAD:_________________________.
DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.
FIRMA DEL DECLARANTE

_________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE

FIRMAS DE LOS TESTIGOS

_________________________________

__________________________________

TESTIGO(A)

TESTIGO(A)

SE DIO POR TERMINADO EL LLENADO DE LA ACTA DE DEFUNCIN Y CONFORMES CON SU CONTENIDO, LA RATIFICAN Y FIRMAN
QUIENES EN ELLA INTERVINIERON Y SABEN HACERLO Y QUIENES NO, IMPRIMEN SU HUELLA DIGITAL. DOY FE.

EL C. OFICIAL _________ DEL REGISTRO CIVIL AVCOLA

PROFR(A)._____________________________________________________________________________________________________.
FIRMA:

________________________________________________________________________

SELLO DE LA OFICILIA
DEL REGISTRO CIVIL
AVCOLA