ÍNDICE

1.Cardiologia:
-Sd.coronarianas agudas .01
-Parada Cardíaca .09
-Arritmias .12
Manual de Pronto Bradiarritmias
Taquiarritmias
Socorro -Emergências hipertensivas
-ECG – Alterações básicas
.22
.27
-Manejo clínico da ICC .28
Guia Prático -Intoxicação digitálica .30
-Dissecção Aórtica .32
-Edema Agudo de Pulmão .34

2.Endocrinologia:
-Cetoacidose Diabética .35
-Insuficiência Adrenal Aguda .38
-Corticóide .40

3.Gastroenterologia:
-Encefalopatia Hepática .41
-Ascite .42
-PBE .43
-Pancreatite Aguda .44
Autores: 4.Hematologia:
-Anemias .47
Luciana Oba Onishi Kikuchi -Anemia Falciforme .50
-Dças.Linfoproliferativas Malignas .51
Leonardo de Lucca Schiavon
-Sd.Mielodisplásicas .53
Rodrigo Silva Cavallazzi -Indicações e reações transfusionais .54
-Granulocitopenia Febril .56
José Sabino Monteiro Netto

5.Infectologia: 10.Intoxicações Exógenas .110

-AIDS .57 11.Drogas Vasoativas .117
-Sepse e choque séptico .59 12.Dosagem e diluição
-Drogas parenterais .122
6.Nefrologia: -Drogas VO .127
-Dist.Metabolismo do sódio .60
-Dist.Metabolismo do potássio .64
-Compensação dos dist.ácido-basicos .68
-Cólica nefrética .69
-Dist.Metabolismo do cálcio .70
-Hipofosfatemia .72
-Hipomagnesemia .73

7.Neurologia:
-Resumo de exame neurológico .74
-Estado epilético .76
-AVC .78
AVCI
AVCH
-HSA .82
-Cefaléias .84
-Demência .86
-Características do LCR .87
-Delirium no idoso .88

8.Pneumologia:
-Asma .90
-Exacerbação aguda do DPOC .93
-Pneumonia Adquirida na Comunidade .96
-TEP .100
-SARA .102
-Princípios básicos em vent.mecânica .103
-FiO2 aproximado .107

9.Reumatologia:
-Critérios diagnósticos p/LES .108
-Artrocentese .109
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1- DOR TORÁCICA AGUDA 1- DOR TORÁCICA AGUDA
2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10´) Excluir: Dissecção Aguda de Aorta, Pericardite Aguda,
História: trombólise; Sinais vitais; Monitor cardíaco; Acesso Miocardite Aguda, Pneumotórax Espontâneo e Embolia
venoso; Sangue (enzimas, eletrólitos e coagulação); RX de tórax; Pulmonar.
ECG 2- AVALIAÇÃO IMEDIATA (<10 minutos)
3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA) -História: indicações para trombólise
4- ECG com supra 5- Infra de ST 6-Supra ST (> -Sinais vitais (PA, pulso, FR, oximetria)
de ST ou BRE novo ou invers. de T 12h), infra ST -Monitor cardíaco
Terapia associada -Internação ou invers de T -Acesso venoso
-β-bloqueador -ECG seriado -Alto risco: -Sangue (marcadores cardíacos, eletrólitos e coagulação)
-Nitroglicerina EV Terapia CATE -RX de tórax
-Heparina EV associada - Estável (ECG -ECG
-Inibidores da ECA -Heparina EV e enzimas
-Nitroglicerina seriados,
3- TRATAMENTO GERAL IMEDIATO (MONA)
Terapia EV imagem) 1-O2 4l/min
trombolítica - β-bloqueador 2-Nitroglicerina SL ou EV (se PAS > 90mmHg)
Dor < 12 horas; Dor Isocord/Isordil cp 5mg SL (Dinitrato de isossorbida)
torácica tipo 7-ECG ñ diagnóst até 15mg
isquêmica; supra de -Controle da dor
-Angina instável ou de início recente?
Monocordil 3amp + SF 250ml EV 30ml/min ou 8/8h
ST (>1 derivação); < 3-Morfina
75 anos. SIM (idem a 5)
Angioplastia NAO (ECG seriado, Enzimas Dimorf amp (10mg/ml) + AD 9ml: fazer 1-3mg/cada 5´
percut. primária cardíacas por 8-12 horas, ECO, Teste Dolantina amp(100mg/2ml)+AD 8ml: fazer 2ml (opção)
de esforço) 4-Aspirina 160 a 325mg (classe I) – contra-indicações:
Dor torácica hipersensibilidade ou HDA recente

ECG Marcadores cardíacos:

-Troponina: marcadores de dano miocárdico. Elevam-se 3-5
Com supra ST Sem supra ST
horas após início da dor, pico em 24 horas por 5-10 dias.
-CK e CKMB aumentam após 4 – 6 horas, com pico em 12 –24
TNI +
IAM TNI - horas. Normalizam em 2 –4 dias. Também estão altas em
miopericardites, trauma muscular extenso, pós-AVC. Na
Dor há < 6h Dor há > 6h trombólise o pico é mais precoce 12 horas
IAM/
TNI - TNI + IAMNQ -DHL: se eleva em 8-24 horas, com pico mais tardio e persiste
por 5-10 dias.
Baixo risco ou Baixo risco ou -Mioglobina: liberada em 1-4 horas, normaliza em 24 horas.
outro diagn. outro diagn. Baixa especificidade
AI/IAMNQ -TGO: se eleva em 8-12h, pico 24-36h, normaliza 3-4d

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4- ECG COM SUPRA DE ST ou BRE NOVO
-Supra de ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas
anatomicamente periféricas ou > 2mm nas precordiais
-IAM posterior: infra de ST de V1 a V4
-Precocemente pode haver ondas T hiperagudas
-BRD antigo não atrapalha na avaliação da lesão
-BRD novo + dor isquêmica aguda + s/ supra de ST: classe IIb
para trombólise
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-Dose: Heparina 5000U EV embolus seguida por
Heparina 5ml + SF245ml: 10ml/h (1000U/h) por 24 a
48 horas (TTPA ↑1,5 a 2,5X)
-Clexane (enoxaparina) 1mg/kg 12/12h
-Cuidado em pacientes com sangramento ativo, cirurgia recente
(olhos, intracraniana, intraespinal), hipotensão importante,
diátese hemorrágica e sangramento do trato gastrointestinal.

Terapia associada: -Inibidores da ECA: diminui a mortalidade no IAM,

-β-bloqueador: recomendado a todos os pacientes com
supra de ST (< 12 horas)
-contra-indicações: FC < 60bpm; PAS < 100mmHg; falência de
VE moderada a importante; sinais de hipoperfusão periférica;
PR > 0,24seg.; BAV de 2o a 3o grau; DPOC grave; asma; doença
vascular periférica grave; DM1.
*Seloken (amp 5ml 1mg/ml (Metoprolol) EV em 2 a 5´ a
cada 5´ (até 15mg); 25-50mg VO após 1-2h;
manutenção: 50mg 12/12h (1o dia) aumenta p/ 100mg
12/12h
*Propranolol amp 1mg/ml: 1 a 3mg em 5´ a cada 2´;
manutenção: 120 a 240mg/dia em 3X-Nitroglicerina
EV: classe I nas 24-48 horas do IAM nos pacientes
com ICC, IAM anterior extenso, isquemia persistente
e hipertensão.
-Evitar hipotensão (↓PAS 10% em normotensos e 30% em
hipertensos)
-Cuidado nos pacientes com IAM de VD e IAM inferior.
-Monocordil EV 20mg 8/8h
-NTG EV 10-20mg/min
-Heparina EV: indicado para pacientes com supra de ST
que receberão TPA/reteplase, serão submetidos à
ATC/RM ou com alto risco de embolia sistêmica (IAM
extenso, FA, ebolia prévia, trombo intracardíaco)
principalmente se administrados nas primeiras 12-24
horas.
-Captopril 50-100mg/d ou enalapril 10 a 20mg/d
-Benefício com FE < 0,40 ou IC por disfunção sistólica
-Introduzir após estabilização da PA
Terapia trombolítica
-Classe I: Dor < 12 horas; dor torácica tipo isquêmica;
supra de ST (>1 derivação); < 75 anos.
*evitar punção veia profunda
-Contra-indicações:
ABSOLUTAS: AVCH em qualquer tempo ou AVCI no último ano;
Neoplasia intracraniana; Sangramento interno ativo; Suspeita
de Dissecção de Aorta
RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na chegada; Outras doenças
intracranianas; Uso de anticoagulante (RNI 2-3); Diátese
hemorrágica; Trauma recente (2 a 4 semanas); RCP prolongada
(> 10 minutos) e traumática; Cirurgia de grande porte (< 3
semanas); Punções vasculares não compressivas; Sangramento
interno recente (2 a 4 semanas); Uso de SQ/TPA há menos de
2 anos/reação alérgica; Gravidez, UP ativa, HA crônica grave
-Complicações da trombólise:
-Fenômenos hemorrágicos (SNC 0,3-1%): crioprecipitado
10U; plasma fresco congelado
-Hipotensão arterial (5-10%); elevar os MMII, ↓
velocidade de infusão, reposição de volume e SN drogas
vasoativas
-Alergia: corticóide
 05
Seleção do trombolítico
-Alteplase/TPA + Heparina: IAM extenso e reperfusão
precoce; alto custo e maior risco de AVCh
-Dose: 15mg EV em bolus
0,75mg/kg (50mg) nos próximos 30´
0,50mg/kg (35mg) nos 60´ seguintes
-Estreptoquinase: para pacientes com alto risco de HIC,
maior tempo de sintomas; eleição para idosos
-Dose: 1,5 milhão de unidades em 30 a 60´
Critérios de Reperfusão Coronária
1.↓ intensidade dor torácica
2.↓ supra ST (50% ou mais) até 4h do fim da infusão
3.Pico precoce da enzimas cardíacas
4.Arritmias de reperfusão
-ritmo idioventricular acelerado (freq ventr. 60-100)
-bradicardia sinusal (< 55)
-desaparecimento de BAV ou bloqueio de ramo
5.Melhora da função ventricular
Angioplastia percutânea primária:
-Indicações: contra-indicação para trombólise; IAM que
evolui para choque cardiogénico ou IC nas 18 horas;
Oclusão de enxerto recente à cirurgia; Presença de
sintomas mesmo após terapia trombolítica
-Uso associado com heparina ou bloqueadores dos
receptores de glicoproteínas IIb/IIIa melhora o
resultado final
06
5- Infra de ST ou inversão de T (ECG sugestivo de
isquemia) – ANGINA INSTÁVEL ou IAM ñ Q
-Internação
-ECG + enzimas seriados a cada 6h por 24h
Terapia associada
1-Heparina EV (se não houver contra-indicação)
2-Nitroglicerina EV
Indicações: se a dor não for controlada com 3 comprimidos SL;
recidiva da dor; se continuar hipertenso mesmo após uso de B-
bloqueador; sinais de ICC
Contra-indicações: PAS < 90 mmHg; suspeita de IAM de VD
3-β-bloqueador:
Indicado para pacientes com dor isquêmica contínua ou
recorrente e taquiarritmia
4-Bloqueadores de canal de Ca: vasodilatadores
cronotrópico e inotrópico negativo
-Usar se houver CI ou intolerância ao β-bloqueador
-Contra-indicações: disfunção de VE, BAV, ICC
-Nifedipina é contra-indicado por seus efeitos inotrópicos
positivos, atividade reflexa simpática, taquicardia, hipotensão
5-Morfina
Baixo risco
-dor leve aos esforços, sem dor intensa, prolongada ou ao
repouso, sem dor nas últimas 2sem-2meses
-reavaliar ambulatorialmente após 72h
-AAS 160-325mg (ou ticlopidina 250mg 12/12h)
-se dor, nitrato SL, seguido de β-bloq e nitrato longa dur.
Risco intermediário/alto
-alto: dor repouso >20’, edema agudo de pulmão, ins. Mitral
aguda, ST > 1mm, 3a bulha ou estertores pulmonare, ↓ PA
-intermediário: dor ao repouso com resposta à medicação (<
20’), alteração de T, alta probabilidade de dç coronária
-AAS, heparina, nitrato e β-bloq

07 08
6-Pacientes com supra ST (> 12 horas), infra ST ou Outras causas de elevação ou alteração de ST:
inversão de T: -pericardite: supra de ST em todas as derivações
-BRE: QRS para baixo em V1 e > 120ms
Alto risco: necessita de CATE
-marcapasso em VD: espícula + BRE em V1 (não da para
-Dor isquêmica recorrente ou intermitente (classe I)
diagnosticar IAM)
-Disfunção de VE, choque ou congestão pulmonar
-hipertrofia de VE: ↑ amplitude QRS, ↓ ou ↑ST nas
(classeI)
derivações precordiais, onda T em direção oposta ao
-Depressão de ST em várias derivações (extenso)
QRS (não dá para fazer diagnóstico de IAM pelo ECG)
-Dois ou mais fator de risco para DAC (IAM prévio, ATC
-Repolarização precoce: ↑ ST em derivações laterais
ou RM prévio)
(côncava)
* Decidir sobre revascularização (ATC ou RM)

Clinicamente estável V1-V2 Septo de VE ADA BAV, BRD, BRE

-Terapia associada
-Marcadores séricos seriados V3-V4 Par. Ant. VE ADA ICC. Choque card.,
Bloq. de ramo
-ECG seriado
-Considerar estudo de imagem (ECO ou radioisótopos) V5-V6 Par. Lat. VE ACX Baixa disfunção.
Baica mortalidade
(I-aVL)
7- Paciente com ECG não diagnóstico
-Controle da dor: AAS, nitroglicerina e morfina. II-III-aVF Par. Inf. VE ACD 30-40% assoc a IAM
de VD (hipotensão)
-Angina instável ou de início recente?
-Se sim, deve ser tratado como os pacientes com V3R-V4R Ventric. Dir. ACD Hipotensão

síndrome coronariana aguda sem supra de ST

(Heparina, Nitroglicerina e B-bloqueador) Depressão Par. ACX ICC, disfunção de
VE
V1-V4 Posterior
-Se não:
-ECG seriado,
-Enzimas cardíacas por 8-12 horas
-ECO;
-Teste de esforço
 10
09
Parada Cardíaca Atividade Elétrica Sem Pulso

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador

Fibrilação Ventricular/Taquicardia Vetricular Sem Pulso
-IOT + acesso venoso
-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos
desfibrilador -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg)
-200-300-360J sem retirara as pás -Identificar e tratar causas
-IOT + acesso venoso

Massagem por 1 minuto antes de chocar com 360J

Assistolia

-Ressuscitação cardiopulmonar até chegar desfibrilador

-Droga antiarrítmica -IOT + acesso venoso
-Lidocaína/Amiodarona -Marcapasso transcutâneo (se tiver indicação)
-Sulfato de Magnésio (se Mg baixo) -Epinefrina 1mg a cada 3-5 minutos
-Procainamida (para FV intermitente ou recorrente). -Atropina 1mg (se FC baixa) a cada 3-5min (até 3mg)
-Identificar e tratar causas
Choque 360J - Repetir até 3X
-Finalizar se PCR/Assistolia > 10 minutos sem causas
Identificar causas tratáveis

Amiodarona
Indicações: -FV ou TVSP que não responde à desfibrilação inicial
e adrenalina;-TV estável;-Taquiarritmia supraventricular
(FA/flutter ou taqui atrial multifocal)
Dose: -FV/TVSP: 300mg diluído em 20 a 30ml de SF ou SG
rápido (SN repetir dose de 150mg)
-TV estável/ taqui supra: 1o ) 150mg em 10´; 2o ) 1mg/min por 6
horas; 3o ) manutenção de 0,5mg/min (não exceder 2200mg/24
horas)
-Efeitos colaterais: hipotensão e bradicardia
Atropina
Indicações: -bradicardia sintomática; -bloqueio sintomático; -
assistolia; -AESP
Dose: (0,03 a 0,04mg/kg) -0,5 – 1,0mg EV a cada 3-5min (até
3mg) na BRADICARDIA/BAV; -1,0 EV a cada 3-5min (até 3mg) –
ASSISTOLIA/AESP
Epinefrina
Indicações: -FV/TVSP sem resposta à desfibrilação; -AESP
-Hipotensão sem resposta à volume; -Bradicardia sintomática; -
BAV sem resposta à atropina ou marcapasso
Doses -PCR: 1mg a cada 3-5min; -anafilaxia: 0,3-0,5mg IM ou SC
(repetir a cada 15 a 20); -se hipotensão: 0,1mg EV em 5-10; -
infusão contíneua 1-10mcg/min; -vasopressor:1-10mcg/min

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Bicarbonato
Indicações: -acidose metabólica clinicamente significativa; -
hipercalemia clinicamente significativa; -overdose de ATC e
aspirina
Dose: -acidose metabólica: 1mmol/kg EV lento. Pode repetir ½
dose após 10´; -Hipercalemia: 50,mmol EV em 5´

Dopamina
Indicações: -choque secundário à resistência vascular/cardíca
sem resposta à infusão de volume; -hipotensão por RCP; -
bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco sem resposta à
atropina ou marcapasso
Doses (2-20mcg/kg/min) -iniciar com 2-5mcg/kg/min (até PAS
95-100)

Lidocaína
Indicações: -FV ou TVSP sem resposta à choque + epinefrina; -TV
estável; -Extrassístole ventricular com compromentimento
hemodinâmico
Dose -1,0 a 1,5mg/kg EV se FV ou TVSP (pode repetir a cada 3-
5min - até 3mg/kg); -infusão contínua se lidocaína for efetiva (2-
4mg/min); -TV estável ou extrassístole: 0,5-0,75mg/kg a cada 5-
10min até 3mg/kg

Sulfato de magnésio
Indicações: -TV ou TVS se suspeita de hipomagnesemia; -
Torsade de points
Dose:-1-2g diluído em 100ml de SG em 1-2min

Norepinefrina
Indicações: -hipotensão severa (PAS < 70 + sinais e sintomas de
choque); -se infusão de volume for contra-indicada
Dose -0,5-1,0mcg/min EV;-choque refratário: 8-30mcg/min
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BRADICARDIAS 2.Bloqueios atrioventriculares: (ver algoritmo de
bradicardias)

1.Doença do nó-sinusal: Causas:

- doença degenerativa do sistema de condução
Pode se manifestar por bradicardia, bloqueio sino-atrial, - cardiopatia chagásica
síndrome bradi-taquiarritmia ou parada sinusal. - isquemia miocárdica
Nos casos de bradiarritmia, havendo alteração do estado - agentes farmacológicos
mental, angina ou alteração hemodinâmica está indicada a
administração de atropina (0,5 a 1,0mg IV). Não havendo resposta Classificação:
adequada, devemos utilizar o marcapasso transitório. - BAV 1o grau: intervalo PR maior que 0,20 segundos
- BAV 2o grau:
Mobitz 1: prolongamento progressivo do intervalo PR,
precedendo onda P não conduzida. Geralmente benigno.
BRADICARDIA, tanto Mobitz 2: onda P não conduzida não é precedida de
absoluta quanto relativa prolongamento progressivo de PR. Mais grave que os
anteriores.
- BAV 3o grau (BAVT): não há coincidência de ondas P e complexos
Não Sinais e sintomas importantes? Sim QRS.

Tratamento:
BAV 2o Grau tipo Seqüência de intervenções: - BAV 1o grau: não necessita de tratamento específico.
II?BAV T (3o Grau)? -Atropina (0,5 – 1,0mg) - BAV 2o grau, Mobitz 1: atropina apenas se houver
-MPTC comprometimento hemodinâmico (habitualmente não
-Dopamina 5-20mcg/kg/min necessário).
Não Sim - BAV 2o grau, Mobitz 2: habitualmente deve-se usar
marcapasso transitório (principalmente no caso de
Observe comprometimento hemodinâmico).
-Preparar marcapasso transvenoso -
Usar MPTC como ponte - BAV 3o grau (BAVT): marcapasso.

Obs.: MPTC = marcapasso transcutâneo (disponível no PS).

Colocar uma pá na região anterior (HTE) e outra no dorso. No
caso de bradicardias, comece com energia baixa e aumente aos
poucos, até conseguirmos captura (os QRS começarão a
coincidir com as espículas no monitor). Na assistolia, comece
com a energia no máximo, se houver captura, diminua aos
poucos, até o mínimo em que haja captura.

14 15
FA DE INÍCIO RECENTE
NÃO TAQUICARDIA INSTÁVEL? SIM
Hemodinamicamente Estável OU •Dor torácica importante
instável; angina ou •Dispnéia
WPW associado. LIMITE
Controle da FC com β- •Rebaixamento Nível Consciência Cardiov.
bloq.; diltiazem, etc. •Hipotensão/Choque sincroni
CARDIVERSÃO SINCR. (ver algor. taquicardias) •Congestão Pulmonar/ICC/EAP zada
(ver algorit.de cardioversão)

TAQUICARDI
FA/FLUTTER TPSV A C/QRS
REVERSÃO ESPONTÂNEA CONTINUA EM FA
LARGO - TV
Alta com encaminhamento METROPOLOL: MANOBRAS
para avaliação etiológica. HEPARINIZAÇÃO PLENA 5 mg (seringa VAGAIS
(massagem seio LIDOCAÍNA
c/5ml = 5mg)
carotídeo, 5- 10s) 1mg/Kg EV em
Repetir cada 5
bolus (1ml =
Início > 48 hs; FA com início < ou = min (max.15mg)
20mg)
duração incerta 48hs; sem disfunção CEDILANIDE:
0,4mg (1 amp.) ADENOSINA 6mg 5 – 10 minutos
ou alto risco de de VE; doença valvar
Usar 1 amp. (1amp.) + 20ml SF LIDOCAÍNA
embolia mitral ou embolia
(dose ataque) EV Rápido 1mg/Kg EV em
prévia.
Manutenção 0,2 1 a 2 min bolus
Anticoagulação por 3 semanas, mg, 1 ou 2
seguido de cardioversão elétrica -Procainamida: (10- vezes ao dia. ADENOSINA
5 – 10 minutos
(com ou sem agente 15 mg/kg com 12mg Rápido
antiarrítmico associado) infusão de LIDOCAÍNA
1 a 2 min.
50mg/min.) 1mg/Kg EV em
ADENOSINA
-Amiodarona: (5 bolus
12mg Rápido
Ritmo sinusal Falha na mg/kg. Correr em 5
restaurado e CV ou a 10 minutos)
mantido recorrência -Quinidina: (600 a PA BOA + QRS CARDIVERSÃO
rápida 1200mg/dia) ESTREITO SINCRONIZADA
-Cardioversão
WARFARIN elétrica
por 6-12 VERAPAMIL 5mg (1amp)
semanas Aplicar em 5 minutos.
Anticoagulação à longo prazo ou 15 a 30 min.
nova tentativa de cardioversão VERAPAMIL 10mg (2amp)
Aplicar em 10 minutos.
 16 17
TAQUIARRITMIAS -FLUTTER ATRIAL
1. Arritmias de QRS estreito:
Causas:
- FIBRILAÇÃO ATRIAL: cardiopatia reumática
tireotoxicose
coronariopatia
alcoolismo
aumento atrial
Causas:
HAS TEP
Hipertireoidismo Hipoxemia ECG:
Intoxicação alcoólica Pericardite Freqüência atrial: varia de 220-350 (+comum 300 bpm)
Distúrbios metabólicos e FA isolada (sem causa
hidroeletrolíticos aparente)
Ritmo: o ritmo atrial é regular e o ventricular comumente
é regular, sendo irregular em bloqueios variáveis.
Ondas P: em dentes de serra, melhores vistas em DII,
ECG: DIII e aVF.
Freqüência: 160 a 180 no paciente não tratado QRS: normal.
Ritmo: irregular (se regular pode haver BAVT+FA) Freqüência Ventricular: mais comumente 150bpm
Ondas P: ausentes (bloqueio 2:1)
QRS: normal (a não ser que haja condução aberrante)
Amplitude de R: variável
Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS)
-Normalmente CARDIOVERSÃO ELÉTRICA mesmo nas
estáveis.
Tratamento:
-Apesar do risco de fenômenos embólicos ser menor do
VER ALGORITMO DE TAQUICARDIAS E DE FA
que na FA, a anticoagulação está também indicada no
flutter (nos mesmos moldes que na FA).
Prevenção de recorrências:
- Indicada nos indivíduos com episódios recorrentes ou
naqueles revertidos de um episódio crônico, sem causa
óbvia removível da FA.
- QUINIDINA: 200mg 3 a 4 vezes ao dia.
- AMIODARONA: impregnação (800-1g/dia por 7 dias) e
manutenção (100-400mg/dia).
- SOTALOL: 80 a 160mg, 2 ou 3 vezes ao dia
(max.320mg/dia).

18 19
-TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRA- 2.Arritmias de QRS largo:
VENTRICULAR (TPSV):
-EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES:
-Causas: Pode ocorrer em corações normais ou anormais. -Só devem ser tratadas em indivíduos sintomáticos ou naqueles em
-Fatores desencadeantes: Estresse emocional, Movimentos que as extra-sístoles são muito freqüêntes (não há consenso
bruscos, Uso de bebidas alcoólicas, cigarro ou drogas sobre um número).
(maconha, cocaína, etc) -Os Beta-bloqueadores são agentes de 1a linha se não contra-
-Hipertireoidismo indicados (principalmente no caso de cardiopatia isquêmica)
-Antidepressivos tricíclicos -Antiarrítmicos de Classe I não devem ser usados.
-Abuso de café -Amiodarona é opção aceitável (não diminui mortalidade).

ECG:
Freqüência: regular; 150-230 bpm
Ritmo: regular
Ondas P: Normalmente ausentes.
QRS: normalmente estreito (pode estar largo se
houver condução aberrante)
Tratamento:
-Na crise: ALGORITMO DE TAQUICARDIAS
-Profilático:
Evitar os fatores desencadeantes
Drogas (só se crises muito freqüentes): amiodarona
(ataque de 400 a 600mg/d durante 5 a 7 dias, seguido
de 100 a 200 mg/d de manutenção); beta
bloqueadores; quinidina.
-TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
SUSTENTADAS:
Definição:
-Taquicardia Ventricular: 3 ou mais batimentos
ventriculares consecutivos, com freqüência maior que
100bpm.
-Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): duração maior
que 30 segundos ou instabilidade hemodinâmica.
Tratamento: (ver algoritmo de TAQUICARDIAS)
-TV sem pulso: tratada como FV (ver algoritmo de FV/TV –
ACLS)
-TV com pulso e paciente instável: cardioversão
sincronizada.
-TV com pulso e paciente estável: algoritmo de
TAQUICARDIAS

Observações:
NUNCA devemos tentar diferenciar, no PS, uma TV de uma
taqui-supra com condução aberrante, mesmo em pacientes
estáveis. Taquicardia com QRS largo é igual à TV.
NUNCA devemos usar VERAPAMIL em taquicardias de QRS
largo, a não ser que haja absoluta certeza de não ser TV (alta
incidência de colapso hemodinâmico, FV e assistolia).
 20 21
NOVAS RECOMENDAÇÕES DO ACLS (pc. estáveis) ESTÁVEL TV TV Polimórfica TV
Monomórfica (QT de base Polimórfica
normal) (QT largo) -
Torsades
Fibrilação/ Controle da Conversão do ritmo
Flutter Freqüência <48hs de duração** Função Procainamida Qq seguintes: Qq seguintes:
atrial cardíaca Sotalol β-bloq Magnésio
normal Outras: Lidocaína Marcapasso
Função Bloq.canais de Considerar
Amiodarona Amiodarona Isoprotenerol
cardíaca Cálcio (I) Cardioversão
Lidocaína Procainamida Fenitoína
normal Beta-bloqueadores Amiodarona (IIA)
(I) Procainamida (IIA) Lidocaína
Propafenona (IIA) Fração de Amiodarona Amiodarona
ejeção (150mg EV-10’) (150mg EV-10’)
Função Digoxina (IIB) Considerar prejudicada OU OU
prejudicada Diltiazen (IIB) Cardioversão Lidocaína (0,5 a Lidocaína (0,5 a
(Fej <40%) Amiodarona (IIB)* Amiodarona (IIB) 0,75mg/kg EV 0,75mg/kg EV
em bolus) em bolus)
* extremo cuidado no uso de drogas com potencial de reversão DEPOIS DEPOIS
da arritmia caso esta já dure mais que 48hs. Cardioversão Cardioversão
** >48hs de duração: anticoagular (ver algoritmo de FA). Sincr. Sincr.

* Pode-se ir direto para a cardioversão sincronizada.

ESTÁVEL Taquicardia Taq.Supravent Taquicardia
Juncional Paroxística atrial multifocal
=> Cardioversão Sincronizada: 100J, 200J, 300J, 360J (não
FC Ñ cardioverta! Prioridades Não cardioverta! esquecer de re-sincronizar após cada choque). TPSV e flutter
Preserv. Amiodarona Bloq.Ca Bloq. Ca atrial podem responder à 50J.
β-bloq β-bloq β-bloq
Bloq Ca Digoxina Amiodarona
Cardioversão *

Fração Não Ordem de Não cardioverta!

de cardioverta! prioridade: Amiodarona
Ejeção Amiodarona Não Diltiazen
<40% cardioverta!
Digoxina
Amiodarona
Diltiazem

•Considerar: procainamida, amiodarona, sotalol

•¾ Sempre precedidos de manobra vagal e adenosina (ver algoritmo antigo de
taquicardias)

22 23
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Crises adrenérgicas (interrupção clonidina, feocromocitoma,
-há lesão de orgão alvo em andamento, com necessidade anfetamina) - Importante hidratar
-QC: hipertensão, taquicardia, sudorese
de ↓ PA imediatamente
-droga de escolha: fentolamina (alt: labetalol, nitro sódio)
-o uso de β-bloq sem uso prévio de α-bloq é contra-indicadado
Encefalopatia hipertensiva Aneurisma dissecante aorta pois pode piorar hipertensão
Hemorragia intracraniana Hipertensão maligna
Edema pulmonar HÁassociada à falência de Aneurisma dissecante de aorta
Crise adrenal de feocrom. VE -tratamento: ↓ PA e cirurgia
Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia -droga de escolha: nitroprussiato de sódio + β-bloq
-alternativas: labetalol
-Objetivo do tratamento: reduzir 25% da PAM ou -evitar: hidralazina, diazóxido e minoxidil
manter PAD entre 100-110
Eclâmpsia
Encefalopatia hipertensiva -PA > 140/90, proteinúria e edema
-edema + micro-hemorragias no cérebro, associado a alteração -D#: CT, LCR, arteriografia
do nível de consciência e cefaléia -droga de escolha: hidralazina
-pode ter sinais focais e papiledema -alternativas: labetalol, diazoxido, bloq Ca e nitro sódio
-droga de escolha: nitroprussiato de sódio -sulfato de magnésio para prevenir convulsões
-alternativas: labetalol, diazoxido, nifedipina
-evitar: clonidina e metildopa INIBIDOR DA ECA
-queda da PA pode ser exacerbada em desidratados
Hemorragia intracraniana
-↓ RVP sem muito efeito no DC, FC ou PCP
-obj. é manter perfusão cerebral > 50 (PAM – PIC)
-D#: CT, LCR, arteriografia *cuidado: estenose renal
-droga de escolha: nitroprussiato de sódio -efeitos colaterais: rash cutâneo, prurido, febre, tosse
-alternativas: labetalol, diazoxido -início de ação: 10-15’, dura 2-6h

Edema pulmonar (PCP > 18) NIFEDIPINA

-objetivo do tratamento: ↓ pré e pós carga ⇒ nitroprussiato
de sódio e lasix
-alternativas: nitroglicerina, captopril, nifedipina e prasozin
Infarto agudo do miocárdio
-droga de escolha: nitroglicerina (↓ tensão das paredes
ventriculares e consumo de O2 do miocárdio)
-alternativas: labetalol, nitroprussiato de sódio, β-bloq e bloq
Ca
-Início de ação: SL - 2’ e VO - 15’, dura 3-6h
-A VD leva a descarga simpática (cuidado nos pacientes com ICO
e aneurisma dissecante de Ao)
-cp 10-20-30-60mg (iniciar 10mg a cada 6 ou 8 horas)
-contra-indicada: idosos e HAS no pós-operatório
 24 25
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO NITROGLICERINA
- VD arterial e venoso -Relaxa musculatura lisa de vasos (VD predominantemente
- Início de ação imediato, dura 2-3’ após a suspensão da droga venoso)
- Se infundido por tempo prolongado, deve-se controlar o -Início de ação 1-2’, dura 3-5’
tiocianato sérico (10mg/dl) * Dose: 1 frasco-ampola contém 50mg
- fator de risco para intoxicação: ins. renal ou hepática, dieta -Nitroglicerina 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml
hipossódica, idosos, > 48h) (Concentração de 200µg/ml)
- QC: fraqueza muscular, hipóxia, confusão mental, convulsões, -Dose inicial de infusão é de 5μg/kg/min
borramento visual e vômitos -Manutenção: 5-100μg/min
- Tratamento: hidroxicobalamina e diálise * Indicações: Insuficiência cardíaca aguda sem ↓ PA
* Dose: 1 ampola contém 50mg -Efeitos colaterais: cefaléia, taquicardia, náuseas e vômitos
-Nitro 50mg (1 ampola) em SG5%/SF 250ml (Concentração de p
200µg/ml) 50 60 70 80 90 100
ml/h
- Dose inicial de infusão é de0,25μg/kg/min (até 10μg/kg/min)
5 0,33 0,28 0,24 0,21 0,19 0,17
* Indicações: emergências hipertensivas, ICC e IAM
10 0,67 0,56 0,48 0,42 0,37 0,33
p
ml/h 50 60 70 80 90 100 20 1,33 1,11 0,95 0,83 0,74 0,67

5 0,33 0,28 0,24 0,21 0,19 0,17 30 2,00 1,67 1,43 1,25 1,11 1,00

10 0,67 0,56 0,48 0,42 0,37 0,33 40 2,67 2,22 1,90 1,67 1,48 1,33

20 1,33 1,11 0,95 0,83 0,74 0,67 50 3,33 2,78 2,38 2,08 1,85 1,67
30 2,00 1,67 1,43 1,25 1,11 1,00
LABETALOL
40 2,67 2,22 1,90 1,67 1,48 1,33
-β-bloq não específico com ação α-bloq (ao contrário dos outros
50 3,33 2,78 2,38 2,08 1,85 1,67 β-bloq não provoca inicialmente ↑ RVP)
-início de ação em 5’, dura 2-6h
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA -dose inicial: 2,5-5mg (aumentada para 20, 40 e 80mg ou
-Dose: 0,8mg/kg EV bolus a cada 8 ou 12 horas em infusão infusão de 2mg/min até 300mg/h)
contínua -dose de manutenção 100 a 1200mg/dia VO (2X/d)
* Contra-indicações: angina por MCP hipertrófica, glaucoma -ampola 5mg/ml ou comprimido 100mg (EUA)
-Efeitos colaterais: cefaléia, rubor facial e hipotensão; -efeitos colaterais: hipotensão arterial sintomática (EV), BAV,
hipoxemia, meta-hemoglobinemia insuficiência cardíaca, broncoespasmo, náuseas e vômitos

26 27
HIDRALAZINA ECG – ALTERAÇÕES BÁSICAS
-VD arterial; ↑ fluxo sg renal 1.Eletrodos:
-Início de ação 60’, pico 2-3h
Vermelho (braço direito)/Preto (perna direita)/Amarelo
* Dose: capsulas de 25 e 50mg (25-100mg 6/6h) (braço esq.)/Verde (perna esq.)
* Indicações: Eclâmpsia (sem alterar fluxo placentário)
-Efeitos colaterais: taquicardia nos pacientes com ICC, sd lupus
like 2.Problemas de Condução:
DIAZÓXIDO -BAV 1o Grau: PR>0,2 (5 quadrados pequenos)
-VD arteriolar e pós-capilar; ↑ DC, estimulação simpática e -BAV 2o Grau: Mobitz 1: prolongamento progressivo do
retenção hidrossalina PR até bloqueio; Mobitz 2: bloqueio ocasional de uma
-uso EV, 90% liga-se a albumina onda P
-início de ação: 1-5’, dura 1-12h
-BAVT: ondas P sem relação com os QRS (normalmente
-efeitos colaterais: taquicardian reflexa, sintomas largos e freqüência baixa)
extrapiramidais
-ampola de 20ml com 300mg -Bloqueio de Ramo Direito (BRD): QRS alargado (>0,12);
-dose inicial: 150 a 300mg
RSR’ em V1; Onda T invertida em V1-V3
-dose manutenção: 10-30mg/min -Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE): QRS alargado (>0,12);
MINOXIDIL Padrão M em V6; Ondas T invertidas em V5-V6
-↑ DC e ↓ RVS, sem alterar pressão pulmonar (dose: 5 a 20mg) -Bloqueio Bifascicular: Hemibloqueio anterior esquerdo
-Início de ação 30’ a 2h, dura 8-24h (grande desvio de eixo p/esquerda, e S profundo em
* Dose inicial: ½ a 1cp (cap=10mg) 5-20mg 4/4h DII e DIII); BRD
-Efeitos colaterais: retenção hidrossalina, taquicardia reflexa, 3.TEP: 4.Hipertrofia de VD:
hirsutismo, derrame pericárdico Taquicardia sinusal R alta em V1
VERAPAMIL Desvio do eixo para direita T invertida em V1-V3 ou V4
BRD S profundo em V6
-Tem maior efeito cardiodepressor (que nifedipina) R dominante em V1 Eixo p/direita
-início de ação 2-5’ (EV), duração 30-60’ (amp: 5mg) T invertida em V1-V3 ou V4 5.Hipertrofia de VE:
–dose inicial: 5-10mg diluído em SF/SG S profunda em V6 R em V6 > que 25mm
- (manutenção 3mg/h Desvio de eixo p/direita + T R em V6 + S em V1 >35mm
invertida em DIII T invertidas em V1, aVL, V5-V6
-cp: 40-80-120-240mg 6.Hipertrofia atrial:
-efeitos colaterais: BAV, parada sinusal, náuseas e vômitos Direita: Ondas P apiculadas
Esquerda: Ondas P bífidas
 28
MANEJO CLÍNICO DA ICC
Avaliação:
A - Classificar o paciente de acordo com a Classe Funcional da
NYHA
B - Acessar a fração de ejeção ventricular para distinguir entre
disfunção sistólica, diastólica ou combinada (Ecocardiograma
ou angiografia com radionuclideos).
C - Avaliação hemodinâmica invasiva em pacientes não responsivos
ao tratamento e/ou candidatos à transplante cardíaco.
Medidas Terapêuticas Gerais:
- Restrição de sal < 3gr/dia
- Exercício regular moderado
- Evitar agentes antiarrítmicos para arritmias assintomáticas
- Evitar AINH
- Imunização para pneumococo e influenza.
1.Diuréticos:
- Administrar diuréticos para todos os pacientes com
ICC para atingir normalização da pressão venosa
jugular e obter alívio do edema.
- Pesagem diária para ajuste de dose.
- Tratar resistência aos diuréticos:
* Administração EV
* Usar 2 ou mais diuréticos em combinação
- Administrar dopamina por curto período para melhora
do fluxo sanguíneo renal.
2.Inibidores da ECA:
- Para todos os pacientes com falência sistólica de VE e
disfunção de VE sem falência.
- Contra-indicações: Insuficiência Renal Anúrica ou
angiodema de alto débito; Gravidez; Hipotensão;
Creatinina > 3mg/dl; Potássio > 5,5 mmol/L; Estenose
de artéria renal bilateral
30
Intoxicação Digitálica
*nível terapêutico próximo ao nível tóxico.
Digoxina: 1,4ng/ml
Digitoxina: 25ng/ml
-efeito inotrópico positivo: inibe a bomba de Na-K ATPase,
aumentando o Ca intracelular
-promove vasoconstrição nos leitos coronarianos e mesentéricos
-no NSA e NAV diminui a condução
EV: efeito em 5 a 30 min. com pico de ação em 11/2 a 3 h
VO: meia-vida de 36 horas
Dose de ataque: 10 a 15 mcg/kg
Dose de manutenção: depende do peso e da função renal
-Ajuste conforme função renal
Cl 10-50%: dose 25-27% ou ↑ intervalo p/ 36h
Cl <10%: dose 10-25% ou ↑ intervalo p/ 48h
Manifestações clínicas da intoxicação digitálica:
-trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia
-neurológicas: cefaléia, fadiga, confusão mental, delírio, psicose,
convulsões, neuralgias, distúrbios visuais e alteração na visão de
cores.
-cardíacas: qualquer tipo de arritmia. As mais comuns: extra-
sístoles atriais e ventriculares, bigeminismo ventricular e TV
outros: ritmos juncionais acelerados, taqui juncional não
paroxística, taquicardia atrial com BAV 2:1 e BAV avançado.
*são mais freqüentes em pacientes com hipocalemia,
hipomagnesemia e hipercalemia.
Tratamento:
*é difícil distinguir a alteração do ritmo causado por intoxicação
digitálica de uma doença cardíaca. Sugestivo: ritmos com
aumento da automaticidade de marcapassos ectópicos e redução
na condução do impulso.
-avaliar o risco do distúrbio de ritmo (necessidade de UTI?)
-interromper a administração do digital
-medidas do nível sérico (digoxina > 2,5ng/ml)
-repor K (a menos que paciente estiver em hipercalemia,
insuficiência renal grave)
29
3.Beta-bloqueadores:
- Para pacientes Classe Funcional II e III com
falência sistólica, mesmo junto com IECA e
diuréticos.
- Contra-indicações: Broncoespasmo; Bradicardia
sintomática ou bloqueio cardíaco avançado;
Instabilidade
4.Digitais:
- Usar em pacientes com insuficiência sistólica de VE,
junto com diuréticos, IECA, Beta-bloqueadores.
Especialmente úteis em pacientes com FA. (cuidado
no uso de digoxina em pacientes com função renal
comprometida).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM PARA
ICC
Critérios Maiores:
- Dispnéia Paroxística noturna
- Distensão venosa jugular
- Creptações
- Cardiomegalia
- Edema agudo de pulmão
- Galope de B3
- Aumento na pressão venosa jugular
- Refluxo hepatojugular
Critérios Menores:
- Edema de extremidades
- Tosse noturna
- Dispnéia de esforços
- Hepatomegalia
- Derrame pleural
- Capacidade vital reduzida pelo menos em 1/3
- Taquicardia (>120 bpm)
- Perda de > 4,5 kg em 5 dias de tratamento (pode ser
considerado critério maior)
Obs.: são necessários 1 critério maior e 2 menores
p/diagnóstico clínico de ICC.
31
Considerar
- atropina 0,5 a 2,0mg EV nas bradicardias com
comprometimento hemodinâmico
- marcapasso transcutâneo nos BAV avançados
- antiarrítmicos nas arritmias com ↑ da automaticidade
a)fenitoína (ESV, TV e batimentos ectópicos por CV)
- dose: 100mg EV em bolus a cada 5 min até controle
da arritmia ou presença de efeitos colaterais
(nistagmo, vertigem, ataxia, náuseas). Não ultrapassar
1000mg.
- dose manutenção 400 a 600mg/dia.
b)lidocaína dose: 100mg EV em bolus a cada 3 minutos
(dose máxima de 300mg)
- dose de manutenção: 15 a 50mcg/kg/min
- efeitos adversos: agitação, convulsões, parestesias,
rebaixamento do nível de consciência.
c)beta-bloqueador taquicardia atrial com bloqueio e
arritmia ventricular
- efeitos colaterais: assistolia e piora hemodinâmica
- cardioversão elétrica só eletiva , em arritmias
potencialmente letais e com baixa carga.
- risco de degeneração em arritmias graves
- resinas colestiramina e colestipol
- hemoperfusão função renal alterada
- anticorpo antidigoxina para casos refratários ou graves
* Interação: quinidina, verapamil e amiodarona.
Fenitoína (Hidantal): comprimidos de 100mg ou ampolas de 5ml (50mg/ml)
Lidocaína (Xylocaína 2%): 1ml = 20mg (1 frasco = 20ml = 400mg)
Metoprolol (Seloken): ampola 5ml = 5mg
 32 33
DISSECÇÃO AÓRTICA TRATAMENTO:
INTERNAR EM UTI – MONITORIZAR (MOV)
CLASSIFICAÇÃO: DROGAS: Manter a PA Sistólica em torno de 100 mmHg
DeBakey: e a FC em 60 bpm.
- Tipo I: aorta ascendente e descendente. Beta-bloqueadores: Metoprolol (seringas com 5ml/5mg).
- Tipo II: só aorta ascendente Repetir à cada 5 minutos até efeito desejado ou máximo
- Tipo III: só aorta descendente de 15mg.
IIIa: não progride além do diafragma Nitroprussiato de sódio:
IIIb: progride além TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Sanford: (mais usada) Tipo A: tratamento cirúrgico sempre indicado.
- Tipo A: quando a aorta ascendente está comprometida Tipo B: melhores resultados com o tratamento clínico.
(não importa a extensão) Cirurgia no caso de complicações (ruptura, rápida
- Tipo B: aorta ascendente não está comprometida. progressão da dissecção, isquemia de órgãos, etc).

ETIOLOGIA:
- HAS; Gravidez (último trimestre); Síndrome de
Marfan; Síndrome de Turner; Etc

CLÍNICA:
- dor torácica severa que se inicia na região
retroesternal e progride para região interescapular à
medida que a dissecção progride.
- Sinais de choque.
- Hipertensão.
- Diminuição ou ausência de pulsos.

DIAGNÓSTICO:
- ECG e Enzimas: podem se alterar em dissecções
proximais, que comprometem o fluxo coronário.
- RX de tórax: alargamento da aorta.
- Eco-transtorácico e transesofágico:
- TC e RM:
Obs.: O Eco, TC e a RM têm boa
sensibilidade/especificidade, devemos dar prioridade ao
que estiver disponível mais rapidamente.

34
TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO

1.Exames Subsidiários:
-Sempre procurar algumas causas secundárias de EAP ou
de agudização de cardiopatia pré-existente:
-IAM e Isquemia miocárdica: ECG e enzimas
-Arritmias: ECG
-Diagnóstico diferencial com patologias pulmonares: Rx
Tórax
-Hemograma (cor anemico, sinais infecciosos), função
renal (IRA e IRC agudizada), eletrólitos, urina 1.

2.Tratamento:
-Cabeceira elevada
-Venturi 50%
-Nitrato Sublingual
-Veia periférica
Com PA>180x110 => Crise hipertensiva
Com Choque => Ver Capítulo de choque
CONSIDERAR VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (CPAP)

Repetir morfina e monocordil nas

mesmas doses a cada 5 min.,
observando nível de consciência e PA
Furosemida 20mg EV Importante:
Morfina 3mg EV - Dose máxima da morfina = 10mg
Monocordil 10mg EV (naloxone se sedação excessiva).
- Repetir 10mg do monocordil EV até
SaO2>96% ou redução na PAM em 30%.

PA>100 mmHg PA 70-100 PA 70- 100

Nitroglicerin/ Sinais e S/ sinais ou
nitroprussiato sint.de choque sint. de choque
Dopamina Dobutamina
 35 36
CETOACIDOSE DIABÉTICA Tratamento:

Fatores Desencadeantes: Insulinoterapia:

- infecções (ITU, Inf.Respiratórias);
- perturbações vasculares (AVC, IAM, etc); - Ataque: 0,1UI/kg EV em bolus, seguido de:
- uso de medicamentos (pcp. Corticosteróides); - Manutenção: 0,1UI/kg/hora ou 6UI/hora EV em BIC.
- omissão de doses de insulina. Ex.: Associar 24U de insulina regular em 240ml de SF 0,9% (10ml=1U).
Obs.: Diabéticos tipo 2 podem desenvolver cetoacidose em situações Infundir 60ml/h. Quando a glicemia atingir 250mg/dl, diminuir a infusão
extremas como sepse ou trauma. pela metade.
* Espera queda da glicemia em 50-70mg/dl na primeira hora, se não ocorre,
dobrar a infusão de insulina
Achados Laboratoriais:
- Glicemia elevada (normalmente acima de 500mg/dl); Hidratação:
- Glicosúria e cetonúria importantes; - 1000ml de SF na 1a hora, seguido de 500ml por hora
- Acidose metabólica (normalmente com Bic < 15mEq/L); até que a hidratação se complete (parâmetros clínicos).
Outros: Amilase elevada; Leucocitose (até 25.000) com desvio. Em média são infundidos 4000ml nas primeiras 6 horas
e 7500ml nas primeiras 12 horas.
Cuidados Gerais: -Quando a glicemia chegar próximo à 250mg/dl, a
Exames na admissão: gasometria arterial, glicemia, uréia, hidratação deverá ser feita com Soro Glicosado 10%
sódio e potássio. (125ml/hora), mantendo-se uma glicemia entre 200-
Fazer controle de glicemia e cetonúria a cada hora 250mg/dl.
(mínimo cada 2 horas). *se o Na estiver normal ou alto, pode realizar a hidratação com SF 0,45%
pois a perda de água livre é maior (4-14ml/kg/h)
Potássio: (1 amp.de 10ml=25 mEq de potássio)
KCl 19,1%, 5ml em cada 500ml de SF 0,9% a partir da 2a
Insulina Início Pico Duração hora de tratamento (se não houver hipercalemia).
Oferecer 50mEq nas primeiras 6hs e 100mEq nas
Rápida 0,25-0,50 0,5-1,5 3-4 primeiras 12hs.
Regular 0,5-1 2-3 3-6 Bicarbonato:
Indicações: pH<7,00; arritmias cardíacas;
Interm – NPH 2-4 6-10 10-16 hipotensão/choque.
dose: Peso x BE x 0,3 Repor em 30 a 40 minutos.
Lenta 3-4 6-12 12-18
3

H Glice Glico Gaso Na/K Insul Soro DU

mia /ceto

37 38
Diabetes melito INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA
Drogas hipoglicemiantes

1. Sulfoniuréiras (não diminui morbidade cardiovascular)

a Clorpropramida: comprimidos de 100 e 250mg (Diabinese, Meliatox)
Causas
- ½ vida de 32 horas, excreção renal, 20-30% excretada inalterada -uso prévio de glicocorticóides, submetido a uma
- dose única pela manhã (dose 125-500mg/dia)
- aumenta o risco de complicações hipoglicêmicas em idosos
situação de estresse (infecção, cirurgia e trauma)
b. Glibenclamida: comprimidos de 5mg (Daonil, Aglucil, Euglucon, sem receber reposição hormonal adequada
Lisaglucon)
- deve ser dada 2X/dia (2,5-20mg/dia)
-destruição auto-imune da glândula (doença de
c. Glimeperida: comprimidos de 1 e 2mg (Amaryl) Addison)
- ½ vida de 5 horas, até 24 horas
- dose única
-infecção (TB, fungos, sífilis, e outras infecções
- metabolizado pelo fígado associadas ao HIV)
d. Glipizida: comprimido de 5mg (Minidiab)
- deve ser ingerido 30´ antes das refeições
-hemorragia (discrasias, meningococcemia)
- 90%metabolizado pelo fígado e 10% excretado na urina -infiltração, drogas (ex: cetoconazol, rifampicina, L-
- deve ser tomado 2X/dia (dose 2,5-20mg/dia)
e. Glicazida: comprimido de 80mg (Diamicron)
tiroxina)
- ½ vida de 12 horas -doenças congênitas e doenças
- deve ser tomado 2X/dia (40-320mg/dia)
hipofisárias/hipotalâmicas.
2. Biguanidas
a Metformin: comprimidos de 500 e 800mg (Dimefor, Glucoformin,
Glifage) Clínica
- deve ser tomado junto às refeições (dose 850-3000mg/dia)
- ½ vida de 11/2 a 3 horas, dura 7 a 12 horas -fraqueza, náuseas/vômitos, dor abdominal, hipotensão
- eliminação renal ortostática, hipotensão refratária a volume ou agentes
- melhora a glicemia de jejum e pós-prandial e diminui os níveis de vasopressores e febre
triglicérides
- efeitos colaterais: desconforto abdominal, diarréia, acidose láctica, pode Laboratório
piorar a função renal com uso de contrastes, suspender 2 dias antes)
- contra-indicações: C > 1,5; ICC; TGO/TGP > 3X; uso de álcool
-hiponatremia, hipercalemia, acidose, hipoglicemia e
azotemia pré-renal
3. Acarbose: comprimidos de 50-100mg (Glucobay) * O tratamento de emergência está indicado a pacientes
- duração de 4 horas (75-300mg em 3 doses)
- retarda a absorção de carboidratos
gravemente enfermos mesmo se o diagnóstico não estiver
4. Repaglinida: 0,5-1,0-2,0mg (Prandin, Novonorm) estabelecido.
- aumenta a secreção de insulina, mas a ação é mais curta e mais rápida
que as sulfoniuréias
- deve ser tomada antes das refeições
- metabolismo hepático
5. Nateglinida: 0,5-4,0mg (Starlix)
6. Tiazolidinedionas: aumenta a sensibilidade à insulina (Avandia, Actus)
- ↑peso, ↑LDL, ↑HDL
 39 40
Tratamento da Insuficiência Adrenal Aguda Dose equivalente de corticóide

1.Acesso venoso. Hidrocortisona 20mg Flebocortid amp 100-300-500mg

2.Obter amostra de sangue para glicose, eletrólitos, Prednisona 5mg Meticorten cp 5-20mg
cortisol e ACTH.
Prednisolona 5mg 5ml=5mg
3.SF 0,9% 1 litro em 30 a 60 minutos. Durante as
próximas 24 horas infundir 3 a 5 litros de SF ou Defalzacort 6mg Calcort cp 6-30mg

solução glicofisiológica. Metilprednisolona 4mg Solu-medrol amp 125 e 500mg

4.Admnistrar dexametasona 4 mg EV; a partir de então 4
Triancinolona 4mg Nasacort Spray nasal
mg EV 6/6 horas.
Dexametasona 0,75mg Decadron amp 2mg/ml ou
5.Fazer teste de estimulação com ACTH e se necessário 4mg/2,5ml
o teste para o diagnóstico.
Betametasona 0,60mg Celestone cp 0,5-2mg; Gts
6.Após confirmado o diagnostico, suspender a 0,5mg/ml; Inj 4mg/ml
dexametasona e administrar hidocortisona 100 mg EV;
a partir de então, 100 mg 8/8 horas.
7.Caso o paciente evolua com melhora, reduzir a dose de
glicocorticóide até atingir dose mínima necessária.
(2,5-7,5 mg/dia de prednisona).
8.Quando forem suspensos a hidrocortisona (ação
mineralocorticóide importante) e SF, avaliar
necessidade de reposição de mineralocorticóide
(fludrocortisona, 100 mg/dia VO).

Teste do ACTH curto:

Mede-se o nível de cortisol sérico basal, injeta-se
cortrosina (ACTH) 250 mcg EV e mede-se o cortisol
sérico 60 minutos após. Um nível de cortisol sérico >
20 mcd/dl em 60 min. indica função adrenal
adequada. Um nível < 20 mcg/dl indica necessidade de
teste posterior e consulta com especialista.
 41 42
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA TRATAMENTO DA ASCITE

1.Fatores desencadeaantes: NaU>40 mEq NaU<40 mEq

-Aumento do aporte nitrogênico: hemorragia gastrointestinal; dieta
protéica excessiva; azotemia; constipação.
Dieta hipossód + repouso Diurético poupador de K+**
-Distúrbio hidro-eletrolítico-metabólico: hipocalemia; alcalose; hipóxia;
hiponatremia
-Drogas: sedativos; tranquilizantes; diuréticos * Perda de Mantendo peso e * Perda de
-Outros: infecções; cirurgia; dça.hepática aguda ajuntada; shunt porto- peso e circunferência peso e
sistêmico. diminuição da abdominal diminuição da
2.Classificação: circ.abdominal circ. abdominal
-Grau I: alteração do comportamento e do ciclo sono-vigília.
Aumento
Pode haver sonolência ou euforia. Manter conduta Manter conduta
dose
-Grau II: igual ao anterior, com predomínio maior da diurético
sonolência; aparecimento do asterixis.
-Grau III: dorme a maior parte do tempo mas responde aos
estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. Asterixis evidente. Resposta inalterada Resposta positiva
-Grau IV: Paciente comatoso, podendo responder (IV A) ou
não (IV B) a estímulos dolorosos. Asterixis ausente.
3.Tratamento Associar diurético de alça** Manter conduta

- Excluir outras causas de RNC
- Identificar fatores precipitantes
- Exames gerais
- Dieta hipoprotéica (especificar o
grau da enfalop. na prescrição)
Laxativos: lactulona 20 a 40ml 6/6h (ajustar para 3
evac.pastosas/dia). Pacientes que não respondem a 90ml/d
devem ser candidatos a outras estratégias.
Antibióticos de largo espectro: Neomicina VO
1000mg 4x/d ou Metronidazol VO 1,2 a 1,6g/d.
* Considerar transplante hepático
*Espera-se uma perda diária de 250 a 500g de peso para considerarmos a
efetividade do tratamento.
**Doses iniciais dos diuréticos: Espironolactona (50 a 100mg/d) e
furosemida (20 a 40mg/d).
Obs: - Nos casos em que o uso de doses elevadas dos
diuréticos (pp os de alça) são acompanhados de
encefalopatia hepática, indicamos a paracentese
evacuadora com retirada de 4 a 6 litros por punção
seguidos por administração de 1 frasco de albumina por
litro de ascite removido.
- A paracentese de alívio é indicada para os pacientes
com desconforto respiratório, e são retirados até 2
litros de ascite, sem necessidade de reposição de
albumina.

43 44
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) PANCREATITE AGUDA

1.Definição: presença de >500 leucócitos/mm3 ou >250 Causas:

PMN/mm3 com ou sem cultura do líquido ascítico positiva. -litíase biliar -infecção (ascaris,
2.Apresentação: a PBE ocorre em cerca de 10% dos cirróticos -álcool caxsackie, CMV, Tb, M
com ascite admitidos em enfermaria, geralmente se avium)
-drogas (AZA, MCP, ddI,
manifestando como causa de descompensação hepática ou pentamidina, sulfonamida, -trauma
estado febril. salicilato, ácido valpróico, -CPRE
furosemida, metildopa) -hipertrigliceridemia
3.Tratamento: Cefotaxima 4g/d ou Ceftriaxone 2g/d são a
primeira escolha. A duração é definida pela evolução clínico- Laboratório:
laboratorial, sendo a paracentese repetida 48h após início dos
-amilase (S=80-90%; E=70%): aumenta em 2-12h após
antibióticos. Se essa nova paracentese mostrar um declínio nos
PMN de no mínimo 50% e culturas negativas, o tratmento pode
início dos sintomas e permanece elevada por 3-5 dias
ser mantido apenas por 5 dias. -sem correlação com severidade ou complicações
4.Albumina: a administração de 1,5g/kg no momento do -lipase (S=90%; E=70%): permanece por + tempo elevada
diagnóstico, seguido de 1g/kg 48 horas depois mostrou melhora
na sobrevida dos pacientes com PBE. -leucocitose (>25.000) – 80%
5.Profilaxia: Norfloxacina 400mg/d. Indicada em pacientes com -hemoconcentração (↑Ht)
PBE prévia ou na fase aguda da hemorragia digestiva alta. -hipocalcemia (pela hipoalbuminemia – Cai normal)

Critérios de gravidade de Ransom

-Entrada
-idade > 55 anos
-glicose > 200
-AST (TGO) > 250
-leucócitos > 16000
-LDH > 350
-48horas
-queda do Ht > 10%
-aumento BUN > 5mg/dl
-Ca < 8mg/dl
-PO2 arterial < 60mmHg
-Deficit base > 4mEq/l
-Deficit líquido > 6l
 45
Imagens:
-RX abdome: íleo localizado (alça sentinela), espasmo do
cólon transverso
-excluir: pneumoperitôneo, enfarto intestinal
-RX tórax: derrame pleural bilateral + atelectasia;
SARA
-USG abdome: colelitíase, colecistite aguda
-CT abdome: indicado para pacientes com > 3 critérios
de Ransom, todos os pacientes graves ou presença de
deterioração clínica
-melhor para ver complicações, extensão da
inflamação peripancreática, envolvimento de órgãos
adjacentes, trombose venosa, coleção de líquidos e
necrose pancreática
Índice de severidade da Pancreatite Aguda
-Grau de Pancreatite Aguda
0 - Pâncreas normal
1 – Aumento de pâncreas
2 – Inflamação do pâncreas e gordura peripancreática
3 – Coleção líquida peripancreática
4 – Presença de 2 ou + coleções líquidas
-Grau de necrose pancreática
0 – Sem necrose
2 – Necrose de 1/3 do pâncreas
4 – Necrose de ½ do pâncreas
6 – Necrose de > ½ pâncreas
Risco de pancreatite prolongada ou complicação séria: 1-2 nulo;
3-6 baixo e 7-10 alto (mortalidade de 92%)
46
Tratamento
-Analgesia
-Hidratação EV
-Jejum oral
-SNG ?
*85-90% da doença é autolimitada e regride
espontaneamente com estas medidas em 3-7 dias
-Antibioticoterapia só se mostrou eficaz quando há
necrose pancreática extensa
Dieta
-dieta líquida início no 3o ou 6o dia
-dieta regular reintroduzida no 5o ao 7o dia
-NPP em casos graves
-cirurgia para coledocolitíase melhora se realizada em
36-72h
Complicações da Pancreatite Aguda
-Sistêmica: choque, IRA, SARA, sepse, CIVD, hiperglicemia,
hipocalcemia
-Local:
-Litíase impactada: colangite ascendente (gram-, febre, ↑Bi)
antibioóticoterapia: ampi, genta e metronidazol
-Necrose pancreática: 2a-3a semana, o prognóstico depende
se houver infecç,ão – aspiração com agulha fina guiada por
TAC – antibótico com boa penetração no tecido pancreático,
fluoroquinolona, imipenem e metronidazol
-Cisto pancreático: surgimento em torno do 15o dia
 47
Anemias
Classificação
-Etiológica
Perda de sangue
Comprometimento na produção (aplástica/carencial)
Destruição excessiva (hemolítica)
-Morfológica
Policromasia + gran. Basófilos: hemolítica
Hemácias em alvo: doença hepática, talassemia, hbpatia C
Células em foice: anemia falciforme
Microesferócitos: esferocitose hereditária
Eliptócitos: eliptocitose hereditária
Esquizócitos: ruptura microangiopática (prótese valvar, CIVD)
Acantócitos: insuficiência hepática
Estomatocitose: anemia hereditária, neoplasia, cardiopatia,
sistema hepatobiliar, alcoolismo agudo, secundário a drogas
-Hipo/micro: deficiência de ferro, anemia sideroblástica,
talassemia, doença crônica
-Normo/normo: ↓ produção (aplástica/IRC) ou hemolítica
-Normo/macro: megaloblástica e não megaloblaásticas
Anwmia da Doença crônica
-anemia moderada associada a distúrbio renal, hepático ou
endócrino
-deve-se sobrevida curta das hemácias, resposta eritropoética
deficiente
-Laboratorial: anemia normo/normoó, com Fe normal ou
aumentado e ferritina sérica normal ou aumentada
-Tratamento: doença de base
-Na IRC, usa-se eritropoietina
49
Anemias
Anemia por deficiência de ferro
Fases: depleção de ferro (↓ depósitos); eritropoese deficiente e
anemia (↓ Hb/Ht)
-a principal causa é perda (15-75ml do TGI)
-Laboratorial: anemia hipo/micro com reticulócitos ↓
- ferritina sérica ↓ (<10): cuidado! Proteína da fase aguda (>100
afasta o diagnóstico); ferro sérico ↓ e TIBC ↑
-MO (gold standard): depósito de Fe medular e qtde de
sideroblastos
Tratamento:
-sulfato ferroso (25mg=5mg Fe; 1cp=300mg=60mg Fe) Dose: 150
a 200mg de Fe/dia (em 2-3 doses/dia) por 3 meses após
normalizar hemograma
Prenteral: IM hidróxido de ferro polimaltoso (1amp=2ml=100mg)
Cálculo (ml) do Fe=pesoX(100-Hb%)X0,66/50
EV: N=pesoX(100-Hb%)X0,66/20
48
Anemias
Anemia negaloblástica
-Causas
Deficiência de vitamina B12: dieta (rara), def. FI, gastrectomia
total, FI anormal, sd da alça cega, doença do íleo. Para
depletar os estoques de cobalamina são necessaários 3 anos em
média
Deficiência de folato: dieta, aumento da necessidade (álcoll,
gestação, infância), má absorção, drogas (ACO,
anticonvulsivantes), ressecção intestinal intensa
Deficiência de folato e B12: sprue tropical e enteropatia glúten
induzida
Deficiência da síntese de DNA induzida por drogas: folato (MTX,
trimetoprim, pirimetamina), antag. purina (6-MP), araC, CFM,
sulfassalazina, óxido nitroso, arsênico
- Laboratório: anemia normo/macro com ↓ reticulócitos
- MO: série eritróide maturação megaloblástica e alteração de
Tempka Braun na série branca
-B12: dosagem sérica de B12 diminuída (nl:190-900ng;ml),
presnça de anticorpo anti mucosa gástrica e teste de Schilling
(ñ usa)
-folato: dosagem de folato sérico
-Tratamento
-B12: cianocobalamina 1000mg IM até normalizar Hb/Ht
-ácido fólico 1cp/5mg até melhora da anemia
* Na deficiência de vit B12 podem surgir alterações neurológicas:
neurite periférica, corno dorsal e lateral da medula
50
Anemia falciforme
-indivíduos heterozigotos (traço falciforme) só apresentam
manifestações clínicas quando submetidos à hipóxia importante
-crises álgicas podem ser desencadeadas por:
-infecções, distúrvos hidroeletrolíticos, alteraçòes climáticas,
fatores opsicológicos, altitude, sono, apnéia, estresse
-QC: dor em extremidades, região lombar, abdome ou tórax,
associado à febre e urina escura/avermelhada; AVC (cefaléia)
-seqüestro esplênico: queda de 2g do hb com reticulocitose: mal
estar, palidez, dor abdominal, anemia, hipovolemia
-crise aplástica: infecção pelo parvovírus B19, deficiência de
folato, drogas mielotóxicas - queda importante do Hb, sem
aumento de baço e de reticulócitos
-Síndrome torácica aguda: causa mais comum de morte – dor
terácica, febre e sintomas respiratórios com padrão
intersticial ao RX
-Dano crônico secundário a episódios vaso-oclusivos: úlcera de
MMII, osteomielite, necrose asséptica de cabeça de fêmur,
retinite proliferativa e hemorragia vítrea, hipertensão
pulmonar, ICC, colecistopatia calculosa, hipostenúria,
hematúria, IRC
Tratamento das crises
-procurar causa de desencadeamento
-O2/hidratação
-se febre, antibiótico de amplo espectro
-analgesia
-morfina: 30mg VO4/4h ou 10mg EV a cada 6-8h
(crianças: 0,3mg/kg/dose VO ou 0,1mg/kg/dose EV)
-codeína: 130mg VO 4/4h ou 75mg EV
-meperidina: 100mg EV a cada 3 horas
-transfusão sangüínea precoce: sd torácica aguda, AVC (exsang
transfusão), seqüestro esplênico, crise aplástica (até níveis
basais)
-Solumedrol(40mg-8/8h - 3 dias)na suspeita de sd.torácica aguda
 51
Doenças Linfoproliferativas Malignas
LLA
-80-85% da leucemias em menores de 15 anos
-quadro clínico: depressão medular e infiltração de diversos
orgãos (baço, fígado, linfonodos, SNC, gônadas)
-Hemograma: anemia, leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia
-MO: hipercelular com predomínio de linfoblastos
Classificação
-FAB: L1, L2 e L3 (s/ correlação com prognóstico)
-Imunofenotipagem e imunogenética (correlação com QC e
prognóstico)
Fatores prognósticos
-Negativos: <1a e >10a; hepatoespleno>5cm; presença de massa
mediatinal e doença extramedular; leucometria inicial>50.000;
LLA T; t(9:22), t(1:19, t(4:11), hipoploidia
Tratamento:
-Quimioterapia: indução, consolidação, profilaxia do SNC,
manutenção
*remissão completa: menos de 5% blastos com boa
representatividade dos 3 setores
-Tx de Medula Óssea
-Suporte
-antibioticoterapia (ver granulocitopênico febril)
-Varicela (aciclovir 20mg/m2/dose 3x/dia)
-Bactrim profilático (sulfa 750mg/m2/d e trimet 150mg/m2/dia
– 3x/sem)
-Tx sg: CGV (Ht~30%) 10ml/kg e plaquetas (<20.000)
4U/m2/dose
-Hidratar: 2000-3000ml/m2/dia (sol. Glicofis ¼)
-Bic Na: 3g/m2/d
-Alopurinol: 300mg/m2/d
53
Síndrome Mielodisplásicas
-proliferação clonal das células da MO, caracterizada por
pancitopenia devido a defeito de maturação
-pode evoluir para leucemia
-MO: hipercelular com dispoese de um ou todos os setores.
Sideroblastos em anel, alterações nucleares e granulares
(Peuger Hauer)
-5 subtipos
AR (anemia refratária)
ARSA (AR com sideroblastos em anel)
AREB (AR com excesso de blastos)
AREBt (AREB em transformação)
LMMC (mielomonocítica)
-Tratamento: suporte
LMC
-evolução crônica, idade entre 40 e 60a
-QC: fraqueza, fadiga e palidez cutânea; hepatoesplenomegalia
-Hemograma: leucocitose com aumento de granulócitos (todas as
formas deste setor)
-Redução de fosfatase alcalina de neutrófilos e aumento de ácido
úrico
-Cromossomo Philadelphia + em 90% (t9 e 22)
-Fases
-Crônica: hemograma bom, dura 30-36 meses
-Blástica: rapidamente progressiva
-Intermediária: sinais de mau prognóstico basofilia, plaquetose,
esplenomegalia, leucocitose refratária à Qt, emagrecimento e
febre
-Tratamento: fase crônica (curativo: TMO; alternativo: atrasar a
fase blástica)
52
Doenças Linfoproliferativas Malignas
LLC
-proliferação clonal generalizada, progressiva e autoperpetuada
do tecido linfóide, afetando principalmente o pequeno linfócito
-Sexo masculino, >50anos, evolução lenta
-Qca: aumento de linfonodos, esplenomegalia e infiltração do
fígado, MO, pele, trato respiratório e trato gastrointestinal
-Hemograma: leucocitose (50 a 100 mil com mais de 90% de
linfócitos maduros), anemia moderada, plaquetas normais ou
baixas
-Mais de 90% é LLC-B
-Prognóstico: depende do tempo de duplicação de linfócitos,
infiltração difusa da MO e aumento de B2microglobulina. Pior
se Hb<10 ou plaquetas<100.000
Indicações de tratamento: presença de sintomas (sudorese
noturna, perda de peso, fadiga, febre sem infecção); aumento
dos linfonodos, baço ou fígado; tempo de duplicação linfocítica
rápida (<12m); estágio clínico avançado; AHAI; PTI
LMA
-proliferação clonal de cels mielóides primitivas (blastos) na MO,
levando à queda dos elementos celulares na periferia
-Classificação
FAB: M0 a M7 (M4/5: meningite leucêmica + infiltração tecidual;
M3: manifestações hemorrágicas)
-Tratamento: sobrevida se correlaciona com o tempo de remissão
completa
-INDUÇÃO – CONSOLIDAÇÃO – INTENSIFICAÇÃO
-LMA M3 - reponde ao ATRA t(15:17)
-SNC: raro no adulto, não é necessário profilaxia
-Tx MO tem resultado semelhante à Qt em altas doses
54
Transfusão Sangüínea
Concentrado de Glóbulos Vermelhos
- Irradiado: diminui o número de antígenos pela metade
*Indicações: Imunossuprimido, principalmente pós-TMO, anemia
aplástica, linfoma Hodgkin e pós quimioterapia
- Lavado: diminui a probabilidade de infecção viral por diminuir
leucócitos, antígenos (menor quantidade que quando irradiado),
monócitos, segmentados e linfócitos
*Indicações: as mesmas das acima mais pacientes
politransfundidos.
⇒ 1U CGV = 200 a 300ml (aumenta em 1 ponto na hemoglobina e
3-4% no hematócrito)
Plaquetas
- Dose: 1U/10kg
1U = 10.000 plaquetas (dura por 2-3 dias)
Indicações de transfusão:
- trombocitopenia por diminuição na produção de plaquetas
- < 10.000 (risco de sangramento espontâneo é maior)
- < 5.000 ( risco de sangramento com risco de vida)
- antes da cirurgia, aumentar plaquetas para 50.000
Plasma fresco congelado
- 200ml
- contém níveis normais de todos os fatores de coagulação
Indicações: corrigir dos fatores de coagulação e tratar PTT
Crioprecipitado
1U (20ml) contém 250mg de fibrinogênio e 80-100U de fator
VIII e von Willebrand
Indicações: deficiência congênita de fibrinogênio, CIVD
1U eleva o fibrinogênio em 8mg/dLb
 55 56
Reações transfusionais hemolíticas Granulocitopenia Febril
- quadro clínico: febre, calafrio, dor lombar e cefaléia Definição
Grave = apreensão, dispnéia, hipotensão e colapso vascular. CIVD.
- menos de 500 granulócitos (bastonetes e segmentados)
IRA
- laboratório: enviar amostra de sangue da bolsa e do paciente
- menos de 1000 granulócitos com previsão de queda
para cross-match - paciente em programação de Qt
- queda do Ht, aumento da creatinina, CIVD
- hemoglobinemia e hemoglobinúria Classificação
* nos casos de reação hemolítica tardia (antígenos Duffy, Kidd, - em relação ao número
Kell...), há queda no Ht, com aumento de bilirrubina indireta e Leve: 1000-1500 granulócitos
alo-anticorpos +.
Moderado: 500-1000 granulócitos
Tratamento:
- suspender infusão Grave: menos de 500 granulócitos
- detectar hemoglobinemia, hidratação vigorosa e manitol (SN) - em relação ao tempo, a gravidade é maior quando a
duração da granulocitopenia é maior que 14 dias
Reação por Leucoaglutinina
- deve-se à presença de antígenos presentes nos leucócitos de Tratamento
pacientes já sensbilizados previamente em outras transfusões - febre = 2 picos de 37,8 oC ou 1 pico de 38,0oC ou mais
- quadro clínico: febre e calafrios dentro de 12 horas após a
- antes de iniciar com antibioticiterapia colher culturas
transfusão
Grave: tosse e dispnéia e RX presença de infiltrado pulmonar 1a droga: Maxcef (cefepime) 2g EV 8/8h
transitório - se persistir após 48h,
- laboratório: o hematócrito se eleva dentro do esperado 2a droga: Vanco 1g EV 12/12h
Tratamento: - se persistir no 5o ou 7o dia
- acetaminofeno 3a droga: Anfotericina 0,4 a 1,0mg/kg/dia (diluir em SG
- difenidramina 500ml correr em 2-3 horas)
- corticóide SN
* o que diminui a incidência é a filtração
* Para evitar piora da função renal, correr SF 500ml, 30
minutos antes e após)
Reação Anafilática Obs.: Mesmo na evidência de foco infeccioso evidente (p.ex.:
- quadro clínico: urticária e brocoespasmo durante a transfusão celulite), iniciar com antibioticoterapia ampla para
- deve-se à presença de proteínas plasmáticas granulocitopênico febril + antibiótico para cobrir o foco
* pacientes necessitarão de hemácias lavadas infeccioso. Após, antibiótico conforme resultado de culturas.
- Iniciar com Vanco inicialmente, se acesso central > 7 dias e
Reações devido à sangue contaminado sepse grave
- Bactérias gram negativas - Se acesso central > 7 dias, colher hemocultura da periferia e
-Se houver suspeita, colher cultura da amostra de sangue e do acesso central.
iniciar antibiótico * O esquema Fortaz e Amica não cobre Gram + e não pode ser
usado para Citrobacter, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas e Providencia.
 57 58
AIDS Profilaxia de infecões oportunistas
Classificação:
Infecção Indicações Esquema
Categorias Clínicas
Pneumocistose -CD4<200 -SMT+TMP
CD4 A B C -Candidíase (800/160) 3x sem.
orofaríngea -Dapsona 100mg/d
>500 A1 B1 C1 -Febre inexplicada -Pentamidina
>2 sem. inalatória
200-499 A2 B2 C2 -Pneumocistose (alérgicos à sulfa)
prévia
<200 A3 B3 C3
Micobacterium -CD4 <50 -Azitromicina 500
A3, B3, C1, C2 e C3 são considerados AIDS. avium complex -doença 3x/sem.
A: Assintomáticos ou c/linfadenopatia generalizada disseminada prévia -Claritromicina
B: doença constitucional: (pelo menos 1 dos seguintes: 500/d
febre persistente por mais de 1 mês; perda de mais de
10% do peso; diarréia persistente por mais de 1 mês). Toxoplasmose -CD4<100 (c/IgG -Sulfadiazina 2g/d
C: Condições indicadoras de AIDS. anti toxo +) + Pirimeta 25 mg/d
-Toxoplasmose -Clinda 1200mg/d +
SNC prévia Pirimeta
Indicações de tratamento anti-retroviral:
-Sintomáticos (grupo C) c/qualquer valor de CD4 ou CV Criptococose -Criptococose -Fluconazol
-CD4 < 350 prévia 200mg/d
-CV > 20.000 (PCR) ou 10.000 (bDNA) -AnfoB 30-
50mg/d; 3-5x/sem.

Pneumocistose: Citomegaloviros -Citomegalovirose -Ganciclovir

-Manifestações: Febre, dispnéia e tosse produtiva ou não, dor prévia 5mg/kg/d EV
torácica retroesternal vent.dependente -Ganciclovir
-Rx Tórax: normal ou c/infiltrados intersticiais bilaterais 1000mg/d
-Hipoxemia c/hipocapnia
-Aumento de DHL (sensível mas não específica) Candidíase -Recorrências -Fluconazol 100-
-Testes sorológicos; pesquisa no lavado brônquico freqüentes e 200mg/d
(sensibilidade de 86-97%) e até biópsia pulmonar podem severas -Cetoconazol
ser tentados. 200mg/d
-Tratamento: (1 amp.de bactrim=80mg SMT/400mgTMP)
-SMT+TMP (20mg/kg/d de TMP) dividido em 4 tomadas Tuberculose -Reatores ao PPD -Isoniazida
diárias, por 3 semanas. -Contato recente 10mg/kg/d por 6
-Corticosteróides na 1a semana (se PaO2 < 70) c/bacilífero meses.

59
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
1.Definições:
-SRIS: duas ou mais das seguintes condições:
Temperatura > 38o C ou < 36o C
FC > 90 bpm
FR > 20 irpm ou PaCO2 < 32mmHg
Leuco > 12.000, < 4.000 ou > 10% formas jovens
-Sepse: SIRS secundária à infecção.
-Sepse Grave: sepse associada à disfunção orgânica,
hipoperfusão ou hipotensão (Hipoperfusão inclui: acidose
lática, oligúria ou alt.estado mental).
-Choque Séptico: sepse com hipotensão apesar da adequada
ressuscitação hídrica.
-Hipotensão: PAS < 90 ou redução de > 40mmHg no valor basal.
2.Tratamento do Choque Séptico:

Hipotensão:
PAM<70 ou PAS<90

Correção 1 a 2 litros em 30-60min

PAM<50mmHg
Não correção: PVC Dopamina

<12mmHg >12mmHg

SwanGanz
Desafio Hídrico
POAP >16mmHg
<16mmHg
Dopamina
DC inadequado: (até 20mcg/Kg/min)
Dobutamina
Noradrenalina Correção
 60
Hiponatremia (Na < 136mEq/l)
- há excesso de água em relação ao sódio
- na maioria dos casos, o que ocorre é uma excreção renal de
sódio prejudicada com ingestão contínua de água
- a queda rápida de sódio provoca edema cerebral (coma,
letargia, convulsões)
Clínica
- disfunção do SNC: cefaléia, máusea, vômito, câimbras,
letargia, agitação, desorientação e reflexos diminídos
- se for rápido: pode haver convulsões, coma, dano
cerebral permanente, parada cardíaca, herniação e
morte
Causas
1- Hiponatremia isotônica: hiperlipidemia (triglicérides
>1000) e hiperproteinemia
2- Hiponatremia hipotônica (mais comum): geralmente
há uma excreção renal de água prejudicada
a. hipovolêmica:
- Perda renal de sódio Na U > 20mEq/l (diuréticos, IECA,
diurese osmótica, insuficiência adrenal, nefropatia perdedora
de sal, bicarbonatúria, cetonúria)
- perda de sódio extra-renal Na U < 10mEq/l (Diarréia,
vômito, perda de sangue, sudorese excessiva, seqüestro de
líquido para o terceiro espaço)
b. euvolêmica: diuréticos tiazícos, hipotireoidismo,
insuficiência adrenal e síndrome da secreção
inapropriada de ADH
c. hipervolêmica: ICC, cirrose, síndrome nefrótica,
insuficiência renal, gravidez
3- Hiponatremia hipertônica: hiperglicemia(↓Na
1,6mEq/l para cada ↑100meq de glicose), manitol,
sorbitol, agentes de radiocontraste
61
Tratamento
- analisar o risco da hipotonicidade com o risco do tratamento
- rápida correção da hiponatremia pode levar à síndrome da
desmielinização osmótica (alteração do nível de consciência,
convulsão, alteração da deglutição, perda da visão,
quadriplegia)
Hiponatremia crônica:
- Restrição hídrica 800ml/dia
- Cuidado se o paciente tem depleção do VEC
- Nos pacientes com edema, a restrição hídrica só é
necessária se o Na estiver baixo
- Na hiperglicemia é prescrito SF0,9% até estabilização
hemodinâmica e depois SF0,45%
Hiponatremia aguda (sintomática)
- Restrição hídrica
- Nos pacientes sintomáticos (rebaixamento do nível de
consciência, convulsões, aumento da pressão
intracraniana) e urina concentrada (osm > 200), usa-se
solução hipertônica SF3% (euvolêmico ou
hipervolêmico) + furosemida (0,5-1mg/kg)
- pacientes hipovolêmicos são tratados com SF0,9%
- Não corrigir mais que 1-2mEq/l/hora (sintomas
severos)
Correção: Só enquanto paciente estiver sintomático ou na
sérico atingir 125 a 130 mEq/l. Nas primeiras 24 horas,
corrigir 8mEq/l
- iniciar reposição hormonal se houver insuficiência adrenal ou
hipotireoidismo

62 63
Hipernatremia Causas
- principais problemas decorrem do manejo incorreto 1- Perda de água
- grupos de risco: crianças, idosos e pacientes sem acesso à água a. perda de água pura
- Perda insensível (pele e respiração)
- hipodipsia
Clínica - DI neurogênico (pós-trauma, tumor, cisto, tb, sarcoidose,
- disfunção do SNC (quando a alteração é rápida e significativa) idiopático, aneurima, meningite, encefalite, síndrome de
- crianças: hiperpnéia, fraqueza muscular, cansaço, choro, insônia, Guillain-Barré, ingestão de álcool)
letargia e coma b. fluído hipotônico
- convulsões é mais comum no tratamento - Causas renais (diuréticos de alça, diurese osmótica, diurese
pós-obstrutiva, fase poliúrica da NTA, doença renal
- idosos: poucos sintomas, só quando o Na > 160: fraqueza
intrínseca)
muscular, confusão, coma.
- Causas gastrointestinais (vômitos, drenagem nasogástrica,
- quando há taquicardia e hipotensão postural significa fístula enterocutânea, diarréia, lactulose)
hipovolemia importante - Causas cutâneas (queimadura, sudorese excessiva)
- osmóis idiogênicos começam a ser produzidos em 4-6 horas 2- Ganho de sódio hipertônico
- Infusão de NaHCO3, dieta enteral hipertônica, ingestão de
Tratamento cloreto de sódio, ingestão de água do mar, enema salino
- controlar a causa hipertônico, diálise hipertônica, hiperaldosteronismo
primário, síndrome de Cushing)
- se a hipernatremia ocorreu em horas, a rápida correção
Fórmula para tratamento
do sódio pode melhorar o prognóstico, sem risco de
1- Alteração no Na sérico = Na infundido –Na sérico
edema cerebral Água corporal total + 1
- diminuir o Na 1mmol/l/h 2- Alteração no Na sérico = (Na + K infundido) – Na sérico
- em outros pacientes diminuir o Na 0,5mmol/l/h (até Água corporal total + 1
10mmol/l/dia) Solução a ser infundida Na (mmol/l) Distribuição. EC
- deve-se também corrigir as perdas que continuam
SG5% 0 40
- pricipal via de correção se possível deve ser VO
- o volume calculado deve ser o menor possível para SF0,20% + SG5% 34 55
diminuir o risco de edema cerebral SF0,45% 77 73
- nos pacientes hipovolêmicos com comprometimento
Ringer lactato 130 97
hemodinâmico, aceita-se inicialmente o uso de SF 0,9%
até estabilização hemodinâmica SF0,9% 154 100
- nos pacientes hipervolêmicos, recomenda-se a correção
* Água corporal total: 0,6 em crianças; 0,6 em homens; 0,5 em mulheres;
com SG5% e, se necessário, diurético (Lasix 0,5mg/kg) 0,5 em idosos e 0,45 em idosas
 64 65
HIPOCALEMIA Causas:
Clínica 1- Drogas que promovem troca transcelular de K (Epinefrina,
Descongestionantes [psedoefedrina, fenilpropolamina],
- (3-3,5→ assintomático; < 3 → constipação, fraqueza Broncodilatadores [salbutamol, terbutalina, fenoterol,
muscular; < 2,5 → necrose muscular; < 2 → paralisia efedrina, isoproterenol], Agentes tocolíticos [ritodrina],
ascendente com comprometimento respiratório) Teofilina, Cafeína, Intoxicação por verapamil, cloroquina e
- manifestações neurológicas (fraqueza, fadiga, paralisia, disfunção da insulina [overdose])
musculatura respiratória, rabdomiólise)
- trato gastrointestinais: constipação, íleo 2- Drogas que causam perda anormal de K
- diabetes insipidus nefrogênico
Diuréticos (acetazolamida, tiazídicos, furosemida, clortalidona)
- alterações eletrocardiográficas (onda U proeminentes, achatamento de T,
alteração de ST, diminuição do QRS)
Mineralocorticóides (fludrocortisona)
-arritmia cardíaca (principalmente quando em uso de digitálico e doença Altas doses de glicocorticóides
cardíaca) Altas doses de antibióticos (penicilina, ampicilina, nafcilina,
carbenicilina)
Diagnóstico
Drogas associadas com queda do Mg (foscarnet, anfotericina B,
- História cisplatina, aminoglicosídeo)
- Excreção de K em 24 horas (> 20 mEq ⇒ perda renal) Enemas e laxantes em excesso
Tratamento
- Observar as drogas que estão sendo administradas 3- Outras causas que promovem troca transcelular de K
Hipertireoidismo (fase aguda, K < 3, fraqueza muscular súbita e
- Preferível reposição VO – 40 a 80mEq/d ou 3 a 6g
paralisia)
KCl/d (KCl: maioria dos casos) Paralisia periódica hipocalêmica familial (K < 2,5, responde à
*Citrato/bic de K: acidose tubular renal tipo I e II, reposição de K)
Slow K: 8mEq/dg Delirium tremens (estímulo B adrenérgico)
- Reposição endovenosa: hipocalemia grave, sem Ingestão acidental de bario
condições de repor VO Tratamento de anemia megaloblástica com vitamina B12
- Periférico: Até 30mEq/l velocidade de 10 mEq/hora Transfusão com hemáceas congeladas
-Central: 4- Ingesta inadequada (<25mmol/d, < 1g/d)
K < 2,5 sem alterações ECG: 30mEq/l (10 mEq/hora)
K < 2,5 com alterações ECG: 6mEq/l (40mEq/hora) 5- Perdas anormais
Emergência: 200mEq/l (100 mEq/hora) Fezes (diarréia)
Rins(K urinário > 20)
Estimativa do Potássio Corporal Total e do Deficit
Alcalose metabólica (vômitos, hiperaldosteronismo
- K total é proporcional à massa muscular e ao peso
primário, síndrome de Cushing, sd Liddle) para cada ↑ 0,1 pH ⇒
- A cada ↓ 1 mEq/l ⇒ deficit de 150 a 400 mEq/total
↓ 0,3 K
150 mEq – idosos com pouca massa muscular
Acidose metabólica (acidose tubular renal, cetoacidose
400 mEq – adulto jovem com boa massa muscular
diabética, ureterosigmoidostomia)
- pacientes estável, K > 3,0 mEq/l ⇒ reposição via oral em dias
Pseudohipocalemia
leucocitose (> 100000)
*SF 500ml + KCl19,1% 2amp EV em 4 horas (12mEq/h)

66
HIPERCALEMIA
Clínica
- manifestações neurológicas (fraqueza, paralisia
ascendente, insuficiência respiratória)
- alterações eletrocardiográficas (onda T apiculada,
achatamento de P, PR prolongado, ritmo
idioventricular, QRS alargado com S profundo,
padrão ondulatório, fibrilação ventricular)
Tratamento
- Parar de administrar K
- ECG: (K > 6,5 ondas T apiculadas; > 7 ↑PR e achatamento
de P; > 7,5 alargamento de QRS)
- Confirmar hipercalemia (sem torniquete)
- K de 5 a 6 mEq/l = ↑ 100 a 200 mEq de K
- Infusão EV de Ca, se houver alterações
eletrocardiográficas (Gluconato de Ca 10% 10ml EV
em 5 a 10´)
- Glicose + Insulina (Insulina R 10U + SG 10% 500ml EV
em 1 hora)
- β2 agonista (se não tiver doença isquêmica) Inalação
com 10 a 20mg de salbutamol - 40 a 80 gotas
- bicarbonato se tiver acidose (Bic Na 7,5% 1 amp em 5´
repetir em 10 a 15´ se alterações ECG persistirem)
- Sorcal (VO 20 a 40g divido em 4 a 6 tomadas diárias ou
VR 50 a 75g dissolvidos em 50 a 100ml de sorbitol
70% ou manitol 20%, manter por 2 horas, podendo
repetir a cada 4 horas)
- Diálise
67
Causas
1- Espúrio
- Perda pelas hemáceas quando a separação do soro é demorada
(K do plasma é normal)
- Trombocitose (> 1.000.000) e Leucocitose severa ( > 200.000)
(K do plasma é normal)
- Garrote prolongado
- Amostra de sangue retirada do braço com infusão de K
2- Excreção diminuída
- Insuficiência renal aguda ou crônica
- Defeito secretório renal (com ou sem insuficiência renal): TX
renal, nefrite intersticial, LES, anemia falciforme, amiloidose,
uropatia obstrutiva
- Insuficiência adrenal primária
- Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (diabéticos com
nefropatia moderada) ou hipoaldosteronismo seletivo (AIDS)
- Heparina (suprime secreção de aldosterona)
- Drogas que inibem a secreção de K (espirolactona,
trianterene, IECA, trimetoprim, AINH)
3- Troca transcelular de K
- Liberação maciça de K nos queimados, rabdomiólise, hemólise,
infecção severa, sangramento interno, exercício vigoroso)
- Acidose metabólica (não ocorre na CAD, acidose láctica) para
cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,7 K
- Acidose respiratória para cada ↓ 0,1 pH ⇒ ↑ 0,3 K
- Hipertonicidade
- Deficiência de insulina
- Paralisia periódica hipercalêmica
- Drogas: succinilcolina, arginina, toxicidade digitálica,
antagonista β adrenérgico (0,1 a 0,2 mEq/l)
- Estimulação α adrenérgica ?

4- Ingestão excessiva de K
 68 69
Compensação nos distúrbios ácido-básicos Cólica Nefrética
Acidose metabólics ↓ HCO3 ↓ pH
Solicitar:
↓ PCO2 ↓ 1.3mmHg p/ ↓ 1mEq/l HCO3 - urina I (urocultura, se houver suspeita de ITU)
- RX simples de abdome (90% são compostos por oxalato
Alcalose metabólica ↑ HCO3 ↑ pH de cálcio - radiopacos)
- USG rins e vias urinárias
↑ PCO2 ↑ 0.7mmHg p/ ↑ 1mEq/l HCO3

Acidose respiratória ↑ PCO2 ↓ pH Medicações:

- Hioscina ou Dipirona associada a Metoclopramida EV em
Aguda ↑ HCO3 ↑ 1mEq/l p/ ↑ 10mmHg PCO2 bolus diluído em 25ml de AD ou GH25%
Crônica ↑ HCO3 ↑ 3.5mEq/l p/ ↑ 10mmHg PCO2 - Diclofenaco 75mg IM ou Indometacina 50mg EV ou
100mg VR (até 150 mg/dia)
Alcalose respiratória ↓ PCO2 ↑ pH - Meperidina/Morfina IM nos casos de dor refratária
- Hidratação EV em pacientes desidratados
Aguda ↓ HCO3 ↓ 2mEq/l p/↓ 10mmHg PCO2
- Manutenção: Diclofenaco 50mg VO 8/8 horas
Crônica ↓ HCO3 ↓ 5mEq/l p/↓ 10mmHg PCO2
* cálculos menores de 5mm geralmente são eliminados
espontaneamente
- ureter distal + maiores de 7mm: ureteroscopia ou LECO
- ureter proximal e pelve renal: LECO se entre 5 e 20mm
- nefrolitotomia percutânea se LECO falhar ou > 20mm ou
Clearance estimado: >10mm em polo inferior
-nefrolitotomia cirúrgica só se os outros falharem
(140 – idade) x peso x 0,85(se mulher)
72 x Creat.sérica Hioscina + Dipirona (Buscopan Diclofenaco sódico
Composto) - até 3 a 4 vezes ao dia (Voltaren, Biofenac)
- drágea: 250mg dipirona + 10mg de - comprimido 50mg
hioscina - supositório 50mg
- gotas (1ml): 333mg dipirona + 6mg - ampolas (3ml) 75mg
hioscina Indometacina (Indocid)
- ampola (5ml): dipirona 2500mg + 20mg - cápsula 25 ou 50mg
hioscina - supositório 100mg
Diclofenaco potássico (Cataflam, Morfina (Dimorf)
Flogan) - ampola (1ml) 10mg
- comprimido 50mg - comprimido 10 ou 30mg
- supositório 12,5, 25 e 50mg Meperidina (Dolantina)
- gotas (10ml) 0,5mg/gota - ampola (2ml) 100mg
- ampolas (3ml) 75mg

70 71
HIPOCALCEMIA HIPERCALCEMIA
-para cada ↑ ou ↓ da albumina sérica de 1g/dl, o cálcio -hipercalcemia = Ca total > 11mg/dl ou Cai > 1,3mmol/l
sérico ↑ ou ↓ 0,8mg/dl
-hipocalcemia = Ca total < 8,5mg/dl ou Cai < 1,0mmol/l Causas -hiperparatireoidismo -excesso de vit A/D
-malignidade -tireotoxicose
Causas -hipoparatireoidismo -doença hepática -imobilização -doença granulomatosa
-sepse -doença renal
-queimadura -quelante de cálcio Clínica
-rabdomiólise -hipomagnesemia -manifestações cardiovasculares: hipertensão,
-pancreatite -transfusão maciça bradicardia, arritmias, isquemia cardíaca,alterações
-má absorção na condução, intoxicação digitálica
Clínica -manifestações gastrintestinais: náuseas, vômitos,
-manifestações cardiovasculares: hipotensão, anorexia, dor abdominal, constipação, pancreatite e
bradicardia, arritmias, insuficiência cardíaca, parada doença ulcerosa
cardíaca, má resposta a digital e prolongamento de -outras :desidratação, hipotensão, fraqueza, diminuição
QT e ST. do nível de consciência, coma, convulsões e morte
-manifestações neurológicas: fraqueza, espasmo súbita, diabetes insipidus, cálculos renais,
muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, convulsões, nefrocalcinose e insuficiência renal
tetania e parestesias
Tratamento
Tratamento -corrigir causas de base
-corrigir causas de base -reidratação: salina normal para assegurar perfusão
-leve: geralmente é bem tolerada tecidual e fluxo renal (2-3ml/kg/h)
-grave ou sintomático: -diurese com diurético
- 100mg de cálcio em 5 a 10 minutos (3-4ml de -diálise nos pacientes com insuficiência renal
cloreto de cálcio 10%, 10ml de gluconato de cálcio -considerar: calcitonina, mitramicina ou difosfonatos
10%) seguidos por 0,3-2,0mg/kg/h
-Ca++ circulante estável reposição via enteral 500-
1000mg a cada 6h)
-considerar vitamina D e magnésio
-efeitos colaterais: hipercalcemia, bradicardia, náuseas e
vômitos, rubor, precipitação de Ca nos tecidos e
toxicidade digital
-1g de cloreto de cálcio a 10% = 10ml = 272mg de cálcio
-1g de gluconato de cálcio a 10% = 10ml = 90mgde cálcio
 72 73
HIPOFOSFATEMIA HIPOMAGNESEMIA
-fosfato < 2,5mg/dl ou 0,81mmol/l -magnésio < 1,8mg/dl ou 1,5mEq/dl

Causas Causas

Desloc. transcelular Perdas renais Perdas gastrint. Perdas renais Perdas gastrint. Desloc. transcelular
-alcalose aguda -hiperparatireoidismo -má absorção -disf tubular renal -má absorção -realimentação
-adm. carboidratos -diuréticos -diarréia -diurese -diarréia -recup hipotermia
-dgs (insulina, epinefr) -hipocalemia -fístulas intestin -hipocalemia -dren nasogast
-hipomagnesemia -antiácidos -dgs (AMG, anfoteric.)
-esteróides
Clínica Clínica
-fraqueza muscular, falência muscular, rabdomiólise, -alterações cardiovasculares (arritmias, vasoespasmo,
parestesias, letargia e desorientação, obnubilação, isquemia miocárdica), neuromusculares (fraqueza,
coma e convulsões tremor, convulsão, tetania, obnubilação, coma) e
-outras: disfunção tubular renal, ↓ às respostas alterações eletrolíticas (hipocalemia, hipocalcemia)
pressoras, disfunção hepática, imunológica, hemólise,
disf. plaquetária, ↓ liberação de O2 da hemoglobina Tratamento
-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras,
Tratamento correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e
-corrigir causas de base, retirar drogas depletoras, reposição de magnésio
correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e -emergência (arritmias): 1-2g de sulfato de magnésio EV
reposição de fosfato de 5-10minutos (em situações menos urgentes, a adm
-fosfato < 1,0mg/dl + sintomas: tratamento imediato pode ser feita em 10-60min)
-fosfato 0,6 a 0,9mg/kg/h EV -reposições EV subseqüentes 1-2g de sulfato de
-fosfato circulante estável: 1000mg/dia EV mais as magnésio a cada 4-6h
perdas excessivas -dose de manutenção: 0,1-0,2 mEq/kg/dia (1g de sulfato
-fosfato de potássio ou fosfato de sódio (93mg de de magnésio = 8mEg)
fosfato/ml) -na insuficiência renal, a dose deve ser menor
-prefere-se a adm enteral se fosfato > 1-1,5mg/dl -monitorar com reflexos tendinosos profundos
-efeitos adversos: hiperfosfatemia, hipocalcemia,
precipitação tissular de Ca, innjúria renal e diarréia
 74
EXAME NEUROLÓGICO
1.Estado mental:
-Atenção; orientação; memória; insight; julgamento.
2.Nervos Cranianos:
-I (Olfatório):
-II (Óptico):
-Campimetria (usar um pequeno objeto e comparar com
o campo do examinador)
-Fundoscopia
-III (Oculomotor); IV (Troclear); VI (Abducente):
Pupilas: características; simetria; reflexo pupilar direto
e consensual.
Movimentos oculares (observar também a presença de
movimentos anormais como nistagmo)
-V (Trigêmio):
Motricidade: movimentos mandibulares de abertura e
lateralização contra resistência.
Sensibilidade: testar a face com um pedaço de algodão
(lembrar do reflexo córneo-palpebral)
-VII (Facial):
-VIII (Vestíbulo-coclear): audição
-IX (Glossofaríngeo); X (Vago):
-Movimento do pálato e véu com a fonação
-Deglutição e sensibilidade em local das tonsilas
-XI (Acessório): rotação da cabeça e elevação dos
ombros
-XII (Hipoglosso): movimentação da língua
76
ESTADO EPILÉTICO
-Definição: Crises convulsivas persistentes ou crises
recorrentes cuja frequência não permite um
restabelecimento do estado de consciência entre elas.
Tradicionalmente a duração das crises deve ser maior que 30
minutos. Atualmente consideram-se episódios em que a
duração das crises seja de pelo menos 5 minutos ou 2 ou mais
episódios em que não haja uma recuperação da consciência
entre eles.
-Etiologia: TCE, tumor cerebral, doença cerebrovascular,
infecções do SNC, intoxicações, distúrbios
metabólicos.
-Abordagem:
1.Adequação das vias aéreas
2.Oxigenação.
3.Sinais vitais e oximetria de pulso
4.Monitorização cardíaca
5.Acesso venoso
6.Avaliação da glicemia
7.Prevenção de mutilação.
-Administrar Tiamina 100 mg EV e SG 50% 50 ml EV.
-Iniciar anticonvulsivantes.
-Coleta da história e exames laboratoriais: glicemia, U, C,
Na, K, Ca, Mg, hemograma, gasometria, função
hepática, toxicologia e níveis séricos de
anticonvulsivantes.
75
3.Motricidade:
-Inspeção: trofismo; movimentos involuntários
(mioclonias; fasciculações; balismo); tremor
-Tônus:
-Força:
0-sem movimento
1-traço de movimento (sem movimentar uma articulação)
2-movimento apenas sem resistência da gravidade
3-contra gravidade, mas não contra resistência
4(-)-mov.contra resist.leve
4-mov.contra resist.moder.
4(+)-mov.contra resist.forte
5-força normal
4.Reflexos:
-Reflexos Musculares: (0:ausente; 1:diminuído; 2:normal;
3:aumentado; 4:clonus)
-bicipital
-tricipital
-supinador (percutir apófise do rádio)
-flexor dos dedos (percutir túnel do carpo)
-patelar
-aquileu
-Cutâneos: (cutâneo-plantar e cutâneo-abdominal)
5.Sensibilidade: Tátil; Térmica; Vibratória; etc
6.Coordenação: Provas: index-nariz; mãos alternadas
(diadococinesia); calcanhar joelho.
7.Marcha: (de olhos abertos e fechados)
8.Equilíbrio: (Romberg: de olhos abertos e fechados)
9.Sinais Meníngeos:
77
Paciente em atividade convulsiva
Diazepam: 0,1 a 0,2 mg/kg, velocidade de infusão de 2
mg/min, dose máxima de 20 mg, início de ação < 10 seg,
duração de 10 a 25 min (ampola de 2 ml com 5mg/ml).
Ö10mg EV em bolus (repetir em 1min)
Convulsões cessaram ou paciente em esturpor pós-ictal,
Fenitoína EV: dose de ataque de 18 a 20 mg/kg, diluir
em solução salina (precipita em SG), velocidade de
infusão de 50mg/min (em idosos, hipotensos ou
arritmias, reduzir para 25 mg/min), meia-vida de 40 h
(não iniciar dose de manutenção antes de decorridas
18 a 24 h após a aplicação da dose de ataque), dose de
manutenção de 3 a 5 mg/Kg/min (ampola de 5 ml com
50 mg/ml).
ÖHidantal 4amp (1g) + SF 230ml EV em 40 minutos
ÖHidantal 100mg EV 8/8h (manutenção)
Se o estado epilético persiste após fenitoína,
Fenobarbital EV: dose de ataque de 10 mg/Kg repetida
se necessário, dose máxima de 20 mg/Kg, velocidade de
infusão de 50mg/min, pico de ação em 5 a 15 min, causa
depressão respiratória (dar suporte respiratório), dose
de manutenção de 1 a 5 mg/Kg/dia em 1 ou 2 doses
(ampola de 1 ml com 200 mg/ml).
Se estado epilético persiste após fenobarbital,
-anestesia com midazolam ou propofol: Midazolam na
dose de 0,2 mg/Kg EV lento em bolo seguido por 0,75 a
10 µg/Kg/min (ampola de 3 ml com 5 mg/ml, ampola de
10 ml com 5 mg/ml e ampola de 5 ml com 1 mg/ml);
Propofol na dose de 1 a 2 mg/Kg, seguido por 2 a 10
mg/Kg/hora (ampola de 20 ml com 10 mg/ml).
 78
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Avaliação Geral Imediata (< 10 min. da chegada):
1.Avaliar ABC, sinais vitais
2.Oxigênio por cânula nasal
3.Acesso EV; exames de sangue (hemograma, eletrólitos e
coagulação)
4.ECG; checar arritmias
5.Avaliação neurológica geral (solicitar avaliação de neurologista)
Avaliação Neurológica Imediata (<25 min. da chegada):
1.Rever história do paciente
2.Estabelecer início (fibrinólise requer < 3 horas)
3.Exame físico
4.Exame neurológico: determinar nível de consciência (Escala de
Coma de Glasgow) e nível de severidade do AVC (Escala de AVC
do NIH ou Escala de Hunt e Hess)
5.Obter TC sem contraste urgente (< 25 min. da chegada)
6.Interpretar a TC (< 45 min. da chegada)
Se não houver hemorragia na TC, deve-se repetir
exame neurológico e decidir se o paciente é candidato a
fibrinólise (início dos sintomas < 3 horas?)
Tratamento Inicial do AVC Agudo
1.Aministrar SF 0,9% ou Ringer lactato na velocidade de 50 ml/h.
Evitar infusão rápida.
2.Determinar a glicemia e corrigir
3.Tiamina 100 mg se malnutrição ou alcoolismo.
4.Paracetamol se febre.
5.NVO se risco de aspiração.
6.Monitor cardíaco.
80
AVC ISQUÊMICO (85%)
-Tipos clínicos básicos:
-AVC isquêmico completo (deficiência neurológica de início
abrupto ou progressivo, que atinge seu máximo e estabiliza)
-Deficiência neurológica isquêmica reversível (deficiência
neurológica que se resolve em até uma semana)
-Ataque isquêmico transitório (sinais e sintomas desaparecem
em até 24 horas)
-Complicações agudas do AVCi: edema cerebral e o ↑ PIC
Tratamento Específico do AVC isquêmico
1.Terapia fibrinolítica: (< 3h)
-tPA (EV): 0,9 mg/Kg (máx. 90 mg) - 10% como dose
inicial e o restante em 1 hora.
-Contra-indicações: evidência de hemorragia intra-craniana;
suspeita de HSA; cirurgia intracraniana ou intraespinhal, TCE
severo ou outro AVC nos últimos 3 meses; hipertensão não
controlada; crise convulsiva no início do AVC; sangramento
interno ativo; neoplasia intracraniana, malformação
arteriovenosa ou aneurisma; diátese hemorrágica conhecida
(uso atual de anti-coagulantes, RNI>1.7, administração de
heparina dentro de 48 horas precedendo o AVC, TTPA elevado
na apresentação e contagem plaquetária < 100 000).
2.Terapia anticoagulante:
-Provavelmente efetiva no AVC embólico cardiogênico
-Iniciada após as primeiras 24 horas do início do AVC (nova TC
sem contraste para excluir um extenso infarto ou hemorragia)
-Heparina e o anticoagulante oral são iniciados (RNI deve ser de
2 a 3)
-Nos grandes infartos embólicos, está contraindicada pelo risco
de conversão hemorrágica.
79
Manejo da Pressão Sanguínea Elevada
Pacientes não candidatos para terapia fibrinolítica
-PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min) -
↓ 10 a 20% na PSD
-PAS > 220mmHg , PAD 121 a 140 ou PAM > 130mmHg: Labetalol
10 a 20 mg EV em 1 a 2 minutos.
-PAS < 220, PAD ≤ 120 ou PAM < 130mmHg: Não tratar na
ausência de dissecção de aorta, IAM, ICC severa, ou
encefalopatia hipertensiva.
Candidatos à terapia fibrinolítica
Pré-tratamento:
-PAS > 185 ou PAD >110mmHg: Labetalol. Se a PA não for
reduzida e mantida < 185/110mmHg, não administrar
fibrinolítico.
Durante e após o tratamento:
-Monitorar PA: Checar PS a cada 15 min por 2 horas, então a
cada 30 min por 6 horas e então a cada 1 hora por 16 horas.
-PAD > 140mmHg: Nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/Kg/min)
-PAS > 230 ou PAD 121 a 140mmHg: Labetalol 10mg EV em 1 a 2
min. Pode-se repetir o labetalol a cada 10min até uma dose
máxima de 150 mg. Se a PS não for controlada por labetalol,
considerar nitroprussiato de sódio.
-PAS 180 a 230 ou PAD 105 a 120mmHg: Labetalol 10mg EV.
Pode-se repetir o labetalol 10 a 20 min até uma dose máxima
de 150 mg ou dar labetalol em bolus inicial e então iniciar 2 a
8 mg/min.
Manejo das Crises Convulsivas
Administração de medicações anticonvulsivantes para
prevenir crises recorrentes é fortemente recomendada, mas
administração profilática não é indicada. Nas crises dar
diazepam EV (5 mg em 2 min até o máximo de 10 mg).
Administração pode ser repetida, mas deve ser seguida de
anticonvulsivante de longa ação (fenitoína ou fenobarbital).
81
3.Terapia com antiagregante plaquetário:
-Indicado: AVC isquêmico agudo (TC exclui hemorragia)
-Dose inicial é de AAS 300 mg/dia, e a manutenção é de
130 mg/dia.
-Alternativas: ticlopidina (250 mg 12/12 h) ou clopidogrel (75 mg
24/24 h).
4.Tratamento da hipertensão intracraniana:
-Manitol: reduz rapidamente a pressão intracraniana e
pode ser repetido a cada 3h
Solução 20% (20g em 100ml) – dose de ataque 1-2g/kg Evpor
5-10’; - manutenção 0,5-10g/kg a cada 3-4h
-Outras medidas: drenagem de liquor contínua
-Corticóide não é indicado
-Hiperventilção tem efeito transitório na PIC , podendo
ser deletéria em consequência da vasoconstrição.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
-Cerca de 50 % das hemorragias intracerebrais são
relacionadas à hipertensão. Outra causas incluem
discrasias sanguíneas, a ruptura de angiomas ou
aneurismas cerebrais e sangramentos de processos
neoplásicos.
-Tratamento requer prevenção de sangramento
continuado, manuseio aprpriado da PIC e
descompressão cirúrgica quando indicada. Hematomas
cerebrais ou cerebelares grandes frequentemente
requerem descompressão cirúrgica.
 82 83
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
Escala de Coma de Glasgow
-85% aneurisma de grandes artérias base do cérebro
-Sintomas: cefaléia súbita e severa com ou sem perda de Abertura ocular
consciência, vômitos e rigidez de nuca
4 Espontânea
-Ressangramento (40%) pp entre o 2o e o 19o dias
-Vasoespasmo (30%) pp entre o 4o e o 14o dias com sintomas 3 Ao comando verbal
variados (sonolência, cefaléia, e sinais de aumento da PIC)
2 À dor

1 Ausente
Tratamento:
-Repouso no leito; cabeceira 30o; monitorização nível de Resposta motora
consciência; facilitar evacuação
6 Obedece a comandos
-Manejo da dor com medicação que interfira pouco no nível de
consciência (codeína) 5 Localização à dor
-Anticonvulsivante na HSA está indicado
4 Flexão inespecífica (retirada)
-Prevenção de vasoespasmo, nimopidina (60mg VO 4/4h)
-Tratamento do vasoespasmo: expansão de volume circulante, 3 Flexão hipertônica
hemodiluição e hipertensão induzida. (Correção da
2 Extensão hipertônica
hiponatremia e perda de água)
-Cirurgia precoce: nos primeiros 3 dias nos graus 1, 2 e 3 na 1 Ausente
escala Hunt e Hess.
Resposta verbal

5 Orientado e conversando
Escala de Hunt e Hess
4 Desorientado e conversando
Grau Estado Neurológico
3 Palavras inapropriadas
1 Assintomático
2 Sons incompreensíveis
2 Cefaléia severa ou rigidez de nuca; sem déficit
neurológico 1 Sem resposta

3 Sonolento; déficit neurológico mínimo

4 Torporoso; hemiparesia moderada a severa

5 Coma profundo; postura de descerebração

-Usada para graduar a severidade da hemorragia subaracnóide.

84 85
CEFALÉIAS Dosagem das drogas mais usadas na crise:
Podem ser repetido cada 3 a 4 horas
1.Enxaqueca: Classe I: Sumatriptano: 25 a 100mg VO, 6mg SC ou 20mg IN
(repetir até 3 vezes em 24hs); Rizatriptano 10mg SL e
Clorpromazina 0,1-0,7mg/kg IM ou IV
Classe II: Indometacina 100mg VR; Dexametasona 4mg EV;
Critérios p/enxaqueca: Haloperidol 5mg EV ou IM e triptano
A)Pelo menos cinco crises prévias Classe III: Dipirona + Plasil EV; Naproxeno (Flanax 550mg 1cp e
B)Duração de 4 a 72 horas 1/2); Paracetamol 750mg e Neosaldine
C)Mínimo 2 dos seguintes: -Ergotamina: 1 a 2 mg VO (repetir após 30 min se necessário;
-Unilateral máx.6mg por crise)
-Pulsátil -Di-hidroergotamina: 0,5 a 1mg VO (repetir após 30 s/n; máx.3mg
por crise)
-Moderada a forte
-Agravada por atividade física
Tratamento profilático:
D)No mínimo 1 dos seguintes sintomas associados: -Amitriptilina (10 – 150 mg)
-Náuseas e/ou vômitos -Propranolol (80 – 240 mg)
-Foto e fonofobia -Fluoxetina (20 – 60 mg)
Obs.: a enxaqueca com aura ocorre quando temos no mínimo -Verapamil (80 – 160 mg)
2 crises com aura característica (sintomas reversíveis;
não duram mais que 60 minutos; a cefaléia segue a aura 2.Cefaléia Tensional:
nos próximos 60 minutos). Tratamento da crise é idêntico Critérios p/cefaléia de tensão episódica:
ao da sem aura. A)Pelo menos 10 crises (número total de dias < 180/ano
ou 15/mês)
Tratamento: B)Duração de 30 min a 7 dias
Estadiar o grau da dor: C)Pelo menos 2 dos seguintes:
1–Leve (analgésicos comuns) -Em aperto ou pressão (não pulsátil)
2–Moderada (AINH) -Leve ou moderada (não impede as atividades)
3–Forte ou incapacitante (derivados do ergot e -Bilateral
triptanos) -Não agravada por atividades rotineiras
Obs.: Cefaléia Crônica Diária pode estar associada ao abuso
D)Ambos os seguintes:
de analgésicos, perdem-se as características da cefaléia -Ausência de náuseas ou vômitos
de base do paciente. -Ausência de foto ou fonofobia (um deles pode
Tratamento: retirar analgésicos e introduzir amitriptilina ocorrer)
25mg a noite Obs.:Amitriptilina pode ser usada na profilaxia por um período
limitado
 86 87
Demência – investigação básica Características do LCR
-história familiar
-imagem (CT ou RNM crânio)
-função de tireóide
-dosagem de vitamina B12 e ácido fólico Cel Pred G Ptn Pressão
-sorologia para LUES, HIV mmH20
-função hepática e renal
Nnormal 0-5 Linfo 2/3G 15-45 70-200
-eletrólitos (Ca, Mg, Na, K), glicemia mono 45-85
-níveis séricos de metais pesados
-agentes químicos e drogas (lítio, antidepressivo Bacter 200- neut < 40 > 150 ↑↑↑
20000
tricíclico, corticóide)
-punção lombar (na suspeita de infecção crônica do SNC, Viral 10- Linfo Norm < 100 Nl - ↑
SIDA e hidrocefalia de pressão normal) 2000 mono

Parcial/ 10- Linfo Nl-↓ < 100 Nl-↑

tratada 2000 mono
MINI MENTAL TEST
1.Orientação temporal (0-5): ano, estação, mês, dia e Granulo < 1000 Linfo < 40 > 100 ↑↑↑
dia da semana matosa mono
2.Orientação espacial (0-5): estado, rua, cidade, local,
andar Cisticer < 50 Linfom Nl Nl < Nl- ↑↑↑
eosin 100
3.Registro (0-3): nomear: pente, rua, caneta cose
4.Cálculo (tirar 7) (0-5): 100-93-86-79... Neuros 25- Linfom Nl > 50 Nl- ↑↑↑
5.Evocação (0-3): três palavras anteriores sífilis 2000 ono
6.Linguagem 1 (0-2): nomear relógio e caneta
7.Linguagem 2 (0-1): repetir nem aqui, nem ali, nem lá Neuro < 200 Linfo Nl > 50 Nl- ↑↑↑
toxo mono
8.Linguagem 3 (0-3): siga o comando: pegue o papel com
a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o em cima Carcino 5-1000 Linfo Nl-↓ > 500 Nl-↑↑
da mesa matosa mono

9.Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: feche os olhos

10.Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa Obs.: Para cada 700 hemácias, há aumento de 1 leucócito
11.Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho do LCR
-Soma total (0-30): demência menor que 24
pontos

88
DELIRIUM NO IDOSO
Estado confusional agudo ou delirium caracteriza-se por comprometimento
agudo de funções cognitivas (memória, atenção, linguagem, gnosia, praxia,
pensamento abstrato, reconhecimento pessoal, localização temporo-
espacial), desenvolvida em horas, dias ou poucas semanas; tem curso
flutuante de exacerbações e seu desencadeamento requer fatores
orgânicos específicos.
89
Investigação
-exames primários: hemograma, creatinina, uréia, glicemia, sódio,
potássio, raio X, ECG, urina I, gram e urocultura
-exames secudários: Ca, TSH e T4l, enzimas cardíacas, vitamina
B12, dosagem de drogas específicas, função hepática,
gasometria arterial, sorologia para HIV e sífilis, LCR, CT
crânio, EEG

Situações associadas ao delirium no idoso Tratamento

-distúrbio metabólico ou hidroeletrolítico: desidratação, uremia,
insuficiência hepática, hipo ou hiperglicemia, hipo ou
hipertireoidismo, hipóxia, retençào de Co2, hipotermia, alt. Na
e Ca e deficiência de vit B12
-eventos cardiovasculares: insuficiência cardíaca, ICO, arritmia,
hipotensão arterial, embolia, AVC, AIT
-infecções: pneumonias, traqueobronquites, ITU, infecção de
pele, TCS e SNC
-distúrbios cerebrais: tumor cerebral, HSD, TCE, edema
cerebral
-drogas (vide tabela)
-estresse, cirurgia, mudança ambiental, retenção urinária
Critérios Diagnósticos de Delirium
A)Habilidade reduzida em manter a atenção a estímulos
externos, e desvio da atenção a novos estímulos
B)Pensamentos desorganzados, indicados por divagações ou
discursos desconexos e incoerentes
C)Duas das seguintes:
1.Reduzido nível de consciência
2.Distúrbios perceptórios (interpretações errôneas, ilações,
alucinações)
3.Distúrbios do ciclo sono-vigília
4.Aumento ou diminuição da atividade psicomotora
5.Desorientação do tempo e espaço
6.Alteração da memória
D)Achados clínicos desenvolvidos em curto espaço de tempo, com
tendência a flutuação durante o dia
E)Evidência de fator orgânico específico, ou sua presunção, na
etiologia do distúrbio
-preventivo
-tratamento do fator desencadeante
-medicamentoso
Neurolépticos: drogas de escolha
-haloperidol 0,5mg (ação em 20-30m): não ultrapassar 8-
10mg/dia
-efeitos colaterais: extrapiramidais e sd neuroléptica maligna
-outros: periciazina (0,5-2mg/dose 3X/d) e tioridazina (10-
30mg/dose 3X/d) – sedação e hipotensão arterial
Neurolépticos não convencionais:
-risperidona (1-4mg/dia em 1-2x/d)
-olanzapina (2,5-10mg/dia em 1-2X/d)
-deve ser usada por alguns dias até controle dos sintomas
Drogas relacionadas com delirium
-Antiespasmódico (beladona, difenoxilato), antidepressivo
tricíclico, neurolépticos (fenotiazina), anti-histamínico
(difenidramina, bloqueadores H2), opióides,
benzodiazepínicos (diazepam, flurazepam), antiarrítmicos
(quinidina, disopiramida, lidocaína, amiodarona),
antiparkinsonianos (atropina, trihexifenidil, levodopa),
anestésicos halogenados
-Digitálicos, beta-bloqueadores, diuréticos, bloqueadores de
canais de cálcio
-Fenobarbital
-Metoclopramida, bloqueador H2 , corticóide e AINH
-Penicilinas, ciproflozacina, gentamicina, cefalosporinas,
sulfonamidas
-Clorpropramida, glibenclamida
-IL-2, interferon, quimioterápicos, ciclosporina, álcool
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ASMA AGUDA MANEJO DA CRISE DE ASMA

Gravidade, PFE, satO2 Não pode falar, exaustão,

Intensidade da crise de asma em adultos
inconsciência
Achado Lev/Mod Grave Muito grave
3 doses β2 a cada 20’
Pico fluxo >50% 30-50% <30% se PFE<70% Cuidados intensivos: O2, Bds e
corticóide parenteral
Resposta
Gerais Normais Normais Cianose, sudor, exaustão.

Est mental Normal Normal Agitação, confusão, sonol.

Boa PFE>70% Parcial Aus/peq Piora
Ret estern Aus/ leve Moderad Acentuada ou em declínio s/ sinais de PFE 50- PFE 35- PFE<35%
gravidade 70% ↓ 50% c/ + grave
FC ≤ 110 >110 > 140 Sat O2 ≤ 92% gravidade gravidade

Sibilos Aus/local Aus/local Ausentes (com MV

izados ou izados ou localizados ou difusos)
Alta: β-2 spray Manter PS: Manter PS: β-2 a
difusos difusos
2-4jts/4h por β-2 a cada cada 20-30’ até 4h
48hs + Pred 30-60’ até 4h Adicionar brometo
Tratamento: Todos os pacientes com SatO2 ≤ 93% devem
40-60mg por 3- Adicionar BI de ipratrópio eóu
receber O2 em alto fluxo.
7d + Pred 60mg teofilina e cortic IV
Medicamentos: – metilprednisonlona
1.Broncodilatadores inalados: 40-60mg ou
-Fenoterol (Berotec) ou salbutamol (Aerolin) com PFE > ou < 30% Boa ou alta:PFE>70% ou PFE>50% s/ hidrocortisona
respectivamente 2.5-5.0 mg (10-20 gotas) em 4 ml de SF, sinais de gravidade e s/ FR. 200mg
nebulizados com 6-8 l/min de O2 ou; Continuar β-2 inalado em dose alta
+ corticóide oral 40-60mg 7-14d
-Fenoterol ou salbutamol com PFE > ou < 30% respectivamente
400-800 mcg (4 a 8 jatos) Repetir cada jato a cada 30 a 60s. Parcial ou não
resposta PFE<70% e
-Se após repetidas doses a resposta é ausente ou pobre, Internar sinais de gravidade
adicionar brometo de ipratrópio (Atrovent) 0,5 mg (40 gotas)
ou asma de risco
ou 120 mcg (6 jatos).
2.Corticóide:
-Hidrocortisona (Flebocortid ou Solu-cortef) 100-200 mg EV ou
Regulagem do ventilador Pico de pressão: <50cmH2O
metilprednisolona (Solu-medrol) 40-80 mg EV ou;
mecânico na crise de asma Pressão de platô: <30cmH2O
-Prednisona (Meticorten) 30-60 mg VO. aguda: Auto-PEEP: <15cmH2O
3.Broncodilatador parenteral Volume corrente: 5-8 ml/Kg PaCO2: >40 e <90mmHg
-Aminofilina (dose de ataque de 6 mg/kg em 20 min.) FR: 8-12/min pH: >7.2
Fluxo inspiratório: 5-6 x VM paO2: >80 e <120mmHg
-Terbutalina (Bricanyl) 0,25–0,50 mg SC

92 93
EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC 2.Broncodilatador inalatório:
β2-adrenérgicos de ação rápida são o primeiro passo no
Causas tratamento da exacerbação de DPOC.
-infecção respiratória: principal causa (alteração no aspecto e/ou
quantidade de secreção eliminada, que passa de mucóide a *O fator limitante é a frequência cardíaca aumentada. Sugere-
purulenta e tem seu volume aumentado) se que a terapia deva ser descontinuada com FC em repouso
-outras causas: TEP, pneumotórax, deterioração da doença de >120/min. Em pacientes com doença cardíaca pré-existente, não
base, alterações cardíacas e uso de sedativos e outras drogas. exceder 100/min. Inalação é a via preferida de administração.
Drogas Vias Nebulizador Aerossol dosif
1.Antibioticoterapia (2 das seguintes: ↑ volume do escarro; mudança
do aspecto da expectoração; ↑ intensidade da dispnéia) Inalatórios

Patógenos prováveis Terapia recomendada Fenoterol0,5% 2.5mg(0,5ml)/3mlSF 1,0mg(5-10jt)*

Salbutamol0,5% 2,5mg(0,5ml)/3mlSF 1,0mg(10jat)

Exacerbações não complicadas
Terbutalina0,5% 5,0mg(0,5ml)/3mlSF 0,5mg(3dos)
S. pneum, H. influenz, Macrolídeo (azitro, claritro), cefa
M.catarrh, H. parainflue 2a ou de 3a ger, doxiciclina Subcutâneos
Exacerbações complicadas (Idade > 65 anos; > 4 Epinefrina 1:1000 0,3-0,5mg(0,3-0,5ml)
exacerbações/ano e VEF1 < 50% mas > 35% do previsto)
Terbutalina0,1% 0,3mg(0,6ml)
Os patógenos acima + Amoxi-clavulanato, fluorquinolona
pneumo resistente, H. com atividade anti-pneumocócica
influenz e M. catarr (levofloxacina, gatifloxacina, Em casos severos as drogas podem ser administradas até a cada
prod. de β-lactamase, moxifloxacina) 30 a 60 minutos até que se obtenha o resultado satisfatório ou
gram-neg entéricos efeitos colaterais indesejáveis. Com estabilização da situação,
o intervalo das nebulizações pode ser prolongado por 2 a 4
Exacerbações complicadas com risco de P. aeruginosa (Sepse horas.
brônquica crônica; Necessidade de terapia com CE de longo
prazo; Paciente institucionalizado; > 4 exacerbações/ano e Anticolinérgicos: seu papel no tratamento das
VEF1 < 35% do previsto) exacerbações não é tão bem definido. Deve ser
reservado para pacientes que falham ou não podem
Os patógenos acima mais Fluorquinolona com atividade anti- tolerar β2 agonista ou como terapia de manutenção uma
P. aeruginosa pneumocócica e anti-pseudomonas vez que os pacientes estejam estáveis.
Requer terapia EV Penicilina resistente à β-lactamas
com atividade anti-pseudomonas Associação de Anticolinérgicos e Simpaticomiméticos:
Cefalosporina de 3a ou 4a geração Essa combinação é mais efetiva na DPOC estável. Nas
com atividade anti-pseudomonas exacerbações não há evidência que suporte a
combinação.
 94 95
3.Metilxantinas: As metilxantinas teofilina e aminofilina 6.Assistência Ventilatória:
podem ser adicionadas à terapia broncodilatadora se a -Indicações de Ventilação Não-Invasiva com Pressão
resposta aos anticolinérgicos e simpaticomiméticos for Positiva: desconforto respiratório com dispnéia
inadequada, embora seu valor seja incerto. moderada a severa, pH menor que 7,35 ou PaCO2 acima
de 45 mmHg e FR maior ou igual a 25 r/min
Aminofilina (frasco-ampola de Teofilina (liberação lenta –
10 ml com 240 mg e cápsulas de 100, 200 e 300 -nível de pressão de suporte inicial será de 15 a 20
comprimidos de 100 e 200 mg) mg. Solução – 10 mg/gota) cmH2O, devendo-se observar o volume corrente e a
Dose de ataque EV Dose de manutenção VO frequência respiratóra. Deve-se manter o volume
(em 30 min, diluída em SF) (mg/Kg/dia) corrente acima de 350 e frequência abaixo de 28
-6 mg/kg se não usou nas -Fumante 15 a 20
últimas 24 h -Não-fumante 10 a 13
-Contra-indicação da VNIPP: pacientes com instabilidade
-2,5-3 mg/Kg se usou e sem -ICC 4 a 6 hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de
sinal de toxicidade -Doença hepática 4 a 6 consciência, hipersecreção traquebrônquica, trauma
Dose de manutenção -Uso de droga que reduz a crânio-facial e naqueles com iminência de parada
(mg/Kg/h) – EV depuração 6 a 8 respiratória.
-Fumantes 0,8 -Uso de droga que aumenta a
-Não-fumantes 0,5 depuração 15 a 20 -Em pacientes com insuficiência respiratória severa e
-Idosos 0,3 com contra-indicação à VNIPP, deve-se realizar
-Cor pulmonale 0,3 intubação endotraqueal com ventilação invasiva.
-ICC 0,1-0,2
-Doença hepática 0,1-0,2
PaO2 ideal estimada pela idade:
Condições indicativas de internação
PaO2=96-(0,4 x idade)
-Insuficiência respiratória aguda grave (aumento
acentuado da dispnéia; distúrbios de conduta ou
hipersonolência; incapacidade para se alimentar,
dormir ou deambular).
-Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose.
-Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou
pneumotórax.
-ICC descompensada ou descompensação de outra
condição associada, como diabetes.
-Impossibilidade de realizar tratamento ambulatorial
por ausência de condição socioeconômica.

96 97
Pneumonia Adquirida na Comunidade PAC – casa de repouso:
Exames: - quinolona ou amoxi-clavulanato + macrolídeo
- RX de tórax (para todos os pacientes) - Cefalosporina de 2a geração + macrolídeo
- Hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal e
hepática para os pacientes que ficarão internados PAC internado: sempre associar macrolídeo ou inibidor
- Sorologia para HIV (pacientes entre 15 e 54 anos) da B lactamase
- Gasometria arterial (sat O2<92%) - quinolona respiratória isolada
- Hemocultura (2 amostras) antes de iniciar - cefalosporina de 2a, 3a, ou 4a geração + macrolídeo
antibioticoterapia
- Escarro: bacterioscopia, BAAR e cultura PAC com suspeita de P. aeruginosa:
Amostra significativa: < 10 células epiteliais e > 25 PMN (X 100) - ciprofloxacina + B lactâmico antipseudomonas ou
Diplococo gram + : S. pneumoniae
Cocobacilo pleomórfico gram -: H. influenzae aminoglicosídeo
Diplococo gram - : Moraxella catarrhalis - ceftazidima/piperacilina, tazobactam/carbapenem +
Bacilo gram -: colonizadores de VAS aminoglicosídeo e macrolídeo
- Pesquisa de antígeno urinário de Legionella na suspeita
de Legionelose Doses: - Azitromicina: 500mg (D1)
- Amoxi/Clavulanato: 500mg e 250mg (D2-5)
PAC grave: VO 3X/dia ou 875mg VO - Claritromicina: 500mg VO
- Critérios maiores: 1) necessidade de VM ou 2) choque 2X/dia 2x/d
- Cefuroxima (Zinnat): - Levofloxacin: 500mg VO
séptico
500mg VO 2x/d ou EV 1x/d
- Critérios menores: 1) PaO2/FiO2 < 250; 2) - Cefotaxima (Claforan): 1- - Gatifloxacin: 400mg VO ou
envolvimento de mais de 2 lobos ou 3) PAS < 90mmHg 2g IM ou EV 3x/d EV 1x/d
- Indicação de UTI: presença de 2 dos 3 critérios - Ceftriaxone (Rocefin): 1- - Moxifloxacin: 400mg VO
menores ou 1 dos 2 critérios maiores. 2g IM ou EV 1x/d 1x/d

Terapia empírica:
PAC não internados: macrolídeo ou quinolona Se após 3 a 5 dias não houver Complicações
(principalemente para pacientes com fator de risco ou resposta, considerar: - sequestro (empiema, abscesso,
presença de comorbidades) - tuberculose obstrução)
- BOOP (pneumonia em - superinfecção
• DPOC (com uso prévio de corticóide ou antibiótico organização criptogênica) - tratamento inadequado
considerar quinolona respiratória) - Pneumonia de hipersensibilidade
- Pneumonia eosinofílica Solicitar
- Lesões pulmonares por drogas - Broncoscopia
PAC aspirativa: cobertura para anaeróbios - Vasculites - TC de tórax
- Amoxicilina-clavulanato com ou sem macrolídeo - Embolia pulmonar - Cintilografia
- Quinolonas + Clindamicina ou Metronidazol
 98 99
Antibióticos: Pneumonite
β-LACTÂMICOS: ineficazes contra M e C pneumoniae e aspirativa
Legionella
Sinais e sintomas > Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-
- associado a inibidores da B lactamase agem contra H. influenza, 48 horas 2g/d)
anaeróbios e M. catarrhalis
Obstrução do ID ou Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-
CEFALOSPORINA:
uso de antiácidos ou 2g/d) ou ciprofloxacina (400mg a cada 12h) ou
- cefalexina, cefaclor, cefadroxil e cefazolina: não devem ser agentes piperacilina-tazobactam (3,375g a cada 6h) ou
usados no tratamento da pneumonia pneumocócica antissecretores ceftazidima (2g a cada 8h)
- ação contra S pneumoniae: cefotaxima, ceftriaxone e
cefuroxima Pneumonia aspirativa
- cefalosporina oral que devem ser usadas são cefuroxima,
cefpodoxina (Orelox) e cefprozil (Cefzil). PAC Levofloxacina (500mg/d) ou ceftriaxona (1-
2g/d)

MACROLÍDEOS: sem atividade contra bactérias gram negativas Reside em abrigo Levofloxacna ou piperacilina-tazobactam ou
e parcial à Haemophilus. Reservado para pacientes ceftazidima
ambulatoriais, sem comorbidades e não idosos.
- Eritromicina: espectro mais estreito e mal tolerada Doença periodontqal piperacilina-tazobactam ou imipenem (500mg a
- Azitro/Claritro: resistência do pneumococos em 10 a 15% severa, escarro cada 8h a 1g a cada 6h) ou combinação de 2
pútrido, alcoolismo drogas: levofloxacina ou cipro ou ceftrixona
mais clindamicina (600mg a cada 8 horas) ou
QUINOLONAS: ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, metronidazol (500mg a cada 8h)
moxifloxacina, gatifloxacina
- Excelente atividade contra S. pneumoniae, H, influezae, M.
catarrhalis, Enterobacteriaceae e atípicos
- Deve ser reservada para tratamento ambulatorial de pacientes
com comorbidades

100 101
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamento:
Suspeita clínica de TEP Anticoagulação:
(Cintilog.Vent-perf.)
Heparina não-fracionada: bolus de 5.000 ou 10.000,
seguido de 18U/kg/h (max.de 160 U) e manter TTPA
Baixa probabilidade ou Alta entre 60 e 80.
Normal indeterminada probabilidade
Heparina de baixo peso molecular (Clexane): 1 mg/kg;
2x/d.
TEP excluído Pesquisa de TVP Tratamento
Anticoagulantes Orais: 5mg/d (1 comp.) de Warfarin;
iniciar quando o TTPA estiver na faixa terapêutica
(p/evitar necrose cumarínica) e ajustar conforme
Positivo Negativo RNI. Manter por no mínimo 6 meses após o primeiro
episódio de TEP.
Tratamento Arteriografia pulmonar ou
Trombólise: (pode ser indicada em até 14 dias do
testes seriados ñ invasivos episódio)
para TVP Indicações: (controverso)
-Instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg).
-Repercussões ecocardiográficas do TEP (mesmo sem
Positivo Negativo hipotensão).
Doses: (estreptoquinase)
Tratamento TEP excluído -Ataque: 250.000 U EV em 30 minutos.
-Manutenção: 100.000 U/h EV por 24 a 72 horas

CT Helicoidal: Sensível para trombos localizados na

circulação proximal; não exclui TEP.
D-dímero: alta sensibilidade para tromboembolismo
venoso (97%), porém com baixa especificidade (45%);
útil na exclusão, principalmente quando o doppler de
MMII é normal. Está aumentado no caso de: IAM,
pneumonia, ICC, câncer ou cirurgias.
ECG: alteração mais comum é onda T invertida em V1-V4
(ver seção de ECG).
Ecocardiograma: anormalidades de VD em 40%. Útil nos
pacientes mais graves, para diagnóstico diferencial e
para avaliação da necessidade de trombólise.
 102
SARA
- desconforto torácico agudo, infiltrado pulmonar
bilateral, PCP < 18mmHg sem insuficiência cardíaca
esquerda, PaO2/FiO2 < 200mmHg
- fatores de risco mais comuns: sepse, aspiração de
conteúdo gástrico, choque, infecção, contusão
pulmonar, trauma não torácico, inalação tóxico e
politransfusão sangüínea
- quadro clínico: dispnéia de início rápido com alteração
na ausculta
- RX: infiltrado bilateral confluentes, geralmente
poupando seios costofrênicos
- hipoxemia refratária a O2
Tratamento: - tratar a causa
IOT + VM + PEEP (PaO2 > 60mmHg e satO2 > 90%
103
PRINCÍPIOS BÁSICOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Modos de ventilação mecânica:
1.Controlada (CMV):
- todos os movimentos são do aparelho, o paciente não é
capaz de acionar ventilações adicionais.
- necessita de sedação profunda ou bloqueio
neuromuscular.
- Não é mais usada.
2.Assistido-controlada (AC):
- existe um volume corrente e freqüência respiratória
mínimos predeterminados, e o paciente pode deflagrar
ventilações adicionais.
- É o mais usado atualmente.
3.Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV):
- existe um volume corrente e freqüência respiratória
mínimos predeterminados, e o paciente pode respirar
livremente através do circuito entre uma ventilação do
respirador e outra, gerando um volume corrente próprio.
- Geralmente usado em combinação com a pressão de
suporte.
- Geralmente não deve ser escolhido como método inicial,
pois gera aumento no trabalho respiratório.

4.Pressão de suporte (PSV):

- fornece assistência inspiratória, para que o paciente
possa vencer a resistência das vias aéreas, do tubo e
circuitos com mais facilidade, diminuindo a fadiga
respiratória.

104 105
Ajustes iniciais do ventilador: Desmame com o tubo T:

1.Paciente com pulmão “normal”: Pré requisitos para o desmame:

- VC: 8 a 10ml/kg (de peso ideal) - resolução ou melhora da causa da falência respiratória
- Fluxo: 40 a 60L/min - supressão da sedação ou curarização
- FR: 12 a 14 irpm - nível de consciência adequado
- PEEP: 5 (evitar valores maiores em pacientes com - estabilidade hemodinâmica
hipert.intra-craniana) - ausência de sepse ou hipertermia significativa
- FiO2: 100% (depois ajustar para manter SaO2 em - ausência de distúrbios eletrolíticos e metabólicos
90% na gaso ou 92% no oxímetro) - ausência de perspectiva de cirurgia com anestesia geral
próxima
2.DPOC e Asma: - PaO2>60mmHg (SaO2>90%) com FiO2 menor ou igual a
O paciente deve ser sedado e ficar na ventilação 40%, e PEEP<5cmH2O
mecânica por 24hs antes de iniciar o desmame. Técnica:
- VC: 6 a 8ml/kg - os pacientes são colocados no tubo T por 2 horas com
- Fluxo: >60L/min O2 5L/min, e monitorizados. Se o paciente não
- FR: 8 a 10 irpm apresentar nenhum dos problemas abaixo ele poderá ser
- I:E : 1:3 ou 1:4 extubado.
- FiO2: 100% inicialmente, depois ajustar pela Suspender o desmame se:
saturação. -FR>35
Lembrar do auto-PEEP em DPOC e asmáticos que - Índice de Tobin>100
instabilizam. - SaO2<90%
- FC>140 (ou aumento de 20% no basal)
3.SARA: - PAS > 180 ou <90 (ou alt.de 20% dos basal)
- VC: 5 a 6ml/kg -Agitação, sudorese ou alteração do nível de consciência.
- FR: até 30 (guiado pelo pH)
- PEEP: mínimo de 10 (calcular PEEP ideal)
- FiO2: inicialmente 100% (evitar valores > 60% por
tempo prolongado)
 106 107
Escala de Ramsay FiO2 aproximada

Grau Estado Neurológico Cateter nasal

1 Ansioso, agitado ou irrequieto 1l/min 0,24

2 Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e 2l/min 0,28

tranqüilo
3l/min 0,31
3 Dormindo, resposta discreta a estímulo tátil ou
auditivo 4l/min 0,34

4 Dormindo, resposta mínima a estímulo tátil ou 5l/min 0,37

auditivo
6l/min 0,40
5 Sem resposta a estímulo auditivo ou tátil, porém
com resposta a dor Venturi

6 Sem resposta a estímulo doloroso 24% 4l/min 0,24

28% 4l/min 0,28

35% 8l/min 0,35

1. Sedação/curarização para intubação:
Fentanil: 25-100 mcg EV(ampola: 500mcg/10ml); repetir a cada 40% 8l/min 0,40
3-5min. até efeito desejado.
Máscara simples
Midazolan: 1 mg EV (ampola: 50mg/10ml); repetir a cada 3 min.
até efeito desejado. 6l/min 0,34
Etomidato: 0,3-0,4 mg/kg em bolus único. (é o preferido em
caso de TCE) 7l/min 0,40
Succinilcolina (Quelicin): 1,0 – 1,5 mg/kg EV (ampola:
500mg/10ml), (Contra-indicações: lesão do globo ocular 8l/min 0,45
(absoluta), TCE, hipercalemia e história familiar de hipertermia
maligna). 9l/min 0,50

10l/min 0,55

*Cateter O2: FiO2: 0,21 + 0,4 X Fluxo (em min)

 108 109
Lupus Eritematoso Sistêmico ARTROCENTESE

Critérios de 1982 -Contra-indicações: infecção da pele, distúrbio de

coagulação, inabilidade do paciente em cooperar
1.Rash malar
-Exames
2.Rash discóide 1.Macroscópico (p.ex.: purulento/verde: solicitar
3.Fotossensibilidade bascterioscopia; sanguinolento; trauma, dist. coag.)
4.Úlceras orais 2.Microscópico (cristais de urato monossódico: gota;
5.Artrite (2 ou + articulações periféricas não erosiva) cristais de pirofosfato de cálcio: pseudogota)
3.Cultura para bactérias, gonococos, bacilo da tb e fungo
6.Serosite (pleurite, pericardite)
-Interpretação
7.Distúrbio renal (proteinúria>0,5g/dia ou >3+)
8.Distúrbio neurológico (convulsão/psicose) Norm. Grupo I Grupo II Grupo III
9.Distúrbio hematológico (anemia hemolítica ou Vol (ml) <3,5 <3,5 >3,5 >3,5
leucopenia <4000 ou linfopenia <1500 ou
trombocitopenia <100.000) Tranpar Trans. Trans Tran-opac Opaco
10.Distúrbio imunológico (células LE+, anti-DNA-ds. Cor Claro Amarelo Amar/turv Amar/verd
Anticorpo anti-Sm ou VDRL falso positivo)
Leuco <200 200-300 3mil- >50mil
11.Anticorpo antinuclear positivo (títulos elevados)
50mil

PMN <25% <25% 50% + 75% ou +

*se 4 destes critérios presentes, diagnóstico de LES
com especificidade de 98% e sensibilidade de 97% Cultura Neg Neg Neg Pos

Glicose ~soro ~soro >25% soro <25% soro

-Grupo I: doença degenerativa articular, trauma,

osteocondrite, osteocondromatose, artropatia neuropática,
inflamação precoce
-Grupo II: AR, gota, pseudogota, sd de Reiter, EA, artrite
psoriática, RCUI, FR, LES, escleroderma, Tb
-Grupo III: piogênica
-Hemorrágica: hemofilia, trauma com ou sem fratura,
artropatia neuropática, sinovite vilonodular, hemangioma,
neoplasia
 110
Intoxicações Exógenas Agudas (IEA)
Exame Físico nas IEA:
-Síndrome simpaticomimética:
-Aumento da PA e da freqüência cardíaca, às vezes com
hipertensão severa e bradicardia reflexa. Temperatura
elevada e pupilas dilatadas, pele úmida e mucosas secas.
Paciente usualmente agitado, ansioso ou francamente psicótico.
-Causas mais comuns: Anfetaminas, cocaína, efedrina e
pseudoefedrina.
-Síndrome simpaticolítica:
-PA e FC baixas, temperatura diminuída. Pupilas pequenas ou
mesmo puntiformes. Peristalse diminuída. Pacientes
normalmente torporosos ou comatosos.
-Causas mais comuns: Barbitúricos, benzodiazepínicos ou outros
sedativos hipnóticos, clonidina, etanol, opióides.
-Síndrome colinérgica:
-Estimulação dos receptores muscarínicos causa bradicardia,
miose, sudorese, hiperperistalse, broncorréia, sibilância,
salivação excessiva e incontinência urinária. Estimulação
nicotínica pode produzir inicialmente hipertensão e
taquicardia, fasciculações e fraqueza muscular. Pacientes
estão usualmente agitados e ansiosos.
-Causas mais comuns: Carbamatos (pesticidas de uso doméstico),
nicotina, organofosforados e fisostigmina.
-Síndrome anticolinérgica:
-Taquicardia com hipertensão, aumento da temperatura.
Pupilas muito dilatadas, pele seca e quente. Peristalse
diminuída e retensão urinária são comuns. Podem ocorrer
movimentos mioclônicos ou coreoatetóides. Agitação e
confusão mental são comumente vistos, e hipertermia severa
pode ocorrer.
-Causas mais comuns: Atropina, escopolamina, amantadina, anti-
histamínicos, fenotiazinas (hipotensão e miose), anti-
depressivos tricíclicos.
112
-Tratamento:
-Esvaziamento gástrico (provocação de vômitos ou lavagem
gástrica com SF ou com solução de NaHCO3 a 8%);
-Glicose hipertônica (convulsões e hipoglicemia) em solução a
50% e a seguir em solução a 10%. Adicionar vitaminas do
complexo B (principalmente B1 e B6);
-Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos (oxidase)
pela administração de soro fisiológico e lactato de sódio ou
bicarbonato de sódio a 1,4%;
-Antieméticos (tentar evitar aspiração);
-Casos graves: (alcoolemia > 0,50%) 500ml de solução de
frutose 40% IV e/ou realizar hemodiálise.
4.Álcool metílico:
-Quadro clínico: Cólicas e vômitos, cefaléia e excitação por um
período de 6 a 48 horas e depois fadiga e cãibras, vertigem,
apatia, torpor, coma e ocasionalmente convulsões, midríase
fixa, contração do campo visual, visão embaraçada e até
cegueira completa; acidose metabólica.
-Tratamento:
-Lavagem gástrica com SF ou solução de bicarbonato de sódio a
5%;
-Administrar álcool etílico VO (uísque) na dose de 0,5mg/Kg ou
cerca de 30g a cada 4 horas ou então IV na mesma dose. (o
etanol bloqueia a metabolização do metanol por competição
com a enzima álcool desidrogenase);
-Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos: 4g de NaHCO3 VO a
curtos intervalos ou solução de NaHCO3 1,4% IV. Não usar
solução de lactato;
-Casos graves: (metanol sangüíneo > 100mg% , acidose grave e
distúrbios visuais) - hemodiálise ou diálise peritonial (menos
eficaz).
111
1.Cocaína e Anfetaminas:
-Os achados são aqueles da síndrome simpaticomimética.
Acidose metabólica pode ocorrer, e em intoxicações severas,
convulsões e hipertermia podem ocorrer.
-Tratamento:
-Medidas de suporte: controle da temperatura corporal, tratar
a agitação e a psicose com diazepam 5 a 10mg EV (repetir se
necessário, até 20mg) ou midazolam, 0,1 a 0,2mg/kg IM.
-Tratamento específico: tratar a hipertensão com
vasodilatadores como fentolamina (1 a 5mg EV) ou nifedipina
(10 a 20mg VO) ou um alfa e beta-bloqueador como labetalol
(10 a 20mg EV). Nunca utilize beta-bloqueadores puros pelo
risco de hipertensão reflexa. As taquicardias ou taquiarritmias
podem ser tratadas com um beta-bloqueador de ação curta
como o esmolol (25 a 100mcg/kg/min EV).
2.Acetominofeno:
-Náuseas, vômitos, anorexia, sudorese e palidez. Após 24 - 48
hs aparecem dores no hipocôndrio direito, hepatomegalia,
alterações nas atividades das enzimas hepáticas e distúrbios
renais. Nos casos mais graves podem ocorrer, no fim da
primeira semana icterícia, distúrbios de coagulação,
hipoglicemia, encefalopatia, insuficiência renal e
miocardiopatia.
-Tratamento:
-Esvaziamento gástrico e carvão ativado são eficientes se
usados nas primeiras 6 horas;
-Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos;
-N-acetilsisteína 140 mg/kg peso VO e a seguir 70 mg/Kg VO
de 4/4 horas durante três dias.
3.Álcool etílico:
-Quadro clínico: Inicialmente bem estar seguido de
agressividade e depois fala atrapalhada, reações retardadas,
incoordenadas, ataxia, vertigem, diplopia, náuseas, vômitos,
rubor da face, sudorese intensa, taquicardia. Os casos mais
graves evoluem para sonolência, torpor e coma com reflexos
diminuídos ou ausentes, convulsões, hipotensão e choque,
respiração estertorosa e óbito por insuficiência respiratória ou
circulatória.
113
5.Antidepressores tricíclicos (imipramina, amitriptilina, etc.)
-Quadro clínico: Distúrbios colinolíticos (midríase, secura de
mucosas, hipertermia, pele quente e seca, retenção urinária,
diminuição do peristaltismo intestinal e taquicardia sinusal).
Distúrbios neurológicos (coma às vezes acompanhado por
excitabilidade neuromuscular e mais raramente, distúrbios
extrapiramidais). Distúrbios cardiovasculares (alargamento do
QRS, bloqueio de ramo, taquicardia e extrassístoles
ventriculares). Depressão respiratória e crises convulsivas são
possíveis.
-Tratamento:
-Medidas de esvaziamento gástrico, laxantes. Diurese forçada
com manitol e acidificação da urina. Tratar os distúrbios
cardíacos e neurológicos (fisostigmina parece útil nesses dois
casos).
6.Aspirina (Ácido acetil-salicínico):
-Quadro clínico: Hipertermia, dispnéia, irritabilidade inicial
seguida por torpor e coma intercalado por períodos de agitação
psicomotora, alucinações e delírios. Acidose metabólica e
menos freqüentemente alcalose respiratória. Distúrbios
hemorrágicos (petéquias, hematêmese e melena). Convulsões
raramente. O óbito se deve à insuficiência respiratória e/ou
colapso cardiovascular.
-Tratamento:
-Lavagem gástrica (SF ou solução de NaHCO3 5%) e carvão
ativado;
-Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos (soluções de
bicarbonato de sódio até aumentar a reserva alcalina para 30 -
35%);
-Tratar as manifestações hemorrágicas com vit. K, ácido
ascórbico e pequenas transfusões;
-Agitação e convulsões: diazepínico;
-Hipertermia: banhos, compressas frias, etc.
-Diurese iônica é eficaz: a alcalinização não só combate a
acidose como produz secreção mais rápida do salicilato;
-Casos graves: hemodiálise, exsangüíneotransfusão e diálise
peritonial.
 114
7.Barbitúricos:
-Quadro clínico: Depende de vários fatores dentre os quais,
idade e susceptibilidade individual, tipo de barbitúrico, dose e
via de administração, etc.
-Intoxicação leve: Discretos distúrbios do equilíbrio,
confusão mental e sonolência.
-Intoxicação moderada: Sonolência ou torpor e resposta
fraca aos estímulos.
-Intoxicação intensa:
Coma de 1º grau: reflexos tendinosos intacto, despertando
sob estímulos dolorosos.
Coma de 2º grau: sem resposta aos estímulos dolorosos,
reflexos intactos e sinais vitais estáveis.
Coma de 3º grau: sem resposta aos estímulos dolorosos,
reflexos deprimidos ou ausentes e sinais vitais normais.
Coma de 4º grau: depressão respiratória e/ou instabilidade
circulatória. Reflexos fotomotores e de deglutição podem
estar ausentes.
-Podem aparecer lesões cutâneas características e a presença
de febre sugere complicação infecciosa (broncopneumonia).
-Tratamento específico:
-Carvão ativado: mesmo várias horas após a ingestão (1g/Kg);
-Diurese iônica: para a correção da acidose metabólica e
aumentar a excreção do barbitúrico. (Administrar bicarbonato
de sódio e solução hidratante até uma diurese de 3 a
4ml/Kg/min e um pH urinário entre 7,45 e 7,50;
-Hemoperfusão: através de cartuchos de carvão ativado em
microcápsulas ou Amberlite: mais indicada na intoxicação por
fenobarbital, é a única medida dializadora que parece ter
alguma eficácia na intoxicação por barbitúricos de ação rápida.
Indicada nos casos graves;
-Hemodiálise: nos casos graves.
-A base do tratamento é o controle das condições
respiratórias e cardiocirculatórias, do equilíbrio ácido-básico,
metabólico e hidroeletrolítico.
115
8.Cáusticos:
-Substâncias de natureza ácida ou alcalina que determinam
distúrbios variados de acordo com o tipo de exposição.
-Quando ingeridos: Dor intensa com espasmo reflexo de glote,
que pode matar por asfixia; vômitos com sangue precipitado e
restos da mucosa digestiva; desidratação, hipotensão e choque;
edema e inflamação de boca, língua, faringe posterior e laringe.
Após recuperação pode ocorrer estenose cicatricial do
esôfago.
-Quando inaladas: Irritação respiratória, com tosse, dispnéia,
aumento de secreções e posteriormente edema pulmonar.
-Quando em contato com a pele: Queimadura interna muito
dolorosa, de limites bem definidos.
-Quando em contato com os olhos: Conjuntivite,
lacrimejamento, fotofobia, dor intensa, edema da conjuntiva e
lesão de córnea.
-Tratamento:
-Ácidos: evitar medidas de esvaziamento gástrico.
-VO: leite de magnésia, óxido de magnésia, hidróxido de
alumínio ou soluções diluídas de sabão. Não administrar
NaHCO3.
-Demulcentes: óleo de oliva ou clara de ovos.
-Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.
-Controle dor.
-Assistência respiratória e controle das condições
cardiocirculatórias.
-Lesões de pele: cobrir com compressas de sulfato de magnésio
gelado.
-Lesões dos olhos: apenas lavagem com água.
-Álcalis: evitar medidas de esvaziamento gástrico.
-VO: neutralizantes, tais como suco de frutas cítricas, vinagre
diluído e demulcentes (leite, óleo de oliva ou clara de ovos).
-Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.
-Combate da dor.
-Assistência respiratória e cardiocirculatória.
-Administrar corticosteróides.
-Lesões de pele: água e solução diluída de ácido acético.
-Lesão dos olhos: apenas lavagem com água.

116
9.Inseticidas organofosforados:
-Quadro clínico:
-Síndrome muscarínica: miose bilateral, broncoconstrição,
hipersecreção brônquica, aumento do peristaltismo uretral,
diminuição da contratilidade cardíaca, bradicardia, hipotensão
arterial, aumento da peristalse intestinal, diarréia cólicas e
vômitos.
-Síndrome nicotínica: tremores de língua, lábios, olhos e
pálpebras, espasmos e tremores da musculatura esquelética,
flacidez muscular, fasciculações e fibrilações musculares,
principalmente dos músculos da face e pescoço e hipertensão
arterial.
-Síndrome do SNC: cefaléia, inquietude, insônia, tremores,
ataxia, confusão mental, convulsões e coma.
-Nos casos muito graves podemos ter respirações de Cheyne-
Stokes, convulsões generalizadas, coma profundo, dispnéia,
cianose e hipotensão arterial.
-Tratamento:
-Tratamento específico:
-Atropina: antagonista não competitivo dos efeitos muscarínicos
e sobre o SNC. (adultos: 0,5mg até 4mg/dose e para crianças,
0,01 a 0,05mg/Kg/dose, via IV ou IM).
-Pralidoxina: ativador da colinasterase eficaz contra os efeitos
nicotínicos. Não atua sobre os efeitos musearínicos e sobre o
SNC. Deve ser aplicado precocemente. (1 a 2g/dia divididos em
doses de 200 a 400mg IV).
-Tratamento sintomático e de suporte:
-Controle das condições cardiorrespiratórias: o grande aumento
das secreções brônquicas pode simular um EAP.
-Correções dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico:
alcalinização com bicarbonato deve ser realizada nos pacientes
com acidose metabólica.
-Convulsões.
-Medicamentos contra-indicados: fisostigmina, succincolina,
fenotiazínicos e morfina.
 117 118
DROGAS VASOATIVAS DOBUTAMINA
- potente efeito inotrópico (receptores β1 e α1 adrenérgicos do
miocárdio)
DROGAS INOTRÓPICAS POSITIVAS
- resposta VD leve (β2 adrenérgica) → ↑ DC e ↓ RVS (↑ fluxo
Mecanismo de ação: ↑ concentração Cai sangüíneo mesentérico e renal)
- aumento do AMPci (aminas simpatominéticas por estímulo β1- - efeitos hemodinâmicos similares àqueles da dopamina
adrenérgico; inibidores da fosfodiesterase III) combinados com um vasodilatador (como o nitroprussiato)
- bloqueio da bomba de contra transporte Na/K (glicosídeos - Indicações: pacientes com congestão pulmonar e baixo débito
cardíacos) cardíaco, e em pacientes hipotensos com congestão pulmonar e
disfunão ventricular esquerda que não toleram vasodilatadores.
O uso de dobutamina e infusão moderada de volume são o
AMINAS SIMPATOMIMÉTICAS
tratamento de escolha para pacientes com infarto do ventrículo
Receptores adrenérgicos regulam o tônus da musculatura lisa direito com repercussão hemodinâmica. Pode também ser usada
cardíaca, vascular, bronquiolar e gastrointestinal. Existem 3 para melhora o trabalho do VE em pacientes com choque
tipos: α-adrenérgicos (α1 e α2), β-adrenérgicos (β1 e β2) e séptico.
dopaminérgicos.
- não deve ser usado como monoterapia nos pacientes em choque
- α1 = VC, efeitos inotrópicos + e cronotrópicos – cardiogênico e é contra-indicada na insuficiência cardíaca
- α2 = VD periférica diastólica e cardiomiopatia hipertrófica
- β1 = ↑ FC e a contratilidade miocárdica. - efeitos colaterais: taquicardia, arritmias, flutuação da pressão
- β2 = VD e relaxamento da musculatura lisa brônquica, uterina e arterial, cefaléia, náuseas, tremor e hipocalemia.
gastrointestinal. - Dose: 1 ampola contém 250mg/20ml (12,5mg/ml)
- Dobutamina 250mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 230ml
EPINEFRINA (Concentração de 1mg/ml)
- Dose inicial de 2μg/kg/min chegando até a 20μg/kg/min.
- pouca seletividade = ↑RVS, PAS e PAD, atividade
p
elétrica do miocárdio, fluxo coronário e cerebral, 50 60 70 80 90 100
ml/h
força contrátil cardíaco e da automaticidade.
5 1,7 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8
- doses baixas (até 0,1μg/kg) = predomina a ação β2 (útil
no broncoespasmo) 10 3,3 2,8 2,4 2,1 1,9 1,7
- doses maiores = estimula α e β1 (PCR)
20 6,7 5,6 4,8 4,2 3,7 3,3
* Dose: 1mg EV em intervalos de 3 a 5 minutos (via
endotraqueal 2 a 3mg em 10ml AD). 30 10 8,3 7,1 6,3 5,6 5,0

40 13,3 11,1 9,5 8,3 7,4 6,7

50 16,7 13,9 11,9 10,4 9,3 8,3

119 120
DOPAMINA NORADRENALINA
- precursor da norepinefrina, estimula receptores - ↑ contratilidade miocárdica (β1-adrenérgico)
dopaminérgicos, β1-adrenérgicos e α-adrenérgicos dependente - VC venosa e arterial (α-adrenérgico) → ↑PA
da dose * pode precipitar ou exacerbar isquemia miocárdica.
- dose de 1 a 3μg/kg/min = VD cerebral, renal e mesentérica, - usada como droga de escolha na sepse hiperdinâmica, útil no
mas choque cardiogênico por IAM por ↑ perfusão coronária
- dose de 3 a 10μg/kg/min = receptores β−adrenérgicos (↑DC por - contra-indicada quando a hipotensão é devida a hipovolemia,
↑FC, ↑ o tônus venoso e ↓RVS) exceto como medida provisória para manter a pressão de
- dose > 10μg/kg/min = efeitos α-adrenérgicos → VC renal, perfusão miocárdica e cerebral.
mesentérica, arterial periférica e venosa e ↑ RVS e RVP → ↑ * Dose: Uma ampola contém 4ml e 1mg/mg (4mg/ampola)
pré-carga
- Noradrenalina 4mg (1 ampola) em SF (ou SG5%) 250ml
- dose > 20μg/kg/min produz efeitos hemodinâmicos similares aos (concentração de 16mcg/ml)
da norepinefrina
- Dose inicial: infusões de 0,5 a 1,0mcg/min (0,01μg/kg/min).
- pode ↑ PCP e PAP agravando a hipoxemia por ↑ shunt
- doses entre 2 e 15µg/min provoca VC periférica com ↑
* Indicações: hipotensão com bradicardia sintomática, na resistência arterial sistêmica e piora da perfusão de órgãos
ausência de hipovolemia; choque cardiogênico e qualquer (rins, intestino, pulmões, músculos)
síndrome de choque circulatório associado a VD sistêmica
- deve ser infundida por cateter venoso central para ↓ o risco de
* Contra-indicações (relativas): resistência vascular aumentada, extravasamento (produz necrose isquêmica e descamação de
congestão pulmonar, ou ↑ da pré-carga tecidos superficiais)
- efeitos colaterais: náuseas e vômitos, necrose tecidual cutânea * fentolamina 5 a 10mg diluídos em 10 a 15ml de SF pode ser
e descamação, aumenta a freqüência cardíaca e pode induzir ou infiltrada na área para antagonizar a vasoconstrição
exacerbar arritmias ventriculares ou supraventriculares p
ml/h 50 60 70 80 90 100
* Dose: 1 ampola contém 50mg/10ml (5mg/ml)
- Dopamina 250mg (5 ampolas) em SG5% 200ml (Concentração de 3 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
1mg/ml)
5 0,03 0,02 0,02 0,02 0,01 0,01
- Dose inicial de infusão é de 1 a 5μg/kg/min
* não deve ser administrado na mesma via do bicarbonato 10 0,05 0,04 0,04 0,03 0,03 0,03
p
ml/h 50 60 70 80 90 100 15 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,04

5 1,7 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8 20 0,11 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05

10 3,3 2,8 2,4 2,1 1,9 1,7 30 0,16 0,13 0,11 0,10 0,09 0,08

20 6,7 5,6 4,8 4,2 3,7 3,3 40 0,21 0,18 0,15 0,13 0,12 0,11

30 10 8,3 7,1 6,3 5,6 5,0 50 0,27 0,22 0,19 0,17 0,15 0,13
 121
AMRINONE
- inibidor da fosfodiesterase (efeitos hemodinâmicos
semelhantes aos da dobutamina)
- DC ↑ e a resistência periférica e a pré-carga ↓ com doses ente
2 a 15 μg/kg/min
- Indicações: ICC refratária a diuréticos, vasodilatares e
agentes inotrópicos convencionais.
- efeitos não reversíveis por drogas bloq. adrenérgicas ou por
depleção de norepinefrina. Pode exacerbar isquemia cardíaca
- trombocitopenia (2-3%): 48 a 72 hrs após; mal-estar
gastrointestinal, mialgia, febre, disfunção hepática e
irritabilidade ventricular e hipotensão arterial
- contra-indicado em pacientes alérgicos à sulfa.
- Meia-vida longa, de 4 a 6 horas.
- Dose: dose de ataque de 0,75μg/kg (não deve exceder 1mg/kg)
em 10 a 15 min e dose de manutenção iniciando-se com 2 a
5μg/kg/min, em bomba de infusão (diluição de 1 a 3mg/ml com
SF ou NaCl 0,45%)
• protegida da luz, e separada da furosemida

ISOPROTERENOL (ISOPRENALINA)
- atividade β-adrenérgica praticamente exclusiva
- ↑ DC e ↓ PA média (VD periférica e represamento venoso)
- ↑ consumo de oxigênio miocárdico (isquemia miocárdica)
- Indicações: pacientes transplantados desnervados e em
pacientes com BAVT, até a passagem de marcapasso
transcutâneo. Atropina, marcapasso, dopamina e epinefrina
devem ser usados antes do isoproterenol para bradicardia
sintomática.
- efeitos adversos: arritmias cardíacas ventriculares e
supraventriculares
- Dose: Isoproterenol 1mg em SG5% 250ml (Concentração
4μg/ml)
- Dose inicial de 2μg/min, com aumento gradual (até FC ↑ até 60
bpm)
 122 123
DROGAS E DILUIÇÕES 6.Ampicilna:
-Frasco-ampola de 250, 500 e 1g
Tabela de Conversões:1ml=20gotas=60mcgtas1ml/h=1mcgt/min -Diluir 500mg em 50ml de SF ou SG
-Dose: 1 a 4g/d IV ou VO, divididos em 6/6h.
Drogas de Administração Parenteral 7.Anfotericina B:
1.Aciclovir: -Frasco de 50mg
-frasco-ampola de 250mg -Diluição: em 500 ml SG
-Diluir 250mg em SG 5% ou SF até completar 50ml (infundir em -Concetração: 0,1mg/ml
1h). -Dose: 0,3-1,0 mg/kg/dia (infundir em 3 a 6 horas)
-Dose: 5mg/kg EV 8/8h por 7 dias (herpes simples mucocutaneo -Obs.: 500ml de SF 30 min antes e 30 min depois para previnir
em imunodeprimido) 10mg/kg 8/8h por 14dias (varicela em lesão renal.
imunodeprimido), 10-12mg/kg 8/8h por 14/21dias (encefalite 8.Cefalotina:
herpética).
-Frasco-ampola com 0,5 e 1g
2.Albumina:
-Dose: 0,5 a 2g a cada 4 ou 6h; máximo de 12g/dia.
-Frasco-ampola de 50 ml (200mg/ml)
9.Cefepime:
3.Amicacina:
-Pó com 500mg, 1g e 2g.
-Frascos de 100 e 500mg
-Dose: 1-2g EV cada 12h (granulocitopênico febril: 2g de 8/8h)
-Diluir em 100 a 200 ml de SF ou SG.
10.Ceftazidima:
-Dose: 15mg/kg/d dividido em 12/12h ou em dose única. Na
prática: 500mg de 12/12h. -Frasco-ampola de 1g
4.Amiodarona: -Dose: 0,5 a 2g cada 8 ou 12h (usualmente: 1g de 8/8h)
-Frasco-ampola de 3ml (50mg/ml) 150mg 11.Ceftriaxone:
-Diluição: diluir 300mg com SG5% até completar 250ml. -Frasco-ampolas com 250, 500 e 1000mg.
(concentração 1,2mg/ml) -Dose: 0,5 a 2g cada 12 ou 24h (usualmente: 1g de 12/12h ou 2g
-Dose de ataque: 5-10mg/kg em 5 min 1x/dia)
-Dose de manutenção: 5mcg/kg/min (=0,25ml/kg/h). 12.Ciprofloxacina:
5.Amoxacilina+ac.clavulânico: -Frasco com 100ml (200mg)
-Frasco-ampola com 500 e 1000mg de amoxa. (comprimidos -Dose: 200-400mg de 12/12h (usualmente: 400mg de 12/12h)
c/500mg). 13.Clindamicina:
-Diluição: 1g em 100ml SF. -Ampolas de 300 e 600mg
-Dose: EV (1g de 4/4 ou 8/8h); VO (500mg, 8/8h). -Diluição: em 100 a 300ml de SF ou SG
-Dose: 600-900mg EV de 6/6h – correr em 1h. (usualmente:
600mg de 6/6h)

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14.Diazepan: 20.Manitol:
-Ampola de 2ml (10mg) -Frascos de 250ml e 500ml (200mg/ml)
-Não deve ser diluído -Não necessita diluir
-Dose variável (ver texto) -Dose de ataque: 1 a 2g/kg (5-10ml/kg) em bolo.
15.Esquema M1: -Dose de manutenção:50 a 300mg/kg em 60min.
-Amplictil (clorpromazina: amp.5ml/25mg) 4amp 21.Meperidina:
-Fenergan (prometazina: amp.2ml/50mg) 2 amp. -Ampolas de 2ml (100mg)
-Dolantina (meperidina: amp.2ml/100mg) 1 amp. -Diluir habitualmente em 8ml de água destilada
-SG 5% - 500ml -Dose: 2ml da solução, repetidos de acordo com a necessidade.
-EV de 8/8h (em BIC) 22.Meropenem:
16.Fentanil: -Frasco-ampola com 500mg e 1g
-Frasco-ampola com 10ml (0,05mg/ml) -Dose: 0,5 a 1g EV de 8/8h
-Diluição: 4 frascos (2mg) em 250ml de SG 23.Metronidazol:
-Concentração: 8mcg/ml -Frascos de 500mg e comp. com 250 ou 400mg
-Doses: ver tabela -Doses: 7,5mg/kg em 1h repetidos a cada 6h (usulamente: 500mg
17.Flumazenil: EV de 8/8h). 250 a 500mg de 8/8h VO
-Nome comercial: Lanexat 24.Midazolam:
-Apresentação: ampolas de 5ml (0,5mg) -Ampolas de 3 e 10ml (5mg/ml).
-Dose: 0,2mg (2ml) em 60s, seguidos de 0,3mg (3ml) após 1 min, -Diluições e doses = VER TABELA
e 0,5mg (5ml) após 2 min. Pode-se repetir 0,5 mg cada minuto 25.Monocordil:
até dose máxima de 3mg (6 ampolas). -Ampolas de 10mg
18.Gentamicina: -Diluição: 3 ampolas de 250ml de SG
-Ampolas de 10, 20, 40, 60, 80, 120 e 160mg. -Dose: usualmente 30ml/h da solução acima.
-Diluir 40mg em 200ml de SG ou SF] 26.Morfina:
-Dose: 3 a 5 mg/kg EV em dose única diária (correr em 2h). -Ampola de 1ml (10mg/ml) e comprimidos de 10 e 30mg
19.Imipenem – cilastatina: -Diluição: pode-se diluir 1ml em 9ml de AD ou para EV contínuo
-Frascos de 500mg em SG (4 ampolas em 400ml de SG – cada 10ml=1mg)
-Não necessita diluir -Dose de manutenção: 0,05 a 0,3mg/kg/h
-Dose: 0,5 a 1g cada 6 ou 8h (usualmente: 500mg 6/6h) -Dose VO: 10 a 30mg cada 4 ou 6h.
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27.Naloxona: 33.Tiopental:
-Nome comercial: Narcan -Frasco-ampola com 500mg
-Apresentação: ampolas de 1ml (0,4mg) -Diluir 2500mg com SG até completar 250ml
-Diluição: não é necessária -Concentração: 10mg/ml
-Dose de ataque: 0,8mg (2ml) -Dose de ataque: 1 a 5mg/kg
28.Oxacilina: -Dose de manutenção: 4 a 8mg/kg/h (=0,4 a 0,8ml/kg/h)
-Frasco-ampola de 500mg 34.Tramal:
-Diluição: em 250ml de SF -Ampolas de 100mg
-Dose: 4-12g/dia divididos em 4/4 ou 6/6h. (usualmente: 2g de -Diluição: 100ml de SF ou SG
4/4h) -Dose: até 400mg/dia (correr 1amp.diluída em 100ml SF em 30
29.Pancurônio (Pavulon): minutos).
-Apresentação: ampolas de 2ml (2mg/ml) 35.Vancomicina:
-Diluição: 25mg com SF ou SG até completar 250ml -Frasco ampola de 500mg
-Concentração: 100mcg/ml -Diluir 500mg em 250ml de SF ou SG
-Dose de ataque: 0,06 a 0,1mg/kg (=0,6 a 1 ml/kg) -Dose: 1g de 12/12h (infundir em 2H).
-Dose de manutenção: 0,02 a 0,04mcg/kg/min (=0,012 a 36.Verapamil:
0,024ml/kg/h); até 0,6 mcg/kg/min. -ampolas de 2ml (5mg)
30.Penicilina G Cristalina: -Diluir 50mg com SG até completar 250ml
-Frascos de 1.000.000UI, 5.000.000UI e 10.000.000UI. -Concentração: 200mcg/ml
-Diluir em 100ml de SG ou SF -Dose de ataque: 0,075 a 0,15mg/kg (=0,375 a 0,75ml/kg)
-Dose: 6 a 20milhões/dia divididos em 4/4h ou 6/6h, infundir em -Dose de manutenção: 1 a 5mcg/kg/min (=0,3 a 1,5ml/kg/h)
1h. (usualmente: 3 a 4 milhões de 4/4h).
31.Penicilina G Procaína:
Drogas de Administração Via Oral
-Ampolas de 400.000UI
1.Albendazol:
-Dose: 400.000 UI IM de 12/12h.
-400mg dose única.
32.Protamina:
2.Amitriptilina:
-Ampolas de 5ml (10mg/ml)
-Comprimidos de 25 e 75mg
-Não é necessário diluir
-Doses: para depressão é de 150 a 200mg/d (aumento gradual).
-Dose: Cada 1ml inativa 1.000UI de heparina (usar a dose Para fibromialgia e cefaléias, 25mg/d.
adequada para inativar a dose total infundida na última hora).
3.Atenolol:
Cada ampola deve ser administrada em 10min.
-comprimidos de 50 e 100mg
-Dose: 25 a 100mg 1x/d

128 129
4.Azitromicina: 15.Doxiciclina (Vibramicina):
-comprimidos de 500mg, caixa com 3. -comprimidos de 100mg
-Dose: 500mg no 1o dia, seguido de 250mg (1/2 comp.) nos -100mg de 12/12h
próximos 4 dias. 16.Enalapril:
5.Bactrim: -comprimdos de 5, 10 e 20mg
-Bactrim simples: 400mg SMT e 80mg TMP -Dose: 2,5 a 40mg/d (divididos em 1 ou 2x/d)
-Bactrim F: 800mg SMT e 160mg TMP 17.Eritromicina:
6.Captopril: -500mg de 6/6h
-Comprimidos de 12,5, 25 e 50mg 18.Espironolactona:
-Dose: 12,5 a 150mg/d (divididos em8/8h ou 12/12h) -comprimidos de 25 e 100mg
7.Celecoxib (Celebra): -Dose: de 25 a 100mg 1x/d
-Cápsulas de 100 e 200mg 19.Esquema Tríplice:
-Dose: até 200mg/d -Rifampicina (600mg) - 2cp em jejum
8.Cefalexina: -Isoniazida (400mg) - 4cp em jejum
-500mg de 6/6h (caps. de 500mg) -Pirazinamida (2 g) - 4cp no almoço
9.Cefuroxima-axetil (Zinnat): 20.Fexofenadina (allegra):
-comprimidos de 250mg -Comprimidos de 60, 120 ou 180mg
-Dose: 500mg de 12/12h -Dose: em média 120mg/d
10.Cetoconazol: 21.Fluconazol:
-comprimidos de 200mg -100 mg ao dia
-200 a 800 em dose única diária (em média 400mg/d) 22.Fluoxetina:
11.Ciprofloxacina: -comprimidos de 20mg
-comprimidos de 250 e 500mg -Dose: 20mg (inicial) a 80mg (doses maiores que 20mg devem
-500mg de 12/12h ser divididas em 2x). Aumentar gradativamente.
12.Claritromicina: 23.Furosemida (lasix):
-comprimidos de 250mg -comprimidos de 40mg
-250 a 500mg de 12/12h -Dose: 20 a 320mg/d
13.Clonazepan (Rivotril): 24.Genfibrozil (Lopid):
-Comprimidos de 0,5 e 2mg -cápsulas de 300mg e comp.de 900mg
-Dose: usualmente de 0,5 a 4mg à noite -Dose: 600mg de 12/12h (antes das refeições)
14.Domperidona (Motilium):
-comprimidos de 10mg e suspensão oral com 1mg/ml
-Dose: 10mg 3x/d (15 a 30min antes das refeições)
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25.Haloperidol (Haldol): 35.Nifedipina:
-Frasco de 20ml (10gts=1mg) -Formulações retard de 10 e 20mg
-Dose: 0,5 a 2,5mg (ajustada conforme necessidade). -Dose: 20 a 60mg (em 2 ou 3 tomadas diárias)
26.Hidroclorotiazida: 36.Norfloxacina:
-comprimidos de 25 e 50mg -comprimidos de 400mg
-Dose: 12,5 a 50mg/d -Dose: 400mg de 12/12h
27.Imipramina (Tofranil): 37.Omeprazol:
-comprimidos de 10 e 35mg. Cápsulas de 75 e 150mg. -cápsulas de 10 e 20mg
-Dose: 150 a 200mg/d -Dose: 10 a 20mg (p/úlcera=20mg/d)
28.Isordil: 38.Polaramine:
-comprimidos de 2,5 e 5mg -Comprimidos de 2mg
-5 a 10mg a cada 2 a 3 horas (se dor) -Dose: 1 comp. de 12/12h
29.Levofloxacina (Levaquin): 39.Propranolol:
-comprimidos de 250 a 500mg -Comprimidos de 10, 40 e 80mg
-500mg 1x ao dia -Dose: 80 a 320mg/d (dividir de 12/12h)
30.Lomefloxacina (Maxaquin): 40.Rofecoxib (Vioxx):
-comprimidos de 400mg -Comprimidos de 12,5 ou 25mg
-Dose: 400mg de 12/12h -Até 50mg/d.
31.Lovastatina (Reducol): 41.Roxitromicina:
-comprimidos de 20mg -150mg de 12/12h.
-Dose: 10 a 20mg no jantar (ir aumentando até 20 a 40mg de 42.Sinvastatina (Zocor):
12/12h com as refeições) -comprimidos de 5 e 10mg
32.Lozartan (Cozaar): -Dose: 5 a 40mg à noite
-Comprimidos de 50mg 43.Sulfato Ferroso:
-Dose: 50 a 100mg (1x/d) -comprimidos de 300mg (60mg de ferro elementar)
33.Mebendazol: -Dose: 3mg/kg/dia de ferro elementar. 3 a 4 comprimidos ao dia
-1 comprimido 2x ao dia, por 3 dias (repetir após 10 dias) (30 a 60min. antes das refeições)
34.Monocordil: 44.Zetir (Cetirizina):
-comprimidos de 20 e 40mg -1 comprimido de 10mg ao dia
-Dose: usualmente 2 comp. ao dia (às 8 e às 16h)