BAB I PENDAHULUAN

Hematuria adalah didapatkannya sel darah merah di dalam urine. Hal ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge atau perdarahan per uretram, yaitu keluar darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi; keadaan ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. Harus diyakinkan juga bahwa seseorang pasien menderita hematuria atau pseudo hematuria. Pseudo atau false hematuria adalah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel darah merah, melainkan oleh zat lain yang mewarnai urine, misalnya pada keadaan hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obatobatan tertentu. Secara visual hematuria dibagi menjadi hematuria makroskopik yaitu hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine berwarna merah dan hematuria mikroskopik yaitu hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang.

BAB II
1

HEMATURIA

I.

DEFINISI Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu: a. H e m a t u r i a m a k r o s k o p i k Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhir miksi yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemia, dan menimbulkan urosepsis. b. H e m a t u r i a m i k r o s k o p i k . Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010).

II.

ETIOLOGI Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada diluar sistem urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah: Infeksi/inflamasi seperti : pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis. Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostate jinak (BPH). Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal Trauma yang mencederai sistem urogenitalia. Batu saluran kemih. Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah: Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic) SLE 3

 Penggunaan antikoagulan, atauproses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun endokarditis.

III.

DIAGNOSIS Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita hematuria, pseudohematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria adalah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. 4

1. Anamnesis Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi pada saat episode hematuria, antara lain: (a). Bagaimanakah warna urine yang keluar? (b). Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan darah? (c). Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah? (d). Apakah diikuti dengan perasaan sakit? PORSI HEMATURIA PADA SAAT MIKSI Terjadi pada Tempat kelainan INISIAL Awal miksi Uretra TOTAL Seluruh proses miksi Buli-buli, ureter atau ginjal TERMINAL Akhir miksi Leher buli-buli

Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi penyakit primernya, yaitu porsi hematuria (warna merah yang dilihat saat berkemih) terjadi pada saat awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi ( hematuria total), atau akhir miksi (hematuria terminal). Dengan memperhatikan porsi hematuria dapat diperkirakan asal perdarahan. 5

Kualitas warna urine dapat juga menentukan penyebab warna hematuria. Darah baru yang berasal dari buli-buli, prostat, dan uretra berwarna merah segar sedangkan darah lama atau yang berasal dari glomerulus berwarna lebih coklat dengan bentuk seperti cacing (vermiform). Nyeri yang menyertai hematuria dapat berasal dari nyeri di saluran kemih bagian atas berupa kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bagian bawah berupa disuria atau stranguria.

2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain dalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.

Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi bekuan darah pada buli-buli.

Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. Setelah prostatektomi enukleasi maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur memberikan kesan prostat masih membesar. Lobus medial prostat yang mungkin menonjol ke kandung kemih umumnya tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma prostat menyebabkan asimetri dan

perubahan konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan melalui biopsy jarum transrektal.

3. Pemeriksaan penunjang. A. Pemeriksaan darah Penentuan kadar kreatinin, ureum dan elektrolit untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan urolithiasis.

B. Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler.

C. Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat.

D. Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya sel-sel urotelial.

E. IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria & sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih dari ginjal sampai

dengan kandung kemih, asal faal ginjal memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.

F. USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pyelum, dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar.

G. Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk pemeriksaan prostat dan buli-buli.

H. Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan informatif. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd atau punksi perkutan.

I. Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah obstruksi dihilangkan.

J. Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsy

K. Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara isi dan tekanan di buli-buli

L. Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria.

IV. Penatalaksanaan Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, coba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan antibiotika. Setelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab hematuria.

BAB III PENYAKIT-PENYAKIT DENGAN GEJALA HEMATURIA

1. Pielonefritis Pielonefritis akut merupakan infeksi saluran kemih asendens, biasanya terjadinya melalui refluks vesiko-ureter. Selain itu, pielonefritis akut ini dapatdisebabkan oleh stasis, benda asing, cedera atau instrumentasi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan demam menggigil, nyeri pinggang, disuria, polakisuria, piuria, bakteriuria, dan biakan kemih positif. Gambaran klinis : Demam Menggigil Nyeri pinggang

Laboratorium Semua tanda syok dengan bakteriemia dan bakteri yang sama di kemih

Pielonefritis kronis dapat menyebabkan gangguan faal ginjal sampai destruksi ginjal total. Pielonefritis yang disebabkan obstruksi hubungan uteropelvik menjadikan ginjal berupa kantung bbesar yang mengandung nanah. Gejala dan tanda pielonefritis : Ketidaknyamanan dan nyeri perut yang tidak khas Disuria 10

Urin keruh dan berbau Demam, takikardi Septisemia dsn toksik

2. Tumor Wilms Merupakan tumor ginjal padat yang sering dijumpai pada anak dibawah 10 tahun dan merupakan kira-kira 10% keganasan pada anak. Tumor Wilms berasal dari blatema metanefrik. Oleh karena itu, tumor ini terdiri atas unsure blastema, epitel, dan stroma denganperbandingan yang berbeda. Kadang tidak terdapat bunsur epitel dan stroma. Pada sediaan makroskopik tampak sebagai tumor besar berwarna abu-abu dengan focus perdarahan atau nekrosis. Penyebaran tumor dapat terjadi melalui hematogen pada v.renalis atau v.cava atau melalui saluran limfe. Gambaran klinis, biasanya tumor tidak bergejala atau bertanda sehingga ditemukan oleh ibu penderita karena teraba massa pada perut. Kadang ditemukan hematuria yang berate tumor sudah lanjut, hipertensi juga sering ditemukan. Pemeriksaan USG dan Pielogram intravena.

Stadium I : Tumor terbatas pada ginjal dan dapat diangkat seluruhnya, tidak ada metastasis limfogen(N0). Stadium II : Tumor melewati batas simpai ginjal tetapi masih dapat diangkat seluruhnya dan tidak ada sisa tumor pada permukaan tempat tumor semula dan N0

11

Stadium III : Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya sehingga ada sisa tumor didalam tubuh, termasuk tumpahan jaringan tumor, dan atau N+ Stadium IV : Tumor sudah mengadakan metastasis hematogen ke paru, tulang atau otak. (M+) Stadium V : Tumor ditemukan bilateral.

3. Tumor Grawitz atau adenokarsinoma ginjal

Merupakan tumor yang berasal dari epitel tubulus proximal dan merupakan 3% dari tumor ganas pada orang dewasa dan biasanya ditemukan pada usia 40-70 tahun.Insiden pada laki-laki lebih sering daripada perempuan. Penampakan makroskopik biasanya berwarna kekuningan karena mengandung jaringan lemak di daerah korteks sehingga menonjol di permukaan ginjal. Ukuran tumor biasanya kecil namun bisa juga mengisi seluruh rongga retroperitoneal. Gambaran mikroskopik dapat terlihat sel jernih, sel bergranula atau campuran. Penyebarannya bisa langsung menembus simpai ginjal ke

jaringan sekitarnya atau melalui pembuluh limfe dan v.renalis. Gambaran klinis, trias klasik yaitu hematuria maksoskopik, nyeri pinggang dan massa di daerah ginjal yang tidak selalu ditemukan. Hematuria merupakan tanda yang hampir sering ditemukan, nyeri sendiri timbul akibat peregangan simpai ginjal, adanya bekuan darah yang turun melalui ureter yang menimbulkan kolik ureter. Stadium I Stadium II : Tumor terbatas pada parenkim ginjal : Tumor menjalar ke jaringan perinefrik tetapi tidak menembus fasia gerota Stadium III : IIIa tumor menembus fasia Gerota dan masuk ke v.renalis

12

IIIb kelenjar limfe regional IIIc pembuluh darah lokal Stadium IV : IVa dalam organ sekitarnya selain adren IVb metastasis jauh.

BAB IV KESIMPULAN

Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah dalam urine. Hematuria dapat di temukan pada beberapa penyakit mulai dari infeksi/inflamasi seperti pielonefritis, glomerulonefritis, keganasan pada ginjal, obstruksi pada saluran kemih serta pembesaran kelenjar prostat. Pemeriksaan untuk penyakit yang menimbulkan hematuria dapat dilakukan dengan beberapa pemeriksaan.

13

BAB V DAFTAR PUSTAKA

1.

Purnomo B. Hematuri. Dasar-dasar urologi. SMF Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. CV.Infomedika : Malang. 27-8.

2.

Purnomo B. Hematuri. Dasar-dasar urologi. SMF Urologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. CV.Infomedika : Malang. 262.

3.

Samsuhidajat R, De jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke2. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta. 737-39.

14