ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT

oleh : MichaeL Pembimbing : dr. Johan Sp B

 Tidak ada napas dan nadi, bersifat reversibel. Punya waktu 4 6 menit untuk diresusitasi tanpa kerusakan otak.

Terjadi 8 10 menit dari henti napas dan henti jantung, bersifat irreversibel. Dimulai dengan kematian sel sel otak.
2

PRINSIP DASAR ATLS

Penanggulangan pada jam pertama setelah kejadian membutuhkan penilaian dan resusitasi yang cepat

KONSEP ATLS

Menanggulangi terlebih dahulu gangguan yang paling membahayakan nyawa Ketidakpastian diagnosis tidak boleh menghalangi tindakan yang sudah jelas indikasinya Anamnesis yang mendetail tidak perlu untuk memulai evaluasi penderita dengan cedera akut Hasilnya : Pendekatan ABCDE
4

PRIMARY SURVEY)

KONSEP ATLS

A. Airway dengan proteksi vertebra servikal B. Breathing C. Circulation D. Disability E. Exposure dan Environment

INITIAL ASSESMENT & RESUSITASI

1. Persiapan

- Fase I : Fase Pra RS, yaitu antara petugas di lapangan dengan dokter RS. Yang dititik beratkan pada : penjagaan airway, kontrol perdarahan dan syok, imobilisasi penderita, dan pengiriman penderita ke RS terdekat. Kumpulkan juga keterangan tentang waktu kejadian, sebab dan riwayat penderita. - Fase II : Fase RS, yaitu persiapan perlengkapan dan tenaga medik yang dibutuhkan di RS.
6

TRIASE
Cara pemilihan pasien berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada kebutuhan ABC Digunakan metode START (Simple treatment and Rapid Treatment)

START (SIMPLE TREATMENT AND RAPID TREATMENT)

Airway : pasien diajak berbicara Breath : dihitung pernapasannya Circulation : pantau tekanan darah, nadi, atau lakukan capiler refill test (Normal <2 menit)

( Penguasaan Jalan nafas )

HEAD TILT CHIN LIFT JAW TRUST

Tidak ada trauma leher

Bila ada trauma Tl.Belakang

TANDA-TANDA OBJEKTIF MENILAI JALAN NAFAS

LIHAT (LOOK)
KESADARAN RETRAKSI DADA & PERUT TANDA DISTRES NAFAS WARNA KULIT

DENGAR (LISTEN)
ADANYA SUARA-SUARA ABNORMAL

RABA (FEEL)
LOKASI TRAKEA UDARA NAFAS

A- AIRWAY

Korban sadar atau tidak ?

Sadar ajak bicara
jika suara jelas airway bebas

Tak sadar bebaskan jalan nafas (jaw thrust, head tilt, chin lift) Ada nafas?
(lihat, dengar, raba nafas)

Tidak ada nafas

berikan nafas buatan berikan oksigen

Ada nafas Ada suara tambahan?

11

TANDA SUMBATAN / OBSTRUKSI

Mendengkur : Pangkal lidah

Snoring

Gelisah (karena hipoksia)

Gerak otot nafas tambahan,

Suara Berkumur : Cairan

Gurgling

retraksi sela iga

Sianosis (tanda lambat)
MAKIN PARAH

Crowing Sound

Stridor : Kejang / Edema Pita Suara

12

MEMBEBASKAN JALAN NAFAS

Sumbatan pangkal lidah
jaw thrust chin lift head tilt airway orofaringeal airway nasofaringeal intubasi

Bersihkan cairan
penghisap / suction

Sumbatan/edema plica vocalis

cricothyroidotomy
13

Korban tak sadar jangan diberi bantal jangan diganjal bahu

14

X
NECK LIFT

CHIN LIFT

X
X

HEAD TILT jangan dilakukan pada trauma

15

HEAD TILT

Cara paling aman : JAW THRUST

16

ORO-PHARYNGEAL TUBE

Jangan dipasang jika reflex muntah masih (+) (Derajat A dan V dari AVPU atau GCS > 10)

17

NASO-PHARYNGEAL TUBE

Tidak merangsang muntah Hati-hati pasien dengan fraktura basis cranii U/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan
18

TUBE naso-pharyngeal

Plica vocalis

Cricothyroidotomy

BASIS CRANII atap nasopharynx tulang tipis mudah patah

19

Lindungi leher dari gerakan

Previously recommended hand positions for manual in-line stabilisation of the cervical spine.
20

Currently recommended hand positions for manual in-line stabilisation of the cervical spine.

Immobilisasi leher sejak tempat kejadian

in-line immobilisation dan collar brace
21

NECK COLLAR / COLLAR BRACE

Dipasang tanpa menggerakkan leher (terlalu banyak) Kepala harus dipegang in-line - Tekanan intra-kranial bisa meningkat - Airway bisa obstruksi, bila muntah akan aspirasi

22

FIXASI DIBANTU BANTAL PASIR DAN PLEISTER DAHI

Hati-hati, jalan nafas bisa tersumbat, bila muntah = langsung aspirasi

23

PENGELOLAAN JALAN NAFAS TEKNIK LANJUT

1. Intubasi trachea dengan laringoskopi 2. Cricothyroidotomy needle / surgical 3. Laryngeal mask

24

PERTIMBANGKAN INTUBASI TRACHEA

Cara-cara lain untuk pembebasan airway gagal Risiko aspirasi ke paru besar GCS < dan/ = 8

25

LARINGOSKOPI U/ INTUBASI TRACHEA

(DEFINITIVE AIRWAY, PALING EFEKTIF)

26

27

RISIKO INTUBASI TRACHEA

Hipoksia karena spasme pita suara Tekanan darah naik Aritmia, bradikardia sampai asistole Tekanan Intra Kranial naik Gerak leher memperberat cedera cervical

Idealnya, intubasi dibantu obat anestesia dan obat pelumpuh otot (harus tenaga ahli)
28

INGAT

1. 2. 3.

Tulang leher mungkin cedera Pasien meninggal karena kurang oksigen bukan karena tidak intubasi trachea Pasien hipoksia, trauma kepala + kejang sering rahang terkatup erat Jika dipaksa laringoskopi -TIK naik - herniasi otak fatal
29

Laryngeal Mask Airway

dipasang tanpa laringoskopi

30

PERTIMBANGKAN

CRICOTHYROIDOTOMY

Intubasi gagal padahal masih tersumbat

jalan

nafas

Pasien tidak dapat diberi nafas buatan dari atas (mulut hidung)

31

Needle Crico-thyroido-tomy

Jalur darurat untuk oksigenasi Bertahan 30 - 45 menit Tidak dapat membuang CO2

32

PRIMARY TRAUMA CARE

Pernafasan B Breathing

33

Pasien masuk tidak bernafas

34

TANDA TANDA OBJEKTIF MENILAI PERNAFASAN

Look Lihat : gerak dada, cuping hidung, sela iga Listen Dengar : suara nafas, suara tambahan Feel Raba : udara nafas keluar hidung mulut Palpasi : gerak dada, simetris ? Perkusi Ketuk : Redup ? Hipersonor ? Simetris ? Auskultasi (stetoskop) : Suara nafas ada? Simetris ?

5 10 DETIK

35

BREATHING

1. Ada nafas ? Nafas normal atau distres ? 2. Ada luka dada terbuka / menghisap ? 3. Ada pneumotoraks tension ? 4. Ada patah iga ganda / flail chest ? 5. Ada hemotoraks ? 6. Ada emfisema bawah kulit ?

36

1.

ADA NAFAS ?
NAFAS NORMAL/ DISTRES ?

Tidak ada nafas beri nafas buatan + O2 Ada nafas sengal-sengal beri nafas buatan + O2 Ada nafas cepat > 25, gerak cuping hidung, retraksi intercosta beri O2 + siapkan nafas buatan

37

Berikan nafas buatan, tambahkan oksigen

38

TANDA DISTRES NAFAS

Nafas dangkal cepat Gerak cuping hidung Tarikan sela iga / otot leher Nadi cepat Hipotensi Vena leher distensi Sianosis (tanda lambat)

39

TRAUMA THORAX
40

Cedera toraks yang

harus ditemukan
pada primary survey

41

2. OPEN PENUMOTHORAX (SUCKING CHEST WOUND)

Defek/luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan pneumotoraks terbuka Tekanan di dalam rongga pleura = tekanan atmosfir Jika defek pada dinding dada lebih besar dari 2/3 diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea Ventilasi terganggu menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia
42

Cara menutup luka tembus toraks

Sehelai plastik tipis Di-pleister 3 sisinya Jadi katub satu arah cara dulu: kasa steril + vaselin steril

43

44

3. TENSION PNEUMOTHORAX

One way valve (fenomena

ventil) Tek intrapleural meninggi

Paru paru menjadi kolaps

Mediastinum terdorong ke sisi berlawanan

Venous return ke jantung

terhambat
45

DIAGNOSIS
Look
Feel

KLINIS
gerak sisi sakit tertinggal
sisi sakit menghilang

Listen suara nafas pada

deviasi trakea, hipersonor pada sisi yang sakit

Lakukan punksi (torakosentesis jarum) tanpa menunggu foto rontgen

46

PUNKSI PLEURA UNTUK DUGAAN PNEUMOTORAKS (SISTIM JARUM + SPUIT + AIR)

air

Jika keluar gelembung = ada pneumotoraks Jarum jangan dicabut sampai drain terpasang

masuk 5 cm

Jika air terhisap masuk = tak ada pne-toraks Jarum segera dicabut sebelum air habis

47

POSISI PUNKSI

Sela iga ke dua (ICS 2) Garis tengah selangka (mid clavicular line) Jarum besar (#14, 16)
drain thorax dipasang kemudian

48

RABA PERGESERAN LETAK TRACHEA

(DI STERNAL NOTCH)

Lebih curigai pneumotoraks (+) bila ada

Patah tulang iga Emfisema subkutan

49

50

Gejala:
nyeri dada

sesak
takikardi hipotensi deviasi trakea

51

4.

Ada Flail Chest ?

Inspirasi

Expirasi

Perhatikan gerak dada waktu bernafas

52

FLAIL CHEST
KONTINUITAS SEGMEN DINDING DADA HILANG

PADA FRAKTUR IGA MULTIPEL PADA DUA ATAU LEBIH TULANG IGA DENGAN DUA ATAU LEBIH GARIS FRAKTUR.
MENYEBABKAN GANGGUAN PADA PERGERAKAN DINDING DADA GERAKAN PARADOKSAL DARI DINDING DADA PADA INSPIRASI DAN EKSPIRASI CEDERA PADA PARENKIM PARU KETIDAK-STABILAN DINDING DADA HIPOKSIA TERJADI KARENA NYERI YANG MENGAKIBATKAN GERAKAN53DINDING DADA MENJADI TERTAHAN DAN CEDERA JARINGAN PARUNYA.

Mekanisme Paradoxal Breathing

54

PEMERIKSAAN

Look : toraks bergerak secara asimetris tidak terkoordinasi (Paradoxal breathing) Feel : teraba fraktur

krepitasi iga

55

PENATALAKSANAAN

Cedera Parenkim Paru (Contusio Paru)

Ventilator

Fragmen Iga Patah Operatif

56

5. HEMOTHORAX
HEMOTHORAX MASIF

Tekumpulnya darah dgn cepat > 1500 cc pada rongga pleura Luka tembus merusak PD sistemik/hilus paru DIAGNOSIS Listen Suara nafas hilang pada sisi sakit
57

SYOK

Feel Pekak pada sisi sakit

58

PENATALAKSANAAN

Penggantian volume darah

Pemasangan Chest Tube

Kristaloid + Darah
59

60

6. TAMPONADE JANTUNG

Disebabkan luka tembus/cedera tumpul

TRIAS BECK
TEK VENA

Perikardium terisi darah

TEK ARTERI SUARA JANTUNG MENJAUH

Perikard dgn struktur jaringan ikat yang kaku menghambat aktivitas dan pengisian jantung

61

62

Dapat dilakukan:

USG FAST ( Focused Assessment Sonogram in Trauma) di UGD cara yang cepat dan akurat untuk melihat jantung dan perikardium . Bila FAST menunjukkan cairan intraperikardial , dilakukan perikardiosentesis guna menstabilkan sementara hemodinamik penderita

Transportasi ke ruang operasi torakotomi dan perikardiotomi

(bila perdarahan berlanjut)

63

64

7. teraba seperti plastik tipis yang diremas

Ada emfisema (sub)kutis ?

Paling sering disebabkan oleh pneumothorax

65

NAFAS BUATAN
12-20 x / menit, sampai dada nampak terangkat diberikan bila nafas abnormal dengan tambahan oksigen jika udara salah masuk lambung, jangan dikeluarkan dengan menekan lambung (risiko aspirasi)

66

NAFAS BUATAN DILAKUKAN DENGAN IN-LINE IMMOBILISATION (PEGANGI KEPALA-LEHER) AGAR TULANG LEHER TAK BERGERAK BANYAK

67

Nafas buatan dengan intubasi trachea

1. Oksigenasi & pembuangan CO2 lebih efektif 2. Mencegah aspirasi ke paru

68

70

MENILAI SIRKULASI

Bayi

Warna akral Capillary refill Denyut nadi Tekanan darah Produksi urine

Dewasa

Anak

TANDA KLINIS SHOCK

Nafas cepat, kesadaran gelisah sampai coma Tekanan nadi < 20mmHg Kulit dingin, pucat, basah, sianosis Capillary refill time > 2 detik

Produksi urine < 0,5 ml/kgbb/jam

TATA LAKSANA MENGATASI PERDARAHAN

Kendalikan Perdarahan

Ganti kehilangan darah

Hentikan perdarahan

Slightly anxious Urine Heart rate <100/min

Respirations 14-20/min

30 mL/hr
crystalloid

BP

Mildly anxious Urine 20-30 mL/hr Crystalloid, ? blood Heart rate >100/min Pulse pressure

Respirations 20 30/min BP

Confused, anxious Urine 5-15 ml/hr Crystalloid, blood, operation

Respirations 30-40/min Heart rate > 120/min Pulse pressure

BP

Confused, lethargic Urine negligible Rapid fluids, blood, operation Heart rate >140/min

Respirations >35/min

BP

Pulse pressure

DISABILITY

SISTEM GCS
EYE MOTORIK VERBAL

Nilai pupil Besar Isokor Reaksi

PENURUNAN KESADARAN

PENURUNAN OKSIGENASI PENURUNAN PERFUSI KE OTAK TRAUMA LANGSUNG PADA OTAK

PERLU REEVALUASI TERHADAP KEADAAN OKSIGENASI, VENTILASI DAN PERFUSI

EXPOSURE DAN ENVIRONMENT

Pakaian harus dibuka

o Selimut hangat o Ruangan cukup hangat o Pemberian cairan IV sdh dihangatkan

Pemeriksaan Evaluasi penderita

Penting : Suhu tubuh penderita !

SECONDARY SURVEY (EVALUASI LENGKAP DARI PENDERITA)

Dilakukan setelah primary survey selesai

Keadaan klinis penderita dipastikan membaik

Head to toe examination Anamnesis AMPLE : Alergi Medikasi Past Illness Last meal Environment Pemeriksaan diagnostik penunjang FAST DPL CT Scan whole body
83

TAMBAHAN SECONDARY SURVEY

CT-Scan Pemeriksaan khusus radiologis dengan kontras Foto polos ekstremitas Endoscopy USG

84

RESUSITASI JANTUNG & PARU (RJP)

Resusitasi Jantung Paru = Resusitasi = Cardio Pulmonary Resuscitation = CPR = CPCR = Pijat Jantung + Nafas Buatan

85

( Bantuan Pernafasan )

Frekuensi pernafasan : Dewasa : 10 12 X / menit Anak ( 1-8 th ) ; 20 X / menit Bayi : lebih dari 20 X /menit Bayi baru lahir ; 86 X/ menit 40

PEMBERIAN NAPAS

Memberikan napas spontan 2 X secara perlahan-lahan

Lihat sampai dada mengembang (adekuat)

87

PIJAT JANTUNG LUAR

Nadi Raba Carotis selama 5 detik Raba dan Cari titik tekan Titik tekan tepat di pertemuan tulang iga kiri dan kanan (2 jari dari taju pedang) Letakkan tangan di titik tekan tersebut Gunakan punggung telapak tangan Tekan dengan perlahan-lahan

88

( Pijatan Jantung Luar )

Bayi

Anak

Dewasa

Kedalaman tekanan : Dewasa : 4-5 Cm Anak : 3-4 Cm Bayi : 1,5 2,5 Cm

89

Dewasa Dikenal 2 rasio :

1 Org penolong ( 15 : 2 ) = 15 Kompresi, 2Ventilasi

2 Org Penolong ( 5 : 1 ) = 5 Kompresi, 1Ventilasi

Yang terbaru adalah 30 Kompresi : 2 Ventilasi

Pada bayi dan anak hanya 1 rasio : 5 : 1

90

Bila penderita dapat bernafas dengan baik & tidak ada Cedera leher, tl.punggung atau cedera lain maka Letakkan penderita pada posisi Pemulihan / Miring stabil.

91

Langkah-langkah RJP
1. Periksa Respon (AVNU) 2. Buka jalan napas (airway) a. Periksa mulut korban (sumbatan benda asing) b. LDR selama 5 detik 3. Hembusan napas spontan 2X

4. Periksa Nadi Carotis (10 detik)

5. Cari titik tekan (dua jari diatas tajuk pedang/tulang sternum)

6. Tekan dengan punggung telapak tangan

7. Kecepatan tekanan se-irama
92

93

SAMPAI KAPAN RJP ?

KELELAHAN ADA YANG LEBIH MENGUASAI/DOKTER ADA YANG MENGGANTIKAN ADANYA TANDA-TANDA PASTI MATI LEBIH DARI 30 MENIT

94

EFEK SAMPING RJP

TULANG IGA PATAH PARU-PARU ROBEK
KEBOCORAN PADA HIDUNG DAN MULUT

95

TRAUMA ABDOMEN

96

CEDERA INTRABDOMINAL

KEMUNGKINAN

PERDARAHAN INTRABDOMINAL KONTAMINASI GI TRACT

97

PENILAIAN : PEMERIKSAAN FISIK

Look

Listen
Feel

98

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

DPL
Prosedur invasive Deteksi dini Cepat

FAST
Noninvasive Deteksi Dini Cepat; Dapat diulang

CT SCAN
99

PENATALAKSANAAN

PERDARAHAN RESUSITASI CAIRAN NILAI RESPON TINDAKAN OPERATIF/TIDAK

PERITONITIS TINDAKAN OPERATIF

100