BAB II PEMBAHASAN

A. Definisi Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami muntah darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan berwarna hitam. Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang terjadi pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia. Pendarahan dapat terjadi karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau ulkus peptikum.

B. Etiologi Dari penelitian Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM di dapatkan penyebab perdarahan saluran cerna baian atas terbanyak adalah pecahnya varises esophagus. Penyebab varises esofagus merupakan yang terbanyak di Indonesia , disebabkan oleh penyakit sirosis hati. Secara teoritis lengkap terjadinya penyakit atau kelainan saluran cerna bagian atas disebabkan oleh ketidak seimbangan faktor agresif dan faktor defensif, dimana faktor agresif meningkat atau factor defensifnya menurun. Yang dimaksud dengan faktor agresif antara lain asam lambung, pepsin, refluks asam empedu, nikotin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS), obat kortikosteroid, infeksi Helicobacter pylori dan faktor radikal bebas. Yang dimaksud dengan faktor defensif yaitu aliran darah mukosa yang baik, sel epitel permukaan mukosa yang utuh, prostaglandin, mukus yang cukup tebal, sekresi bikarbonat, motilitas yang normal, impermeabilitas mukosa terhadap ion H dan regulasi pH intra sel.

C. Patofisiologi Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tsb menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi

jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tandatanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

D. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum Kesadaran Nadi, tekanan darah Tanda-tanda anemia Gejala hipovolemia Tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hati: spider nevi, ginekomasti, eritema palmaris, capit medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai. Laboratorium: Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat. Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat mengidap : Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum 2. Kanker saluran pencernaan bagian atas 3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC 4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik 5. Kebiasaan/gaya hidup : Alkoholisme, kebiasaan makan B. Pengkajian Umum 1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan. 2. Eliminasi : BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya) BAK : warna gelap, konsistensi pekat 3. Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma). 4. Respirasi : sesak, dyspnoe, hipoxia 5. Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot C. Pengkajian Fisik 1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi 2. Inspeksi : Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis) Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat Kulit : dingin 3. Auskultasi : Paru Jantung : irama cepat atau lambat Usus : peristaltik menurun 4. Perkusi : Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak Reflek patela : menurun 5. Studi diagnostik Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin. Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.

D. Pengkajian Khusus Pengkajian Kebutuhan Fisiologis 1. Oksigen Yang dikaji adalah : Jumlah serta warna darah hematemesis. Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi. Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan. Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi secara kontinyu. Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan, temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit, suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang. 2. Cairan Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan cairan pengganti. Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap : Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema. Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien. Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam. Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal. 3. Nutrisi Dikaji : Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak. Pola makan klien BB sebelum terjadi perdarahan Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.

4. Temperatur Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 - 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat. 5. Eliminasi Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu dikaji adalah : Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya dilakukan perawatan tirah baring. Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya. 6. Perlindungan Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien. 7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM. Perlindungan terhadap bahaya komplikasi : Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern). Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah. E. Diagnosa Keperawatan Kekurangan volume cairan b.d kehilangan gaster berlebihan, diare dan masukan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan masukan, pembatasan diet dan peningkatan laju. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d kurang / salah interpretasi informasi tentang penyakit. Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial atau ketidakmampuan yang permanen. penurunan

F. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan gaster berlebihan, diare dan masukan penurunan

INTERVENSI RASIONAL Mandiri Kaji TTV, catat perubahan TD (Postural), Indikator dehidrasi / hipovolemia, keadekuatan takikardia, demam. Kaji turgor kulit, pengisian penggantian cairan. kapiler dan kelembaban membran mukosa. Awasi pemasukan dan haluaran , catat/ ukur Perubahan pada kapasitas gaster/ motilitas usus diare dan kehilangan dari pengisapan NG. dan mual sangat mempengaruhi masukan dan kebutuhan cairan, peningkatan resiko dehidrasi. Evaluasi kekuatan/ tonus otot. Observasi Kehilangan gaster besar dapat mengakibatkan tremor otot. penurunan magnesium dan kalsium, mengakibatkan kelemahan/ tetani neuromuskular. Penuhi kebutuhan individu/ ganti jadwal Penentuan denga jumlah ukuran yang hilang/ perkiraan kehilangan yang tak tampak dan tergantung pada kapasitas lambung. Memungkinkan penghentian tindakan dukungan cairan invasif dan mempengaruhi kembalinya fungsi usus normal. Menggantikan kehilangan cairan dan memperbaiki keseimbangan cairan dalam fase segera/ mampu memenuhi cairan per oral. Penggunaan selang Ng atau muntah dapat menurunkan elektrolit, mempengaruhi fungsi organ.

Dorong masukan melalui oral bila mampu

Kolaborasi Berikan cairan tambahan IV sesuai indikasi

Awasi elektrolit dan gantikan sesuai indikasi.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan masukan, pembatasan diet dan peningkatan laju

INTERVENSI RASIONAL Mandiri Catat status nutrisi pasien, catat turgor kulit , Berguna untuk mendefinisikan derajat/ luasnya berat badan dan derajat kekurangan berata masalah dan pilihan intervensi yang tepat. badan, integritas kulit, adanya tonus usus, riwayat mual/ muntah atau diare. Pastikan pola diet biasa pasien, yang disukai/ Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/ tidak disukai. kekuatan khusus. Pertimbangkan keinginan individu untuk memperbaiki makanan. Berguna dalam menukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. Awasi masukan/ pengeluaran dan berat badan Dapat mempengaruhi pilihan diet dan secara periodik. mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan / penggunaan nutrien. Selidiki anoreksia, mual, muntah dan catat Membantu menghemat energi khususnya bila kemungkinan hubungan dengan obat. Awasi kebutuhan metabolik meningkat saat demam. frekuensi, volume, konsistensi feses. Dorong makan dengan sering dengan porsi Menurunkan rasa tak enak karena sisa muntah sedikit. atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah. Berika perawatan mulut sesudah maupun Membuat lingkungan sosial lebih normal sebelum tindakan. selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural. Dorong orang terdekat untuk memberikan Memberikan bantuan dalam perencanaan diet makanan. dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik pasien. Kolaborasi Rujuk ke ahli diet untuk menentukan Dapat membantu menurunkan insiden mual/ komposisi diet. muntah sehubungan dengan obat atau efek pengobatan pernafasan pada perut yang penuh. Konsul dengan terapi pernafasan untuk jadwal Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan

pengobatan 1- 2 jam sebelum/ sesudah makan.

menunjukkann kebutuhan perubahan program terapi.

intervensi/

Awasi pemeriksaan laboratorium contohnya: Demam meningkatkan kebutuhan metabolik BUN, protein, serum, dan albumin. dan juga komsumsi kalori. Berikan terapi yang tepat. 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena

INTERVENSI Mandiri Tekankan tehnik cuci tangan dengan tepat

RASIONAL Mencegah penyebaran bakteri, kontaminasi silang.

Pertahankan tehnik aseptik pada penggantian Menurunkan resiko infeksi nosokomial. balutan, prosedur invasif. Lihat insisi bedah/ sisi infasif untuk eritema, Deteksi dini terjadinya infeksi memberikan drainase purulen. pencegahan komplikasi lebih serius. Dorong perubahan posisi sering: nafas dalam, Meningkatkan mobilisasi sekret, menurunkan batuk, penggunaan alat pernafasan seperti resiko pneumonia. spirometer insentif. Berikan perawatan perawatan perineal. kateter rutin/ dorong Mencegah naiknya infeksi kandung kemih.

Observasi untuk melaporkan nyeri tak normal, Di duga kemungkinan terjadi peritonitis. peningkatan suhu, peningkatan jumlah sel darah putih. Kolaborasi Berikan antimikrobial sesuai indikasi.

tropikal/

antibiotik Menurunkan kolonisasi bakteri atau jamur pada kulit, mencegah infeksi luka. Program antibiotik profilaksis biasanya standar pada pasien ini untuk menurunkan resiko kontaminasi perioperasi / peritonitis.

Barikan antibiotik IV sesuai indikasi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Sudarth. ( 2001 ) Buku Ajar Keperawatan Medikal Beda Edisi 8 Jilid 2. Jakarta:EGC Doengoes. E. Mariylynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Hematemesis, (http://megapharma.multiply.com/reviews/item/2), diperoleh pada tanggal 5 oktober 2008 . Hudak dan Galo. (1996). Keperawatan kritis: Pendekatan holistik. (Vol. II, edisi 6). Jakarta: EGC. Mansjoer. A. (2000). Kapita selekta kedokteran. Jakarta : Media aesculapius.