VIH/SIDA y Embarazo

25 años de Epidemia en México
25 años de Epidemia en México

• Primer caso de SIDA en México en 1983
• México: 3er lugar en el continente americano
• Hasta 14 de noviembre de 2008:  124,505 casos

83% hombres
• 17% mujeres

Relación hombre : mujer = 5 : 1

Fuente: CENSIDA
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• Grupos de edad:

0­14 años: 2.4%
• 15­44 años: 78.6%
• 45 y más: 19%
• En 1 de cada 3 casos se desconoce el factor de riesgo 
asociado

Fuente: CENSIDA
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• Vías de Transmisión
Sexual: 95.8%
• Homosexual: 36.7%

• Bisexual: 22.5%

Heterosexual: 36.6%
• Vía sanguínea: 3.7%
• Usuarios de drogas inyectables: 0.5%
• Transmisión perinatal:  1.28%*

Fuente: CENSIDA
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• 1986: primeros casos en zonas rurales
Zonas rurales
• Transmisión heterosexual: 43% (urbes: 28.2%)

• Hombres que tienen sexo con hombres: 47.4%

Relación hombres/mujeres
• Rural: 4:1

• Urbano: 6:1

• 1994: 4.7% casos rurales ➞ 1999: 8%

Fuente: CENSIDA
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• Chiapas
Casos acumulados 1983­2008: 4,547
• Incidencia: 3.7 x 100,000 habitantes (lugar 15 a nivel 
nacional)
• 2007 y 2008: 5º lugar en casos reportados
• Crecimiento de la epidemia rural mayor que el 
urbano

Fuente: CENSIDA
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• Problemas estratégicos en zonas rurales o con alta 
influencia rural
Chiapas: < escolaridad, lenguas indígenas, 
desigualdad de género 
• ➞ INTERPRETACION DE LA INFORMACION

• Aislamiento ➞ < exposición a campañas preventivas
• Dispersión ➞ < adherencia a los tratamientos

Fuente: CENSIDA
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MUJERES y
Evolución de  Grupos de riesgo
conceptos
Prácticas de riesgo

Situaciones y contextos de riesgo

Vulnerabilidad

Fuente: CENSIDA
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• MUJERES
Condiciones de desigualdad social
• Relaciones de poder desfavorables
Riesgo de contagio heterosexual 2­4 veces mayor

Fuente: CENSIDA
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• México
• “carencia de cifras estadísticas que 

permitan conocer cuántas mujeres 
embarazadas están infectadas con el 
VIH/SIDA, cuántas reciben tratamiento y 
no está cubierto al cien por ciento el 
tratamiento perinatal.”

Informe 2008 de la Secretaría de Salud (SS) sobre VIH/SIDA para ONUSIDA

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• Recomendaciones universales en pacientes 
embarazadas sanas
Consejería y pruebas rápidas para VIH
• Obtención del consentimiento informado escrito en el 
100% de las mujeres a quienes se solicitará la prueba y 
aseguramiento de la confidencialidad
Reforzamiento de la información y educación en 
pacientes que declinan realizar la prueba

Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
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• Recomendaciones generales para pacientes 
embarazadas con infección por VIH confirmada

Profilaxis antirretroviral (Terapia Antirretroviral de 
Gran Actividad= TARGA o Terapia Antirretroviral 
Altamente Supresiva= TAR)
• Cesárea programada
• Evitar la lactancia al seno materno
• Profilaxis antirretroviral al recién nacido

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• Acciones a lo largo del embarazo
Información­Educación­Comunicación
• Decisiones informadas respecto al uso de 
antirretrovirales durante el embarazo
Discusión sobre cesárea electiva para reducir la 
transmisión perinatal

Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
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Antirretrovirales en el 
embarazo:
1. Tratamiento de la 
infección materna por VIH
2. Quimioprofilaxis 
antirretroviral para 
reducir el riesgo de 
transmisión perinatal

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• Riesgo de transmisión perinatal sin 
tratamiento antirretroviral: 38­42%
• Riesgo con TARGA, cesárea electiva y sin 
lactancia al seno materno: < 2%

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• Consejería preconcepcional a pacientes que viven con VIH
Alcanzar, antes de la concepción, una supresión 
máxima y estable de la carga viral
• Manejo anteparto
Pruebas de resistencia para todas las pacientes 
infectadas con VIH antes del inicio del tratamiento o 
la profilaxis y para mujeres con tratamiento que 
tienen niveles de VIH­RNA detectable persistentes

Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
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• Manejo postparto
Evaluación y toma de decisiones relacionadas a la 
continuación o suspensión de la terapia 
antirretroviral postparto
• En un medio en el cual es posible evitar la 

lactancia al seno materno, aún recibiendo terapia 
antirretroviral
Consejería en anticoncepción

Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
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• Mecanismos de acción de la terapia antirretroviral
• disminución de la carga viral materna

• profilaxis pre y post exposición del niño con 

fármacos que atraviesan la placenta en 
porporciones adecuadas y al nacer con fármacos 
que lo protejan contra el virus libre y el asociado 
a células

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• Duración de la terapia antirretroviral
• una TARGA de larga duración es más efectiva 

que la iniciada de forma tardía en el embarazo
• para mujeres que no requieren de TARGA por su 

propia salud la profilaxis debe iniciarse en la 
semana 28 de gestación

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• Diferentes escenarios clínicos
• mujer sin tratamiento antirretroviral anteparto

• debe recibir tratamiento combinado intraparto

• mujer sin tratamiento antirretroviral anteparto o 

intraparto
• profilaxis al recién nacido por un mínimo de 6 

semanas con zidovudina

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• Escenario clínico
• mujer embarazada VIH­negativa con pareja VIH­

positiva
• prueba para VIH en primera visita y repetir en 

el tercer trimestre antes de las 36 semanas
• mujer sin estudio completo que se presenta en 

trabajo de parto: prueba rápida
• periodo de “ventana” con síndrome retroviral 

agudo: pruebas virales y de anticuerpos

Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
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• Vigilancia durante el embarazo con VIH
• cuantificación de linfocitos CD4 en la visita inicial 

y al menos cada 3 meses durante el embarazo
• niveles de VIH­RNA en plasma en visita inicial, 2 

a 6 semanas después de iniciada la terapia 
antirretroviral, mensualmente hasta que sea 
indetectable y entonces al menos cada 2 meses 
durante el embarazo, así como en semana 34 a 36 
para evaluar vía de nacimiento 

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• Vigilancia durante el embarazo con VIH
• pruebas de resistencia farmacológica en mujeres 

con carga viral persistente a pesar de terapia 
antirretroviral por tratamiento o profilaxis
• monitoreo de las complicaciones de los fármacos 

antirretrovirales prescritos
• ultrasonido de primer trimestre para 

confirmación de la edad gestacional y elección de 
momento oportuno de cesárea programada

Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
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• Vigilancia durante el embarazo con VIH
• evaluación de la anatomía fetal por ultrasonido 

en el segundo trimestre en mujeres con terapia 
antirretroviral combinada en el primer trimestre 
(sobre todo con el uso de efavirenz)
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• Indicaciones para pruebas de resistencia a fármacos en 
mujeres embarazadas con infección por VIH
• toda mujer embarazada que no recibe 

antirretrovirales, antes de iniciar tratamiento o 
profilaxis
• toda mujer embarazada que recibe terapia 

antirretroviral prenatal y que tiene falla virológica con 
carga viral detectable persistente o supresión 
subóptima con el tratamiento iniciado

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• Indicaciones para pruebas de resistencia a fármacos en 
mujeres embarazadas con infección por VIH
• la terapia antirretroviral debe iniciarse de forma 
empírica antes de obtener los resultados de las 
pruebas de resistencia farmacológica con ajustes 
posteriores de acuerdo a los resultados

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• Prevención de la resistencia farmacológica
• el uso de TARGA para una supresión viral 

máxima durante el embarazo es la estrategia más 
efectiva
• adherencia al tratamiento prescrito

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• Terapia/Profilaxis antirretroviral intraparto
• Zidovudina (ZDV) intravenosa en toda paciente 

embarazada infectada con VIH 
independientemente de el régimen anteparto
• en regímenes que contienen estavudina (d4T), se 

debe suspender d4T mientras se administra ZDV
• mujeres con TARGA anteparto deben continuar 

el régimen hasta el parto o la cesárea

Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
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• Terapia/Profilaxis antirretroviral intraparto
• mujeres con esquemas con dosis fijas que 

incluyen ZDV deben recibir ZDV intravenosa 
durante el trabajo de parto o la cesárea y los otros 
componentes por vía oral
• mujeres con TARGA y supresión viral subóptima 

(>1000 copias/mL) deben programarse para 
cesárea

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• Terapia/Profilaxis antirretroviral intraparto
• mujeres con status de VIH desconocido que se 

presentan en trabajo de parto y que por sospecha 
clínica se indica prueba para VIH y es positiva 
debe recibir ZDV intravenosa sin esperar segunda 
prueba confirmatoria y se debe iniciar ZDV al 
recién nacido; si la confirmatoria es negativa 
puede suspender ZDV

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• Transmisión y vía de nacimiento
• se recomienda cesárea programada en semana 38 de 
gestación para mujeres con niveles de VIH­RNA 
>1000 copias/mL cerca del término (reciban o no 
terapia antirretroviral), así mismo para mujeres con 
carga viral desconocida cerca del término

Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
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• Transmisión y vía de nacimiento
• se desconoce si la cesárea proporciona beneficio en la 
prevención de la transmisión perinatal después de la 
ruptura de las membranas o del inicio de trabajo de 
parto
• el manejo de paciente previamente programadas para 
cesárea y que llegan en éstas condiciones debe 
individualizarse en base a tiempo de ruptura de 
membranas, progreso del trabajo de parto, carga viral, 
uso actual de TARGA y otros factores clínicos

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• Transmisión y vía de nacimiento
• datos insuficientes para evaluar el beneficio potencial de 
prevención de la transmisión perinatal en mujeres 
embarazadas con TARGA y niveles de carga viral <1000 
copias/mL o no detectable al momento del nacimiento
• dada la baja tasa de transmisión en este grupo es poco 
probable que la cesárea confiera un beneficio adicional
• las decisiones deben individualizarse entre el obstetra y 
la madre

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• Riesgos maternos de morbilidad por vía de nacimiento
• la cesárea se asocia con un riesgo algo mayor de 
complicaciones entre mujeres VIH­positivas que el 
observado en mujeres no infectadas
• la cesárea programada tiene un riesgo mayor que el 
parto y menor que a cesárea de urgencia
• las complicaciones observadas no sobrepasan el 
beneficio potencial de la reducción de la transmisión 
perinatal en mujeres con alto riesgo de transmisión

Perinatal HIV Guidelines Working Group, NHI, july 2008
Realizarse la prueba y emplear condón son acciones individuales
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