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Bolilla N 14

CONCEPTO de PSICOFARMACOLOGA: Rama de la Farmacologa que estudia los efectos de las sustancias qumicas sobre el psiquismo; evaluando las modificaciones favorable y desfavorable causadas por ellas. CONCEPTO DE PSICOFRMACO: Dcese de toda sustancia destinada a actuar sobre el psiquismo. El efecto de los Psicofrmacos (PsF) depender de factores especficos (caractersticas propias del psicofrmaco y de la respuesta de cada organismo) sino tambin de factores inespecficos (expectativas que se depositan en el medicamento el mdico, el paciente y el entorno del paciente).
Factores Especficos de los PsF: Corresponden a la Farmacodinamia, Farmacocinsis (biodisponibilidad, Interacciones) y Biologa Molecular: Absorcin = La mayora de los PsF son liposolubles por lo que se absorben, a travs de las membranas, pasivamente por Difusin. La Liposolubilidad depender del pH del Frmaco y del Medio. Ej. los Barbitricos (Hipnticos No Benzodiazepnicos) se absorben en el medio cido del estmago; los Antidepresivos (Psicoanalpticos) en le medio alcalino del duodeno. Distribucin = Los PsF se distribuyen especialmente en los rganos de perfusin lenta (Tej. Graso, Cerebro) Metabolizacin = Este proceso permite convertir al PsF en Metabolito Activo (Tiene accin teraputica o colateral) y/o en Metabolito Inactivo (sin actividad teraputica pero soluble para eliminarse). El proceso de biotransformacin se produce en los microsomas hepticos (poco desarrollados en el RN y disminuidos en los ancianos) y en general origina metabolitos hiudrosolubles por oxidacin, reduccin, deacetilacin y/o glucuronizacin. Excrecin = Este proceso depende del pasaje de la liposolubilidad a la hidrosolubilidad y de una buena funcin renal. Biodisponibilidad: Es la cantidad de droga que puede ser absorbida hacia la circulacin sangunea. La mayora de los PsF siguen una cintica de 1er orden (la cantidad de droga elimina es proporcional a la cantidad de droga que circula en plasma). Esto permite calcular la Vida Media (tiempo requerido por la droga para que su concentracin plasmtica disminuya a la mitad). El Estado Estacionario (equilibrio entre la cantidad de droga ingerida y eliminada mantenindose su concentracin en el plasma constante) suele alcanzarse tras 6 vidas media; por ende para su eliminacin completa del organismo se requerirn un tiempo equivalente a otras 6 vidas medias. Interacciones: Sera la habilidad que tiene el PsF para afectar la absorcin, distribucin, metabolismos y excrecin de otra droga. Interaccin de los PsF con los Neurotransmisores (NT): Los NT son liberados (desde el polo pre-sinptico) hacia al espacio sinptico para unirse luego (en el polo post-sinptico) a sitios proteicos especficos (protenas hidrofbicas en contacto con la membrana celular) denominados Receptores. Sin embargo, los Receptores (R) estn a ambos lados de la Sinapsis (membranas o polos pre y post-sinpticos). Los R pre-sinpticos se denominan Auto-receptores y regulan la liberacin de NT; en el polo post-sinptico hay varios tipos de receptores para un mismo NT, por lo que la respuesta depender del tipo de R sobre el que actu el NT. La transmisin del impulso (estmulo) es qumica y a veces elctrica; lo cual genera un potencial sinptico inhibitorio o excitatorio. Transduccin Neuroqumica: La transduccin es el proceso de unin del NT (1er mensajero) con el R. Tiene como objetivo la transmisin de la informacin al AMPc, GMPc, Ca, etc. (que obran como 2dos mensajeros); los que luego deben fosforilar a proteinquinasas ms complejas (3ros mensajeros) para poder continuar con el mensaje, hasta almacenarlos en el ncleo (factores de transcripcin ARNm, 4tos mensajeros) y producir alguna seal como respuesta celular. Esta transduccin se puede realizar: Por canales inicos, que permiten la entrada y salida de diferentes iones (sodio, potasio, calcio, etc.) Por sistemas enzimticos, que al activar o inhibir a otras enzimas forman los segundos mensajeros que actan a travs de: - la conversin de ATP en AMP cclico; - la conversin de GTP en GMP cclico. La protena G podra ser estimuladora o inhibidora segn a qu tipo de receptores se acople.

PSICOFRMACOS (PsF)

Mecanismo de Accin de los PsF: Los PsF actan a nivel de las vesculas Pre-Sinpticas y Post-Sinpticas, inhibiendo o estimulando los respectivos receptores y bloqueando o estimulando la recaptacin de NT. Los PsF al interactuar con los NT pueden alterarlos consiguiendo inhibir o excitar las neuronas de acuerdo con el frmaco utilizado. Los NT ms importantes en el SNC: Catecolaminas: (Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina) tienen como precursores a aminocidos como la fenilalanina y la tirosina. Alteraciones en su Sntesis o Degradacin provocan entre otras cosas desordenes afectivos y esquizofrenia Serotonina (5-Hidroxitriptamina): Su precursor es el Triptofano. Modula el sueo, la actividad sexual y la conducta agresiva. La 5-HT en el LCR est asociada con Trastornos Obsesivos Compulsivos (TOC) y Conducta Suicida. Acetilcolina: en el SNC es mediador de los procesos de memoria y aprendizaje; a nivel perifrico tiene 2 acciones: Accin Nicotnica (estimulante de los gangl. Autnomos y msc. estriado) y Accin Muscarnica (estimula secrecin glandular y msc. Liso) Histamina: Se comprob que pacientes esquizofrnicos tienen altos niveles de Histamina circulante e hiperreactividad a la misma GABA (c. Gamma-amino-butrico): Inhibidor neuronal de todas las reas del SNC. Su efecto aumenta con los barbitricos y Benzodiazepinas, lo cual explica su accin anticonvulsivante y miorrelajante. Glutamato y Aspartato (Aminocidos Excitatorios): So aminocidos excitatorios involucrados en mecanismo de isquemia cerebral, encefalopata y crisis epilptica. Los Neuromoduladores (generan sust. que Rtas lentas) atenan o amplifican seales sobre grupos neuronales (PG) CLASIFICACIN de DELAY: 1. PSICOLPTICOS o NEUROLPTICOS = tranquilizantes Mayores y Menores. Disminuyen el Tono Psicolgico ya sea a nivel de Vigilia (Hipnticos), del Humor o la Emocin. 2. PSICOANALPTICOS = Aumentan el Tono Psicolgico a nivel de la vigilia (Psicoestimulantes) o a nivel del Humor o Timia (Antidepresivos) 3. PSICODISLPTICOS = Distorsionan el Tono Psicolgico a nivel de la Vigilia (Alucingenos)

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SEDATIVOS (De Baja Potencia)

TRANQUILIZANTES MAYORES O ANTIPSICTICOS (NEUROLPTICOS)

TPICOS De TRANSICIN o RESOCIALIZANTES (De Baja Potencia) De ACCIN PROLONGADA (De Alta Potencia) Clozapina (Lapenax) Olanzapina (Midax) Quetiapina (Seroquel) Risperidona (Risperin) Aripiprazol (Irazem)

INCISIVOS (De Alta Potencia)

Bolilla N 14 Clorpromazina (Ampliactil) Levomepromazina (Nozinn) Prometazina (Fenergn) Tioridazina (Meleril) Haloperidol (Halopidol) Sulpirida (Vipral) Bromoperidol Trifluoperazina (Stelazine) Clotiapina (Etumina) Loxapina Tioridazina (Meleril) Haloperidol Decanoato (Halopidol Decanoato) Fluspirileno (Imap)

ATPICOS

De ACCIN PROLONGADA (ms de 24hs)

PSICOLPTICOS O NEUROLPTICOS

TRANQUILIZANTES MENORES O ANSIOLTICOS

BENZODIAZEPINAS (Modulador Gabargico)

De ACCIN INTERMEDIA (de 12 a 24hs) De ACCIN CORTA (de 6 a 12 hs) De ACCIN ULTRACORTA (menos de 6hs) ETIFOXINA (Modulador Gabargico) IMIDAZOPIRINAS (Modulador Gabargico) AZOPIRONAS (Modulador Serotoninrgico) -CARBOLINAS Clonazepam Diazepam Triazolan CICLOPIRROLONAS
(Modulador Gabargico)

Diazepam (Valium) Clonazepam (Rivotril) Cloradiazepxido (Librium) Clobazan (Karidium) Alprazolam (Alplax) Bromazepam (Lexotanil) Lorazepam (Trapax) Oxazepam Midazolan (Dormicum) Triazolan

NO BENZODIAZEPINAS

Alpidem (Ananxy) Zolpidem (Somit) Buspirona (Bespar) Abecarnil

BENZODIAZEPNICOS
(Modulador Gabargico)

Zopiclona Alpidem (Ananxy) Zolpidem (Somit)

IMIDAZOPRINAS
(Modulador Gabargico) (Modul. Canales de Ca++ Sensibl.)

PREGABALINA

HIPNTICOS

NO BENZODIAZEPNICOS

ANTIDEPRESIVOS No IMAO SEDATIVOS

Mianserina Trasodone Levomepromazina

NEUROLPTICOS SEDATIVOS Prometazina (en bajas dosis) ANTIHISTAMNICOS Difenhidramina Barbital Fenobarbital Primodone Butabarbital Amobarbital Hexabarbital Pentabarbital Tiopental Metohexital

De Accin Larga De Accin Intermedia De Accin Corta

BARBITRICOS

De Accin Ultracorta

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IMAO INHIBID. SELECTIVOS, REVERSIBLES INHIBID. NO SELECTIVOS e IRREVERSIBLES

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Moclobemida (Aurorix) Hidralazinicos No Hidralazinicos Nialamida Tranilcipramina

TRICCLICOS CLSICOS (Tpicos o Convencionales) ANTIDEPRESIVOS O TIMOANALPTICOS

De 2da GENERACIN o Sedativos No Anticolinrgicos

NO IMAO

ANTIDEPRESIVOS SELECTIVOS ESPECFICOS

PSICOANALPTICOS De ACCIONES COMBINADAS

Amitriptilina (Tryptanol) Imipramina (Tofranil) Trimipramina Desimipramina (Nebril)) Clomipramina (Anafranil) Amoxapina (Demoxol) Trazodone (Taxagon) Mianserina (Lerivon) IRSS Citalopram (moduladores Fluoxetina Serotoninrgico) Sertralina Bupropion IRDS (Odranal) Amineptino IRNA Reboxetina (Prolift) No Selectiv. Venlafaxina y Especfic. Selectivos y Nefazodone No Especif. No Select. y Mirtazapina No Especif. Tianeptino

De ACCIN SEROTONINRGICA NO CONVENCIONAL Litio Carbamazepina Valproato Lamotrigina Topiramato Clozapina (Lapenax) Olanzapina (Midax) Quetiapina (Seroquel) Risperidona (Risperin) Aripiprazol (Irazem)

ESTABILIZADORES DEL NIMO

Antipsicticos Atpicos ANFETAMINAS COCANA METILFENAMIDAS FENOMETRAZINA XANTINAS

PSICOESTIMULANTES

Cafena Teofilina Teobromina

PSICODISLPTICOS

ALUCINGENOS

LSD (c. Lisrgico), DET (Dietiltriptamina), DMT (Dimetiltriptamina) Mezcalina (peyote) Psilocibina (hongos) Derivados de las Anfetaminas (Metoxianfetaminas) Phenciclidina

CLASIFICACIN SEGN LA ESTRUCTURA QUMICA: Con Cadena Aliftica: Clorpromazina, Levopromazina, Prometazina, etc. Derivados Fenotiaznicos Con Cadena Piperidnica: Pipotiazina, Tioridazina Con Cadena Piperaznica: Trifluoperazina, Fluoperazina

Derivados de las Butirofenonas

Bromoperidol, Haloperidol, Droperidol, Risperidona, Etc.

Difenilbutilpiperidnicos = Fluspirileno, Pimozida Del Tioxateno = Zuclopentixol Derivados de Otros Grupos Del Dibenzodiazepnicos = Clozapina, Olanzapina Del Dibenzotiazipnicos = Clotiapina, Quetiapina.

PSICOLPTICOS I.- TRANQUILIZANTES MAYORES o ANTISPSICTICOS: Constituyen un grupo de psicofrmacos qumicamente heterogneos cuya Accin
Teraputica es Antipsictica (Alucinoltica y Antidelirante).

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La Dopamina (DA) principalmente se distribuye por 4 vas o estructurales: Nigroestriada = Efectos Extrapiramidales. Mesolmbica = Efecto Antipsictico; pero el exceso de DA determinar Alt. de la conducta y St (+); su bloqueo causa Sd Amotivacional y Aplanamiento Afectivo. Mesocortical = Sd Neurolptico. Su bloqueo determinar Anergia, Disminucin de la Iniciativa Tuberoinfundibular = Su bloqueo causa Hiperprolactinemia.

ANTIPSICTICOS TPICOS:
Mecanismo de Accin Bloqueo Dopaminrgico No Selectivo a nivel del Sist. Mesocortico-Lmbico y del Sist. Mesoestriado (mecanismo bsico para todos los neurolpticos) Bloqueo 2rio de Otros Receptores: Muscarnicos (M1) = Efecto Anticolinrgico, Boca Seca, Visin Borrosa, Midriasis, aumento de la PIO, Exacerbacin de Glaucoma, Confusin Mental, Alteraciones Cognitivas, Taquicardia, Constipacin, Retencin Urinaria, Alfa Adrenrgico (1) = Hipotensin Ortosttica con Taquicardia refleja y mareos Histamnicos (H1) = Sedacin (efecto buscado para yugular la excitacin psicomotriz), Somnolencia y aumento de peso. Sedante = causa lentificacin del pensamiento, disminucin de los reflejos condicionados e inhibicin afectiva. Inhibidor de la Agresividad y de la Excitacin Psicomotriz (en estados psicticos) Alucinoltica y Antidelirante = causa desvanecimiento de alucinaciones e Ideas Delirantes (por ello se los llama antipsicticos). Otras Acciones = Antiemticos, Analgsicos, Anestsicos, Anticolinrgicos, hipotemizantes, etc. Efectos Extrapiramidales (Extrapiramidalismo)= Puede inducir un Sd Extrapiramidal Precoz: Se presenta en los 1ros das del Tto. y se caracterizado por: Distonas Agudas (contracciones musculares tnicas involuntarias y dolorosas de los msc. mediales: tortcolis, espasmos de boca y lengua, obstruccin Larngea y crisis oculgiras); estos St pueden ser neutralizados con Antiparkinsonianos Anticolinrgicos, Benzodiazepinas y Antihistamnicos. Acatisia (Agitacin Psicomotriz asociada a Ansiedad y Disforia), Disquinesias o Aquinesia (fatiga, debilidad, apata, abulia o perdida de la iniciativa, hipomimia, mirada de zombie, artromialgias) La Acatisia se trata con -Bloqueantes. Tras un Tto. prolongado con Tranquilizantes Mayores (ms de 6 meses) o la Supresin abrupta del mismo, puede causar en un 10 20 % de los pacientes Sd Extrapiramidal Tardo caracterizado por: Disquinesia tarda (mov. Involuntarios faciobucales y coreoatetsicos que involucran a los msc. De la Cabeza, Tronco y Extremidades); estos St no deseados son de difcil manejo, recomendndose reducir la dosis o cambiar por Antiparkinsoniano de 2da generacin. En un 15% de los casos puede aparecer Parkinsonismo (Rigidez Muscular en Flexin, Temblor, Bradicinecia, Ataxia y Sialorrea). Se trata con Antiparkinsoniano Anticolinrgicos (Biperideno, Trihexi-fenidilo). Sd Neurolptico Maligno = Se presenta a las pocas hs o a los 3-10 das de iniciado el Tto c/ Antipsicticos (generalmente incisivos y/o de accin prolongada) en 1/10.000 pacientes; se caracteriza por: Fiebre Elevada, Alt. De la Conciencia, Rigidez Muscular, Aquinesia, Mutismo, Extrapiramidalismo, Inestabilidad Autnoma (Taquicardia, Hipotensin, Sudoracin), Leucocitosis, aumento de creatinfosfoquinasa; pero puede complicarse con rabdomiolisis, mioglobinuria, Insuf. Renal, Coagulacin Intramuscular, Tromboembolismo Pulmonar e Insuf. Respiratoria. Es un Cuadro grave cuya mortalidad es del 30%. De presentarse se debe suspender el Antipsictico y tratar en UTI con medidas de sostn, hidratacin parenteral, Agonistas Dopaminrgicos (Bromocriptina o dentrolene). Como medidas preventivas realizar Curva trmica al Iniciar el Tto. y estar atento a cualquier elevacin de temperatura corporal que es indicativo de la supresin inmediata del PsF. Alt del Ritmo Sueo Vigilia (Sedacin con Somnolencia) Efectos Neurovegetativos Perifricos = Causan Sequedad de Piel y Mucosas, Erupciones Maculo Papulares (autolimitadas), Fotosensibilidad, Congestin Nasal, Disminucin de las Secreciones G.I., Constipacin que puede evolucionar hacia un leo paraltico y Retencin Urinaria. Efectos Neurovegetativos Centrales = (por bloqueo de R Muscarnicos centrales) Provoca Trastornos Cognitivos como Dificultad para Concentrarse, Alt. en la Memoria, Confusin, delirium Efectos Neuroendcrinos = El bloqueo DA a nivel hipotalmico provoca Hiperprolactinemia que da lugar a su vez a un Sd Galactorrea-Amenorrea; Ginecomastia, Disfuncin Erctil y trastornos en la Eyaculacin. Tambin causa Disminucin de la Libido y Anorgasmia. Efectos Cardiovasculares = Provocan prolongacin del Intervalo Q-T, Hipotensin Arterial (Antipsicticos Tpicos Sedativos) Arritmias y hasta muerte sbita por fibrilacin ventricular (Antipsicticos Tpicos de Transicin) Sd Psicosis-Hiponatremia Intermitente-Polidipsia (PHIP) = Desregulacin Hdrica con Polidipsia y Poliuria. Potencian el Alcohol, los Hipnticos y Analgsicos Disminuyen la Coordinacin Motora y el estado de Alerta (para trabajos de precisin) Pueden Exacerbar St Depresivos Disminuyen el Umbral Convulsivo Por su efecto Antiemtico pueden enmascarar cuadros de Abdomen Agudo Aumentan la Presin Intraocular (PIO) en pacientes con Glaucoma Provocan Reaccin Urinaria en el Paciente Prosttico Pasan a la Leche Materna Psiquiatricas: Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo, Trastornos Delirantes, Brotes Psicticos Breve, Psicosis Inducida por (abuso o supresin) de sustancias, Trastornos Mentales Orgnicos Episodio de Mana Aguda en el Trastorno Bipolar hasta la remisin del cuadro. No son recomendables como alternativa al tratamiento de mantenimiento porque inducen depresin. Trastornos de Personalidad (esquizoide, esquizotpico, fronterizo, antisocial, paranoide) No Psiquiatricas: Corea de Huntington, Tics Motores y Vocales Enf. de Gilles de la Tourette, Vmitos Refractarios e Hipo intratable

Accin

Efectos Adversos

Advertencias

Indicaciones

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Bolilla N 14 PRINCIPALES CARACTERSTICAS de ALGUNOS ANTIPSICTICOS TPICOS o CONVENCIONALES: Neurolpticos Sedativos = Bloquean con baja potencia a receptores DA y 5-HT, por lo que en la esquizofrenia (donde hay excesiva actividad serotoninrgica o 5-HT) acta sobre sus St (+) y no sobre los (-); y al ser un bloqueo dopaminrgico no selectivo producen efectos extrapiramidales. Tambin realizan bloqueo de receptores Colinrgicos, Alfa-Adrenrgicos e Histamnicos. A este grupo de Antipsicticos pertenecen los derivados fenotiaznicos de cadena lateral aliftica, como por ejemplo Clorpromazina y la Levomepromazina. Inicialmente tienen una Accin Hipnoinductora. Al disminuir el Umbral Convulsivo resultan tiles en el Manejo de la Epilepsia. En bajas dosis tienen efectos ansiolticos, antimimticos y antialrgicos. Luego de un tiempo aparece la Accin Antipsictica (Antidelirante Alucinoltica). Sus derivados qumicos pueden usarse como analgsicos. Tambin se los suele indicar en algunas Enfermedades Psicosomticas (Anorexia Nerviosa, Colitis Ulcerosa y Alergia Inespecfica). y Efectos Colaterales consisten en Trastornos Neurovegetativos (Sudoracin, Hipotensin Arterial, Taquicardia, etc.) y fenmenos de Extrapiramidalismo de tipo hipntico-hiperquintico. Interacciones: Potencian a los Analgsicos e Hipnticos.

Neurolpticos Incisivos = bloquean predominantemente Receptores DA2 por lo que son muy eficaces en los St Positivos de la Esquizofrenia, pero producen grandes efectos extrapiramidales. Este grupo comprende tanto derivados Fenotiaznicos de cadena lateral piperaznica (como Trifluoperazina) y los derivados de las Butirofenonas y algunos grupos de sntesis. El Haloperidol y el Bromperidol son los frmaco de referencia de este grupo. Al ser antipsicticos de accin rpida son de eleccin en el manejo de procesos delirantes y alucinatorios. Se los puede asociar a los neurolpticos sedativos; no tan solo para balancear los efectos extrapiramidales sino como complemento de sedacin nocturna y an diurna. Sus Efectos Colaterales son fundamentalmente extrapiramidales. Los Efectos Adversos ms comunes son: temblor, disquinesia, ansiedad, trastornos del sueo, astenia y sndrome de galactorrea-amenorrea. Neurolpticos de Transicin = A este grupo pertenecen derivados fenotiznicos de cadena lateral piperidnica (como la Tioridazina) y algunos otros de sntesis ms reciente. Este grupo de PsF tiene los efectos sedativos y antipsicticos de los grupos anteriores; hacindolos menos incisivos pero tiles en enfermos con impulsividad, agresividad, trastornos del carcter y procesos esquizofrnicos crnicos en los que se pretende la resocializacin. Efectos Adversos: presentan menos efectos anticolinrgicos y extrapiramidales comparado con los dems grupos; sin embargo, al comienzo del tratamiento, pueden producir hipotensin ortosttica, taquicardia y mareos. Neurolpticos de Accin Prolongada = Los neurolpticos se pueden dividir en dos categoras: de accin corta (o habitual) y de accin prolongada. Los de accin corta son aquellos cuya vida media es de 4 a 8 horas, lo cual permite que administrndolos cada 6 u 8 horas mantengan una concentracin plasmtica adecuada; mientras que los Neurolpticos de accin prolongada son los que pueden mantener una concentracin plasmtica til de hasta 4 semanas. Esta accin puede deberse a que el compuesto est micronizado, lo que permite una lenta absorcin desde el sitio de la inyeccin (ej. Fluspirileno, va IM, 1 vez por semana); o a que se mantiene en forma de depsito en el tejido muscular (ej. Haloperidol Decanoato, va IM cada 4 semanas). Los PsF de accin prolongada estn especialemente indicados en los tratamientos que se caracterizan por: La negativa que opone el enfermo a la administracin del PsF. El peligro de que el paciente intente suicidarse cuando se le indica medicacin a largo plazo. La negativa a tomar PsF por la crtica social. La no aceptacin de la enfermedad y por consiguiente de la medicacin. Los Efectos Adversos ms importantes de este grupo son: la disquinesia tarda, la acatisia y aquinesia con trastornos disflicos.

ANTIPSICTICOS ATPICOS Se denominan as porque por su principal mecanismo de accin: Bloqueo Dopaminrgico Selectivo (es decir, bloquean de forma equipotente receptores DA2 y 5-HT2a a nivel del Sist. Mesolmbico, especialmente Amisulpirida); produciendo: Menos Efectos Extrapiramidales (EP), ya que no actan sobre el Sistema Nigroestriado; Mecanismo Mejoramiento de la efectividad sobre los St negativos y resistentes de la esquizofrenia de Accin Otros Mecanismos que explican su atipicidad son: La Velocidad de Disociacin del R DA2 Su Agonismo Parcial (Aripiprazol) Su Accin Antipsictica (Antidelirante Alucinoltica) aparece luego de un tiempo prolongado. Como grupo, el Efecto Adverso que los identifica es el Sd Metablico (Aumento de Peso, Alteracin del Perfil Efectos Lipdico, Elevacin de la Glucemia, Diabetes tipo 2) Adversos Leve Extrapiramidalismo Menor porcentaje de Disquinesias Tardas (excepto la Risperidona) Ligera Elevacin de la Prolactina (excepto la Risperidona) Esquizofrenia Trastornos Psicticos Indicaciones Mana Aguda/Mixta, como monoterapia o asociada con Litio o Valproato (estabilizadores del nimo) Aplanamiento Afectivo

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Bolilla N 14 PRINCIPALES CARACTERSTICAS de ALGUNOS ANTIPSICTICOS ATPICOS: Clozapina = Es el frmaco de 1ra eleccin ante el tratamiento de la Esquizofrenia resistente o con intolerancia para los Neurolpticos Tpicos. Produce mayor bloqueo en los R DA1 y tiene afinidad por R 5-HT2/DA2. Estn contraindicados en las discrasias sanguneas, leucopenia, junto a carbamazepina (potencia agresividad sobre la mdula sea). Siendo su mayor complicacin es la Agranulocitosis que puede llevar a la muerte por infecciones. Olanzapina = (qumicamente similar a la clozapina); Tiene afinidad por R 5-HT2 y es antagonista DA2 (en el sistema mesolmbico),tiene bajo potencial para causar Extrapiramidalismo y No produce Agranulocitosis. Puede causar elevacin de las Transaminasas. Estn indicados en pacientes con Aplanamiento Afectivo, sintomatologa negativa, etc.

Si comparamos Antipsicticos Tpicos y Atpicos veremos que NO HAY diferencia entre uno y otro, salvo por los efectos secundarios. En Conjunto muestran un bajo nivel de adherencia.

II.- TRANQUILIZANTES MENORES o ANSIOLTICOS: Es importante recordar que el cido Gamma-Amino-Butrico (GABA) es el NT inhibitorio ms importante del SNC (1/3 de las Sinapsis son Gabargicas) y por otro lado, que el Receptor (R) GABAA, se halla a nivel Postsinptico, siendo un receptor ionotrpico (contiene un Canal de Cloro, conformado por 5 subunidades). Al unirse el GABA al Receptor, en su sitio de accin especfico, se produce la apertura del Canal de Cl , con la consiguiente entrada de este ion a la clula, lo cual la hiperpolariza y da como resultado el efecto inhibitorio. El receptor GABAA es un complejo macromolecular conformado por sitios de unin especficos para varios ligandos: su agonista GABA, y moduladores alostricos tales como benzodiazepinas, barbitricos y esteroides. Se han reconocido 3 subtipos de receptores para benzodiazepinas que se diferencian en su estructura, ubicacin y afinidad de ligandos: BZ1: tiene alta afinidad por el zolpidem y se encuentra en mayor densidad en cerebelo, corteza cerebral, hipocampo y clulas cromafines de la glndula suprarrenal. BZ2: tiene alta afinidad por benzodiazepinas y se localiza principalmente en mdula espinal, corteza cerebral, hipocampo y clulas cromafines de la glndula suprarrenal. BZ3: tiene alta afinidad por benzodiazepinas y no se encuentra asociado al receptor GABA A. Se localiza en hgado, rin, testculo y suprarrenal. A nivel del SNC se encuentra en las membranas mitocondriales y se cree que estara involucrado en el efecto hipntico y sedante de esteroides neuroactivos. Por otro lado, como ya vimos, la ansiedad es un sntoma que puede presentarse formando parte de distintos cuadros psiquitricos tales como episodios depresivos, manacos, psicticos, etc. Sin embargo, por si sola tambin puede constituir un sndrome, manifestndose como componente emocional, cognitivo y/o comportamental (palpitaciones, sudoracin, tensin muscular, etc.) de distintos trastornos psiquitricos como las Crisis de Angustia (panic attack), el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)y el Trastorno por Estrs Postraumtico (TEP) entre otros. Desde su aparicin y hasta la actualidad, las Benzodiazepinas se han convertido en los frmacos de mayor prescripcin en el tratamiento psicofarmacolgico de la ansiedad, pero cabe aclarar que tambin existen frmacos No Benzodiazepnicos con perfil ansioltico, como las Inmidazopirinas (ej. Zolpidem), ), Azopirona (ej. buspirona); con perfil ansioltico, hipntico y/o sedativo como las Ciclopirrolonas (Zopliclona), los Antihistamnicos (ej. difenhidramina). Los Ansiolticos, en la actualidad, constituyen el grupo de PsF ms utilizado, siendo utilizados como la pastilla mgica por excelencia para calmar la ansiedad orgnica o psicosomtica o para aquel paciente que necesita lograr sedacin y relajacin (esto favorece la automedicacin). El riesgo de sobredosis por BZD es casi nulo por el gran margen de seguridad que poseen; salvo que sean combinadas con otros depresores del SNC (ej. alcohol), a pesar de esta relativa inocuidad, debemos aclarar al paciente las bondades y riesgos del medicamento. Deberemos diferenciar a los pacientes que no cumplen con las directivas impartidas para el Tto. de aquellos que no lo hacen por su tipo de personalidad (son sustancias con un riesgo potencial adictivo). A estos ltimos debemos controlarlos ms y disminuir la cantidad de medicacin que se prescribe por receta. FARMACOCINTICA de las Benzodiazepinas (BZD) Absorcin = La Mayora de las BZD se absorben en forma completa por Va Oral (excepto Clorazepato), especialmente con el estmago vaco, el estmago lleno retrasa la absorcin. Tambin pueden alterar la absorcin de las BZD los Anticidos, por lo que se recomienda que sean ingeridas lejos de la administracin de los mismos. El pico plasmtico luego de la administracin oral se logra entre los 30min y las 6hs posteriores a la ingesta. Existen presentaciones de BZD para administracin sublingual (Clonazepam, Alprazolam, Lorazepam). Su velocidad de absorcin es apenas ligeramente superior a la oral, por lo que su utilidad queda reducida a aquellos pacientes que tienen dificultad para tragar (ej: postquirrgicos) o para aquellos que tienen el estmago ocupado por haber ingerido una comida recientemente. La absorcin por Va IM es dispar respecto de cada droga y del sitio de aplicacin; Lorazepam y Midazolam se absorben bien por esta va. Por va EV las BZD son utilizadas para la sedacin pre-anestsica (Midazolam) y para el tratamiento de las Convulsiones (Lorazepam, Diazepam). En Salud Mental, esta va se emplea en casos de emergencia (por ej. Distona Larngea por antipsicticos que no responde al tratamiento con anticolinrgicos). Distribucin = Una vez que la droga ingres al organismo se une en un alto porcentaje a Protenas Plasmticas distribuyndose por el plasma y debido a que son muy Liposolubles pueden atravesar las Membranas Biolgicas alcanzando los tejidos bien perfundidos como el SNC, donde alcanza concentraciones similares a las del plasma, en busca de un equilibrio de concentracin; pueden atravesar la placenta y pasan a leche Metabolismo = Las BZD se metabolizan a travs del sistema microsomal heptico donde sufren procesos de desmetilacin e hidroxilacin u oxidorreduccin (reacciones de fase I) para formar productos farmacolgicamente activos. Estos a su vez son posteriormente conjugados con c. Glucurnico (reaccin de fase II) para formar metabolitos ms hidrosolubles e inactivos; los que sern excretados rpidamente por la orina. Tanto el oxazepam, el temazepam y el lorazepam no sufren reacciones de fase I y son directamente conjugados con cido glucurnico para formar metabolitos inactivos. Esto tiene importancia clnica para los pacientes con hepatopatas crnicas (como cirrosis), pacientes ancianos o polimedicados, donde las reacciones de fase I son las ms afectadas. En estos

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Bolilla N 14 pacientes, entonces, ser conveniente usar drogas como oxacepam, lorazepam que solo sufren conjugacin con cido glucurnico (utilizan 1 solo paso), es decir cuanto ms pasos metablicos o de biotransformacin utilice la BZD que empleamos hasta su inactivacin, se comprometer en mayor grado la funcionalidad heptica, por lo tanto esto no los hace aptos para emplear en pacientes con hepatopata o funcin heptica comprometida. Diazepam Clordiazepxido Utilizan 3 PASOS (2 Oxirreducciones + 1 Conjugacin c/ c. Glucurnico) Clorazepato Fase I Fase II Alprazolam Midazolam Utilizan 2 PASOS (1 Oxidorreduccin + 1 Conjugacin c/ c. Glucurnico) Triazolam Fase I Fase II Oxazepam Lorazepam Utilizan 1 PASO (1 Conjugacin c/ c. Glucurnico) Temazepam Fase II a)-MODULADORES GABARGICOS (BENZODIAZEPINAS, ETIFOXINA, IMIDAZOPIRIDINAS, CICLOPIRROLONAS) 1.- BENZODIAZEPINAS (BZD):
Mecanismo de Accin Son Moduladores Gabargicos , es decir que en el SNC se une a receptores GABAA que tienen la subunidad aumentando la Afinidad del GABA por el Receptor y la frecuencia de apertura de los canales de Cl-; esto causa la Hiperpolarizacin de la membrana celular disminuyendo su excitabilidad (es decir favorece la accin inhibitoria del GABA) lo cual se traduce en Ansilisis, Sedacin, Miorrelajacin y Efectos Anticonvulsivantes. Cabe aclara que las BZD son agonistas completos de los R GABA; teniendo en cuenta esto, en los casos de intoxicacin con BZD, se utilizan sustancias como el Flumazenyl (Antagonista Competitivo de las BZD que las desalojan de su sitio de unin al receptor). Sedante = por causar somnolencia, enlentecimiento en los tiempos de reaccin fsico-mentales (Tranquilizacin Psicomotriz). Por esto se requiere que se tomen precauciones cuando se realizan actividades laborales riesgosas que impliquen gran concentracin y precisin. Ansioltica = Provoca control de la Angustia o Ansiedad Psquica con la consiguiente disminucin de la atencin. Hipnfora o Facilitadora del Sueo = Si bien las BZD no son hipnticos, actan sobre la vigilia por medio de su accin ansioltica y miorrelajante. Antiagresiva = Se debera al bloqueo a la inhibicin cortical lo cual permite que centros subcorticales ejerzan el control. En los gerontes, sobre todo en aquellos que no toleran la frustracin, por efecto rebote pueden incrementar su hostilidad y agresividad. Miorrelajante Central = Anticonvulsivante = De todas las BZD, el Diazepam y el Clonazepam tienen mayor efecto anticonvulsivante Alteraciones de la Memoria (como amnesia retrgrada) Efecto o Reaccin Paradojal: Cuando con dosis habituales se obtienen Respuestas (alteraciones del carcter y de los procesos intrapsquicos) que limitan la capacidad del paciente y son opuestas al objetivo teraputico buscado; esto se ve generalmente en nios, gerontes adictos a sustancias psicoactivas. En los nios se han descripto alucinaciones y gran labilidad emocional. Hostilidad, Irritabilidad y Agresividad. Depresin, Reacciones Paranoides e Hipomanacas. Tolerancia y Dependencia (psquica y/o fsica): En los caos de administracin crnica de las BZD se puede observar Tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto) y Dependencia (incapacidad para discontinuar la droga debido a la aparicin de sd de abstinencia o supresin). Sd de Abstinencia = Tipos: Recurrencia, Rebote y Abstinencia Propiamente Dicha Se debe retirar la BZD en 2 etapas: 1ro se cambia por una BZD de vida media prolongada; 2do retiramos lentamente la BZD 10% por semana (en un lapso de 2 a 4 meses Efectos Neurolgicos: En Altas dosis o en pacientes con Hipersensibilidad a las BZD a veces pueden observarse Disartria, Ataxia, Vrtigo y Nistagmus. Con poca frecuencia pueden aparecer Cefaleas, Visin Borrosa, crisis glaucomatosa, Astenia, Retencin Urinaria y la Sequedad bucal. Hipersedacin, Aumento del Apetito y de Peso Corporal, Depresin Respiratoria, Trastornos gastrointestinales, Reacciones Alrgicas, Astenia, Sequedad Bucal, Cefalea Visin Borrosa. Embriotxico o Teratgeno: Administrado en el 1er y 2do trimestre puede causar malformaciones congnitas. El RN puede presentar temblor, convulsiones, irritabilidad, incremento del tono muscular e hiperreflexia. Si se administran en el momento del parto como miorrelajante uterino el RN puede presentar crisis apnicas e hipotona muscular. NO usar durante el Embarazo, usar con precaucin en pacientes con Hepatotoxicidad y Ancianos NO realizar actividades o maniobras de precisin (conducir vehculos, manejar o utilizar maquinarias peligrosas) ya que incrementan las probabilidades de accidentes. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas ya que potencian sus efectos depresores sobre el SNC. Psiquiatricas: Trastornos Neurticos: Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG), Trastornos de Pnico, Fobias, Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), etc. Acatisia y Disquinesias Tardas por Antipsicticos Sd de Etrs Post Traumtico, Trastornos del Sueo como el Insomnio Transitorio (posteriormente buscar las causas subyacentes y corregirlas) No Psiquiatricas: Estado Epilptico (especialmente Diazepam, Clonazepam, Clorazepato, Lorazepam) Trastornos que requieren Miorrelajacin Sd de Abstinencia (Ej. Abstinencia Alcohlica) Induccin Anestsica

Accin

Efectos Adversos

Precauciones y Advertencias

Indicaciones

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Bolilla N 14 2.- NO BENZODIAZEPINAS (NO BZD): Imidazopirinas: Son una nueva clase qumica y teraputica de frmacos, con efectos sobre el sueo y la ansiedad. Poseen selectividad para los subtipos de receptores omega del complejo receptor GABA-A. Dentro de este grupo slo 2 tienen uso clnico:. Zolpidem estara indicado como hipntico. Alpidem tiene una accin ansioltica selectiva. Tendran una especial indicacin en gerontologa por sus escasos efectos nocivos sobre el desempeo psicomotor, cognitivo y de la memoria. Beta-Carbolinas (Abecarnil): Se liga selectivamente y con alta afinidad al R BZD pero es un agonista parcial. Tiene un potente efecto ansioltico y anticonvulsivante. Es seguro, en dosis superiores a 90 mg./da, y tiene efectos adversos similares a los de las BZD (fatiga, mareos, alteraciones de la marcha, inseguridad al conducir). Est comprobada su utilidad en el trastorno de ansiedad generalizada.

b)- MODULADORES SEROTONINRGICOS (NO BZD): Mecanismo de Accin: Inhibicin de la liberacin de Serotonina , por accin Agonista sobre R 5HT1A a nivel del hipocampo y amgdala. Tambin es Agonista Dopaminrgico y Antagonista de R NA alfa2. Producen un Efecto Ansioltico ms Lento (est prcticamente en desuso), sin embargo son unos de los frmacos de eleccin enm la 3ra edad y ante casos de Enf. pulmonar. Indicaciones: Trastornos de Ansiedad Generalizada (dosis 30 -60mg/da) Azapironas: En este grupo se destaca la Buspirona (Bespar). Ejercen su efecto sobre las vas serotoninrgicas, especialmente sobre autoreceptores presinpticos, somatodendrticos, 5-HT1A con acciones de agonistas completos y sobre los receptores post sinpticos 5-HT1A, localizados en el hipocampo. Tiene efectos ansiolticos similares a las BZD pero no comparten ninguno otro efectos de esta. Requieren un perodo de latencia variable para ejercer su accin (hasta ms de 2sem.).Pueden utilizarse en Tto. prolongado de la ansiedad; pero algunos autores tambin recomiendan su uso en la Depresin Mayor (por su efecto antidepresivo) en combinacin con IRSS (Antidepresivos No IMAO Selectivos).
++

c)- MODULADORES DE LOS CANALES DE Ca SENSIBLE (a travs de la subunidad Alfa 2 Delta: Pregabalina, anticonvulivo ansioltico y analgsico) ++ Mecanismo de Accin: se une a una subunidad auxiliar (protena -2 - ) de los canales de Ca voltaje dependientes en el Sistema Nervioso Central, desplazando potencialmente a [3H]-gabapentina, con lo cual provoca una disminucin de la excesiva liberacin sinptica de diferentes neurotrasmisores. Glutamato y NA en la Neocorteza: Accin Anticonvulsivante Sustancia P y pptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina en Medula Espinal: Accin Antilgica (disminucin del dolor) NA en el Hipocampo (c/disminucin de ritmo theta hipocampal): Accin Ansioltica Indicaciones: Trastornos de Ansiedad Generalizada (150mg/da durante 7 das, despus hasta un mximo de 300mg/da ) Fibromialgia (150mg y hasta 450mg/da) Epilepsia (150mg/da durante 7 das, despus hasta un mximo de 300mg/da ) Dolores Neuropticos por: Neuropata Diabtica Perifrica (mximo 300mg/da) Neuralgia Posherptica (mximo 600mg/da)

III.- HIPNTICOS: El dormir es un proceso reparador y activo, tanto del punto de vista neuroqumico como psicolgico. Mantener un saludable Ritmo Circadiano (sueo-vigilia) es un factor de adaptacin fundamental. La alteracin del sueo normal o la disminucin de la eficacia del sueo, se relacionan con Afecciones Mdicas, el Stress cotidiano, el relacionado con el trabajo y las preocupaciones financieras, los duelos y las prdidas significativas. Como sabemos el Sueo tiene 2 Etapas: No REM (sin movimientos oculares) o etapa de sueo sincronizado, que se caracteriza por ondas lentas y amplias y la REM (con movimientos oculares rpidos) o etapa desincronizada o paradojica, que se asemeja a la vigilia fisiolgica y se caracteriza por poder soar (actividad onrica), ondas de bajo voltaje. El 80 % de las personas que son despertadas en este perodo pueden evocar un ensueo creado a partir de las fantasas y pensamientos del sujeto que est soando. El sueo comienza con el perodo de no-REM (por lo que es ms comn al comienzo de la noche) y es interrumpido cada 90 minutos por perodos REM (ms prolongado al final de la noche). Las interacciones entre diferentes neurotransmisores, permiten el dormir adecuado. La modificacin del sueo puede lograrse por sustancias endgenas o exgenas (hipnticos): La Serotonina es prohipntica e interviene en la formacin de un pptido endgeno inductor del sueo por lo tanto es hipntica por s misma. El GABA inhibidor del SNC acta sobre el receptor GABA-A o GABA-B, facilitando la accin presinptica de la serotonina. La Noradrenalina es prohipntica por su accin alfa-1, alfa-2 y beta-2. La Melatonina es prohipntica, tiene mayor liberacin nocturna y es capaz de revertir el efecto jet-lag (insomnio producido por una alteracin cronobiolgica en personas que efectan viajes intercontinentales). La Dopamina tiene actividad provigilia, lo que explica en parte el efecto hipnoinductor de algunos antipsicticos. La Histamina es provigilia. Los antihistamnicos al bloquear los receptores H1 producen somnolencia. El sistema inmunolgico tambin participa de algunas relaciones con el sueo.

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Bolilla N 14

Existen medidas inespecficas y frmacos para poder dormir. - Tratamiento Inespecficos del Sueo: Consisten en ciertas recomendaciones para que el paciente pueda dormir fcilmente, por ej.: No usar el Dormitorio para trabajar, estudiar, leer, mirar TV o comer; Deben ser Confortables o Agradables: la temperatura ambiental, la luz (preferentemente apagar), la Cama y el Colchn; Procurar despertarse a la misma hora, actividad y alimentacin diurna similares, cenar con moderacin a la hora habitual, no tomar sustancias o medicamentos estimulantes por la noche despus de cenar, como t, caf o bebidas energizantes. - Tratamientos farmacolgico del sueo: Con la sntesis qumica del Clordiazepxido en 1960, en el manejo del sueo reinaron las Benzodiazepinas (Triazolan, Midazolan, Diazepam, Clonazepam,) pero en los ltimos aos, a estos frmaco se sumaron las Ciclopirrolonas (Zopiclona), las Inmidazopiriinas (Zolpidem), los Antidepresivos (No IMAO selectivos IRSS) y los Neurolpticos Sedativos(Clorpromazina, Levopromazina).

a.- HIPNTICOS BENZODIAZEPNICOS: Para que un Hipntico se considere eficaz su absorcin debe ser rpida (dentro de los 30min de administrada al droga), las que presentan un rango de absorcin ms prolongado se considera que no son efectivos como hipnticos pero si son tiles como ansiolticos. Si bien la velocidad de absorcin de una BZD determinar la rapidez con la que iniciar su accin, por otro lado, al prescribir una BZD hipntica, se aconseja que estas posean una distribucin y eliminacin continua, porque cuanto mayor sea su eliminacin (eliminacin ultra rpida) mayor ser su efectividad para la induccin del sueo (Triazolan, Midazolan). Los de accin intermedia y prolongada (lorazepam, diazepam, clonazepam) son ms tiles en el caso que se requiera una sedacin diurna.

b.- HIPNTICOS NO BENZODIAZEPNICOS: Ciclopirrolonas: Tambin es un Modulador Gabargico. Pero este grupo de drogas tiene ms accin Hipnosedativa. Por ejemplo la Zopiclona, qumicamente es diferente a las BZD; siendo el Hipntico su efecto ms til, con lo que mejora la calidad del sueo y disminuye el nmero de despertares nocturnos. Al igual que las BZD, la Zopiclona afecta la memoria de manera similar. Imidazopiririnas: Las de utilidad clnica son Alpidem y Zolpidem. Tienen acciones predominantemente hipnticas y sedante ms que miorrelajantes y anticonvulsivantes. Se diferencian de las BZD hipnticas por sus propiedades hipnoselectivas especficas. Antidepresivo sedativo: los trastornos en el sueo se presentan en el 90 % de los pacientes con depresin. La Mianserina es un tetracclico bloqueante alfa-2, carece de efectos anticolinrgicos, siendo su efecto ms comn la sedacin; su efecto Hipntico requiere de dosis menores a las indicadas como antidepresivo. El Trasodone es un antidepresivo serotoninrgico que se utiliza con buenos resultados como inductor del sueo. Antipsictico Sedativo: los Antipsicticos en bajas dosis (menores que las habituales) se consideran como una alternativa vlida en el tratamiento del Insomnio cuando han fracasado otras estrategias. Antihistamnicos: Al bloquear los receptores H1 producen somnolencia y disminucin del estado de alerta y vigilia, lo que favorece sedacin; dentro de este grupo destacamos a la Difenhidramina, la cual puede resultar til como hipnoinductor. Barbitricos: Su uso como hipnticos es muy limitado no slo porque inducen tolerancia, sino tambin por sus efectos adversos y por las severas dificultades para su interrupcin.

PSICOANALPTICOS Dentro y fuera del mbito de la Salud Mental se hace un amplio uso del trmino Depresin. Para quienes no profundizan sobre el tema, el trmino se utiliza como sinnimo de tristeza. En psiquiatra se lo puede entender como St (en Trastorno Afectivo Orgnico o en la Esquizofrenia) como parte de un Sd (Sd Depresivo) o como una Enfermedad. El Sd Depresivo se caracteriza por un Humor Triste o Disfrico, Cambio Psicomotor que oscila desde la inhibicin de la iniciativa y de los pensamientos hasta la Agitacin o Inquietud Ansiosa y Sentimientos de Autorreproche. Puede estar acompaado o no a St como constipacin, cefalea, etc. e incluso, ocasionalmente, por crisis psicticas con ideas delirantes y alucinaciones. A lo largo del tiempo los Estados Depresivos han recibido diversas denominaciones: melancola, depresin endgena, reactiva, psicgena, neurtica, psictica, enfermedad manaco-depresiva, unipolar, bipolar, etc. De este modo la depresin constituye la mayor fuente humana de infortunio y sufrimiento. El St Cardinal del depresivo es la Falta de Esperanza lo que amputa su proyeccin hacia el futuro.

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I.- ANTIDEPRESIVO (AD):

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Mecanismo de Accin

Teoras Pre-sinpticas (Accin temprana): En este modelo los AD actuando sobre la neurona presinptica Reponiendo un NT que se supone Disminuido, Desensibilizando-Despoblando de Receptores Presinpticos o Alterado los mismos . As por ejemplo actan Inhibiendo la Recaptacin de NT (IRSS, Venlafaxina, Milnaciprn, duloxetina), Inhibiendo la Degradacin de NT (IMAO), Bloqueando al R 2 presinptico (Mianserina, Mirtazapina). Por ej.: Algunos antidepresivos aumentan la disponibilidad de NA en las sinapsis. Los R GABAB, tambin se hayan en las terminales Noradrenrgicas, por lo que los AD al producir superpoblacin de estos R mejoraran la Transmisin Noradrenrgica. Algunos antidepresivos aumentan la disponibilidad de 5-HT en las sinapsis. Se debera la despoblamientodesensibilizacin que ejercen algunos AD sobre el R 5HT2, lo cual incrementa la concentracin de Serotonina extracelular. Los antidepresivos restauran el balance Acetilcolino-Monoaminrgico. Esto se debera por un lado potencian la neurotransmisin Dopaminrgica y por otro producen despoblamiento de los R muscarnicos M2 Teora Postsinptica (Accin Tarda): Producen la activacin de 2do y 3ros mensajeros y de factores de Transcripcin, modificando la Sntesis proteica y aumentando la expresin del factor neurotrfico derivado del Cerebro (BDNF)

Accin

Accin Timolptica: Se refiere al mejoramiento del estado de nimo o estado depresivo. Esta accin no se observa en individuos normales, pero si se pone de manifiesto en las Depresiones Endgenas. Accin Timertica: producen una desinhibicin que se manifiesta por un aumento en la actividad fsica y psquica. Accin Sedante: Est presente en algunos depresivos y resulta til en las Depresiones Ansiosas. Accin Potenciadora de las Aminas Endgenas y Exgenas: Los AD potencian los efectos presores de la adrenalina, noradrenalina, dopamina y serotonina (ocasionando principalmente hipotensin, arritmias) Por inhibicin de la Recaptacin de: Noradrenalina: aparicin de temblores, taquicardias, insomnio, disfuncin erctil, nerviosismo, sensacin de alerta. Serotonina: trastornos gastrointestinales, Nuseas, Boca Seca, Sudoracin Profusa,Ansiedad, Agitacin, Parestesias, Cefalea, Insomnio, Sedacin, Hiporexia, Disminucin de Peso, Disfuncin Sexual, y efectos extrapiramidales (acatisia, Sd Extrapiramidal) que son indirectos. Dopamina: prefigura el poder de agravacin de la psicosis. Por Bloqueo de los Receptores: Muscarnico: Propio de los NO IMAO Tricclicos y la Mirtazapina (de Accin Combinada). La accin muscarnica ocurre en pacientes sensibles y en dosis muy altas; en los que puede causar un grave efecto colateral como el delirio por sndrome anticolinrgico central. Alfa-1: Gralmente. NO IMAO Tricclicos clsicos y el Trazodone (de 2da Generacin). Producen induccin a la somnolencia y sedacin, hipotensin ortosttica. Histamnico: Se observa ms en los Tricclicos (trimipramina). Adems somnolencia, aumento de apetito, etc. Dopaminrgico 2: el bloqueo de este receptor gralmente. se relaciona con Tricclicos (los IRSS no tienen una accin significativa) y est asociado con efectos antipsicticos (sistema mesolmbico-cortical) extrapiramidales (sistema nigroestriado) y aumento de la prolactina (sistema tuberoinfundibular productor del sndrome galactorrea-amenorrea). Serotoninrgicos: En gral., los antidepresivos no tienen efecto directo sobre este receptor 5-HT1A; pero algunos NO IMAO de 2da Generacin (Trazodone y Mianserina) y la Mirtazapina (NO IMAO de Accin Combinada) tienen un importante efecto sobre el R 5-HT2. Durante la Administracin de IMAO prescindir de alimentos ricos en Tiramina porque puede causar Sd del Queso. Los IRSS pueden precipitar reacciones hipomanacas o manacas; potencian el efecto del Alcohol; Entorpecen la atencin, la memoria y la concentracin; favorecen la Hipotensin Ortosttica Los Tricclicos favorecen el aumento de peso; pueden causar Sd anticolinrgico central y estn contraindicados en la Hiperplasia Prosttica, Glaucoma Crnico Y/o en el Bloqueo de Conduccin Intracardaca Incrementa el riesgo de suicidio 15 a 39 veces ms (sobredosis es letal) Puede producir Galactorrea- Amenorrea (IRSS y Tricclicos) y Sg Extrapiramidales Psiquiatricas: Trastornos Depresivos: Pacientes que no responden a los Antidepresivos utilizar IRSS (Fluoxetina, Sertralina y Citalopran). En Depresiones Inhibidas utilizar IRNA (Reboxetina) y Desimipramina (Tricclico) En Depresiones Ansiosas con o Sin Pnico podemos utilizar Tianeptino (No IMAO Serotoninrgico, no convencional) Depresin en la Esquizofrenia En Depresiones Obsesivas usar Clomipramina (si no estn contraindicado el uso de Tricclicos) y fluoxetina (IRSS) como activante. Ante 2 dos o 3ros episodios con falta de respuesta a los anteriores: Tras 30 das sin respuesta inicial podemos utilizar los de accin dual Venlafaxina y Mirtazapina (NO IMAO de accin combinada) y Bupropin (NO IMAO del grupo IRDS). Trastorno de Ansiedad, Trastorno Fbicos Trastornos por Dficit de Atencin con Hiperactividad, Agitacin Agresin y Trastornos de la Conducta Abuso de Sustancias No Psiquiatricas: Enuresis, Alteraciones Sexuales Manejo del Dolor Crnico Trastorno Disfrico Premenstrual, Insomnio, Trastornos de la Conducta Alimentaria

Efectos Adversos

Precauciones y Advertencias

Indicaciones

1.- IMAO (Antidepresivos Inhibidores de la Mono-amino-oxidasa)

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Bolilla N 14 Antes de abordar el tema es conveniente recordar que la MAO (Mono-amino-oxidasa) es una enzima ampliamente distribuida en el organismo (SNC, TGI, Plaquetas, etc.) y que cataliza la inactivacin de las aminas. Hay 2 formas de MAO, A y B ambas degradan Dopamina y Tiramina (precursor de la formacin de las aminas simptico-mimticas, como Adrenalina y Noradrenalina); la MAOA no slo inactiva NA (Noradrenalina )sino tambin 5-HT (serotonina), mientras que la MAO B hace lo propio con Feniletilamina y a la Benzilamina. Actualmente el uso de los IMAO est restringido ya que su efecto clnico es inconstante y difcil de controlar y porque su administracin conlleva muchos riesgos Mecanismo Los IMAO, inhiben a la MAO impidiendo su accin cataltica de inactivacin de Monoaminas (D, NA y 5-HT) con lo de Accin cual estos NT permanecen por mayor tiempo en la hendidura sinptica. Accin Antidepresivo, el efecto teraputico aparece entre los 10 -14 das de iniciado el tratamiento con IMAO; alcanzando su mxima efectividad cuando se produce una inhibicin de la MAO plaquetaria igual o mayor la 80% A.- IMAO Reversibles y Selectivos de la MAO A, (IRSMA): Actan sobre la MAO A; tienen menos afinidad por la MAO que la Tiramina de los alimentos, por lo que no requieren de restricciones alimentarias. En la actualidad se los utiliza poco ya que su empleo exige una buena funcin heptica y renal Moclobemidan (Aurorix) B.- IMAO Irreversibles y NO Selectivos: Ejercen una accin inhibitoria duradera (2 semanas) sobre la MAO. Requieren la restriccin alimentaria de alimentos ricos en Tiramina. Por sus escasos beneficios y los elevados riesgos que implica su empleo prcticamente estn en desuso. Segn deriven o no de la Hidralazina se subdividen en: HIdralazinicos: Ej. Nialamina (altamente txica) = en desuso No Hidralazinicos: Tranilcipramina (Parnate) = Hipotensin Ortosttica, Mareos, Midriasis, Sequedad Bucal, Insomnio, Sedacin diurna, Retencin de Lquidos (edemas), Disfuncin Sexual y Aumento de Peso. Swich Manaco: Especialmente, en ptes con Trastorno Bipolar y tratados con IMAO No Hidralazinicos, pueden llevar al sujeto del polo depresivo hacia el polo manaco o hipomanico (Swich) con reactivacin de sintomatologa delirante y alucinatoria; tambin pueden desencadenar confusin, cefaleas y crisis hipertensiva obligando a establecer el diagnstico diferencial con el Sd del queso Por su Interaccin Alimentaria produce Sndrome del Queso = Existen alimentos como el Queso, Caf, Ctricos, Vinos, Nueces, Bananas, Habas, etc. que tienen gran cantidad de Tiramina (precursor de las monoamias o aminas simpaticomimticas); y como sabemos, el Tto con IMAO inhibe la accin de la MAO intestinal y heptica por lo que gran cantidad de Tiramina alcanza el torrente sanguneo lo que favorece que a nivel de las terminaciones adrenrgicas ingrese gran cantidad del precursor de las monoaminas, quien desplaza masivamente NA y A (catecolaminas) hacia el medio produciendo el efecto o Sd del Queso que consiste en Crisis Hipertensiva asociada a cefalea pulstil que pueden derivar en ACV e incluso la muerte. Por su interaccin Farmacolgica puede producir Sd Serotoninrgico Central: Los IMAO provocan este Sd si se los asocia o permite interactuar con otros Antidepresivos como los IRSS o la Clomipramina;ya que estos generan hiperactividad serotoninrgica en el SNC y SNA. El Sd Serotoninrgico central consiste la triada: Alteraciones Mentales (Agitacin, Obnubilacin, Coma) Hiperactividad del SNA (Taquicardia, HTA, Hipertermia) Trastornos Motores (Hiperreflexia, Temblores ,Clonus, Rigidez Muscular y Acatisia)

Clasificacin

Efectos Colaterales

Para administrar IRSS o alimentos ricos en Tiramina se deben esperar por lo menos 2 semanas despus de la supresin de los IMAO (tiempo en el que se vuelve a resintetizar MAO) Depresiones Atpicas (que cursan con fobia y/o ansiedad) Resistencia al Tto con otros Antidepresivos (generalmente a los tricclicos) Dolor Crnico

Indicaciones

*Conduccin del tratamiento: La recada (reaparicin del mismo episodio durante el tratamiento antidepresivo) y la recurrencia (aparicin de un nuevo episodio) debern
ser evitadas. El deterioro mental que las mismas pueden producir todava no es demostrable por estudios imagenolgicos, pero si en cambio por la clnica, que muchas veces lo revela a travs de pruebas cognitivas.

2.- ANTIDEPRESIVOS NO IMAO: Actan sobre mltiples receptores. Sus efectos clnicos pueden ser sedativos, activantes o intermedios. Los ms selectivos o especficos tienen acciones clnicas ms especficas. Acciones: Timolptica: Mejoran el nimo Depresivo, pero solo los IRDS (inhibidores de la Recaptacin de Dopamina) tienen propiedades estimulantes. Favorecen el Switch Manaco (viraje del polo depresivo al manaco): La mayora de los NO IMAO pueden precipitar reacciones hipomanacas o manacas, esto suele observarse tpicamente en la Depresin Bipolar que vira hacia la mana (switch manaco:); con respecto a esta accin, los IRSS ocupan un punto medio entre los IMAO (que favorecen poco este viraje) y el resto de los NO IMAO. Actan sobre el Sueo independientemente de las propiedades sedativas.

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Bolilla N 14 Entorpecen el Aprendizaje, la Atencin (concentracin) Alterando la Memoria (en especial la reciente). Esta accin se potencia si se ingiere alcohol (manifiesto por incoordinacin y alargamiento en los tiempos de reaccin). Sin embargo los IRSS son los que mas respetan estas funciones. Actan sobre el SNA: Los Tricclicos clsicos tienen importantes acciones anticolinrgica, son bloqueantes M-1 e inhibidores de la recaptacin de NA (en su mayora); el ms potente de todos es la Amitriptilina. Las acciones anticolinrgicas son: retencin urinaria, visin borrosa, empeoramiento de glaucoma, confusin mental, sedacin, delirios, taquicardia, boca seca, constipacin, trastornos sexuales, etc. Hipotensin Ortosttica y los Trastornos Cardacos en la Conduccin: son los efectos ms serio de los Tricclicos (siendo la Impipramina la mayor responsable). Propiedades Sedativas y Activantes: Las Sedativas disminuyen la ansiedad y la agitacin (se asocian efectos indeseables como somnolencia y astenia): mientras que las Activantes alivian la inhibicin (pero se asocian a insomnio, ansiedad y agitacin). El Antidepresivo sedativo ms eficaz es la Trimipramina (muy anticolinrgico) y generalmente est indicado en el tratamiento del insomnio en las depresiones residuales. Letalidad por Sobredosis: Las sobredosis con estas drogas constituyen un mtodo comn de autoeliminacin (conllevan un riesgo de suicidio). La sobredosis afecta principalmente los sistemas parasimptico, cardiovascular y SNC. Debemos tener siempre presente que la depresin ms suicidgena es la no tratada adecuada y enrgicamente. La toxicidad en sobredosis del de la Desimipramina es preocupante pero es el nico bien tolerado por tener menos efectos anticolinrgicos. Aumento de peso: Los Tricclicos producen un importante aumento de peso.

A.- Tricclicos clsicos, tpicos o convencionales: Si bien son AD de muy buena potencia y eficacia demostrada, sus efectos adversos a lo largo del tratamiento (prolongado) para las depresiones causan que el paciente lo abandone. Algunas de sus desventajas son: Tienen Numerosos Efectos Colaterales El 20 al 30 % de los pacientes deprimidos no consiguen respuesta teraputica y otros no logran una remisin completa de los sntomas. Predispone a los ancianos a los riesgos de un delirio anticolinrgico o a cadas por hipotensin ortosttica. Estn contraindicados en Hipertrofia Prosttica, Glaucoma y Trastornos Cardacos. Una Sobredosis lo hace potencialmente mortales. Mecanismo de Bloqueo de la Recaptacin Neuronal de Noradrenalina (NA), Dopamina (D) y Serotonina (5-HT), esto hace que Accin aumente la disponibilidad de estos NT en l hendidura sinptica Su Potencia y eficacia son opacadas por la gran cantidad de efectos adversos que poseen (hecho que motiva el abandono del Tto por parte del paciente) y por el bajo perfil de seguridad que poseen ( debido a su cardiotoxicidad elevada, basta con una dosis 10 veces mayor a la dosis diaria recomendada para que provoque un paro cardaco Y/o arritmias graves) Efectos En general, los efectos adversos asociados a la alta afinidad por: Adversos Receptores Alfa-adrenrgicos = Hipotensin Postural, cambios en el ECG y Sedacin Receptores Colinrgicos = Taquicardia Sinusal , Sequedad Bucal, Constipacin, Visin Borrosa, Retencin Urinaria y Trastornos Cognitivos Receptores Histaminrgicos = Sedacin e Hiperorexia Receptores Dopaminrgicos = Sd de Excitacin Psicomotriz y Sd de Galactorrea - Amenorrea Trastornos Depresivos Indicaciones Trastornos de Ansiedad Tratamiento del Dolor Crnico (migraas, Colon Irritable, Dismenorrea, etc) Enuresis Nocturna La Amitriptilina (Tryptanol) Parece bloquear con mayor potencia la recaptacin de serotonina; es el AD Tricclico ms anticolinrgico, el que mayor somnolencia produce y el ms txico en sobredosis. Al tener tambin accin Bloqueante H2 puede usarse en procesos gastroduodenales donde fracaso el tratamiento con Cimetidina. Principales La Imipramina (Tofranil) es el tricclico que provoca mayor Hipotensin Ortosttica. Caractersticas de La Trimipramina es el ms sedativo por lo que se lo utiliza en el tratamiento del insomnio crnico de la Algunos ADT Depresin Residual. Tambin resulta til en procesos gastroduodenales donde fracaso el tratamiento con Cimetidina (debido a que tambin tiene accin Bloqueante H2). Sin embargo tiene bastante efectos anticolinrgico. La Desimipramina (Nebril) es el que tiene menor accin anticolinrgica y sedante, por lo que es bien tolerado por los pacientes, pero su toxicidad en una sobredosis es preocupante. La Clomipramina (Anafranil) inhibe fuertemente la recaptacin de serotonina, tiene una potente accin anticolinrgica, mientras que tiene una potencia intermedia su accin sedativa; es el 1er AD que demostr eficacia antiobsesiva. Su desventaja es que de los tricclicos es el que produce ms convulsiones. La Amoxapina (Demolox) inhibe la recaptacin de NA y tiene muy poca accin sobre la serotonina. Posee acciones antidopaminrgicas como: Sd extrapiramidal, Sd amenorrea-galactorrea, inhibe la eyaculacin, causa disquinesia tarda, etc. Resulta muy eficaz en el tratamiento de la Depresin Psictica (usualmente tratada con AD + Neurolptico). B.- De 2da. Generacin o Sedativos No Anticolinrgicos: (Tasodone, Mianserina) La baja letalidad en sobredosis, sus potentes efectos sedativos y sus escasos efectos anticolinrgicos los hace complementarios de otros AD. Se los usa en forma aislada en geriatra y como inductores hipnticos.

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Mecanismo de Accin

Accin

Efectos Adversos

Indicaciones

Bolilla N 14 Antagonizan al Receptor 5 HT2A (principalmente) y 5 HT1A (parcialmente) y secundariamente a los Alfa 1Adrenrgicos; provocando la inhibicin de la recaptacin de Serotonina y Noradrenalina lo que aumenta la cantidad del NT en la Sinapsis Antidepresivo No Anticolinrgico Ansioltico Hipnoinducor Si bien produce escasos efectos Anticolinrgicos (Sequedad Bucal, Constipacin , Sudoracin Profusa, Visin Borrosa, Astenia, Taquicardia y temblores) poseen algunos efectos adversos comos: Somnolencia, Priapismo Hiperquinesia Arritmias e Hipotensin Sd Depresivos Depresin Mayor en Gerontologa Distimia, Trast. Bipolar Insomnio Crnico Pre-anestsico (de Cirugas Endoscpicas) == Trasodone Debido a su baja letalidad por sobredosis y a su potente efecto sedativo se lo puede utilizar como complemento de otros AD

C.- Selectivos y Especficos: IRSS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina): Son los AD ms usados ya que tienen muy buena tolerancia (pueden indicarse desde el principio en dosis efectivas) y una baja letalidad por sobredosis. Pertenecen a este grupo: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram y Fluvoxamina. Principales Ventajas: Tienen una Eficacia Antidepresiva Similar a los ADT Producen menos Tolerancia y Efectos Colaterales que los ADT; y son ms seguros en caso de sobredosis No modifican el umbral convulsivante No alteran la Conduccin Intracardaca Su Dosificacin es sencilla (una toma por da) Los Efectos Colaterales se relacionan con el aumento de la serotonina; por ej.: Boca Seca, Sudoracin Profusa, Malestares Gastrointestinales (Nuseas, aumento del peristaltismo), Hiporexia, Disminucin de Peso, Ansiedad, Agitacin, Acatisia, Parestesia, Sd Excitacin Psicomotriz, Disfuncin Sexual, Insomnio, Sedacin, Cefaleas, etc. Indicaciones: Trastornos de Pnico, Fobia Social, TOC (Trastorno Obsesivo-Compulsivo), Anorexia, Bulimia, Alcoholismo, Juego Patolgico, Ansiedad Generalizada, Impulsividad, Eyaculacin Precoz, etc. ( Ej.: citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina) IRDS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Dopamina): Sigue siendo an una incgnita el efecto estimulante de la dopamina en la depresin. Tienen accin desinhibitoria clnica en un grupo de pacientes. Tienen menores efectos adversos sobre la sexualidad. (Ej.: amineptino, bupropion). El bupropion baja el umbral a las convulsiones y por su efecto dopaminrgico podra postularse como tratamiento de la deshabituacin tabquica. IRNA (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Noradrenalina): A diferencia de los inhibidores tricclicos carece de los efectos adversos mediados por los receptores alfa-adrenrgicos, histamnicos y muscarnicos. (Ej.: reboxetina; presenta pocos efectos adversos y en general es bien tolerada).

D.- De Acciones Combinadas: No Selectivos y Especficos (venlafaxina): Tienen acciones no selectivas: inhiben la recaptacin se serotonina y de noradrenalina en forma simultnea (duales). Tienen especificidad: ausencia de efectos no pertinentes. Selectivos y No Especficos (nefazodone): Son molculas de diseo con acciones que conducen a la eficacia teraputica y contra acciones sobre los efectos indeseables que sus mecanismos de accin pueden engendrar, no son especficos. No Selectivos y No Especficos (mirtazapina): Tiene accin dual sobre los sistemas noradrenrgicos y serotoninrgicos. Tienen un mecanismo de accin no selectivo porque bloquale receptor alfa-2 presinptico, tanto en la terminal noradrenrgica como la serotoninrgica. La prdida de la especificidad redunda en efectos que mejoran el perfil de acciones colaterales: las acciones no propiamente antidepresivas siguen determinados propsitos. E.-De Accin Serotoninrgica No Convencional: (tianeptino) Es especfico y selectivo para serotonina, solo que con un mecanismo en apariencia opuesto al de los IRRS. Puede reducir la secrecin de ACTH y glucocorticoides en respuesta al stress. La serotonina estimula la liberacin de la hormona liberadora de corticotrofina de las neuronas del hipotlamo y sera responsable de su periodicidad circadiana. El tianeptino aumenta la recaptacin de serotonina a diferencia de los AD Convencionales que la inhiben.

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Bolilla N 14 ESTABILIZADORES del ESTADO de NIMO-ANTIMANACOS o ANTICICLANTES: Un Frmaco para ser considerado como estabilizador del nimo debe mejorar una de las fases del Trastorno Bipolar, sin empeorar la otra fase ni acelerar la velocidad del ciclado. Tiene que mejorar el episodio agudo sin empeorar el curso de la enfermedad. Tiene que disminuir la frecuencia, intensidad y periodicidad de los episodios afectivos (estas condiciones excluyen a los antipsicticos tpicos y a los antidepresivos) El episodio manaco o hipomanaco debe ser tratado siempre con frmacos antimanacos, efectuado el diagnstico, omitir el tratamiento psicofarmacolgico constituye un acto de negligencia profesional, debido al conocimiento cientfico comprobado de que la medicacin adecuada disminuye la morbimortalidad de la enfermedad. El trastorno bipolar es un trastorno complejo y heterogneo; el riesgo gentico asciende al 85 % cuando en lugar de un progenitor ambos presentan la enfermedad. Las drogas estabilizadoras del nimo o anticiclantes son las que disminuyen la frecuencia y la intensidad de los episodios manacos, hipomanacos, depresivos o mixtos en pacientes bipolares. Carbonato de Litio: El litio pertenece al grupo de los metales alcalinos, como metal no se haya libre en la naturaleza sino como sal. En el organismo se encuentra en una concentracin de 10 a 40 ugr/l; es el nico psicofrmaco que difunde libremente a travs de la membrana citoplasmtica, por mecanismos inicos directos; la nica va de utilizacin de las sales de litio es la V.O. El 95% se elimina por va renal, el 5 % restante en la saliva, heces y el sudor. El litio actuara por 2 mecanismos de accin: por acciones inicas directas y por efectos sobre diferentes vas de transduccin y transcripcin intracelular. Efectos Adversos: Existe cierta renuencia por parte de los profesionales y pacientes a emplear el litio. Ello se debe a la historia de toxicidad y teratogenicidad del ion, pero tambin al desconocimiento y a la forma de tratamiento de sus efectos adversos. El litio es nefrotxico, produce atrofia glomerular y fibrosis intersticial por lo que est contraindicado en insuficiencia renal aguda y crnica. Es cardiotxico afectando la funcin del ndulo sinusal con taquicardia sinusal, bloqueos aurculo-ventriculares, extrasstole-ventriculares, fibrilacin ventricular. Provoca sntomas de neurotoxicidad: delirios, disfuncin cerebelosa, sntomas extrapiramidales, nistagmo, ataxia y convulsiones; se desconoce la causa de esta grave toxicidad que determina destruccin neuronal. Estos sntomas no aparecen con litemias dentro del rango teraputico. Sobre la piel provoca erupciones eritematosas y acneiformes siendo reversible al suspender el litio. Tambin puede provocar nauseas, vmitos, dolor abdominal, etc. Se debe chequear la funcin renal, cardiaca (ECG) antes de iniciar el tratamiento con litio. Una vez iniciado el tratamiento con litio se deben realizar controles de litemia cuyos valores oscilan entre 0.8 y 1 mEq/l. Ante la aparicin de efectos adversos se debe suspender inmediatamente y realizar la desintoxicacin. Otros Anticonvulsivantes o Anticiclantes: La Carbamazepina (tegretol) fue considerada la alternativa primera de tratamiento anticclico cuando existe intolerancia del paciente al litio por sus efectos adversos o por una patologa que imposibilita su uso por ejemplo, neuropata. Los Efectos Adversos de la carbamazepina: son menos molestos que los del litio, aunque producen severas lesiones en piel (rush cutneo), agranulocitosis y anemia aplstica, aumento de enzimas hepticas (hepatotoxicidad y el sndrome de Stevens Johnsons); por lo que durante su empleo deben realizarse controles hematolgicos y hepatogramas. Est indicada en: profilaxis de la enfermedad manaco depresiva, crisis manacas agudas, neuralgia del trigmino, antiagresivo, deshabituacin a sustancias adictivas. cido Valproico: Su accin anticonvulsivante se explica porque: 1. Potencia la transmisin gabargica aumentando la sntesis del GABA y su liberacin. 2. Disminuye su degradacin y sensibiliza los receptores post sinpticos del mismo. 3. Disminuye la libracin de glutamato y aspartato. Sus principales Efectos Adversos son temblor, ataxia, anorexia, nauseas, vmitos, hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas. Est contraindicado en la insuficiencia heptica y en las discrasias sanguneas. Est indicado en los Trastornos Afectivos con sntomas psicticos donde existe intolerancia o resistencia a medicaciones de tipo estndar, en historia de Accesos Manacos, en Cicladotes y en pacientes con Cuadros Mixtos resistentes. Lamotrigina: Demostr en algunos estudios eficacia en pacientes resistentes a otros frmacos. Puede producir mareos, cefalea, visin borrosa, somnolencia, nauseas, vmitos y rush. Gabapentin: Acta mejorando la transmisin gabargica y en algunos estudios preliminares se mostr eficaz como profilctico del trastorno bipolar. Topiramato: Antipsicticos Atpicos: (ver cuadros)