EVALUACIN REUMATOLGICA. Dra. Paula Pastenes Montao.

(17-11-2012) 90% de los casos MC: DOLOR ANAMNESIS: El problema es regional o generalizado, simtrico o asimtrico, perifrico o central? Es agudo, subagudo o crnico? Es progresivo? Los sntomas sugieren inflamacin o dao (reversible o secuela) Hay evidencias de un proceso sistmico? ya sea a nivel renal, pulmonar, cardiaco. Hay compromiso extra articular? Hay prdida funcional o discapacidad? Hay historia familiar de un problema similar o relacionado?

DOLOR: -Forma de inicio: repentino o progresivo. -Tiempo de evolucin. -Localizacin: definir el sitio del dolor. -Caractersticas: tipo, intensidad, permanente o intermitente, migratorio, irradiacin, simetra -Horario de presentacin: al despertar, toda la noche, o aparece durante el transcurso del da. -Factores agravantes y atenuantes: un dolor mecnico se les va a pasar a los pacientes con reposo, mientras que un dolor inflamatorio se alivia con la actividad, -Sntomas asociados: buscar tos, alteraciones piel, diarrea, buscar compromiso extraarticular.

REVISIN POR SISTEMAS Ulceras orales / genitales: LES y enfermedad de Behcet. Las lceras orales son dentro de la boca. Son blanquecinas, redondeadas distinto tamao, dolorosas, mltiples, duran 3 o 4 semanas. Signo frecuente en pacientes reumatolgicos. Inespecfica. Le arden los ojos al salir a la calle, la exposicin solar produce reaccin alrgica. El eritema malar se forma en la zona de las mejillas, nariz y puede comprometer los prpados. Puede ser evanescente No confundir con roscea, si toma algo caliente y se pone rojo eso es roscea, mas frecuente asociado a acn. El Raynaud tiene 3 fases: Blanca, Morada o ciantica, Eritematosa. Para ser verdadero tiene que tener las 3 fases. Ojo: puede ser un nico dedo, Tambin referido en los pies. No saben localizar el dolor. Ej, si las MTCF estn afectadas orienta a AR. Prdida de protenas. Nefritis lpica o Vasculitis. ha perdido la visto y se le ha aparecido as en segundos? Por ejemplo en pacientes con arteritis de clulas gigantes Tambin en arteritis de clulas gigantes.

Alopecia: Fotosensibilidad Eritema malar

Raynaud

Artralgias/Artritis Orinas espumosas Amaurosis fugax Claudicacin mandibular

Xerostoma / Xeroftalmia Parotiditis Ojo rojo Diarrea

usted se cansa, duele o tienen que parar cuando mastica? Sensacin de arena en los ojos, dificultad de lagrimeo Sequedad bucal. Es un signo de Sd de Sjogren. Es recurrente. (diferenciar de pcte con clculo en las glndulas) Rojo, dolor o alteracin visual. La mayora de las veces es unilateral. Cuadros espordicos, asociado a sangre o mucosidad. Hay una artritis asociada a enfermedad enteroptica, tambin artritis reactiva, que son derivadas de infecciones digestivas y que se da por mo como Shigella, los que producen cuadros disentricos. Se asocia a artritis reactiva, ver si hay monoartritis en pacientes jvenes secundaria a uretritis gonoccica o no gonoccica. Inflamacin de los tendones, el taln, zona ms frecuente, se asocia a artritis sero negativa. Paciente con artritis psoritica, de predominio de EE.II La presencia de estas nos habla de un compromiso sistmico, sobre todo si hay sntomas de la enfermedad de larga data.

Uretritis / ITU Entesitis

Fiebre Baja de peso

EXAMEN FISICO: Telangectasias: Sindrome de Crest, aparte del rostro, en el resto del cuerpo. Si uno tiene duda buscar en conjuntiva y en la mucosa oral. Pacientes con LES lupus discoide o cutneo que dejan placas de cicatrices en el cuero cabelludo. Eritematosa, de tamao diverso y tono rojo oscuro,
bordes delimitados y habitualmente cubierta de escamas.

Cicatrices: Placas psoriticas Pitting: Alteraciones de la microcirculacin

Prpura lceras Esclerodactilia

Calcinosis

Eritema nodoso

Punteado a nivel de las uas que se asocia a psoriasis, adems de la onicodistrofia. Buscarlo en el lecho de las uas, se ve un punteado rojo en enfermedades como ES o Crest Frecuente en pctes con Raynaud verdadero. Se asocian a vasculitis. Ya sea cutnea, reumatoide, lpica, etc. Buscar lceras en la boca Engros. de la piel en la parte distal de los dedos o el aguzamiento de los dedos en pacientes con ES. Piel brillante, tirante, no es posible hacer pliegue. Piel inflamada, no pueden doblar las articulaciones. Quistes blancos en la piel, se rompen espontneamente y sale un polvo blanco. No duele. Tambin se asocia a ES o Crest. Pueden aparecer en zonas de apoyo, codos, rodillas. En cara anterior de la pierna, muy dolorosas, fiebre, CEG. Puede ser un cuadro aislado o con vasculitis tipo Behcet o Sarcoidosis.

En el examen articular: Score DAS 28 en la artritis reumatoide que examina 28 articulaciones (puntos en rojo). Hombros Codos Muecas Metacarpofalngicas interfalngicas proximales rodillas Incluir tobillo y articulaciones de los pies en la palpacin

EXAMEN ARTICULAR Observacin: asimetras, cambio de coloracin, deformidades Palpacin: buscar puntos de dolor. Evaluar rangos de movimiento: Paciente con inflamacin de las articulaciones tienen limitacin de los rangos articulares. Las articulaciones MTCF y las IF proximales son las que ms se comprometen en la AR. *En AR el compromiso parte inicialmente en los pies. LABORATORIO Usamos laboratorio general para ver Parmetros inflamatorios: VHS, PCR alta, aumento de plaquetas reactiva a una inflamacin, anemia en enfermedades ms crnicas Serologa.

Tcnicas de laboratorio Inmunofluorescencia indirecta (IFI): Tcnica cualitativa ms utilizada, ve la presencia de fluorescencia, no se puede cuantificar cuanto anticuerpo est presente. Se basa en el reconocimiento de los anticuerpos que reconocen estructuras antignicas de clulas nativas. Interaccin entre un anticuerpo anti-inmunoglobulina humana y la fraccin FC de IgA, IgG o IgM Estos son los principales anticuerpos que se identifican ANA, DNA ANCA

Ensayo inmunoenzimtico (ELISA): usa una enzima para poder evidenciar la presencia del anticuerpo, puede ser una peroxidasa que va a ir unida a un anticuerpo que va a reconocer al anticuerpo que estamos buscando, despus de adicionar el sustrato, sobre cual acta esta enzima, se produce una reaccin colorimtrica que se ve con un espectrofotmetro, mientras ms color se forme en la placa, ms anticuerpo presente.

Cul es la diferencia con la inmunofluorescencia indirecta?: permite cuantificar la cantidad del anticuerpo, lo que lo hace un poco ms especfico. Hay distintos tipos de ELISA: Directa, indirecta o sandwich Utiliza distintos inmunoglobulinas tipos de

Utiliza anticuerpos contra la region FC de cualquier Ig, marcados con enzimas como peroxidasa o fosfatasa alcalina Sirve para medir distintos anticuerpos como el perfil ENA, CCP (AR) SAF (sndrome antifosfolipidos), MPO, PR3 (anticuerpos de vasculitis), Prot P ribosomal (compromiso neuropsiq. En LES)

Nefelometra: Evala la reaccin inmunolgica y la dinmica de formacin de complejos inmunes, midiendo el aumento de la intensidad de la luz dispersada por los inmunocomplejos. Podemos determinar la presencia de Complemento (C3/C4) y factor reumatoide. Radioinmunoprecipitacin de Farr (DNA): Es un radio inmuno ensayo que utiliza un elemento radioactivo. Permite determinar y cuantificar el anticuerpo contra DNA que se utiliza en LES, Mientras ms anticuerpo haya, ms activo va a estar el paciente y ms probabilidad de tener compromiso renal. Importante medir los anticuerpos con las dos tcnicas. Se incuba suero con DNA recombinante de doble hebra marcado con I125 radioactivo y se agrega sulfato de amonio para precipitar complejos inmunes

Ltex: Tcnica de aglutinacin que mide la fijacin de partculas de ltex cubiertas con anticuerpos. Se utiliza exclusivamente para el FR Colocan la gota del qumico que utilizamos para determinar el anticuerpo y colocamos una gota del suero del paciente. Puede titularse. Si es negativo: la gota va a ser homognea, no habr reaccin. Si es positivo: se ven grumos, aglutinar y va a aparecer aglutinaciones en el borde de la gota.

ANTICUERPOS FACTOR REUMATOIDE: Significativos ttulos mayores de 1:80 o mayores de 50 UI/ml Es un Auto anticuerpos de tipo IgM que va dirigido contra la fraccin constante FC de las Ig. (Tambin se ha descrito en pacientes con dficit de IgA y en contra de la IgE que es la que se asocia en alrgicos). Es Inespecfico el FR, es positivo en muchas enfermedades Mtodo de deteccin: Ltex, Nefelometria, ELISA/RIA * (+) enfermedades no reumatologicas: Endocarditis bacteriana, Hepatitis B y C, autoinmune, Alveolitis fibrosante, Silicosis, Cirrosis Biliar Primaria, TBC, Sfilis. * Reumatologa (+): AR, Sd de Sjogren (75%), Crioglobulinemia, Enf mixta TC (50%), LES (30%), AIJ, A. Psoriatica (5-10%), En Artritis Reumatoide: Es muy Sensibilidad 70 80%, pero baja Especificidad 30 -70% (a >titulo < E). Presente entre un 70% - 90% de los casos en AR. Puede estar (+) aos antes de la aparicin de AR, hasta 5 aos antes de que aparezca. Su presencia predice una enfermedad ms agresiva Esta (+) 5-7% de la poblacin sana, puede estar (+) FR por herencia, pero no hace la enfermedad. Est (+) 15-20% de pacientes de tercera edad sanos (>55) ANTICUERPOS ANTI PEPTIDOCITRULINADO (CCP): Valor diagnstico >50 U/ml. Especficos para AR, Sensibilidad: 70%, Especificidad 95%. Si tiene FR(+) y este examen es positivo tengan la certeza 100% que es AR. Detectan antgenos como filagrina, vimentina, keratina y fibrina, que son partes de proteinas citrulinadas. La citrulinacin de protenas es un proceso natural de clulas que van a entrar en apoptosis lo que no es normal es que se generen anticuerpos contra esas protenas y ah es que est la patogenia de la enfermedad. Mtodo de deteccin: ELISA

Tambin puede estar presente en: en otros tipos de artritis como Artritis psoritica (8-16%), Sndrome de Sjogren (7%), LES con artritis erosiva Si tiene CCP (+) hace una enfermedad ms grave, erosiva y en casos de artritis indiferenciada, que no sabemos cul es, lo ms certero es la progresin a AR ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (AAN o ANA): No es especifico de LES.

Anticuerpos contra estructuras del ncleo o estructuras presentes en el citoplasma que provienen del ncleo (cidos nucleicos, histonas, enzimas, ribonucleoproteinas) Mtodo de deteccin: IFI, ELISA.

Se aceptan como (+) ttulos > 1/40, ttulos ms bajos tambin se asocia a positividad en pacientes sanos. Valor 1/160 son mas categricos de dao. Alto valor predictivo negativo para LES. Es decir si es negativo, la probabilidad de que sea LES es baja. Bajo valor predictivo (+) para LES (11-13%). Si es positivo no orienta a LES porque tambin esta positivo en otras enfermedades reumatolgicas.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (AAN) en IFI

1.-patrn homogneo: 2.- patrn moteado 3.- patrn perifrico 4.- centrmero Se tie el ncleo de la Orienta enfermedad de Se marca solamente la Se tie solamente en la clula en forma pareja Sjogren periferia del ncleo clula en divisin. Por eso se usa un sustrato especifico (clulas de cncer larngeo), porque son clulas con ncleo grande y permanentemente en divisin. En pacientes sanos (hasta 37%): Ttulo 1/160 discrimina mejor pacientes sanos de enfermos Si son ttulos bajos 1/40, 1/80 ms probable que no tiene ninguna enfermedad inmunolgica. ANTICUERPOS ANTI DNA: Especficos de LES. Su presencia marca el sello diagnostico y de actividad en LES (S 70%, E 95% para LES) Reconoce cadenas del DNA: Anticuerpos de tipo IgG contra formas de plegamiento B y Z del ADN tanto nativo (doble cadena) como monocatenario Mtodos de deteccin: IFI, RIA (Tcnica de Farr), ELISA

Pueden estar presente en otras Otras ETC: Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (24%), AR, Sindrome Sjogren, esclerosis sistmica (>5%) detectados por ELISA Cuando estn positivos hablan de un Rol patognico en dao renal en pacientes con LES; fijan complemento La IFI se hace en un microorganismo que es la Crithidia luciliae que se usa como sustrato. Cuando es positivo aparece teido el ncleo de este microorganismo flagelado, Cuando es negativo no se ven puntitos y se ve el citoplasma verde. PERFIL ENA (Ac anti antgenos nucleares extractables) Incluyen todos estos anticuerpos: Ro (SS-A), La (SS-B), Sm, RNP, Jo-1, Scl 70, dirigidos contra antgenos del grupo de ribonucleoprotenas de pequeo y gran tamao Mtodo de deteccin: ELISA AC Sm U1 RNP Scl 70 Ro La Jo-1 ANTIGENO RNP asociados a pequeos ARN ricos en uracilo RNP asociados a pequeos ARN ricos en uracilo DNA topoisomerasa RNP asociados a pequeos ARN RNP asociados a pequeos ARN Del citoplasma Histidil ARN sintetasa CLINICA LES (30%) EMTC (100%), LES (30%) SSc difusa (40-75%, fibrosis pulmonar), CREST (15%), EMTC (<5%) SS (46-70%), LES (35%), LES neonatal (85-95%), LES cutaneo (80%), EMTC/PM /DM (<5%) SS (40-50%), LES (15%, protector de dao renal) PM/DM (35%, EIP, artritis Raynaud)

ANTICUERPOS ANTI CITOPLASMA DE NEUTROFILOS (ANCA): Anticuerpos contra grnulos dentro de PMN y monocitos. En el PMN pueden estar distribuidos tanto en el citoplasma como en la periferia del ncleo. Y esto nos va a dar los distintos patrones

C-ANCA Determina estos grnulos de citoplasma que se ve asi en la IFI. Ncleo se ve negro, significa que esta negativo, que no tiene anticuerpo. El citoplasma esta brillante, por lo tanto est reconociendo estos grnulos que estn positivos en el citoplasma

P-ANCA Evala estas protenas que son perifricas al ncleo, tienen este tipo de tincin. Por lo tanto la persona que hace IFI tiene que estar entrenada, porque es difcil distinguir si est positivo o qu patrn es.

Mtodos de deteccin: IFI (ANCA p,c,x), ELISA (MPO, PR3) Sensibles, pero no especficos para la deteccin de Vasculitis Otras patologias: Infecciones crnicas, neoplasias, uso de PTU que puede inducir la aparicin de estos anticuerpos. ANCA c (PR3): PAG / ANCA p (MPO): PAM

Patrn C-ANCA, este se asocia a la presencia de (PR3) Poliangeitis granulomatosa de wegener. Patrn P-ANCA se asocia a la presencia del MPO. Poliangeitis microscpica

ESTUDIO SD ANTIFOSFOLIPIDOS (SAF): Anticuerpos anti fosfolpidos: va dirigidos Ac contra protenas plasmticas con afinidad por fosfolipidos Son estos: Ac anti cardiolipinas, Ac anti 2 Glicoprotena I, Anticoagulante lpico Mtodo de deteccin: ELISA (ACL, 2GPI) El anticoagulante lpico (LAC) es un test funcional que evala capacidad de Ac para prolongar TTPa o Russel Viper Venom Produce alteracin de la coagulacin, si bien dice que es anticoagulante, el espectro que produce es pro coagulante. Tiene un mayor riesgo de hacer trombosis. Esto se mide a travs del veneno de serpiente que se ve que bloquea los efectos de los anticoagulantes.

COMPLEMENTO: (C3/C4) Aumentan con inflamacin y disminuyen por consumo. En el caso del LES disminuyen o en algunas fases de algunas vasculitis. Si se evalan a nivel sanguneo y estn bajos hay alguna enfermedad de tipo autoinmune funcionando en el paciente. Se asocian a actividad en LES, Crioglobulinas y nefritis post estreptoccicas

LQUIDO SINOVIAL: es muy importante para estudiar las artritis Es un transudado: una mezcla de plasma enriquecido con cido hialurnico. Se produce por ultrafiltracin de la red vascular en el tejido sinovial, mientras que el cido hialurnico, una mucoprotena, producido por las clulas sinoviales Funciones: Lubricante, Disminuye friccin, Medio nutricional para el cartlago Caractersticas Fsicas Evaluacin microscpica (Recuento celular total y diferencial) Normal < 200 cels. Ojo >2000 clulas/mm3 se habla de artritis inflamatoria Gram y cultivo Lo normal Liquido amarillo Liquido transparente Viscosidad: mayor a 3 cm porque es un claro mucopolisacarido. Si es menor de 3 es un lquido inflamatorio Patolgico Liquido turbio, hemtico o con tincin hemtica (hemartrosis) Puede ser una infeccin bacteriana o artritis por cristales.

Los cristales patolgicos son los que estn dentro de la clula. a) Se habla de cristales con birrefringencia (+), ya que el microscopio de luz polarizada uno aplica un haz de luz a la muestra y si ese haz de luz se orienta en la misma direccin del cristal y el cristal se observa azul, eso habla de una birrefringencia positiva. Si es B (+) SABEMOS que es Cristales de pirofosfato de calcio

b) Cristales con birrefringencia negativa es cuando uno coloca el haz de luz en la misma direccin que el cristal y en este caso si es paralelo se observa amarillo tiene birrefringencia (-) debido a que esta propiedad es una caracterstica especial de cada cristal. SI es B (-) sabemos que es urato monosdico

COLOR normal Artritis sptico Condrocalcinosis Gota aguda Artritis reactiva sndrome de reiter o Amarillo Claro Amarillo o Hemtico Amarillo Amarillo Lechoso Amarillo o

ASPECTO Transparente Turbio Purulento Turbio Turbio Turbio

VISCOSIDAD (CM) >3 cms <3 cms <3 cms <3 cms <3 cms

RECUENTO WBC/MM3 <200 - PMN <25% 2 mil-200 mil PMN>75% 2 mil-50mil PMN 70% 2 mil-50mil PMN 70% 2 mil-50mil PMN 70% Clulas Reiter Mil GR +++ Mil-15 mil Clulas LE 2-60mil

CRISTALES no no Pirofosfato de Calcio Urato no

Discrasia sangunea Paciente con hemartrosis, hemofilia. LES Artritis reumatoide

Sanguinolento

Turbio

<3 cms

no

Amarillo Claro Amarillo Verdoso

Turbio Turbio

<3 cms <3cms

no no