Nama pasien Pekerjaan Alamat Menikah

: : : :

Siti Mulyani Ibu Rumah Tangga Jalan Ice Skating Blok 31 Menikah 20 Mei 2011 51 tahun Perempuan 0001088363 Lingga Restu Anandia 160110070055

Tanggal Pemeriksaaan : Umur Jenis kelamin No.RM Mahasiswa NPM : : : : :

Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan gigi depan rahang bawah terasa kasar dan terdapat banyak karang gigi sejak 3 bulan yang lalu, gusinya terlihat turun, dan ingin dibersihkan. Pengamatan Data Periodontik 1.Riwayat perawatan gigi yang lalu : a. Tanggal terakhir b. Jenis perawatan terakhir c. Frekuensi perawatan rutin 2. Alasan hilangnya gigi : a. b. c. d. e. Berlubang Trauma Gangguan/ tidak erupsi Terlepas sendiri (karena goyang) Alasan tidak di ganti : Ya :::: malas ke dokter gigi : : : 1 tahun yang lalu Scaling -

3. Pengetahuan tentang penyakit periodontal yang di derita a. Permulaan terasa ad kelainan : 8 bulan yang lalu b. Daerah yang terganggu : gigi depan rahang bawah c. Derajat keparahan kelainan di hubungkan dengan a. Jenis makanan tertentu : b. Siklus menstruasi :c. Frek dan teknik menyikat gigi : d. Keluhan pada a. Gusi (sensitif,membengkak) :-

b. c. d. e.

Pendarahan gusi (spontan/trauma):ANUG/Kelainan mukosa :Kebiasaan buruk (oral) :Impaksi makanan (regio) :-

4. Perawatan periodontal yang lalu a. Tanggal terakhir b. Jenis perawatan c. Dirawatoleh ahli/bukan 5. Pemeliharaan oral hygiene a. b. c. d. : : 3x sehari : bulu sikat halus, bentuk sikat datar : pepsodent, berflouride : tusuk gigi : 1 tahun yang lalu : scaling : dokter gigi

Frekmenyikat gigi perhari Jenis sikat yang di pakai Pasta gigi Alat bantu yang lain

6.Riwayat pemeriksaan medis a. Tanggal terakhir b. Jenis perawatan c. Dirawat oleh ahli /bukan :::-

7. Evaluasi kelainan/kondisi sistemik dan pengetahuan tentang kesehatan gigi : kelainan sistemik disangkal, pengetahuan tentang kesehatan gigi buruk 8.pemeriksaan ekstra dan intra oral a. Keadaan Ekstra Oral: a. Mata : normal b. Leher : pembesaran kelenjar submandibula sebelah kanan c. Bibir : normal d. TMJ : normal b. Keadaan intra oral a. Mukosa : normal b. Gingiva : i. Bentuk : edema di seluruh regio ii. Warna : merah tua di seluruh regio iii. Konsistensi : lunak di seluruh regio iv. Pitting test :+ v. Stippling : vi. Permukaan : licin di seluruh regio vii. Resesi : + pada gigi 16, 23, 25, 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43. 44. 45 viii. Interdental papil : membulat di semua regio ix. Stillmans cleft : x. Mc.Calls festoon : -

9. Oklusi a. kontak prematur : b. Faset permukaan : - Atrisi -Abrasi - Erosi : 11, 21, 31, 32, 33, 41, 42, 43 ::-

c. Geligi tidak beraturan : anterior rahang bawah dan rahang atas 10. Gambaran Radiografik a. Bentuk resorbsi tulang alveolar a. Vertikal :b. Horisontal : 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43 c. Kawah :b. Luas resorbsi : lokalisata c. Banyakny resorbsi a. Hebat : b. Sedang : 31, 32, 33, 34, 41. 42, 43 c. Sedikit : 35 d. Keterlibatan daerah furkasi :e. Perbandingan abnormal mahkota dengan akar : a. 1 : 1 : b. 1 : 2 : c. 2 : 1 : : 31, 32, 33, 41, 42, 43 d. 3 : 1 : e. 4 : 1 : f. Lain-lain : f. Karies :g. Kelainan periapikal :h. Lain-lain :i. Prognosisi menyeluruh : cukup 11. Evaluasi Oral hygiene 1) Nilai plak : buruk 2) Kalkulus : - supragingival dan subgingival, banyak, menyeluruh 13. Model studi : 14 Evaluasi pra perawatan 1) Diagnosis : gingivitis marginalis kronis generalisata di sertai periodontitis marginalis kronis lokalisata

2) Etiologi 3) Sikap 4) Prognosa

: Plak, kalkulus, teknik menyikat gigi yang salah, radik, karies : kooperatif : cukup

15. Tahapan perawatan gigi (menyeluruh) A. fase penahuluan B. Fase initial : -plak kontrol -scaling -root planing - ekstraksi radik 15 dan gigi 27 - OHI dan homecare - kontrol 1 minggu dan 1 bulan C. Fase bedah D. fase restoratif - pemasangan gigi tiruan sebagian lepasan E. fase pemeliharaan -Recall 6 bulan