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Anestesia de la ciruga del quiste hidatdico heptico

M. Boussofara, M.-R. Sallem, M. Raucoules-Aim
La hidatidosis humana se debe al desarrollo en el organismo de la forma larvaria de la tenia Echinococcus granulosus. Es una afeccin frecuente en los pases mediterrneos, y el Magreb se considera una regin endmica de hidatidosis. Esta parasitosis se localiza principalmente en el hgado. La evolucin de los quistes hidatdicos intra y extrahepticos puede provocar consecuencias graves por compresin vascular o parenquimatosa. La evaluacin preoperatoria de las caractersticas y de las relaciones anatmicas del quiste es esencial para elegir la estrategia y actitud perioperatorias ms convenientes. La intervencin quirrgica del quiste hidatdico suele ser sencilla. Sin embargo, durante la intervencin pueden producirse accidentes que se caracterizan por la brutalidad de su aparicin, su gravedad y la dicultad del diagnstico etiolgico del colapso hemodinmico. Este colapso puede ser de origen analctico, hemorrgico o txico. La evacuacin del quiste tambin conlleva el riesgo de diseminacin intraperitoneal del lquido hidatdico. Es importante tomar las precauciones quirrgicas adecuadas para evitar posibles siembras en la cavidad abdominal, as como para inyectar con prudencia el escolicida en el quiste. La morbilidad del tratamiento quirrgico del quiste hidatdico heptico es ante todo de naturaleza quirrgica y, dentro de ella, predominan las complicaciones de la cavidad residual.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ciruga heptica; Quiste hidatdico; Tenia; Escolicida

Plan
Introduccin Perl evolutivo de Echinococcus granulosus Evaluacin preoperatoria Consulta preanestsica Preparacin del paciente Perodo operatorio Monitorizacin Tcnica de anestesia Tcnicas operatorias Accidentes e incidentes peroperatorios Reanimacin anestsica Perodo postoperatorio Supuracin de la cavidad residual Derrame purulento Fstulas biliares externas Coleperitoneo postoperatorio Conclusin 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 5

considera endmica en los pases mediterrneos y, sobre todo, en los pases del Magreb. Se trata de una parasitosis que afecta principalmente al hgado (50-70% de los casos) y, en segundo lugar, al pulmn (20-30% de los casos). Tambin puede afectar, aunque con menos frecuencia, a otras localizaciones como el bazo, los riones, el corazn, los huesos o el sistema nervioso central. Para prevenir complicaciones graves, sobre todo durante la intervencin, es esencial la evaluacin preoperatoria de las caractersticas del quiste, al igual que sus relaciones anatmicas.

Perl evolutivo de Echinococcus granulosus

Al inicio de su evolucin, el quiste joven o hidtide consiste en una bolsa de lquido incluida dentro del hgado y separado del tejido heptico por dos membranas propias. La membrana interna, llamada germinativa o prolgera, da lugar a cpsulas que contienen los esclex. Posteriormente se desprenden y se depositan en la bolsa, formando la arena hidatdica. La evolucin es variable. El quiste puede calcificarse y morir sin llegar a complicarse nunca [1]. Tambin es posible que aumente de volumen y comprima el parnquima heptico, la va biliar principal o los grandes ejes vasculares. Puede originar un sndrome de compresin

Introduccin
La hidatidosis humana es una antropozoonosis que se produce por el desarrollo en el organismo de la larva de la tenia Echinococcus granulosus. Esta enfermedad se
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de la vena cava inferior o una hipertensin portal. Tambin puede producir un sndrome de Budd-Chiari al comprimir las venas suprahepticas. Esta evolucin qustica puede aumentar significativamente el riesgo de sangrado peroperatorio, de embolia de la hidtide o de alergia por migracin intravascular de las membranas o del lquido hidatdico. Es posible que la compresin del hilio heptico provoque la aparicin de ictericia por obstruccin biliar o de crisis colangticas que aumenten el riesgo per y postoperatorio [2, 3]. Por ltimo, el quiste puede abrir una fstula hacia las vas biliares, los vasos o el tubo digestivo, o incluso romperse en el peritoneo [4].

con afectacin parenquimatosa grave y estasis venosa asociada a un obstculo de la circulacin sangunea portal. Este sndrome de Budd-Chiari puede complicarse con una fibrosis heptica atrfica [9].

Preparacin del paciente

La preparacin preoperatoria vara segn las complicaciones que presenten los quistes o segn su localizacin, ya que constituyen un obstculo y pueden invadir las vas biliares, los grandes vasos o incluso la cavidad pleural. En caso de infeccin del quiste o de sospecha de colangitis hidatdica, es imperativo iniciar una antibioticoterapia de primera intencin que acte en todo el parnquima heptico y que cubra los bacilos gramnegativos y anaerobios ms comunes en las infecciones hepatobiliares. Para ello, se recomienda utilizar una cefalosporina de primera generacin asociada a un aminoglucsido o amoxicilina ms cido clavulnico. Si se desarrolla una sepsis con fallo multiorgnico, hay que instaurar un tratamiento sintomtico adaptado. La existencia o la fuerte sospecha de riesgo hemorrgico debido a la localizacin intraheptica del quiste obligan a disponer de concentrados de hemates en el bloque operatorio. En ausencia de complicaciones infecciosas, tambin se puede realizar una transfusin autloga diferida [10]. El da de la intervencin, la sala de operaciones deber contar con un acelerador y un recalentador de transfusin. En caso de que se sospeche de sobra la existencia de una comunicacin quistocava por la clnica o por las tcnicas de diagnstico por imagen, la va de acceso debe ser amplia, con objeto de disminuir el grado de movilizacin heptica y conseguir controlar la vena cava inferior intrapericrdica [6]. Algunos autores recomiendan recurrir a centros quirrgicos especializados para realizar una exclusin vascular del hgado por triple pinzamiento antes de movilizar el hgado [3, 11]. La prevencin de accidentes anafilcticos peroperatorios con antihistamnicos asociados o no a corticoides es controvertida. Para algunos autores, el uso preventivo de antihistamnicos no modifica ni la rapidez de aparicin, ni la gravedad del colapso. Para otros, administrar premedicacin a base de antiH1 (hidrohizina) y antiH2 (cimetidina) resulta eficaz y permite disminuir las variaciones hemodinmicas secundarias a la salida accidental peroperatoria de lquido hidatdico [12]. En cuanto a la prescripcin preoperatoria de antiparasitarios, Bekhti et al describieron cuatro casos de quiste hidatdico tratados eficazmente con mebendazol [13]. Para otros autores, la administracin preoperatoria de albendazol, a 10 mg.kg-1 durante 4 semanas, parece asegurar la completa esterilizacin del quiste hidatdico y reducir el riesgo de vertido de su contenido al peritoneo durante la intervencin [14, 15]. Parece que el antiparasitario acta inhibiendo la absorcin de glucosa por los esclex y mediante autlisis celular. Sin embargo, para otros autores, la administracin preoperatoria de antiparasitarios no posee inters alguno. La absorcin de estos medicamentos en el tracto gastrointestinal es muy dbil. En el lquido hidatdico slo se encuentra el 10% de la concentracin plasmtica del antiparasitario absorbido por va oral. Rosa y Teggi evaluaron la relacin entre las concentraciones plasmticas y qusticas y el efecto escolicida [16]. Tras la administracin oral de 30 mg.kg-1 de mebendazol, las concentraciones plasmticas varan entre 20,6 y 160,3 ng.ml-1, mientras que las concentraciones medidas en el lquido qustico a la cuarta hora fluctan entre 0,9 y 17,8 ng.ml-1. Con estas concentraciones no se observa ningn efecto escolicida [17].
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Evaluacin preoperatoria
Consulta preanestsica
Adems de la exploracin, el interrogatorio y las pruebas clnicas y paraclnicas (pruebas hepticas, radiografa de trax, eco-Doppler, tomografa computarizada heptica y resonancia magntica) permitirn valorar el estado evolutivo del quiste hidatdico, su localizacin y su impacto sobre los diferentes rganos vecinos, especialmente sobre el hilio heptico, las venas suprahepticas y la vena cava inferior. Estas pruebas podrn identificar una posible implantacin secundaria intra o extraabdominal y detectar las comunicaciones quistopleurales, quistobiliares o quistocavas. Hay que sospechar una localizacin pulmonar secundaria ante la presencia de tos y/o hemoptisis en la historia clnica asociada a un quiste nico o mltiple en la radiografa de torax. Las metstasis pulmonares de los quistes hidatdicos hepticos se conocen desde los estudios de Dv en 1901. No suelen ser relevantes, pero, en el 30% de los casos, la ruptura del quiste en la vena cava, en la vena supraheptica o en la vena renal derecha es brutal y mortal [3, 5]. La ecografa y la tomografa computarizada pueden subestimar el riesgo de fisura venosa. El plano de separacin entre el quiste hidatdico heptico y la vena cava inferior que se forma por engrosamiento de la pared del quiste fisurada puede confundirse con parnquima heptico residual. En los trabajos de Letessier et al tambin se describen casos de embolia pulmonar hidatdica mortal peroperatoria que aparecieron durante hepatectomas para tratar un quiste hidatdico y que confirman la dificultad de interpretacin de estas pruebas paraclnicas [6] . En la actualidad no se ha valorado el inters del diagnstico por resonancia magntica para detectar fstulas quistovenosas [7]. Sin embargo, esta prueba permite precisar el riesgo de migracin intravascular peroperatoria del material hidatdico (membrana, lquido hidatdico, esclex) definiendo mejor las relaciones de la masa qustica con los grandes vasos y la deteccin de una posible invasin vascular o de una infiltracin extraheptica. Aunque algunos autores las recomiendan, la cavografa o la flebografa supraheptica no consiguen descartar formalmente las fisuras quistovenosas y pocas veces consiguen probar que existe esta comunicacin al apreciar una opacificacin del quiste hidatdico heptico [6, 8]. Las compresiones vasculares generadas por el quiste pueden provocar modificaciones circulatorias en el hgado, con riesgo de desarrollar una hipertensin portal. Esta ltima puede ser el resultado de una obstruccin infra, intra o supraheptica. Las consecuencias sobre el parnquima heptico son variables. La hipertensin portal puede asociarse a una compresin del tronco de la porta secundaria a la exteriorizacin de quistes en contacto con el pedculo heptico, como los quistes yuxtavesiculares del segmento I. La hipertensin portal por compresin de las venas suprahepticas se traduce clnicamente por el sndrome de Budd-Chiari,

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Perodo operatorio
Monitorizacin
Si el riesgo hemorrgico o el riesgo de migracin intravascular del material hidatdico son altos, se recomienda un control cardiovascular invasivo. ste tambin debe realizarse en caso de quistes hidatdicos hepticos complicados o rotos. Para detectar un fallo hemodinmico y evaluar su gravedad, es necesario el control, como mnimo, de la presin venosa central. La monitorizacin mediante catter de Swan Ganz o ecografa transesofgica se reserva para los quistes localizados cerca de la confluencia de la vena cava inferior y de las venas suprahepticas, ya que pueden necesitar eventualmente un control ms estricto de las mismas o la exclusin vascular temporal del hgado [18].

existencia de comunicacin quistobiliar. Si se obtiene un lquido turbio o purulento, habr que pensar en una sobreinfeccin del quiste. Se deben tomar muestras de lquido hidatdico para realizar un estudio bacteriolgico y poder adaptar la antibioticoterapia. La ecografa peroperatoria permite precisar las relaciones anatmicas del quiste, especialmente los pedculos hepticos, y mostrar algn posible obstculo en la va biliar principal [25].

Esterilizacin del quiste

La ruptura, o incluso la simple evacuacin del o de los quistes, expone al paciente al riesgo de diseminacin intraperitoneal del lquido hidatdico y al riesgo de desarrollar una equinococosis peritoneal secundaria. Por esta razn, algunos autores recomiendan inyectar un lquido escolicida en el quiste antes de evacuarlo, proteger el campo operatorio y aislar la parte accesible del quiste de los campos inhibidos por la solucin escolicida [26, 27]. El primer escolicida empleado fue una solucin de formol al 2% [28]. En la actualidad, se ha abandonado el uso de este agente escolicida debido a la aparicin de accidentes anafilcticos graves, de colangitis esclerosante y de parada cardaca por paso de una gran cantidad de formol a la sangre [26, 29]. Tambin se han utilizado otras sustancias, como el suero salino hipertnico al 10, 20 o 30%, la cetrimida (bromocetiltrimetil-amonio), el etanol, el alcohol al 95%, las soluciones de nitrato de plata al 5%, el agua oxigenada [12, 28, 30], la povidona yodada (polivinilo pirrolidona) [16] y una solucin de mebendazol-albendazol [17]. Aunque muchos autores estn de acuerdo en la eficacia de estos agentes [17, 31], se han descrito algunos efectos secundarios asociados a su uso en diferentes ensayos clnicos y experimentales. Estos efectos secundarios se explican en parte por el paso del escolicida a las vas biliares, que produce fenmenos inflamatorios, de fibrosis y necrosis hepticas [17, 32]. Adems, el suero hipertnico puede originar trastornos electrolticos graves del tipo de hipernatremia y deshidratacin intracelular por absorcin intravascular de la solucin salina hipertnica [33, 34]. Algunos autores han descrito tambin cuadros de embolia gaseosa tras la inyeccin intraqustica de agua oxigenada [16, 35]. La absorcin sistmica de cetrimida puede provocar accidentes agudos que pueden llegar a la parada cardaca, pero tambin tardos, como la aparicin de hemlisis o metahemoglobinemia [37] . El etanol es el escolicida preferido y recomendado por algunos autores por su excelente efecto parasiticida y porque parece reducir el riesgo de fstula biliar gracias a su potente accin antiinflamatoria [31]. Con el fin de disminuir la toxicidad de los agentes escolicidas, se recomienda reducir la concentracin, acortar el tiempo de exposicin y diluirlos en el lquido hidatdico [38]. No obstante, algunos autores cuestionan la base misma de la esterilizacin, debido al riesgo de toxicidad secundaria por la inyeccin intraqustica de parasiticidas, y sugieren limpiar la cavidad qustica residual con povidona yodada preferentemente [39].

Tcnica de anestesia
Se trata de una ciruga abdominal que necesita relajacin muscular y perfecta analgesia durante la totalidad del acto quirrgico. En los quistes hidatdicos hepticos rotos, es preciso intubar al paciente de forma selectiva mediante sonda de Carlens en los bronquios para evitar las fugas al pulmn derecho, as como el riesgo de inundacin y de contaminacin del pulmn sano. En caso de obstruccin o afectacin heptica por invasin intra o supraheptica, es prioritario mantener un flujo sanguneo heptico cercano a la normalidad. Al contrario que el halotano, el isoflurano y las nuevas generaciones de compuestos halogenados no parecen tener un efecto deletreo considerable sobre la circulacin heptica [19]. La farmacocintica de los anestsicos intravenosos se altera de muchas formas, lo que dificulta la eleccin de un agente anestsico ideal [20]. La mayora de los medicamentos utilizados durante la induccin de la anestesia tienen un metabolismo heptico. Sin embargo, la desaparicin de los efectos depende ms de su distribucin que de su metabolismo heptico [21].

Punto importante

La asociacin de anestesia peridural torcica con anestesia general no disminuye la morbilidad ni la mortalidad de esta ciruga abdominal alta [22, 23].

Tcnicas operatorias
Acceso quirrgico
En casi la totalidad de los casos, se recurre al acceso subcostal. ste permite entrar en todos los segmentos hepticos. Puede ampliarse hacia la izquierda para acceder al mismo tiempo a un quiste en el hgado izquierdo o a un quiste en el bazo [1, 24].

Tcnicas quirrgicas
Tras la destruccin y ablacin del parsito, el tratamiento quirrgico se dirige a la cavidad heptica restante, limitada por la adventicia. Se recomienda optar preferentemente por tcnicas quirrgicas conservadoras. Las cirugas radicales de tipo periquistectoma total, subtotal, periquistorreseccin o las resecciones hepticas regladas deben ser excepcionales [16]. La mayora de los autores coinciden en que la ciruga radical conlleva un riesgo significativamente ms elevado de complicaciones per y postoperatorias inmediatas [26] . Se aconsejan muchas variantes de tcnicas quirrgicas.

Exploracin peroperatoria
La exploracin visual y manual se realiza tras la localizacin del quiste y despus de haber descrito sus relaciones anatmicas. El quiste debe liberarse con mucha prudencia, especialmente en relacin con los rganos vecinos a los que puede estar adherido (diafragma, colon, duodeno, estmago), para evitar cualquier lesin pleural o del tubo digestivo. La aspiracin del contenido qustico permite valorar su aspecto. Si se obtiene lquido qustico bilioso, es posible confirmar la
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Atencin
Es importante tener en cuenta la necesidad de adoptar precauciones quirrgicas para evitar que se siembre la cavidad abdominal e inyectar con prudencia el escolicida intraqusticamente despus de haber aspirado una parte del lquido hidatdico [27, 38].

La periquistectoma consiste en practicar la exresis de la adventicia, separndola as del parnquima heptico sano. Esta reseccin puede ser completa en el caso de una periquistectoma total y posee la ventaja de suprimir cualquier riesgo de vesiculizacin exgena y de dejar una cavidad heptica de pared flexible y sana capaz de regenerar tejido heptico. Tambin puede ser subtotal, conservando as una pequea parte de la adventicia ms o menos calcificada en contacto con un pedculo vasculobiliar. Se denomina parcial cuando la periquistectoma es incompleta y abandona la mayor parte de la adventicia intraheptica o, simplemente, cuando se limita a la reseccin de la parte central del quiste mediante ablacin de su porcin ms externa. Esta ltima intervencin es la que se practica con ms frecuencia en las zonas endmicas. Se trata de una tcnica conservadora, rpida, sencilla y poco hemorrgica [24]. La periquistorreseccin consiste en una exresis del parnquima heptico que engloba al quiste. La hepatectoma se indica de manera excepcional; se sugiere cuando el tamao o el nmero de quistes han destruido la mitad del hgado y los mtodos teraputicos conservadores resultan inviables. La laparoscopia se ha introducido recientemente en el tratamiento del quiste hidatdico heptico [40]. Parece que el acceso endoscpico reduce la intensidad del dolor postoperatorio y la duracin del ingreso hospitalario. Sin embargo, la tasa de conversin de la intervencin en laparotoma sigue siendo elevada (alrededor del 23%) [16, 41]. Por ltimo, puede ser necesario completar cualquiera de las intervenciones con ciruga biliar a causa de la migracin canalicular de las vesculas hijas.

Las observaciones de Terpstra y las de Jakubowski insisten en la baja frecuencia de este accidente, pero tambin en la ausencia de signos premonitorios y en la dificultad del diagnstico ante un colapso hemdinamico brutal tras la esterilizacin y evacuacin del quiste [35, 45]. Debe sospecharse un shock anafilctico cuando existan signos cutneos en grados variables, broncoespasmo o colapso que no se puede explicar por un sangrado peroperatorio. A posteriori, se podr confirmar el diagnstico, desde el punto de vista inmunolgico, mediante tcnicas de inmunofluorescencia, inmunoelectroforesis o hemoaglutinacin sobre las muestras sanguneas tomadas. El tratamiento es sintomtico; se basa en la expansin de la volemia y en la administracin de adrenalina debido a sus efectos b2 broncodilatadores y a1 vasoconstrictores.

Punto importante

La prolaxis del shock analctico es exclusivamente quirrgica: evitar la manipulacin del quiste; comenzar a vaciarlo antes de inyectar el escolicida; no administrar el escolicida a alta presin [24].

Accidentes hemorrgicos
La incidencia de las complicaciones hemorrgicas depende del grado de destruccin del parnquima heptico, de la naturaleza de la intervencin quirrgica (conservadora o radical) y, sobre todo, de la localizacin del quiste en relacin con los grandes vasos. Los tratamientos radicales demasiado extensos pueden originar un intenso sangrado que afecta al pronstico vital. A veces, estos accidentes hemorrgicos son imprevisibles y hay que tomar una va venosa de gran calibre que garantice el llenado vascular para realizar una transfusin sangunea rpida. Estas complicaciones se pueden producir tras puncin del quiste y despegamiento de las membranas que cubran una fisura quistovascular [46].

Accidentes e incidentes peroperatorios

En la mayora de los estudios, el riesgo peroperatorio se evala en un 20%, riesgo que aumenta de manera significativa en caso de ciruga radical comparada con la ciruga conservadora [31, 42]. Los accidentes durante la intervencin son esencialmente de tipo anafilctico, cardiovascular o hemorrgico.

Accidentes cardiovasculares
Las complicaciones hemodinmicas que se observan durante la intervencin no son siempre de naturaleza anafilctica o txica a causa del paso de formol o cetrimida al torrente sanguneo [28, 36], sino tambin debido a la embolia pulmonar hidatdica o gaseosa. Se ha descrito un caso de aeroembolismo asociado al uso de agua oxigenada [8].

Accidentes analcticos
Las fugas o las rupturas accidentales peroperatorias de los quistes hidatdicos hepticos pueden originar reacciones anafilcticas secundarias a la absorcin sistmica del lquido hidatdico [43]. El mecanismo de estas reacciones es complejo. En algunos casos, se trata tpicamente de una reaccin de hipersensibilidad tipo I asociada a inmunoglobulinas tipo E en respuesta a la elevada concentracin plasmtica de antgenos de Ecchinococcus [26]. La reaccin anafilctica o anafilactoide tambin puede derivarse de una activacin del complemento con liberacin de anafilotoxinas. In vitro, el lquido hidatdico activa la va alternativa del complemento con formacin del C3a [44]. Las manifestaciones anafilcticas pueden incluir sntomas muy diferentes, como el broncoespasmo y/o el shock anafilctico [13, 43].

Reanimacin anestsica
Esta etapa no presenta caractersticas especficas; la extubacin se suele efectuar en la mesa de operaciones, una vez que el paciente ha cumplido los criterios de extubacin. La reanimacin anestsica se sigue despus, de manera continua, en las unidades de vigilancia posquirrgicas, en las que se monitorizan los parmetros vitales y se controlan los drenajes quirrgicos.

Perodo postoperatorio
El control hemodinmico y respiratorio, as como el de los drenajes quirrgicos y del estado local, se deben seguir realizando durante el postoperatorio. La duracin
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del ingreso hospitalario ser aproximadamente de 10 das en los casos con intervenciones y seguimiento sencillos [26, 41]. Esta duracin podr reducirse a 4 das si el quiste se evaca mediante un simple drenaje percutneo; podra acortarse an ms si el tratamiento quirrgico se realiza por va laparoscpica [41] . La morbilidad del tratamiento quirrgico del quiste hidatdico heptico es de alrededor del 20% [26]. La mortalidad postoperatoria se calcula en el 1-14% [47]. Dentro de la morbilidad quirrgica predominan las complicaciones de la cavidad residual.

necesario liberar las vas biliares. La fistulografa permite estudiar el trayecto y confirmar la comunicacin quistobiliar. Estas fstulas suelen cerrarse espontneamente sin necesidad de colocar un sistema de irrigacinaspiracin [23]. De manera anormal, las fstulas biliares pueden ser productivas y el paciente puede requerir una compensacin hidroelectroltica.

Coleperitoneo postoperatorio
Se define como la aparicin precoz de una fuga biliar que aboca directamente a la cavidad peritoneal. Hay que intervenir quirrgicamente con el fin de asegurar la estasis biliar, la limpieza peritoneal y la colocacin de un drenaje efectivo [48].

Supuracin de la cavidad residual

Se define como la aparicin durante el postoperatorio de un cuadro de supuracin profunda, a menudo trpida, con febrcula y drenaje de lquido purulento. El tratamiento se basa en la colocacin de un sistema de irrigacin-aspiracin. En su defecto, se prolonga el drenaje. Adems, se adaptar la antibioticoterapia al germen aislado en las muestras [48].

Conclusin
La ciruga del quiste hidatdico heptico suele ser sencilla, pero a veces pueden aparecer complicaciones per y/o postoperatorias que determinan el pronstico vital. Estos accidentes peroperatorios se caracterizan a menudo por su aparicin brutal y su gravedad. As pues, hay que destacar el inters de la evaluacin preoperatoria del quiste hidatdico heptico, que debe precisar su tamao, su localizacin, sus relaciones anatmicas con los ejes vasculares del quiste y la posible localizacin pulmonar secundaria. Se recomienda realizar una ciruga conservadora de la porcin interna del quiste debido a su sencillez. La tcnica laparoscpica no ha sido an suficientemente evaluada, pero parece prometedora. Las complicaciones peroperatorias se basan sobre todo en los riesgos hemorrgicos y anafilcticos de los antgenos hidatdicos, o txicos de algunos escolicidas. La identificacin de la causa del colapso hemodinmico suele ser muy difcil. Para el anestesista-reanimador son esenciales el diagnstico precoz y el tratamiento rpido de estos accidentes, a los que hay que diferenciar bien de una hipovolemia aguda hemorrgica. No parecen eficaces la prevencin del shock alrgico mediante el uso de antihistamnicos y/o corticoides, ni la del riesgo postoperatorio de equinococosis secundaria mediante la administracin oral de mebendazol o albendazol.

Derrame purulento
Se define como la aparicin de una infeccin del contenido de la cavidad residual. El diagnstico se efecta ante un cuadro infeccioso claro que en ocasiones se asocia a signos abdominales, dolor a la movilizacin del hgado o signos respiratorios. Tambin existen signos ecogrficos que evocan la existencia de una retencin, como un volumen considerable, una cavidad residual definida por contornos regulares bajo tensin y lquido hidatdico heterogneo, e incluso niveles areos. Se suele realizar de forma sistemtica una tomografa computarizada, especialmente en caso de duda o de discordancia entre la clnica y el aspecto ecogrfico. La retencin se observa como una coleccin de densidad paralquida. Ante este diagnstico, hay que reintervenir quirrgicamente o practicar una puncin percutnea asociada a una antibioticoterapia adaptada [49].

Fstulas biliares externas

Se caracterizan por la salida de bilis no infectada a travs de la va de drenaje sin ningn signo de infeccin, que persiste ms de 10 das y obliga a prolongar el drenaje. Para acelerar el tratamiento de la fstula es

Autoevaluacin Preguntas I A - Al inicio de su evolucin, el quiste hidatdico se presenta como una bolsa lquida limitada por dos membranas propias B - La cavografa y la ebografa supraheptica permiten eliminar formalmente una sura quistovenosa C - La transfusin autloga programada est contraindicada en los pacientes con quiste hidatdico heptico D - Se ha demostrado que la administracin de antiparasitarios por va oral es ecaz para la esterilizacin del quiste hidatdico en el preoperatorio E - El ochenta por ciento de la concentracin plasmtica de antiparasitario administrado por va oral se encuentra en el lquido hidatdico al cabo de 12 horas II A - La inyeccin de un producto escolicida en el quiste antes de evacuarlo permite reducir el riesgo de equinococosis peritoneal secundaria B - Los accidentes analcticos durante la intervencin quirrgica del quiste hidatdico son frecuentes (>20%) C - La simple puncin del quiste hidatdico puede provocar una hemorragia D - En el postoperatorio de la ciruga del quiste hidatdico, las fstulas biliares externas necesitan una rpida reintervencin E - La aparicin de un coleperitoneo en el postoperatorio debe tratarse mediante reintervencin quirrgica

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Respuestas I AVerdadero: la membrana interna origina las cpsulas que contienen los esclex BFalso CFalso DFalso EFalso II AVerdadero BFalso: estos accidentes analcticos son raros. Slo se pueden prevenir quirrgicamente: evitar la manipulacin del quiste, comenzar a vaciarlo antes de inyectar el escolicida, no administrarlo a altas presiones CVerdadero: al despegar las membranas que taponaban la sura quistovascular DFalso: las fstulas suelen cerrarse de forma espontnea EVerdadero

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M. Boussofara, Professeur agrg la facult de mdecine de Tunis, chef de service (Mehdi.Boussofara@fmt.rnu.tn). M.-R. Sallem, Docteur. Service danesthsie-ranimation, Hpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie. M. Raucoules-Aim, Professeur la facult de Nice, chef de service. Larchet II, service danesthsie-ranimation, CHU de Nice, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestire, 06200 Nice, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Boussofara M., Sallem M.-R., Raucoules-Aim M. Anestesia de la ciruga del quiste hidatdico heptico. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anestesia-Reanimacin, 36-565-A-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Anesthsie pour chirurgie du kyste hydatique du foie
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