Protokol Malnutrisi Kalau anak menerima kurang makanan/susu, akibat malnutrisi.

Tanda-tanda malnutrisi: Berat badan rendah-bawah garis merah di grafik dari MTBS. Kadang-kadang, anak bisa berat badan rendah, tetapi karena juga pendek, masalah kurang dari anak dengan malnutrisi saja. Kurus. Anak kelihatan kurus dengan kulit longgar, misalnya kulit diatas pantat, kaki dan lengan. Kepalanya kelihatan terlalu besar daripada badannya. Perut bisa kosong atau kembung daripada badannya Kelakuan-Anak gelisah atau kurang sadar-misalnya dia tidak diam kalau digendong, atau dia tidak menjawab kalau keluarga panggil namanya. Oedem-kaki, lengan atau perut. Kalau ada oedem, ini sudah tanda malnutrisi berat. Luka kulit-nama ini dermatosis. Kulit di sekitar anus sering dermatosis. Kulit mau lepas dan sering warna lebih coklat atau putih daripada kulit biasa untuk anak itu. Infeksi bisa masuk lewat luka ini. Rambut warna dan susunan beda, misalnya, rambut warna merah atau kuning dengan sususan kering. Riwayat anak muntah-muntah, mencret sudah lama, kurang makan dan minum, batuk, kurang sadar. Sering ada juga tanda-tanda penyakit yang lain, misalnya pneumonia, gastroenteritis akut/mencret kronik, campak (morbilli) atau malaria. Karena anak dengan malnutrisi sudah sakit lama di rumah, juga tidak bisa sembuh dengan cepat. Yang paling baik kalau manajemen malnutrisi berbagi sampai 3 bidang: Tahap 1. (1-7 hari). Pengobatan untuk dehidrasi, hipoglikemia, hipotermia dan infeksi. Diet khusus (lihat nanti). Biasanya anak kurang nafsu makan dalam tahap 1. Tahap 2. (3-4 hari). Anak mulai nafsu makan, kelakuan lebih biasa Tahap 3. (14-21 hari). Berat badan meningkatkan dengan cepat. Ingatkan-yang paling banyak anak-anak yang meninggal kena lebih daripada satu penyakit, misalnya ada malnutrisi dan malaria, atau ada malaria dan pneumonia, lalu untuk masing-masing anak dengan marasmus atau kwashiorkor, harus cari penyakit yang lain juga. Masalah dengan malnutrisi: Hipotermia: Kalau anak dengan malnutrisi punya kurang lemak, sering menderita hipotermia. Kalau suhu anak kurang dari 35,5 centigrade, atau anak meraba dingin, menghangatkan anak-hipothermia sangat berbahaya untuk anak dengan malnutrisi. Ganti kain basah dengan cepat dan tutup jendela/pintu dekat anak sehingga ada kurang angin.

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006, Rumah Sakit Karitas, West Sumba

Hipoglikemia: Kalau anak kurang lemak, dan sering sudah lama sejak minum dan makan biasa, anak dengan malnutrisi bisa hipoglikemia. Seperti hipotermia, hipoglikemia sangat berbahaya untuk anak. Sering ada riwayat sudah lama sejak anak makan atau minum susu. Tanda-tanda hipoglikemia: Kurang sadar/tidak sadar Gelisah dan rewel Lemah Anak tidak bisa jelas bicara Kejang Hipotermia Kalau anak kelihatan keadaan jelek untuk apa saja alasan Kalau ada tanda-tanda seperti ini, cek GDS. Kalau GDS kurang dari 65, berikan anak dex 10% (atau dex 40% kalau tidak ada dex 10%) seperti protocol GDS. Kalau ada malnutrisi berat, anak bisa GDS sangat tinggi (misalnya lebih dari 250). Kalau GDS tinggi, periksa ulang setelah 4 jam. Sering dengan malnutrisi, GDS bisa sangat tinggi, dan tiba-tiba turun, lalu jangan lupa periksa GDS ulang kalau anak terima cairan tanpa dextrose (misalnya RL). Dehidrasi: Penilaian keadaan tanda-tanda dehidrasi lebih sulit dengan malnutrisi berat. Misalnya, malnutrisi berat menyebabkan kulit longgar dan mata cekung sendiri, tanpa dehidrasi. Kalau ada anamnesis mencret air sering dengan kurang keseringan buang air kecil, orang tua bilang mata anak kelihatan cekung, ubun-ubun kurang, anak kurang sadar atau nadi lemah, kemungkinan tinggi ada dehidrasi berat. Berikan cairan Ringer Lactate (RL). Tambah 50cc Dextrose 40% dalam RL supaya anak terima gula dan cairan. Kalau GDS lebih dari 250, masuk RL kosong, dan periksa GDS setelah 4 jam; biasanya, GDS sudah turun, dan bisa mulai RL dengan dextrose. Anak perlu cairan lewat infuse DAN cairan (Oralit) lewat mulut atau NGT-1/2 gelas masing-masing mencret kalau usia kurang dari 1 tahun, 1 gelas Oralit kalau usia lebih dari 1 tahun. Meja untuk jumlah cc untuk anak dengan dehidrasi berat dan malnutrisi berat Berat badan anak/kg 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 18-19 20-21 Berapa tetes (MACRO) selama 1 jam 10-15 20-25 30-35 40-45 50-55 60-65 70-75 80-85 90-95 100-105

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006, Rumah Sakit Karitas, West Sumba

Kalau setelah 1 jam anak masih punya tanda-tanda dehidrasi berat, ulang RL tetes sama. Setelah ini, lanjut cairan oral (atau NGT)-ASI kalau ada, dan Oralit, dengan cairan D . Kalau anak dehidrasi berat tetapi tidak bisa pasang infuse karena anak terlalau sakit, pasang NGT untuk Oralit 20cc/kg masing-masing jam (misalnya, kalau anak 10kg, berikan 20 X 10 (200cc) setiap jam). Ketika anak tanpa tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun biasa, anak sadar biasa, anak sudah buang air kecil, mata kurang cekung, turgor kulit membaik), bisa mulai memberikan anak makanan. Sepsis (infeksi): Kemungkinan tinggi bahwa semua anak dengan malnutrisi berat kena infeksi. Kalau anak menderita infeksi specifik (mislanya pneumonia, meningitis, infeksi kulit), memberikan anak antibiotika cocok untuk infeksi itu (melihat protocol meningitis dan pneumonia). Kalau tidak ada tanda-tanda infeksi specifik, memberikan anak: Ampicillin-dosis 4 kali 25mg/kg. Misalnya, kalau anak 10kg, berikan dia 25 X 10=250mg. Lalau dosis 4 X 250mg sehari. Kalau anak lanjut keadaan sama, bisa ganti dengan amoxicillin oral setelah 2 hari, selama 5 hari. DAN Gentamicin-dosis 5mg/kg berbagi sampai 2 kali sehari. Mislalnya, kalau anak 10kg, berikan dia 5 X 10mg = 50mg, berbagi 2 kali, lalu dosis 2 kali 25mg sehari, selama 5 hari. Antibiotika ini first line. Kalau anak kelihatan sakit sekali (mislanya dia dehidrasi berat, dia kurang sadar, dia hipotermia atau hipoglikemia), atau kalau setelah 2 hari ampicillin dan gentamicin anak belum mulai membaik, berikan anak cefotaxime-2 kali 50mg/kg. Misalnya kalau anak 10kg, berikan dia 50 X 10 = 500mg. Lalu dosis 2 X 500mg, sampai dosis maximum 2 X 3g. Lanjut antibiotika selama 5-7 hari. Malaria: Kalau anak kena malaria , yang paling penting memberikan dia cairan kalau dia infeksi atau dehidrasi sebelum mulai obat malaria. Setelah ini, memberikan obat malaria seperti biasa. Tuberkulosis: Ada beberapa anak dengan malnutrisi berat juga kena TBC. Dengan anak, lebih susa membuat diagnosa TBC karena jarang ada lendir dari paru-paru untuk periksa di

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006, Rumah Sakit Karitas, West Sumba

laboratorium. Lalu, dengan anak, kita harus membuat diagnosa TBC dari anamnesis, gejala umum dan kadang-kadang RO thorax kalau kita curiga anak kena TBC. Informasi ini dari Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Hal-hal yang mencurigakan TBC dalam anak: 1) Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita TBC yang BTA positif 2) Terdapat reaksi kemerahan lebih cepat (dalam 3-7 hari) setelah immunisasi dengan BCG. 3) Berat badan turun tanpa sebab jelas atau tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik (failure to thrive) 4) Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebabyang jelas 5) Batuk-batuk lebih dari 3 minggu 6) Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang specifik 7) Skrofuloderma 8) Konjunctivitis fliktenularis 9) Tes tuberculin yang positif (>10 mm) 10) Gambaran foto rontgen sugestif TBC Kalau anak kena 3 atau lebih hal-hal ini positif, mulai obat TBC, dosis seperti ini: Jenis obat Isoniasid (INH) Rifampisin Pirasinamid Tablets: Berat badan <10kg 1 X 50mg 1 X 75mg 2 X 75mg Berat badan 20kg 1 X 100mg 1 X 150mg 2 X 150mg 10- Berat badan 33kg 1 X 200mg 1 X 300mg 2 X 300mg 20-

Isoniasid 300mg Rifampisin 450mg Pirasinamid 500mg Obat seperti ini: Isoniasid dan rifampisin selama 6 bulan Pirasinamid selama 4 bulan (berhenti setelah 4 bulan dan lanjut INH dan rifampisin saja).

Anaemia: Kalau anak kena anaemia dengan malnutrisi berat, manajemen tidak sama dengan anaemia dalam, mislanya, pasien biasa dengan malaria falciparum. Kalau anak dengan malnutrisi berat terima darah ketika dia tidak perlu, ini bisa menyebabkan masalah dengan jantung karena ada terlalu banyak cairan dalam anak. Lalu, anak dengan malnutrisi berat dan anaemia hanya perlu transfuse darah kalau Hb 4 atau lebih rendah, atau kalau sudah ada kemungkinan ada masalah dengan jantung. Anak dengan masalah jantung biasanya kelihatan: Pucat Napas cepat (lebih dari 50/menit kalau anak kurang dari 1 tahun, dan lebih dari 40/menit kalau anak lebih dari 1 tahun) Tarikan Nadi cepat (misalnya lebih dari 150/menit) Tangan dan kaki dingin Hati lebih besar
Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006, Rumah Sakit Karitas, West Sumba

Kalau anak dengan malnutrisi perlu darah transfuse, hanya memberikan dia 10cc/kg (misalnya, kalau anak 10kg, jumlah darah 10 X 10 = 100cc), dan berikan lassix 1mg/kg sebelum darah masuk (misalnya, kalau anak 10kg, berikan dia 1mg X 10kg = 10mg lassix (1cc). Untuk anak-anak yang lain dengan Hb kurang dari 10, memberikan sulfus ferrosus (SF). Jangan mulai SF sampai anak mulai sembuh (biasanya yang paling awal untuk memberikan SF 7 hari setelah anak masuk rumah sakit, dan anak sudah mulai membaik). Ini karena SF bisa meningkatkan kemungkinan infeksi dalam anak dengan malnutrisi berat. Memberikan SF selama 1 bulan kalau bisa (atau 2 minggu). Dosis SF: Berat badan/kg Dosis Sulfus ferrosus sehari 2-4 tab 5-7 tab 8-10 tab 11-13 1 tab 14-16 1 tab 17-20 1 tab Berbagi dosis SF 2 kali sehari. Misalnya, dari meja di atas, kalau anak 10 kg, berikan SF tablet sehari. Berbagi ini sampai 2 kali sehari. Vitamins: Semua anak dengan malnutrisi berat punya kekurangan vitamins. Berikan Lycalvit 1 X 1cth sehari kalau anak kurang dari 6 tahun, dan 1 X 2cth sehari kalau anak lebih dari 6 tahun. Vitamin A: Kalau anak kena tanda-tanda kekurangan vitamin A (misalnya ada luka dalam mata), atau anak kena campak (morbilli) saat diperiksa atau ada riwayat anak kena campak dewasa ini, berikan Vitamin A: Berat badan Kurang dari 10kg Lebih dari 10kg Hari 1 100,000 IU 200,000 IU Hari 2 100,000 IU 200,000 IU

Kalau anak tidak kena tanda-tanda kekurangan vitamin A, dan tidak kena tandatanda campak, berikan: 1 X 100,000 IU kalau anak kurang dari 10kg 1 X 200,000 IU kalau anak lebih dari 10kg. Cacing: Memberikan semua anak lebih dari 1 tahun obat cacing: Albendazole: 1 X tab (tab 400mg) kalau anak 1-2 tahun 1 X 1 tab (tab 400mg) kalau anak lebih dari 2 tahun. Kalau tidak ada albendazole, memberikan pirantel pamoat 1 X 10mg/kg. Misalnya, untuk anak 10kg, memberi 10mg X 10kg = 100mg (tab. 125mg) Memberikan obat cacing setelah 3-4 hari.
Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006, Rumah Sakit Karitas, West Sumba

Dermatosis: Sering anak dengan kwasiorkor kena luka-luka kulit, khususnya di sekitar anus, tetapi juga tempat badan lebih umum. Lebih baik kalau luka tidak ditutup. Mengoles petroleum jelly untuk luka tanpa kulit, dan gentian violet untuk luka-luka lebih kecil. Kalau anak kena luka seperti ini, pasti perlu antibiotika (sama dengan sudah didiskusi). Mencret: Kalau mencret lanjut setelah anak mulai membaik, ada kemungkinan ini karena ada infeksi dalam usus. Berikan metronidazole, dosis 3 kali 7.5mg/kg/hari. Misalnya, kalau anak 10kg, dosis 7.5mg X 10kg = 75mg. Lalau dosis 3 X 75mg. (tab metronidazole 500mg). Kalau anak kena buang air besar kurang keras, tetapi tidak seperti mencret air, dan berat badan masih meningkatkan, ini tidak masalah. Berat badan: Timbang anak 2 kali seminggu. Yang paling baik kalau anak meningkatkan lebih dari 10g/kg/hari (misalnya, untuk anak 10kg, ini 10g X 10kg = 100g/hari). Kalau anak meningkatkan kurang dari 5g/kg/hari, kita harus cari alasan. Ingatkan, biasa untuk anak kena kwashiorkor turun berat badan sebelum mulai naik (karena cairan dihilang). DIIT: PROTOCOL DIIT BUSUNG LAPAR Pengaturan makanan - tahap I 4-6 jam - tahap II 1-2 hari - tahap III 2-5 hari - tahap IV 5-14 hari - tahap V > 14 hari Tahap I 4 6 jam pertama - kalau ada dehidrasi atau anak pasien menderita diare memberi ORS - memberi 50-100ml/KG BB dicairkankan (tambah 50% ekstra air) - kalau sesudah 6 jam anak pasien masih diare, lanjut memberi 100ml/Kg BB ORS/hari - anjurkan Ibu untuk melanjutkan memberi ASI Kalau pasien sudah tidak menderita dari kekurangan cairan, mulai memberi modikso 1. Seharusnya proses ini mulai dalam 24 jam waktu masuk RS. - ORS kalau ada dehidrasi - Modisko 1 - Modisko 2 - Bubur gizi - makanan biasa + vitamin

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006, Rumah Sakit Karitas, West Sumba

Tahap II Kalau pasien menderita dari gizi buruk, permukaan usus menjadi tipis dan tidak bisa mencerna dan menyerapkan makanan. Kemudian saat ini pasien juga punya nafsu makan menurun berarti gizi masuk tubuh melalui makanan juga menurun. Karena itu penting tahap II untuk memberi makanan nilai gizi tinggi supaya pasien yang makan sedikit bisa dapat cukup gizi. Tahap II membutuh sekitar 1-2 hari, tergantung dari jenis komplikasi-komplikasi lain. Sebaiknya memberi makanan sering dalam porsi kecil. Kalau memberi terlalu banyak dan terlalu cepat, kelebihan gizi bisa menyebabkan kelumpuhan jantung atau masalah lain yang cukup serius dan pasien punya resiko meninggal lebih tinggi. Kebutuhan gizi sehari - tenaga - 100kal/BB/hari - protein - 0.6-1.0gr/BB/hari - kalium (keseimbangan elektrolit) - vitamin-vitamin (khusus vitamin A) - seng (memperbaiki usus) Modisko 1 - Susu skim/LLM - Minyak - Gula - Air Memberi 100ml per Kg BB Tahap III Kalau pasien menerima modisko 1, sesudah 2 hari bisa mulai memberi modisko 2 tetapi kalau pasien tidak bisa menerima lanjut dengan modisko 1 selama 2 hari. Modisko 2 - Susu skim - minyak - gula - M2N1 (M3) - air - 20gr/2 sdm - 40 g/4 sdm - 100gr/10 sdm - 1000ml - per 100 ml - 100 kal - 0.5 g protein

- 60 g/ 6 sdm - 40 g/ 4 sdm - 80 g/ 8 sdm - 50 g/ 5 sdm - 1000 ml

- per 100 ml - 107 kal - 3.2 g protein

Memberi 100-120ml per Kg BB Kalau pasien menerima makanan lewat NGT, mengisi modisko di kantung (infus yang kosong) sambung dengan NGT dan menggunakan sistem drip supaya sepanjang hari pelan-pelan makanan (gizi) masuk tubuh. Tahap IV Kebutuhan gizi sehari - tenaga - 150-200kal/BB/hari - protein - 4-5 gr/BB/hari
Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006, Rumah Sakit Karitas, West Sumba

- multi vitamin khusus kalium, besi, seng dan vitamin-vitamin Nafsu makan semakin kuat dan kebutuhan gizi dalam tubuh juga akan meningkat supaya mempercepatkan proses penyembuhan Dalam tahap ini bisa memberi bubur bergizi seperti bubur kacang hijau; - bubur - kacang hijau - santan/minyak - gula - bayam (daun-daun yang lembek) - telur/ikan/tempe - 3 x sehari memberi bubur bergizi - 2 kali sehari memberi susu campur madu/gula dengan buah-buahan - Tahap IV membutuh sekitar 2 minggu tergantung keadaan busung lapar awalnya - Dalam tahap ini berat badan akan naik lebih cepat. Tahap V - Kalau perkembangan lancar sesudah 3 minggu boleh memberi makanan biasa yang bergizi - Supaya makanan mempunyai nilai gizi tinggi memberi nasi campur minyak atau santan, sayuran bervariasi campur kacang hijau dan lauk pauk, ekstra susu - Membutuh kira-kira 6 minggu untuk kembali ke berat badan biasa tergantung keadaan busung lapar awalnya. Catatan - zat asam folat, kalium, seng dan vitamin A boleh diberikan mulai tahap I - zat darah boleh diberikan dalam tahap II per 100 gr -

Protocol Developed by Dr Alison Hoe, Paedeatric Doctor Volunteer, January 2005-January 2006, Rumah Sakit Karitas, West Sumba