1

BAB I PENDAHULUAN

Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera ditindaklanjuti dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memiliki arti dalam hal diagnostik dan prognostik penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan. Hematuria dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga oleh karenanya sangat penting untuk dipastikan adanya sel darah merah dalam saluran kemih serta ditentukan tingat keparahannya dan persistensinya. Penanganan pasien dengan hematuria yang disertai dengan proteinuria dan penurunan fungsi ginjal tidak banyak diperdebatan, tetapi penanganan pasien dengan isolated hematuria merupakan hal yang masih selalu menjadi perdebatan. Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti misalnya: sebagai bagian dari suatu episode hematuria makroskopik, sebagai gejala dari infeksi saluran kemih atau sebagai petanda lain dari suatu kebetulan yang ditemukan dalam pemeriksaan rutin. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam menegakan diagnosis pada hematuria. Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab,

atau gejala saluran kemih seperti misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering kencing maka kemungkinan besar berasal dari saluran kemih. Kolik pada daerah pinggang sebelum timbulnya hematuria kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu ureter, yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir sewaktu kencing. Adanya nyeri tekan atau tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit 4-6 minggu) sebelum terjadinya hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis pasca streptococcus. Bila ada riwayat ruam kulit terutama berbentuk kupu-kupu di daerah wajah, mungkin suatu lupus eritematosus sistemik atau berbrntuk purpura maka kemungkinannya adalah Henoch Schonlein. Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya ada riwayat trauma ginjal, gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya riwayat ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki sangat mungkin satu sindrom alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal dominan dalam keluarga. Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakan diagnosis hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau adanya ruam kulit atau nyeri sendi dapat berguna dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan hematuria.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi 20,0% .1,2 Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu: Hematuria makroskopik Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004) Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi, dan

menimbulkan urosepsis. (Mellisa C Stoppler, 2010) Hematuria mikroskopik. Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang.

(Mellisa C Stoppler, 2010) . Meskipun gross hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine, ada kontroversi mengenai definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik. American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2 sampai 3 minggu.3 Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk

penyakit urologi harus dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang besar .4

Gambar 1. Gross Hematuria dan Microscopic Hematuria Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting, karena setiap derajat hematuria dapat menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius.4, 5

2.2. ETIOLOGI Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.1,2,4 Namun, diferensial lengkap sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko keganasan. Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary tract.3 genitourinari,
5,6

Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik

mikrohematuria,sulit diidentifikasikan penyebabnya .1 Akibatnya, dokter harus mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan . Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah: Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak. Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.

Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah: Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic), SLE, Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Cause of Hematuria Urinary tract infection Urinary calculi Urinary tract malignancy Urothelial cancer Renal cancer Prostate cancer Benign prostatic hyperplasia Radiation cystitis and/or nephritis Endometriosis Anatomic abnormalities Arteriovenous malformation Urothelial stricture disease Ureteropelvic junction obstruction Vesicoureteral reflux Nutcracker syndrome Medical or renal disease Glomerulonephritis Interstitial nephritis Papillary necrosis Alport syndrome Renal artery stenosis Metabolic disorders Hypercalciuria Hyperuricosuria Coagulation abnormalities Miscellaneous Trauma Exercise-induced hematuria Benign familial hematuria Loin painhematuria syndrome Gambar 2. Penyebab Hematuria

2.3. DIAGNOSIS Evaluasi Diagnosis. Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria adalah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria,

mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010) Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya hemolisis. Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera otot rangka dan disertai peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma. Rabdomiolisis dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk, abnormalitas elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi intravaskulas terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun), dan kejang berkepanjangan. Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat berwarna coklat kehitaman atau hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.

PENYEBAB POSITIF PALSU PADA TES HEMATURIA HEME POSITIF Hemoglobin Mioglobin HEME NEGATIF Obat-Obatan Chloroquine Deferoxamine Ibuprofen Iron sorbitol Metronidazole

Nitrofurantoin Phenazopyridine Phenolphthalein Phenothiazines Rifampin Salisilat Sulfasalazine Bahan Pewarna Buah atau Sayuran Bahan Pewarna Makanan Sintetik Metabolit Asam homogentisat Melanin Methemoglobin Porfirin Tirosinosis Urat Gambar 3. Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria

Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel Sumber hematuria dari saluran kemih bagian atas berasal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium). Hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelvokaliks, ureter, kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dari nefron seringkali tampak sebagai urin berwarna coklat, coklat cola, atau merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan dipstick), terdapat cast SDM dan akantosit atau kelainan bentuk SDM lain pada pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang berasal dari tubulus kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus renal. Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan dengan hematuria berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada saat

10

aliran urin akan berakhir), bekuan darah, morfologi urin SDM proteinuria minimal pada dipstick (<100 mg/dL).

normal, dan

Gambar 4. Approach to Hematuria

Tabel 1. Distinguishing Features of Glomerular and Non-glomerular Hematuria Feature Glomerular Hematuria Non Glomerular Hematuria
History Burning of Micturation Systemic Complication History of trauma Family History Physical Examination Hypertension Edema Abdominal masa Often present May be present No Unlikely No Important with Wilms Tumor,

No Edem, fever, pharingitis, rush, athralgia No Deafness in Alport Syndrome, renal failure

Urethritis, Cystitis Fever with UTI Severe pain with calculi Yes Usually negative May be positif with calculi

11

Polycystic kidney Rash, arthritis Lupus Eritematosus, Henoch Schonlein Puspura Urine Analysis Color Proteinuri Dysmorphic RBCs RBS cast Crystal Brown, tea, cola Often Present Yes Yes No Bright red No No No May be informative No

A. Anamnesis Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi pada saat episode hematuria, antara lain: a. Bagaimanakah warna urine yang keluar? b. Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah? c. Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah? d. Apakah diikuti dengan perasaan sakit? (Mellisa C Stoppler, 2010)

Perlu ditanyakan juga, beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial pada pasien dengan hematuria mikroskopis Riwayat merokok Kerja paparan bahan kimia atau pewarna (benzenes atau aromatic amine) Riwayat gross hematuria sebelumnya Usia di atas 40 tahun Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran kemih

12

Penyalahgunaan analgetik Riwayat radiasi panggul

INISIAL Terjadi pada Tempat kelainan Awal miksi Uretra

TOTAL Seluruh proses miksi

TERMINAL Akhir misi

Buli-buli, ureter, atau Leher buli-buli ginjal

Gambar 5. Porsi hematuria pada saat miksi

B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir bersamaan dengan sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal, edema terkait dengan sindrom nefrotik, massa perut atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya nyeri ketok kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan infeksi saluran kemih. Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan nodularitas prostat atau pembesaran sebagai penyebab potensial. Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik. Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien dengan anemia.

13

Periorbital,

skrotum,

dan

edema

perifer,

mungkin

menunjukkan

hipoalbuminemia dari glomerulus atau penyakit ginjal. Cachexia mungkin menunjukkan keganasan. Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh pielonefritis atau dengan perbesaran massa seperti tumor ginjal. Nyeri suprapubik sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi, radiasi, atau obat sitotoksik. Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung kemih diisi dengan 200 mL urin percussible. Dalam retensi urin akut, biasanya terlihat dalam kasus-kasus BPH atau obstruksi oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan dapat dirasakan hingga tingkat umbilikus. Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi bekuan darah pada buli-buli. Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. Setelah prostatektomi enukleasi maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur memberikan kesan prostat masih membesar. Lobus medial prostat yang mungkin menonjol ke kandung kemih umumnya tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma prostat menyebabkan asimetri dan perubahan konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan melalui biopsy jarum transrektal. Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang dahulu dibuat dari

14

karet dan sekarang lateks, politen atau silicon. Ujung kateter dibuat dalam berbagai bentuk supaya tidak dapat tercabut; yang biasa ialah bentuk Foley yang pada ujungnya berbentuk balon yang dapat dikembangkan. Untuk ukurannya digunakan skala Charriere, berdasarkan skala Prancis yang menyatakan ukuran lingkaran di luarnya dan bukan diameternya. Diameter didapat dengan membagi ukuran Charriere dengan tiga. (Wim de Jong, dkk, 2004)

C. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum dan elektrolit untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan urolithiasis. Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir, adanya autoantibodi dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif, adanya antibodi antinuclear, leukopenia dan penyakit multisistem. Trombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya produksi trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi trombosit (SLE,

15

purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal). Walaupun morfologi SDM urin dapat normal pada perdarahan saluran kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak secara pasti berhubungan dengan lokasi hematuria. Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat. Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan selsel urotelial. IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria & sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih. USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. Ultrasonografi dari saluran kemih sangat berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau trauma. Jika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan kreatinin dan elektrolit serum.

16

Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk pemeriksaan prostat dan buli-buli Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan informative. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd atau punksi perkutan. Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah obstruksi dihilangkan Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsy Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara isi dan tekanan di buli-buli Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Imaging Modalities for Evaluation of the Urinary Tract

Modality Intravenous urography

Advantages and disadvantages Considered by many to be best initial study for evaluation of urinary tract Widely available and most cost-efficient in most centers

17

Limited sensitivity in detecting small renal masses Cannot distinguish solid from cystic masses; therefore, further lesion characterization by ultrasonography,

computed tomography or magnetic resonance imaging is necessary Better than ultrasonography for detection of transitional cell carcinoma in kidney or ureter Ultrasonography Excellent for detection and characterization of renal cysts Limitations in detection of small solid lesions (< 3 cm) Computed tomography Preferred modality for detection and characterization of solid renal masses Detection rate for renal masses comparable to that of magnetic resonance imaging, but more widely available and less expensive Best modality for evaluation of urinary stones, renal and perirenal infections, and associated complications Sensitivity of 94% to 98% for detection of renal stones, compared with 52% to 59% for intravenous urography and 19% for ultrasonography

Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic

18

hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology

2001;57(4) (In press). Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract and their limitations Imaging Modality Limitations

Intravenous Urography Poor sensitivity for and parenchymal masses, intravenous contrast ability to characterize renal exposure Retrograde Pyelography Poor sensitivity for parenchymal masses, invasive and ability to characterize renal Ultrasonography Limited ability to detect mass, and urothelial abnormality urolithiasis, small (<3 cm) renal Magnetic Resonance Imaging Expensive, time CTU Largest cumulative radiation consuming, poor sensitivity for urolithiasis exposure, expensive Intravenous Urography Poor sensitivity for and parenchymal masses, intravenous contrast ability to characterize renal exposure Gambar 5. Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract and their limitations. Initial evaluation of newly diagnosed asymptomatic microscopic hematuria.

19

FIGURE 1.Initial Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria* Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology

2001;57(4) (In press).

20

Gambar 5. Workup of hematuria in adults based on AUA best practice policy recommendations. (Data from Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001;63(6):1148; and

21

Adapted from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4):607; with permission.)

2.4. DIAGNOSIS BANDING

BPH (benign hyperplasia prostate) Pemeriksaan Anamnesis fisik Kencing tidak lampias, aliran lemah, intermittency, frekuensi kencing meningkat, urgensi, nokturia, riwayat BPH ataupun kanker prostat , riwaat retensi urine sebelumnya

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya USG transrectal dari prostat: ukuran prostat meningkat, volume> 40 g, meningkatkan ukuran lobus median prostat uroflowmetry dengan ultrasonografi kandung kemih: puncak laju aliran rendah, volume residual tinggi postvoid

pembesaran prostat pada kandung kemih digital dubur, vesica urinary bulding (+)

PSA

Urinary tract infection Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan

Pemeriksaan

22

penunjang dysuria, meningatnya frekuensi berkemih, volume urine sedikit saat berkemih, nocturia, nyeri suprapubic , pernah menderita isk sebelumnya dan mendapatkan pengobatan, riwayat pyelonephritis, riwayat gagal pengobatan

lainnya

demam, nyerio tekan suprapubic, bladder distention pada retensio urine, cystocele pada pemeriksaan panggul

urinalysis: (+) leukocyte esterase, (+) nitrite, pyuria (>10 WBC per HPF), bacteriuria

urine culture and sensitivity: >10,000 colony forming unit/mL urine

Pyelonephritis, acute Pemeriksaan Anamnesis fisik

Nyeri pinggang, demam, menggigil, mual, muntah, sakit perut, nyeri suprapubik, hx dari nefrolitiasis, ISK dan diabetes, imunosupresi

Nyeri ketok kostovertebral, nyeri suprapubik, demam, penurunan bising usus

Pemeriksaan Pemeriksaan lainnya penunjang urinalysis: renal ultrasound : positive pembesaran renal , leukocyte hypo-echoic esterase, parenchyma with loss positive nitrite, of corticomedullary pyuria (>10 differentiation WBC/HPF), contrast CT bacteriuria abdomen: heterogeneous uptake urine culture of contrast (lobar and nephronia), oedematous sensitivity: >10,000 renal parenchyma, colony perinephric stranding, forming intraparenchymal gas in unit/mL urine emphysematous pyelonephritis

Alport Syndrome Anamnesis Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan lainnya

23

fisik Hematuria mikroskopis berulang, disertai dengan episode gross hematuria, gangguan pendengaran, riwayat keluarga dengan kanker dari hematuria, gangguan pendengaran, atau penyakit ginjal Kanker Buli Anamnesis hematuria tanpa rasa sakit, disuria, frekuensi, urgensi, usia > 50, hx iradiasi panggul, hx merokok, penurunan berat badan, paparan lingkungan/kimia karsinogen Pemeriksaan fisik

penunjang

Hipertensi, oedema, sensorineuronal hearing loss, anterior lenticonus, erosi kornea

urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuri a urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours

skin biopsy: positive immunohistochemistr y renal biopsy: diffuse thickening and splitting of the basement membrane, focal glomerulosclerosis and tubular atrophy; negative immunohistochemistr y

Pemeriksaan penunjang

massa panggul, nyeri tekan sudut kostovertebral dari obstruksi; sering tidak ada kelainan terdeteksi

urinalysis: RBCs urine cytology: atypical or malignant cells, signified by increased clustering, increased cellularity, or altered nuclear morphology CT abdomen/IVU : ureteral or renal collecting system mass or filling defect cystoscopy: bladder tumour

Kanker Prostate Anamnesis Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan lainnya

24

lanjut usia, riwayat keluarga dengan kanker, gejala obstruktif berkemih, penurunan berat badan Batu Ginjal Anamnesis nyeri pinggang, nyeri yang menjalar ke selangkangan, hematuria, mual, muntah, hx sebelumnya kalkuli, riwayat keluarga dengan kanker dari nefrolitiasis, hx gout, hx penyakit radang usus

fisik Pada rectal toucher ditemukan pembesaran prostat, dengan konsistensi keras dan permukaan yang berbenjolbenjol

penunjang

PSA: meningkat, PSA> 0,75 mikrogram / L per tahun (0,75 ng / mL per tahun)

transrectal ultrasoundguided prostate biopsy : confirmed adenocarcinoma

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

Nyeri ketok costovertebral angle

urinalysis : haematuria, pyuria, crystalluria, cysteine crystals, acidic or alkaline pH non-contrast CT abdomen: urolithiasis, hydronephrosis

BNO: radiodense stones

Instrumentasi pada sal.kemih Anamnesis Riwayat cystoscopy, ureteroscopy, prostat biopsi jarum Pemeriksaan fisik Adanya kateter uretra, kateter suprapubik, stent ureter dengan string dalam uretra Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

urinalysis: diagnosis is clinical, and tests are not routinely recommended

BNO: ureteral stent and drain visualisation

Trauma Ginjal Anamnesis

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

25

fisik trauma tumpul pada pinggang, menembus panggul atau luka perut (tembakan atau tikaman), patah tulang rusuk yang lebih rendah

hypotension, takikardia, nyeri panggul, memar panggul, nyeri perut, perut kembung

penunjang CT abdomen: laserasi pada parenkim ginjal, sistem pengumpulan, dan pembuluh ginjal; hematoma perinephric, perdarahan aktif, dan ekstravasasi urin

lainnya

BNO IVP: menegaskan fungsi ginjal kontralateral

Trauma buli Anamnesis trauma tumpul panggul, menembus luka panggul atau perut (tembakan atau tikaman), fraktur panggul, ketidakmampuan berkemih Trauma urethral Anamnesis Trauma genitalia eksterna, straddle injury, bilateral pubic rami fracture and Malgaigne's fracture, perineal lacerations, tidak bisa berkemih, riwayat intervensi kolorektal atau ginekologi

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang retrograde cystogram: Nyeri tekan extravasation of suprapubic, ekimosis contrast revealing pada lower abdominal bladder injury

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

Perdarahan OUE, hematom scrotum, floating prostat, eimosis pada batang penis, butterflyecchymosis pada perineum

retrograde urethrogram: contrast extravasation from the urethra

contrast CT abdomen: contrast extravasation from the urethra cystoscopy: urethral disruption

Sickle cell anemia Anamnesis Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan

Pemeriksaan lainnya

26

penunjang Keturunan AfrikaAmerika, riwayat keluarga dengan kanker penyakit sel sabit, migrasi, nyeri intermiten Coagulopathy Anamnesis mudah memar, kecenderunga n untuk berdarah, epistaksis berulang, riwayat keluarga dengan kanker dari diastesis perdarahan, hx sirosis Kista ginjal Anamnesis sering tanpa gejala, panggul nyeri, diri terbatas hematuria, infeksi saluran urin, ginjal kolik Pemeriksaan fisik Nyeri tekan costovertebral angle, panggul teraba massa pada ginjal polikistik, Hipertensi Pemeriksaan penunjang

hepatosplenomegaly, nyeri tean abdomen , testicular atrophy, oedema of extremities

peripheral blood smear: sickle cells

Hb electrophoresis (whole blood): haemoglobin S

Pemeriksaa n fisik

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

ecchymoses, perdarahan memanjang

PT, PTT, INR: Normal atau FBC: thrombocytopenia

LFTs: hypoalbuminaemia von Willebrand factor antigen (whole blood): reduced in von Willebrand's disease ristocetin cofactor activity (whole blood): reduced in von Willebrand's disease factor VIII, IX activity (whole blood): reduced in haemophilia, VIII reduced in von Willebrand's disease

Pemeriksaan lainnya

renal ultrasound : cystic lesions

serum creatinine: elevated CT abdomen: welldefined, oval lesions

Arterial-venous malformation Anamnesis Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan lainnya

27

fisik gumpalan berbentuk ulat, nyeri pinggang, Hipertensi, cardiomegaly, bruit (+) pada panggul dan abdomen

penunjang contrast CT abdomen: massa lesi, filling defect, nephrogram terlambat pengisian

renal angiography: pengisian simultan dari sistem arteri dan vena, nephrogram tertunda

Renal vein thrombosis Pemeriksaan Pemeriksaan Anamnesis fisik penunjang

Pemeriksaan lainnya

Mendadak nyeri panggul, hx of nephrotic syndrome

Trauma panggul, oedema

Doppler ultrasonography: membesar, edema ginjal, echogenic dengan sinyal vena absent

CT abdomen: kehilangan diferensiasi corticomedullary, trombus pada vena ginjal, pembesaran ginjal dengan kekeruhan parenkim BNO IVP: tertunda ekskresi kontras dari ginjal, pembesaran ginjal karena kongesti

Tuberculosis extrapulmonary Pemeriksaan Anamnesis fisik Nyeri saat berkemih, nokturia, hx dari orchalgia pajanan TB, hx dengan reaktif cystitis tidak hidrokel, rectal responsif toucher terhadap prostat nodular antibiotik, hx dari epididimitis, ISK berulang .

Pemeriksaan penunjang urinalysis: pyuria (>10 WBC/HPF) with no visualised bacteria urine culture,: >10,000 colony forming unit/mL urine

Pemeriksaan lainnya

IV urography: moth-eaten calyces with ulceration , obliterasi calyceal, hidronefrosis, kalsifikasi,

Benign familial haematuria (thin basement membrane nephropathy) Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan lainnya

28

fisik

Berulang dan terus menerus hematuria oedema and mikroskopik hipertensi atau gross hematuria,

penunjang urinalysis: dismorfik merah sel, sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours

renal biopsy: ipisan membran basal glomerulus (150-225 nM)

Postinfectious glomerulonephritis Pemeriksaa Anamnesis n fisik tiba-tiba timbul edema, kelemahan, malaise, hematuria gross, sakit kepala, 1 sampai 2 minggu postpharyngitis, 2 sampai 4 minggu setelah dermatitis streptokokus, yang paling umum dari usia 2 sampai 10 tahun

periorbital and peripheral oedema, hipertensi, rash kulit

Pemeriksaan penunjang urinalysis:d ismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours

Pemeriksaan lainnya

serum antistreptolysin O titer : elevated

Membranoproliferative glomerulonephritis Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan

Pemeriksaan lainnya

29

fisik tiba-tiba timbuledema dependen atau periorbital, kelelahan, hematuria gross, sakit kepala, oliguria

periorbital and peripheral oedema, Hipertensi, konjungtiva pucat, drusen retina

penunjang urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuria urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours

serum complement levels (C3, C4): low renal biopsy: hypercellular glomeruli, mesangium diperluas, imunofluoresensi positif, deposito padat elektron

Rapidly progressive glomerulonephritis Pemeriks Anamnesis Pemeriksaan penunjang aan fisik prodromal urinalysis: dysmorphic red gejala malaise, Hipertensi cells, red cell casts, demam, , nodules proteinuria, arthralgias, kulit yang microalbuminuria anoreksia, dan nyeri, urea and creatinine: mialgia, sakit conjuncti creatinine >2.0, urea >20 perut, nodul vitis, 24-hour urine collection kulit yang uveitis, for protein : >1 gram/24 menyakitkan oliguria hours atau ulserasi Ig A nephropathy Anamnesis rulang makroskopik hematuria terkait dengan infeksi saluran pernapasan Pemeriksa an fisik Pada umumnya asimtomatik ,hipertensi Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

renal bx: hypercellular, sklerotik glomeruli dengan inklusi bulan sabit

Pemeriksaan lainnya

urinalysis: RBC casts, mild proteinuria urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours

renal bx: adanya IgA pada mesangium, proliferative crescents pada kasus berat

Systemic lupus erythematosus Anamnesis Pemeriksaan

Pemeriksaan

Pemeriksaan lainnya

30

fisik arthralgias, demam ringan, kelelahan, malaise, anoreksia, mual, penurunan berat badan, kejang, fotosensitifitas kupu-kupu atau ruam diskoid, borok mulut atau vagina, vaskulitis retina, murmur sistolik

penunjang urinalysis: pyuria, RBCs, granular casts, proteinuria urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours

renal bx : glomerulitis ringan deposisi imunoglobulin dan pembentukan bulan sabit proliferatiflupus serologies: elevated serum complement (C3, C4): low

Renal cancer Anamnesis Nyeri pinggang, hx merokok, riwayat keluarga dengan kanker karsinoma sel ginjal, penyakit ginjal polikistik, paparan kimia karsinogen Grawitz tumor Anamnesis nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut, nyeri pada sisi ginjal yang terkena , penurunan berat badan , kelelahan , demam yang hilang-timbul, anemi , Varikokel akut , hipertensi

Pemeriksaan fisik HTN, panggul massa, adenopati, varikokel kiri, edemas ekstremitas bawah

Pemeriksaan penunjang renal ultrasound: solid or cystic renal mass CT abdomen with and without IV contrast: contrast enhancing renal mass

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

bisa diraba/dirasakan benjolan di perut

PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik

Tumor Wilms

31

Anamnesis tumor abdomen, Hematuri (makroskopis) Hipertensi anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia nyeri perut yang bersifat kolik

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang IVP tampak distorsi sistem pielokalises dan berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal.

Pemeriksaan lainnya

kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal

Massa abdomen

Urethral cancer Anamnesis lebih umum pada wanita putih dan pada mereka> 50 usia, frekuensi, keraguan, gejala kencing obstruktif Penile cancer Anamnesis hx lesi penis, hx dari kondiloma Pemeriksaan fisik eritematosa patch, indurasi, massa teraba, limfadenopati inguinal Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Pemeriksaan fisik penunjang

Pemeriksaan lainnya

Teraba massa, stricture

IVU: filling defect, mass voiding cystourethrogram: filling defect, mass

urethroscopy: visible urethral mass

Pemeriksaan lainnya

skin biopsy: squamous cell carcinoma

MRI/CT pelvis

Bladder stone Anamnesis

Pemeriksaan Pemeriksaan

Pemeriksaan

32

fisik suprapubik nyeri, hematuria, gejala saluran kandung kemih obstruktif, operasi sebelumnya

Nyeri tekan suprapubic

penunjang urinalysis: haematuria, leukocyte esterase, nitrites non-contrast CT abdomen: bladder stone

lainnya

BNO: radioopaque bladder stone

Cytotoxic medications Anamnesis hx dari penggunaan analgesik atau penyalahgunaan, aminoglikosida, cyclophosphamide, cyclosporine, penisilin, sulfonamid, non-steroid anti-inflamasi, hematuria berulang, nyeri pinggang, disuria Anticoagulation Anamnesis hx fibrilasi atrium, katup mekanik, stroke, memar, perdarahan gusi Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

hypotension, oedema, suprapubic pain

urinalysis: dismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria FBC: peripheral blood eosinophilia serum creatinine: elevated

cystoscopy: amyloid deposits, haemorrhagic inflammation

Pemeriksaan fisik panggul massa, nyeri tekan sudut kostovertebral, memar, perdarahan gusi

Pemeriksaan penunjang

coagulation studies: elevated

.Exercise-induced haematuria Anamnesis Pemeriksaan fisik Setelah olahraga berat Normal

Pemeriksaan penunjang

urinalysis: RBCs

Loin pain haematuria syndrome Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang perempuan muda, hematuria intermiten, panggul nyeri urinalysis: diagnosa intermiten mulai dari yang low-grade fever klinis, dan tes tidak secara ringan sampai parah, rutin direkomendasikan penggunaan kontrasepsi oral Medication Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

33

penggunaan obat seperti Pyridium, rifampin, fenitoin, levodopa, metildopa, dan kina Food-related Anamnesis Riwayat makan bit, blackberry, rhubarb

Normal

urinalysis : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

Pemeriksaan fisik Normal

Pemeriksaan penunjang

urinalysis: : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

2.5. PENATALAKSANAAN

34

Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, coba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan antibiotika. (Mellisa C Stoppler, 2010) . Setelah hematuria dapat ditanggulangi,

35

tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab hematuria. (Mellisa C Stoppler, 2010)

36

BAB III KESIMPULAN

Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal diagnostic dan prognostic penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan. Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi 20,0% .1,2 Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu: Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004) Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010). Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada lapangan

37

pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2 sampai 3 minggu.3 Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.1,2,4 Namun, diferensial lengkap sangat luas , beberapa insiden khusus

kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko keganasan. Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary tract.3 genitourinari,
5,6

Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan

asimptomatik mikrohematuria,sulit diidentifikasikan penyebabnya .1 Akibatnya, dokter harus mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan . Diagnosis dan evaluasi pasien harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah

38

dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010) Penatalaksanaan pada kasus hematuria berdasarkan algoritme dan etiologi.