Anemias en Pediatra

Denicin
La anemia se dene como la disminucin de la hemoglobina srica por debajo de 2 desviaciones estndar para la edad y sexo de los nios. Empleando esta denicin, se deduce que hasta el 2,5% de los nios ser catalogado como anmico siendo que en realidad no lo Hermiston, W.C. Mentzer / Pediatr Clin N Am 49 (2002) 877891 880 M.L. es. Fisiopatolgicamente se la puede denir como una disminucin en la capacitancia de transporte de oxgeno de los hemates segn las necesidades del organismo, lo que representa una denicin mucho ms funcional. En este sentido es importante resaltar la relevancia de la funcionalidad del diagnstico de la anemia: Pacientes con cardiopatas congnitas cianticas, insuciencia respiratoria o hemoglobinopatas, por ejemplo, tendrn niveles de hemoglobina muy superiores para compensar la hipoxia en relacin a la poblacin normal, y debern considerarse anmicos an con valores normales - bajos si la condicin clnica apoya el diagnstico Clasicacin
Table 2 Normal hematologic values by age Hemoglobin (g/dL) Age (y) 0.5 1.9 24 57 8 11 12 14 Female Male 15 17 Female Male 18 49 Female Male Mean 12.5 12.5 13.0 13.5 13.5 14.0 14.0 15.0 14.0 16.0 Lower limit 11.0 11.0 11.5 12.0 12.0 12.5 12.0 13.0 12.0 14.0 Hematocrit (%) Mean 37 38 39 40 41 43 41 46 42 47 Lower limit 33 34 35 36 36 37 36 38 37 40 MCV (m3) Mean 77 79 81 83 85 84 87 86 90 90 Lower limit 70 73 75 76 78 77 79 78 80 80

Adapted from Oski FA, Brugnara C, and Nathan DG: A Diagnostic Approach to the Anemic Patient. In: Nathan G, Orkin SH, eds: Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood, 5th edition. Philadelphia: WB Saunders, 1998. p. 376; with permission.

Once it is determined that a child is anemic, the next step is to evaluate the red cell indices. Of these, the mean corpuscular volume (MCV) is the most useful. It is the only red cell index directly measured by the electronic counter and enables Existen muchos modelos para la clasicacin de las anemias. the classification of anemia by red blood cell size as microcytic, normocytic, or macrocytic. While this classification is arbitrary and categories are not mutually Clasicacin Fisiolgica: Las divide, a grandes rasgos, en anemias en las que existe una alteracin en la exclusive, it provides a useful starting point for directing further evaluation. In eritropoyesis y en las que existe un aumento de la destruccin o destruccin prematura de los children less than age10 years, the lower limit for the MCV is approximately glbulos rojos (ver tabla ms adelante). fL + age in years. After 6 months of age, the approximate upper limit for 70 the MCV is 84 + 0.6 fL per year until the upper limit of 96 fL in adults is reached Clasicacin Morfolgica: Las divide en The mean microcticas e hipocromas (en general corpuscular bajo [6]. anemias corpuscular hemoglobin (MCH) and mean con VCM hemo74fL y HCM menor a 25%), macrocticas, normocticas y aquellas con caractersticas morfolgicas globin concentration (MCHC) are calculated values and generally less diagnostic. especcas. The MCH usually parallels the MCV. Both the MCV and MCH have small measurement errors and biological variation. The MCHC is a measure of cellular Anemias Microcticas e Hipocromas:status. It remains relatively constant throughout sideroblsticas, in hydration Anemia ferropriva, talasemias, anemias development and dcit de cobre, intoxicacin most plomo settings. A high value (> 35 g/dl) de enfermedades crnicas por clinical y, en ocasiones, las anemias is characteristic of spherocytosis, caen en este grupo. while a low value is most commonly associated with iron deficiency [7]. The red cell volume distribution width (RDW) reflects the variability in cell size and Anemias Macrocticas: Se subdividen en as grupos: of anisocytosis [8]. The use of the RDW and the total can be used 2 a measure RBC count to aid in further differentiating between specific etiologies of Con Mdula Megaloblstica: Carencias de cido flico, B12, defectos congnitos y adquiridos microcytic, normocytic, and macrocytic anemia is discussed below. de la sntesis de ADN. The next step is to access the white blood cell (WBC) and platelet counts. Is the anemia isolated or are other cell lines affected? Pancytopenia results from Sin Mdula Megaloblstica: Hipotiroidismo, enfermedades hepticas,anemiade algunos disorders that are distinct from those causing simple uso and generally mandate analysis of the bone marrow. A leukoerythroblastic blood picture medicamentos. Es importante considerar el recuento reticulocitario para el diagnstico (nucleated red cells, reticulocytosis, a shift to the left in the sera en crisis diferencial, puesto que pueden dar una falsa imagen de macrocitosis (comoneutrophil cell line, tear drop red cells) is characteristic of diseases in which the normal bone hemolticas)

Anemias Normocticas y Normocrmicas: El grupo ms amplio, incluyen anemias aplsticas e hipoplsticas, anemias hemolticas, microesferocitosis familiar hereditaria, anemias por inltracin medular, anemia de la insuciencia renal, infecciones crnicas, mesenquimopatas, cncer, etc.

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Anemia con Caractersticas Morfolgicas Especcas: Eliptocitosis familiar, anemia hemoltica mecnica (esquistocitos), anemia con clulas en diana (enfermedad heptica), anemias drepanocticas (Hemoglobina S), entre otras.

Clasicacin por grupo etreo: Se dividen en anemia del recin nacido, del lactante menor de 6 meses, la del lactante de 6 meses a 2 aos y las anemias del preescolar y escolar. En el grupo de los Recin nacidos destacan las anemias por hemorragia (fetomaterna, fetofetal, cfalohematomas, hemorragias externas o internas como las de la cpsula de Glisson, etc), anemias hemolticas (isoinmunizacin grupos clsico, Rh u otros grupos ms infrecuentes, infecciones como las del grupo TORCH, microesferocitosis, defectos de G6PD o fosfato deshidrogenasa) y las por fallas de produccin (leucemia congnita, infeccin por parvovirus B19). En el grupo menor a 6 meses est la llamada anemia siolgica, que es una disminucin de la hemoglobina entre la 6 y 8 semana de vida; ocurre por frenacin medular ante la mayor disponibilidad de oxgeno en aire ambiental y por la hemoglobina fetal, que es ms afn por el O2 que la del adulto. Asimismo incide en la aparicin la vida media ms corta de los hemates fetales y el mayor volumen plasmtico del nio a esta edad. En el caso de prematuros, la anemia ya no es siolgica, puesto que se suma la extraccin de sangre a la que son sometidos y a aptologas propias de la prematurez, as como la respuesta disminuda de la eritropoyetina ante la hipoxia.

En el grupo de los 6 meses a 2 aos aparece la enfermedad ferropriva como causa ms importante (60% de los casos). Asimismo importan la secundarias a infecciones crnicas o repetidas (segunda frecuencia), las anemias hemolticas y las miscelneas (megaloblsticas, Adapted from Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A Diagnostic Approach to the Anemic Patien Nathan G, Orkin SH, eds. Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood, 5th ed aneritroblstica congnita o de Blackfan Diamond, aplstica congnita1998 p. Fanconi, etc). o de 376; with permission. Philadelphia: WB Saunders;

878 M.L. Hermiston, W.C. Mentzer / Pediatr Clin N Am 49 (2002) 877891 Table 1 Physiologic classification of anemia Table 1 Disorders of effective red cellanemia Physiologic classification of production 1. Marrow failure Disorders of anemia red cell production a. Aplastic effective 1. Marrow failure Congenital a. Acquired anemia Aplastic Congenital b. Pure red cell aplasia Acquired Congenital: Diamond Blackfan Syndrome b. Acquired:cell aplasia Pure red transient erythroblastopenia of childhood Congenital: Diamond c. Marrow replacement Blackfan Syndrome Acquired: transient erythroblastopenia of childhood Malignancies c. Marrow replacement Osteopetrosis Malignancies Myelofibrosis Osteopetrosis disease Chronic renal Myelofibrosisdeficiency Vitamin D Chronic renal disease Infection Vitamin D Tuberculosisdeficiency Infection d. Pancreatic insufficiency-marrow hypoplasia syndrome Tuberculosis 2. Impaired erythropoietin production d. Pancreatic insufficiency-marrow hypoplasia syndrome a. Chronic renal disease 2.b. Hypothyroidism, hypopituitarism Impaired erythropoietin production a. Chronic renal disease c. Chronic inflammation b. Hypothyroidism, hypopituitarism d. Protein malnutrition c. Chronic inflammation e. Hemoglobin mutants with decreased affinity for oxygen d. Protein malnutrition 3. Abnormalities of cytoplasmic maturation e. Hemoglobin mutants with decreased affinity for oxygen a. Iron deficiency 3.b. Thalassemia syndromes Abnormalities of cytoplasmic maturation a. Iron deficiency c. Sideroblastic anemias b. Thalassemia syndromes d. Lead poisoning c. Sideroblastic nuclear 4. Abnormalities ofanemias maturation d. Lead poisoning a. Vitamin B12 deficiency 4.b. Folic acid deficiency maturation Abnormalities of nuclear a. Vitamin B12 deficiency c. Thiamine-responsive megaloblastic anemia b. Folic acid deficiency d. Hereditary abnormalities in folate metabolism c. Thiamine-responsive megaloblastic anemia e. Orotic aciduria d. Hereditary abnormalities in folate 5. Primary dyserythropoieitc anemias metabolism e. Orotic aciduria 6. Erythropoietic protoporphyria 5. Primary dyserythropoieitc anemias 7. Refractory sideroblastic anemia 6. Erythropoietic protoporphyria Disorders of increased red cell destruction or loss 7. Refractory sideroblastic anemia 1. Defects of hemoglobin Disorders of increased red cell destruction or loss a. Structural mutants (eg. HbSS, HbSC) 1. b. Diminished globin production (eg. Thalassemias) Defects of hemoglobin a. Structural red cell membrane 2. Defects of themutants (eg. HbSS, HbSC) b. Diminished globin production 3. Defects of red cell metabolism (eg. Thalassemias) 2. Defects of the red 4. Antibody-mediated cell membrane 3. Defects of injury metabolism 5. Mechanical red cellto the erythrocyte 4. a. Hemolytic uremic syndrome Antibody-mediated 5. b. Thrombotic thrombocytopenic purpura Mechanical injury to the erythrocyte a. Hemolytic uremic syndrome c. Disseminated Hermiston, W.C. Mentzer / Pediatr Clin N Am 49 (2002) 877891 M.L. intravascular coagulation b. Thrombotic thrombocytopenic 6. Thermal injury to the erythrocyte purpura c. Disseminated intravascular 7. Oxidant-induced red cell injurycoagulation Table 1 (continued )to the erythrocyte 6. Thermal injury (continued on next p 7. Oxidant-induced red cell injury Disorders of increased red cell destruction or loss (continued on next 8. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria 9. Plasma-lipid-induced abnormalities of the red cell membrane 10. Acute/Chronic blood loss 11. Hypersplenism

Finalmente entre los preescolares y escolares estn las anemias de las infecciones crnicas, por anemia is divided into two categories: cncer. hemorragias, carenciales por desnutricin y malabsorcin; as como las anemias por (1) ineffective red cell production and accelerated destruction or loss of red blood cells. Because anemia is a sig disease and not a final diagnosis, the goal of the diagnostic evaluation of anemic infant or child is to determine the cause of perturbed erythro homeostasis. In Table 1, the major childhood anemias are classified accor to physiologic disturbance. Distinguishing between these causes can be daun and requires the use of the reticulocyte count, which is often not obtained du the initial evaluation of most patients. Most commonly, anemia is an incide

Valoracin Diagnstica de las Anemias en General Historia y Examen Fsico

Como siempre, son esenciales y son elementos que deben ser realizados en forma prolija. Detalles importantes son la edad de aparicin de la anemia, que como se vio anteriormente, orienta en forma especca a algunas etiologas. Por ejemplo, el dcit de erro, que es la causa de anemia ms frecuente en pediatra, nunca se ve antes de los 6 meses de edad por la duracin de las reservas maternas, a menos que se trate de prematuros (depsito de Hierro en hgado normal: 75mg/Kg). El examen fsico no es una herramienta lo sucientemente sensible como para detectar las anemias a travs de los signos generales clsicos: palidez, soplos cardiacos, signos de enfermedad subyacente, entre otros. Sin embargo, puede brindar claves muy importantes, como por ejemplo la presencia de taquicardia, que denotar procesos ms agudos y poco compensados, ictericia es sugestiva de anemias hemolticas, la esplenomegalia hace sospechar procesos neoplsicos, infeccioso o anemias hemolticas. La presencia de petequias har sospechar afeccin de mltiples lneas celulares.

Hemograma
Representa la primera prueba de laboratorio a solicitar cuando se sospecha el diagnstico de anemia. Siempre es preferible basarse en la Hemoglobina para su diagnstico, puesto que sta es determinada por mtodos de espectrofotometra que son ms ables que los conteos perifricos del citmetro de ujo. Una vez que se identica al nio como anmico, la siguiente etapa es evaluarlo de acuerdo al volumen corpuscular medio (VCM). El valor del lmite inferior aceptable del VCM es aproximadamente 70 + la edad en aos hasta los diez aos, mientras que el lmite superior es de 84 +0,6fL por ao desde los 6 meses de edad hasta alcanzar los 96fL a los 20 aos. Posteriormente se mide la Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM). Valores superiores a 35g/dL son sugerentes de esferocitosis familiar, mientras que los valores bajos son tpicos de las anemias ferroprivas. Lo siguiente a hacer es evaluar las otras series del hemograma, es decir, los leucocitos y las plaquetas. El hallazgo de reducciones de estos dos parmetros es altamente sugerente de afeccin medular, por lo que las pancitopenias son indicaciones mandatorias de estudio de mdula sea. La reaccin leucoeritroblstica (hemates nucleados, neutrlos con desviacin izquierda y clulas en lgrima) es caracterstica de la mieloptisis. Ahora bien, por el contrario, cuando los conteos son elevados es sugerente de anemias por enfermedades agudas, especialmente las infecciones. Sin embargo, otras etiologas como el dcit de hierro, el dcit de vitamina E, anemias hemolticas o estados post quirrgicos son posibles. Es relevante adems considerar el ndice reticulocitario ( (Recuento reticulocitario x HCT paciente) / HCT normal x100), que clasica a las anemias en regenerativas, cuando es mayor a 2 e hiporregenerativas cuando es menor a esta cifra. Asimismo tiene gran utilidad el frotis del hemograma, en el que podemos obtener datos morfolgicos que orienten a la etiologa de la anemia. Algunas morfologas especcas son: o o Eliptocito: Glbulo rojo en forma de puro. Clsico del dcit de erro y, en menor medida, de la eliptocitosis hereditaria, en la que todos los hemates son iguales. Esquistocitos: Hemates fragmentados. Se ven en anemias hemolticas mecnicas (vlvulas protsicas) y microangiopticas (depsito de brina en pequeo vaso causa destruccin del hemate, se ve en el CID, SHU y el PTT). Esferocito: Hemate pequeo sin centro plido, hipercromo. Es tpico de la anemia hemoltica autoinmune. Existe una forma congnita, que es la esferocitosis hereditaria, que tambin es anemia autoinmune. Target cell: Tpico de la cirrosis, son glbulos rojos con centro denso rodeado de halo claro. Tambin se pueden ver tras esplenectoma y las hemoglobinopatas. Clula en lgrima: Hemates como gotas, aparece en mieloptisis y mielobrosis.

o o o

o o o o o o

Crenocitos: Glbulos rojos con proyecciones de membrana regulares (asemejan un serrucho). Se ven en las fallas renales aguda y crnica. Acantocitos: Presentan proyecciones digitiformes irregulares, aparecen en enfermedades hepticas severas, como la cirrosis, pero en etapa avanzada. Punteado baslo: Presencia de grnulos azulados en el citoplasma de los hemates. Indican presencia de ribosomas (reticulocitosis), pero tambin se ve en alcoholismo agudo. Corpsculos de Howell Jolly: Presencia de remanentes nucleares en el hemate. Es casi patognomnico de la esplenectoma, reejando la esplenectoma total, sin dejar remanentes. Aglutinacin de glbulos rojos: se ve en anemia hemoltica autoinmune. Rouleaux: Aglomeracin de glbulos rojos en lnea. Pasa en gammapatas monoclonales, como el mieloma mltiple y el linfoma no Hodgkin.

Valoracin Diagnstica de Anemias Especcas Anemias Microcticas

Reejan una alteracin de la produccin de hemoglobina durante la maduracin eritrocitaria. sta puede ser por una alteracin en el grupo hem (defectos cuantitativos de aporte de hierro) o en la fraccin globina de la misma (hemoglobinopatas). Existen varios diagnsticos posibles para las anemias microcticas, los cuales se detallan a continuacin: Anemia por Dcit de Hierro. Es la anemia ms frecuente de todas, puesto que el hierro es la carencia nutricional ms comn del ser humano. Adems, los nios por estar en etapas de activo crecimiento, frecuentemente requieren ms hierro que el suplementado, siendo tambin importante, aunque menos que el punto anterior, las prdidas aumentadas que ocurren en las adolescentes durante la menstruacin. La prevalencia, por tanto, es especialmente elevada pasados los 6 meses hasta la infancia temprana (2 aos aproximadamente) Metabolismo del Hierro El Hierro existe en pequeas cantidades en el organismo, pero es un cofactor importante en varios procesos biolgicos, como el transporte de oxgeno, metabolismo de neurotransmisores, sntesis de ADN y tiene roles en la inamacin. Se distribuye en un 70% en la Hemoglobina, en un 20% en la ferritina y hemosiderina (depsitos), en un 8% en la mioglobina, 1,3% en enzimas y un 0,7% en forma circulante en la transferrina. Su absorcin es variable, entre el 1 a 10% de lo aportado, predominantemente en duodeno y yeyuno alto. Si se aporta con leche materna, se absorbe hasta un 50%. El dcit de hierro puede provenir de una reserva insuciente, como es en el caso de los prematuros, o por aumento en las prdidas, como es en los sangramientos y punciones venosas reiteradas. Asimismo puede absorberse en forma deciente, como es en el caso de las diarreas repetidas, alimentacin con leche de vaca, introduccin tarda de carne, malabsorcin, entre otras. En la infancia la causa ms frecuente de dcit de hierro es nutricional. Esta carencia adems puede dividirse en etapas: Primera Etapa: Disminucin de la ferritina srica bajo 10ug/dL. Segunda Etapa: Defecto en hierro circulante con cada de la ferremia, aumento de transferrina y cada en la saturacin de la transferrina bajo el 9%. A esto se agrega un aumento de protoporrina eritrocitaria libre (sobre 30ug/dL) y aumento del receptor soluble de transferrina. Tercera Etapa: Anemia ferropriva, carateriada por anisocitosis, VCM bajo 2DS para la edad y sexo, as como HCM baja, Manifestaciones Clnicas Las manifestaciones clnicas de la deciencia de hierro son frecuentemente asintomticas, o bien, se asocian a sntomas vagos como anorexia, cambios de nimo o conducta, deterioro del rendimiento fsico, curva pondoestatural y del desarrollo psicomotor (que podra no recuperarse ad integrum pese al tratamiento). Algunas manifestaciones ms especcas son la pica, coiloniquia, queilitis y glositis.

Laboratorio En general, no suele ser necesario mayor estudio tras encontrar un hemograma sugerente. Sin embargo, en nios que presenten esta forma de anemia antes de los 6 meses (sin antecedente de prematurez) o que no responden a una prueba teraputica con hierro, debe indicarse un estudio ms acabado, que ir destinado a eliminar otras posibles causas de anemia microctica. Entre ellas cabe mencionar a las talasemias (alfa y beta), enfermedades infrecuentes de la porcin globina de la hemoglobina, en la que el frotis puede ser de ayuda al identicar la presencia de poiquilocitosis (glbulos rojos de diferente forma). Antecedentes raciales, como la ascendencia asitica o mediterrnea son tambin sugerentes de este diagnstico. Otro examen de gran ayuda es la electroforesis de protenas, Tratamiento En nios menores de 3 aos debe asumirse a esta forma de anemia como nutricional, por lo que no se indica mayor estudio y se inicia el tratamiento con Hierro elemental 4 a 5mg/Kg/da (Ferrigot 1 gota/Kg), dividida en 2 a 3 dosis. Es recomendable la asociacin a jugos ctricos que, por su pH cido favorecen la reduccin de la forma ferrosa a frrica del hierro aportado, por lo que se facilita su absorcin. De igual manera debe evitarse su administracin con otras comidas, puesto que la dicultan. El tratamiento debe continuarse por 3 a 5 meses tras la normalizacin de la hemoglobina para llenar depsitos. Parmetros que indican buena respuesta teraputica son el alza en el conteo reticulocitario en 5 a 10 das y la elevacin de la hemoglobina a tasa de 1g/dL/semana. Causas de falta de respuesta a tratamiento son la presencia de sangrados ocultos (sospechar en mayores de 3 aos), falta de adherencia a tratamiento y/o falta en la absorcin del hierro por no seguir los consejos arriba mencionados.

Anemias Macrocticas
Lo primero que debe hacerse al evaluar un paciente en el que se pesquisa una anemia macroctica es poner atencin al ndice reticulocitario, una causa importante de macrocitosis. Frecuentemente se eleva en situaciones en las que hay destruccin de los hemates, como anemias hemolticas autoinmunes, mecnicas, entre otras, o bien en las que hay prdidas considerables, como en las hemorragias. La asociacin con otras pruebas diagnsticas como LDH, Bilirrubinemia, el test de Coombs pueden ayudar a llegar al diagnstico de una anemia hemoltica. En casos en que el ndice reticulocitario sea bajo, debe pensarse en anemias con alteraciones de la sntesis del ADN. Entre ellas tenemos a los clsicos dcit de folato y B12 o fallas medulares (Anemia de Fanconi, Sndrome de Blackfan Diamond, mieloptisis, etc). En caso de sospechar dcit vitamnicos conviene buscar otros estigmas megaloblsticos, como la presencia de macroovalocitos y/o neutrlos hipersegmentados. Su ausencia debe hacer pensar en mielodisplasia u otras causas de falla medular. En cuanto a la evaluacin clnica, cobran especial importancia los antecedentes nutricionales del nio, as como los medicamentos en uso. En adolescentes, cobra relevancia conocer el consumo de alcohol, puesto que tiene un efecto txico directo sobre mdula sea y podra ser el causal de una macrocitosis.

Anemias Normocticas
El primer paso a seguir al enfrentarse a una anemia normoctica es evaluar el resto de las series medulares, cosa de descartar una pancitopenia. Si aparece, debe realizarse un mielograma. Una vez que sta ha sido descartada, se procede a evaluar el recuento reticulocitario. En casos en que ste sea bajo, existe una alta posibilidad que se trate de una anemia de enfermedad crnica, pero tambin puede aparecer en caso de infecciones virales durante el periodo de convalecencia. La presencia de recuentos reticulocitarios elevados son sugerentes de hemlisis o sangrados ocultos. Asimismo deben considerarse dentro de este grupo la amplia gama de anemias congnitas, como las alteraciones enzimticas del glbulo rojo (G6PD, piruvato kinasa, etc.) y algunas por mutaciones especcas del hemate, como son la microesferocitosis familiar, la estomatocitosis y la eliptocitosis. Para todas estas ltimas ser de gran ayuda la presencia de antecedentes familiares de la patologa, as como un frotis de sangre complementario al hemograma.