Anemii

Curs Prof Univ dr Coralia Cotoraci

ANEMIILE

DEFINIIA
Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E), care se definesc prin scderea valorilor parametrilor eritrocitari respectiv din scderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul principal), a hematocritului (Ht) sub 35% la femei i 42% la brbai i a numrului de hematii (H) n sngele periferic.

Parametrii eritrocitari normali Nr E (mil/m mc) femei 3,8-5,2 Hb (g%) VEM * HEM ** CHEM *** DEM ****

14 2 82-101 152 82-101

27-34 27-34

342 342

7,50,3 7,50,3

brbai 4,4-6

*VEM- volum eritrocitar mediu; **HEM-cantitate medie de Hb/E; *** CHEM- concentraie medie a Hb/E; **** DEM-diametrul mediu al E

Homeostazia masei eritrocitare este mentinuta prin echilibru intre producere si distrugere de hematii

Anemia apare cand maduva nu mai este capabila de a forma suficiente hematii pentru a acoperi pierderile / distrugerile de masa eritrocitara

ETIOPATOGENEZA
Clasificarea A n funcie de mecanismul patogenic:

Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii de natur central)

Anemii prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare (anemie aplastic/hipoplastic) anemii prin insuficien medular asociat cu eritropoiez ineficient:

-afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome -afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice Anemii prin pierdere crescut de eritrocite (anemii de natur periferic)
anemii posthemoragice acute i cronice anemii hemolitice

intraeritrocitare extraeritrocitare

Simptomatologia generala a anemiilor

Semne generale, functionale

Semne fizice

Semnele functionale
Ale sistemului nervos: cefalee, ameteli, tulburari de echilibru, astenie, tulburari ale organelor de simt, modificari ale ritmului somn-veghe

Ale aparatului cardiovascular: dispnee de effort, dureri precordiale, palpitatii

Semne fizice
Paloarea tegumentelor (de diferentiat cu alte stari patologice care dau paloare, spre ex insuficienta aortica)

Tahicardie la nivel cord, sufluri functionale, insuficienta cardiaca Examenul obiectiv complet si corect este foarte important pentru depistarea cauzei anemiei!

Care este cauza anemiei?

Sd clinic in anemii posthemoragice

Consecinta unei pierderi de masa sanguina Anemiile posthemoragice acute sunt consecinta unor pierderi mari de sange (ex ulcer gastroduodenal hemoragic, hemoragie uterina) In acest caz poate apare hipotensiune sau soc

Obiectiv: paloare accentuata, transpiratii, hipotensiune, tahicardie

In sange avem: initial hemoconcentratie cu un numar de eritrocite si hematii chiar ceva mai mare decat inainte; in orele sau zilele urmatoare-aceste valori scad progresiv

Anemia este normocroma si normocitara (are indici eritrocitari normali)

Mai tarziu apar semnele regenerarii rapide, prin aparitia de reticulocite in numar mare (peste 15%); poate apare leucocitoza sau trombocitoza

Sd clinic in anemii posthemoragice

in anemii posthemoragice cronice Apare ca urmare a unei hemoragii moderate, prelungite luni de zile Duce la epuizarea rezervelor de fier dintre cauze amintim: ulcer gastric si duodenal, hernia diafragmatica, cancer digestiv, hemoroizi, menoragii etc paraclinic sunt anemii prin carenta de fier

ANEMIA FERIPRIV

DEFINIIE
Anemia feripriv apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutiv scderii accentuate a rezervelor de fier din organism.

Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina

Este cea mai frecvent form de anemie hipocrom, dar i cea mai des ntlnit anemie n practica medical. Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celular intrnd n compoziia enzimelor (ex citocrom oxidaza) i proteinelor care asigur transportul oxigenului ctre esuturi. .

Alimentaia obinuit conine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% i mai puin de 1 mg de fier este excretat zilnic

ETIOLOGIE
Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel:

Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)

Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit ulcero-hemoragic, diverticuloza colonic, polipoza, teleangiectazia ereditar, parazitoze, diverticul Meckel (la copil) Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaii, fibroame, cancer, tulburri hormonale) Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi Cauze pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, neoplasme Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale coagulrii i fibrinolizei Donatorii de snge, n caz de donri repetate, cu rezerve reduse Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n hemoliza microangiopatic

Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier.

Perioadele de cretere din copilrie i adolescen Gravide, femei care alapteaza

DIAGNOSTIC CLINIC
Debutul este insidios,
Apariia sindromului anemic se face n luni, chiar ani pn la observarea semnelor manifeste de boal.

DIAGNOSTIC CLINIC
Semnele bolii de baz - trebuie cutate ntotdeauna (!anamneza).

DIAGNOSTIC CLINIC
Primele simptome apar din partea organelor care sufer cel mai repede prin lipsa oxigenrii: sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinal, astenie, fatigabilitate, scadere a capacitii intelectuale) organele de sim (tulburri de vedere - fosfene, tulburri de auz - acufene) cordul (palpitaii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos)

DIAGNOSTIC CLINIC
Examenul clinic remarc o paloare tegumentar i mucoas cu tent alb i multiple tulburri la nivelul fanerelor: pr i unghii friabile, acestea din urm putnd lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave). Examenul tubului digestiv pune n eviden ragade comisurale, limb roie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificri ale gustului, sindromul Plummer-Vinson, faringit sideropriv, gastrit atrofic cu hipoclorhidrie, tulburri intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice, etc. Dac sideropenia este foarte grav i se prelungete n timp pot aprea fenomene semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor i a tulburrilor psihice diverse.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Examenul sngelui periferic: Hemoleucograma anemie - scderea Hb; eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuat pn la anulocitoz Reticulocite normale sau uor sczute.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Metabolismul fierului:

sideremie sczut sub 50 microg% CTLF crescut feritina seric sczut sub 12 ng/ml

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Examenul mduvei osoase: Se coloreaza cu metoda Perls Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostic n anemia feripriv se observa absenta fierului de rezerva

EXPLORRILE PARACLINICE
Alte investigaii (orientativ) n vederea stabilirii etiologiei:
Bariu pasaj / Endoscopie digestiv superioar Rectoscopie / colonoscopie Imagistic - ecografie abdominal, computer tomografie Examen ginecologic, endocrinologic Examen ORL, stomatologic (Infecii de focar) etc

Aceste explorri vizeaz sediul hemoragiilor.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diferenierea anemiilor hipocrome

Criterii

AF

Anemia din boli cronice (infectii cronice, inflamatii cr, neoplazii etc) scazuta scazuta normal

Talasemie

A sideroblastic

sideremia CTLF Hb A2

scazuta crescuta scazut

normal normal Crescut Si HbF crescuta

crescuta normal scazut

TRATAMENTUL N ANEMIA FERIPRIV

Terapia anemiei feriprive parcurge obligatoriu n dou etape: 1) nlturarea cauzelor i
2) terapia marial pentru corectarea anemiei i refacerea depozitelor de fier.

Tratamentul

Profilactic Curativ
igieno-dietetic cu preparate de fier (injectabile sau orale)

Msurile dietetice au o valoare practic redus. Alimentaia trebuie s fie variat, cu alimente ce conin fier n cantiti mai mari (legume verzi, carne ou etc.). Excesul de carne n regimul alimentar este fr semnificaie practic deoarece o friptur de vac de 100 g aduce 4 mg de fier, iar pentru cele 30 mg de fier, necesare n raia alimentar zilnic, ar fi necesar consumul a cel puin 1 kg de carne pe zi. Deci administrarea de fier peroral este absolut necesar, deoarece n deficitul de fier regimul alimentar nu poate singur acoperi necesitile de fier

Terapia marial
Farmacodinamie Fierul are un rol fiziologic important intervenind n numeroase procese metabolice: Intr n componena hemoglobinei, legarea i transportul tisular al oxigenului fcndu-se prin legarea coordinativ la nivelul Fe 2+ din molecula hemului; Intervine n lanul respirator, fiind un constituent al citocromilor; Intervine n secreia gastric (hiposideremia scade secreia gastric); Favorizeaz dezvoltarea i meninerea integritii esuturilor epiteliale; Intervine n aprarea antiinfecioas nespecific, prin intermediul sistemului reticulo endotelial

Terapia marial

Corectarea anemiei i refacerea depozitelor de fier se face cu preparate ce conin fier, administrate pe cale oral sau parenteral.

Terapia marial
Preparatele de fier peroral se gsesc sub diferite forme chimice produse n toate rile. nceperea unui program terapeutic implic cunoaterea urmtoarelor date: Cantitatea de fier elementar pe fiecare tablet sau drajeu. Fierul din preparat trebuie s fie rapid dizolvat n sucul gastric sau duodenal (pH=5 6). Preparatele capsulate sunt de obicei evitate, deoarece exist posibilitatea de a se dizolva n zona n care fierul nu se absoarbe. Preparatele trebuie s conin fier bivalent (feros), form sub care fierul se absoarbe la nivelul intestinului subire Efectele secundare trebuie evitate, dar nici un preparat nu poate oferi garanie n acest sens. Costul medicamentului trebuie s fie modest, deoarece terapia dureaz un timp mai ndelugat.

Acidul ascorbic, succinatul, fructoza cresc absorbia, dar pot produce efecte secundare

La aduli, se administreaz 150 200 mg fier elementar pe zi mprit n 3 4 doze, la 1 or nainte de mese. Deoarece administrarea nainte de mese produce uneori reacii adverse (tulburri digestive), preparatul de fier se poate administra i la o or dup mas, dar absorbia lui se reduce cu 40%.

De asemenea se recomand ca administrarea peroral s se fac n doze progresive: se ncepe cu din doz n prima zi i se crete doza progresiv n zilele urmtoare pn se ajunge la doza total.

Efectele secundare apar numai n aproximativ 10% din cazuri: arsuri epigastrice, grea, crampe abdominale, constipaie, diaree i sunt adesea exagerate de ctre bolnavi. Nu trebuie sugerat bolnavului c va avea efecte secundare.

Dac efectele secundare se manifest, se recomand reducerea dozei la jumtate sau schimbarea preparatului. Se atrage atenia bolnavului c fierul administrat peroral coloreaz fecalele n negru.

Lipsa de rspuns la terapia oral poate avea drept cauze: un diagnostic incorect, o afeciune n plus ce complic anemia, lipsa de cooperare din partea bolnavului, preparat fe fier ineficient, continuarea pierderilor de snge, malabsorbia fierului, administrarea incorect. Se va cerceta dac anemia feripriv nu ascunde un alt tip de anemie: anemie Biermer, o anemie cronic simpl, talasemie.

Sorbifer durules Sorbifer durules, comprimate filmate Compoziie Comprimate filmate coninnd 320 mg sulfat feros anhidru (corespunzator la 100 mg Fe) i 60 mg acid ascorbic Aciune terapeutic Eliberarea continua a ionilor de fier asigurata de invelisul filmat al tabletelor. n timpul pasajului prin tractul gastrointestinal, eliberarea continua a ionilor de fier din matricea poroasa dureaz aproximativ 6 ore. Prin administrarea comprimatelor filmate de Sorbifer Durules care asigura o eliberare graduala a Fe se evita iritatia mucoasei gastrice care apare n mod obisnuit la concentratii locale crescute de fier.

Tratamentul cu fier pe cale parenteral

Tratamentul cu fier pe cale parenteral, mai scump, mai eficient, i legat de unele riscuri, are urmtoarele indicaii: Intolerana la preparatele orale; Necooperarea bolnavului; Pierderi de snge necompensate de terapia oral ca, de exemplu, n telangiectazia ereditar; Colita ulceroas, stomac rezecat, malabsorbie intestinal; Corectarea unei anemii feriprive n ultimul trimestru de sarcin (pentru a evita transfuzia de snge i mai ales pentru a asigura ftului cantitatea necesar de fier).

Fier injectat i.m. sau i.v. (mg) = (15 Hb bolnavului n g/ dl) X greutatea corpului X 3

preparat este fier cu administrare intramusculara fier dextranul (fier polimaltozat, Ferum Haussmann) care din punct de vedere chimic este o suspensie coloidal n care fier dextranul exist sub form de microsferule

Preparate cu administrare iv: Venofer

Venofer, fiole Proprieti farmacologice Miezul polinuclear de hidroxid de fier (III) este nconjurat la suprafa de un numr mare de molecule de sucroz legate non-covalent, rezultnd un complex cu o mas molecular de ~ 43 kD, suficient de mare pentru a nu fi eliminat renal. Complexul este stabil i nu elibereaz fier ionic n condiii fiziologice. n miezul polinuclear, fierul este legat prin legturi similare cu cele fiziologice din feritin.

Compoziie O fiol de 5 ml conine 100 mg fier sub forma de complex de hidroxid de fier (III) sucrozat (corespunzator 2% g/v).

Doze si mod de administrare Administrare: Venofer trebuie administrat exclusiv intravenos lent, prin perfuzie sau prin linie venoasa a dializorului. A nu se administra intramuscular! Inaintea administrarii primei doze trebuie efectuat un test de toleranta

Continutul fiecarei fiole de Venofer trebuie diluat in 100 ml solutie de clorura de sodiu 0,9% (exclusiv) chiar inaintea administrarii (2 fiole de Venofer se vor dilua in 200 ml solutie de clorura de sodiu 0,9%). Viteza de administrare este: 100 ml in cel putin 15 minute, 200 ml in cel putin 30 minute, 300 ml in cel putin 1,5 ore, 400 ml in cel putin 2,5 ore, 500 ml in cel putin 3,5 ore.

n administrarea i.v. cu glocoz poate aprea o flebit, care poate fi evitat, dac se folosete pentru diluare o soluie de ser fiziolagic sau dac se injecteaz chiar nediluat foarte lent. La 30% dintre bolnavi apar artralgii. Alte reacii adverse ce pot aprea sunt: hipotensiune, bradicardie, mialgie, cefalee, dureri abdominale, grea, vrsturi, ameeli, revrsat pleural, reacii alergice, stare febril (ce poate dura pn la 10 zile), leucocitoz, creterea VSH.

Ferinject Compoziie 1 ml de soluie conine 50 mg (5%) fier sub form de carboximaltoz feric, - fiole 2 ml 100 mg (5%) fier sub form de carboximaltoz feric - fiole 10 ml 500 mg (5%) fier sub form de carboximaltoz feric

Ferinject se va administra doar pe cale intravenoas prin injectare, acolo unde este cazul n cadrul unei sesiuni de hemodializ, sau prin perfuzie. n caz de perfuzie Ferinject se va dilua 0,9% n soluie steril de clorur de sodiu. Ferinject nu se administreaz pe cale intramuscular

Rspunsul la terapia cu fier

n general, n cteva zile, dispar cefaleea, oboseala, paresteziile, etc.. Pica dispare n 7 zile. Reticulocitele cresc n 3 4 zile dup administrarea i.v. sau i.m. i n 7 12 zile dup cea peroral. Hemoglobina crete n 3 5 sptmni cu 50% fa de valoarea iniial. Un nivel normal de Hb este atins abia dup 2 luni, indiferent de modul de administrare peroral sau parenteral. Pe msur ce crete concentraia de Hb n snge, scade microcitoza i hipocromia.

Administrarea de fier se continu chiar dac cifra de Hb a revenit la valori normale, n vederea refacerii depozitelor de fier. Pe cale oral, se administreaz fier nc o perioad de timp echivalent de obicei celei care a dus la normalizarea cifrei de Hb (2 4 luni i mai mult, n funcie de gradul anemiei).

Pacientii cu anemie feripriva se urmaresc pe o petrioada de minim 6 luni, din punct de vedere clinic i biologic.

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE
Medicamentele care scad absorbia fierului sunt: antiacidele, cimetidina, cafeina, colestiramina, produsele lactate, acidul citric. Medicamentele ca cresc absorbia fierului sunt: acidul ascorbic, fructoza, cisteina, alcoolul.

ANEMIILE MEGALOBLASTICE

DEFINIIE
Anemiile megaloblastice (AM) sunt afeciuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitar a ADN-ului i caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezena celulelor precursoare megaloblastice, ca marker morfologic..

Cauza acestei perturbri este deficitul de ciancobalamin (vitamina B12) sau de acid folic, factori de maturare

TABLOUL CLINIC
Toate formele de AM prezint, n mare parte, semne clinice comune. Deoarece anemia se dezvolt lent, simptomatologia este discret pn la valori foarte sczute ale hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerat. Simptomele de debut sunt legate n special de anemie (oboseal, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaii), la care se adaug adesea parestezii la nivelul extremitilor i arsuri linguale. paloarea,,glbui-citrin a tegumentelor i mucoaselor, uneori subicter

TABLOUL CLINIC
n perioada de stare sunt prezente: tulburri digestive - inapeten, diaree, balonri, dureri abdominale difuze, vrsturi, glosit Hunter (limba roie, lucioas, depapilat); manifestri nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamin), subiective i funcionale (ameeli, mers nesigur, parestezii la nivelul extremitilor, apatie, somnolen, tulburri vizuale i auditive, impoten sexual i chiar psihoz franc - ,,nebunia megaloblastic) i obiective (dispariia sensibilitii profunde vibratorii, diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg i Babinski pozitive) semne cardiace: palpitaii, dispnee de efort, insuficien cardiac

EXPLORRILE PARACLINICE
Sngele periferic
anemie macrocitar (VEM >100, HEM 27-31 pg, CHEM <36%). n formele severe pot aprea megaloblati, iar reticulocitele sunt sczute; leucopenie cu prezen de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari) trombocitopenie moderat

EXPLORRILE PARACLINICE
Mduva hematogen
celularitate crescut, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic seria roie transformat macromegaloblastic, precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominnd mielocitele i metamielocitele gigante; seria megacariocitar prezint alterri discrete

EXPLORRILE PARACLINICE
Testul Schilling este pozitiv doar n AAB. Acesta msoar absorbia de ciancobalamin prin determinarea radioactivitii urinare. Pacientului i se administreaz oral 0,5 Ci de vitamina B12 radioactiv, iar dup 2 ore nc o cantitate de 1 mg, de aceast dat neradioactiv, intramuscular. Se colecteaz concomitent urina. Subiecii normali excret 7-28% din substana radioactiv n urmtoarele 24 de ore; dac excreia nu depete 7% se efectueaz partea a doua a testului, cnd se administreaz oral, mpreun cu cinacobalamina redioactiv, 60 mg FI, ceea ce confirm diagnosticul AAB. Aclorhidria histamino-refractar- numai n AAB

Anemia Addison Biermer-Definitie

Denumit i anemie pernicioas nainte de era terapiei cu cincobalamin, AAB este o boal autoimun, determinat de defectul de absorbie al vitaminei B12, produs la rndul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a FI, o glicoprotein secretat de ctre celulele parietale gastrice.

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL
Se asociaz frecvent cu cancerul gastric. Evoluia i prognosticul sunt mai severe atunci cnd terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituit, deaorece semnele neurologice pot s nu retrocedeze (chiar la doze mari).

TRATAMENTUL
Este specific i const din administrarea de vitamina B12 in doze mari de atac

Calea parenteral cea mai eficace i comod, urmrete refacerea rapid a stocurilor de vitamin B12, utiliznd doze potrivite cu capacitatea de retenie a organismului. n forma obinuit de boal (69) se administreaz 100 g vitamin B12 pe zi i.m. timp de 2 sptmni, apoi aceeai doz de dou ori pe sptmn n urmtoarele 4 sptmni (sau pn la normalizarea valorilor de hemoglobin) i cte 100 g pe lun n tot cursul vieii, fapt pentru care pacientul trebuie s fie bine informat. n formele cu neuropatie, se utilizeaz scheme intensive

Administrarea de acid folic (mpreun cu vitamina B12) se face n cazurile cu deficit concomitent de folai; administrat singur, el poate induce o remisiune hematologic parial, dar agraveaz sau precipit instalarea sindromului neurologic prin scderea vitaminei B12.

Transfuziile de snge (masa eritrocitar) pot fi necesare n cazurile cu hipoxie anemic sever, concomitent cu tratamentul specific

Efectele tratamentului cu vitamina B12 se instaleaz rapid. Se urmareste criza reticulocitara n mduv, reversia megaloblatilor n normoblati se observ chiar din primele ore. n sngele periferic are loc creterea rapid a cifrei de reticulocite, atingnd valori maxime ntre 6 9 zile (,,criza reticulocitar, cu att mai intens, cu ct cifra iniial de hemoglobin a fost mai sczut),

Supravegherea tratamentului este important din mai multe puncte de vedere. Un rspuns prompt, complet i durabil este o confirmare n plus a diagnosticului, pe ct vreme un rspuns ntrziat i incomplet oblig la cercetarea prezenei unor factori intercureni (ca de exemplu: infecia, sideropenia, particulariti metabolice individuale) sau uneori chiar la reconsiderri diagnostice

ANEMIILE HEMOLITICE

Definitie
AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerat a E n organism) ce depete capacitatea maxim de compensare a mduvei.

Hemoliza zilnic fiziologic de 25-30 ml E/zi este compensat fr probleme; dac aceasta este mai mare, se instaleaz o hiperactivitate compensatorie a mduvei ce nu permite apariia anemiei (stare denumit boal hemolitic) dac i aceasta este depit (eritropoiez de peste 8-10 ori mai mare fa de normal i durata medie de via a eritrocitelor mai mic de 20 de zile), apare anemia hemolitic.

Etiopatogenie
etiologia este foarte variat, recunoscnd att cauze congenitale ct i dobndite, cu sediu extracorpuscular (extraeritrocitar) i intracorpuscular (intraeritrocitar).

DUP SEDIUL HEMOLIZEI intravascular

DUP FACT CAUZAL

DUP PROVENIEN

Prin defecte corpusculare prin anomalii de membran(ex.sferocitoz a ereditar) sau intraeritrocitare(ex.defi ciene enzimatice, talasemii) Prin defecte extracorpusculare (splenomegalie,AHAI,A H microangiopatice etc)

ereditare

extravascular

ctigate

Anemii hemolitice ereditare

Modificari de forma a eritrocitellor (microsferocitoza, ovalocitoza) Modificari ale structurii globinei Enzimopatii congenitale

Anemii hemolotice dobandite

Factori diversi exogeni si endogeni Factori infectiosi (virusuri, bacterii), chimici (nitrobenzen), fizici (arsuri intinse), toxice vegetale, izo si auto-imunizare

Evolutia
Acuta:
frison, temperatura, dureri abdominale difuze, lombalgii, artralgii, chiar soc, oligurie; biologic: anemie severa, hemoglobinemie, hemoglobinurie

Cronica:
Pusee de deglobulizare Clinic: paloare, icter, scaune hipercolorate, urini hipercrome, hepatosplenomegalie Biologic: anemie moderata-severa; reticulocite crescute

Etapele investigrii unei anemii hemolitice

Evidenierea hemolizei
direct: durata de via eritrocitar sczut Indirect: Markeri morfologici si markeri biochimici

Diagnosticul naturii hemolizei

DIAGNOSTICUL AH
Parcurge mai multe etape: 1. Suspiciunea clinic (anamnez, paloare glbuie, febr, splenomegalie, tulburri de cretere) 2. Confirmarea anemiei ( scderea valorilor Hb, Ht, numrului de eritrocite) 3. Evidenierea caracterului regenerativ i a unor eventuale modificri morfologice ale E. (reticulocitoz peste 100000/mmc, hiperplazie eritroid medular cu bogie de eritroblati, frotiu periferic) 4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugat crecut, urobilinogenurie, hemoglobinurie, creterea rezistenei globulare osmotice, creterea sechestrrii splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scderea haptoglobinei serice) 5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaii intite (electroforeza Hb, testul de siclizare la sucroz etc) Investigaiile intite specifice vor fi prezentate n cadrul descrierii fiecrei forme de boal.

marker biochimic = distrucie eritrocitar excesiv: creterea

BI serice, UBG fecal i urinar, LDH, sideremiei;

Etapele investigrii unei anemii hemolitice

scderea
haptoglobinei, protein de faz acut care transport hemoglobina ctre sistemul monocito-macrofagic i hemopexinei plasmatice care leag specific hem-ul dup care este rapid absorbit tisular;

Hb-urie i hemosiderinurie

Etapele investigrii unei anemii hemolitice

Markeri morfologici: regenerare medular crescut cu reticulocitoz; eritroblati n sngele periferic, hiperplazie eritroblastic medular

Etapele investigrii unei anemii hemolitice

Stabilirea tipului de hemoliz: modificri de form eritrocitar: sferocite, ovalocite, drepanocite, hematii n int, incluzii eritrocitare (corpi Heinz)

Etapele investigrii unei anemii hemolitice

Stabilirea diagnosticului cauzal:

-rezistena osmotic a hematilor -testul de autohemoliz -teste de siclizare -electroforeza Hb -testul HAM -testul cu sucroz -determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH) -testul Coombs (direct i indirect, cu ser antiglobulinic i ser anticomplement) -testul aglutininelor la rece -determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner)

Clasificarea anemiilor hemolitice

I. AH intracorpusculare Defecte de membran Defecte enzimatice (enzimopatii) Defecte ale globinei

Clasificarea anemiilor hemolitice

Defecte de membran -sferocitoza ereditar -eliptocitoza ereditar -poikilocitoz ereditar -stomatocitoza ereditar -acantocitoza ereditara -xerocitoza ereditar -deficiena de lecitin-colesterol aciltransferaz -hemoglobinuria paroxistic nocturn

Clasificarea anemiilor hemolitice

Defecte enzimatice (enzimopatii) enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinaz, aldolaz, hexokinaz, etc enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenaz enzime ale metabolismului glutationului: glutation-reductaza, glutation-peroxidaza, glutation-sintetaza altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza

Clasificarea anemiilor hemolitice

Defecte ale globinei Anomalii structurale
hemoglobinopatiile S, C, D, E, O... AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich)

sindroame talasemice stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/Tal

Clasificarea anemiilor hemolitice

II AH extracorpusculare Prin anticorpi Prin ageni infecioi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartonella, clostridium Welchii Prin medicamente Prin ageni fizici: arsuri ntinse, radiaii ionizante Prin ageni chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, ap Prin factori traumatici Hipersplenism

Clasificarea anemiilor hemolitice

Prin anticorpi Alloanticorpi (posttransfuzionala, boala hemolitica a nounascutului) autoanticorpi (AHAI) cu anticorpi la cald i la rece
AHAI idiopatice AHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, boli limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar), medicamente (alfa-metildopa)

Clasificarea anemiilor hemolitice

Prin medicamente: mecanism prin complexe imune (mecanismul spectatorului inocent): chinidin, fenacetin, tiazide, clorpromazin, izoniazid, sulfonamide mecanism haptenic: peniciline, cefalosporine alloanticorpi

Clasificarea anemiilor hemolitice

Prin factori traumatici: proteze valvulare HTA malign coagulare intravscular diseminat, sindrom hemolitic uremic, purpura trombotic trombocitopenic, hemoglobinuria de mar

Evolutie, prognostic
AHAI sunt foarte dificil de tratat i n general prognosticul lor este rezervat, cele primare au evoluie cronic alternant iar la cele secundare evoluia depinde de cea a bolii de baz. Prognostiul este imprevizibil, cu risc de hemolize severe, accidente trombotice sau complicaii ale corticoterapiei.

Tratamentul
Obiectivele sale principale sunt: ameliorarea anemiei, scaderea distrugerii eritrocitare, nlturarea cauzei i anularea producerii de Ac.

Tratamentul
Mijloace: transfuzia cu eritrocite splate, n ocul hemolitic

glucocorticoizii:
prednison 40-200 mg/zi, uneori hemisuccinat de hidrocortizon, 300-600 mg/zi iniial. Efectul este favorabil n 80% din cazuri, iar dup obinerea acestuia doza de atac se reduce lent (sptmnal)

Tratamentul
splenectomia se indic la
cei care nu suport sau nu rspund la corticoizi sau necesit o doz mare ca medicaie de ntreinere (sub 300 mg/zi), n leucopenie (sub 2000/mmc) i trombocitopenie (sub 50000/mmc).

D rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la pacienii cu sechestrare splenica mare a E i care au Ac tip IgG; dac Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatic), efectele sunt nesatisfctoare; este grefat de riscul recidivelor cu necesitatea relurii corticoterapiei i de cel al infeciilor postoperatorii severe

Tratamentul
imunosupresoarele:
azathioprina, de exemplu 50-100 mg/zi, n cazurile care nu rspund la corticoterapie i splenectomie.

Doze mari de imunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurte Plasmafereza, n ocul hemolitic