Simpsio:

FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte Captulo III

Lapar parotomia Laparotomia

Laparotomy
Maria de Ftima G S Tazima1, Yvone A Morais V de Andrade Vicente1, Takachi Moriya2

RESUMO Celiotomia, que significa precisamente inciso da parede abdominal em qualquer regio, considerado sinnimo de laparotomia, cuja acepo exata "seco do flanco". A abertura da cavidade abdominal para fins diagnsticos e teraputicos remonta a antiguidade, mas tornou-se rotineira a partir dos meados do sculo XX com o advento da anestesia geral, utilizando drogas curarizantes e entubao orotraqueal. Sero discutidos a classificao das laparotomias quanto a finalidade, direo, a complexidade e a relao com estruturas da parede abdominal. Palavras-chave: Laparotomia. Celiotomia. Cirurgia/Tcnicas. Procedimentos Cirrgicos Operatrios/ mtodos.

Introduo
Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte = ia) significa, na acepo exata do termo, "seco do flanco"; tem, entretanto, o significado de "abertura cirrgica da cavidade abdominal" no conceito da maioria dos cirurgies. Celiotomia (celiocelio = abdome + tome = corte + ia) seria outro termo, pouco usado nos dias de hoje, e significa precisamente inciso da parede abdominal em qualquer regio. Desta forma, podemos considerar sinnimos os termos laparotomia e celiotomia. A abertura da cavidade abdominal para fins diagnstico e teraputico no recente, remonta a antiguidade. Entretanto, se tornou um procedimento rotineiro partir dos meados do sculo 20, com o advento das drogas curarizantes e da entubao orotraqueal, que facilitaram de sobremaneira s manobras de abertura e fechamento da parede abdominal. O melhor conhecimento dos aspectos antomo-funcionais da
1. Docente. Disciplina de Cirurgia Peditrica. Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP. 2. Docente. Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular. Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP.

parede abdominal e dos mecanismos do processo de cicatrizao da ferida cirrgica, contriburam significativamente para a reduo das complicaes psoperatrias das laparotomias. partir de 1988, o avano tecnolgico na rea mdica permitiu o desenvolvimento da vdeo-laparoscopia, que vem gradativamente substituindo a laparotomia convencional em vrios procedimentos intracavitrios. O mtodo consiste em pequenas incises na parede abdominal e o uso de equipamentos tico-eletrnicos. Etapas da laparotomia 1. Laparotomia - abertura cirrgica da cavidade abdominal 2. Explorao da cavidade abdominal para avaliar a extenso da patologia e para identificar outras possveis patologias no diagnosticadas previamente 3. Realizao da cirurgia propriamente dita
Correspondncia: Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Hospital das Clnicas da FMRP-USP - 9 andar Avenida Bandeirantes, 3900 / 14048-900 - Ribeiro Preto/SP Artigo recebido em 20/07/2010 Aprovado para publicao em 24/02/2011

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Figura 1: Anatomia da parede abdominal

4. Inventrio ou reviso da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia est completa e bem feita e para verificar se no foram esquecidos corpos estranhos na cavidade (compressas, gazes, agulhas, etc) 5. Fechamento da cavidade

Via de drenagem de colees lquidas Com relao cicatriz umbilical: Supra-umbilical Peri-umbilical Infra-umbilical Com relao linha mdia do abdome: Medianas - sobre a linha mdia: - supra-umbilical - infra-umbilical - xifo-pbica Paramedianas, direita ou esquerda

Classificao das laparotomias

Quanto finalidade: Eletivas: quando tm um objetivo definido e conhecido Exploradoras: quando o objetivo definir diagnstico.
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Com relao aos msculos retos: Transretais - por divulso; Pararretais: Interna (Lennander) - supra-umbilical - para-umbilical - infra-umbilical - xifo-pbica Externa - supra-umbilical - infra-umbilical (Jalaguier) Quanto direo: Longitudinais Transversais - Supra-umbilical - parcial (Sprengel) e total - Infra-umbilical - parcial (Pfannestiel e Cherney) e total (Gurd) Oblquas - Subcostal - Kocher - diagonal epigstrica

- estrelada supra-umbilical - estrelada infra-umbilical - Mc Burney - lombo-abdominal - toracolaparotomia e toracofrenolaparotomia Combinadas - Rio Branco - Kebr (em baioneta) - Mayo-Robson - Alfredo Monteiro Quanto complexidade: Simples - uma inciso; Combinadas - associao de incises. - abdominais puras; - traco-abdominais. A escolha da inciso, em princpio, se resume na opo pelas incises longitudinais, transversais, oblquas ou combinadas, dependendo da preferncia da escola cirrgica e da maior experincia pessoal do cirurgio. Entretanto, devem-se considerar como requisitos na escolha da inciso ideal: ter acesso fcil

1)

2)

3)

Incises laparotomicas: A) Inciso mediana; em pontilhado, o traado para a resseco do apendice sifoide; B) paramediana pararretal interna (Lennander); em pontilhado o traado para toracolaparotomia; C) transretal; D) paramediana parametal externa; E) para piloromiotomia (robertson); F) Mediana intraumbilical; G) pararretal interna intraumbilical; em ponilhado a extensao cranial; H) transretal infra-umbilical; I) subcostal (Kocher); J) para sigmoidostomia, K) obliqua baixa (McBurney); L) obliqua alta

Incises laparotomicas: A) Transversa parcial (Sprengel); em pontilhado o traado para passar a total; ; B) Transversa infra-umbilical; em pontilhado os prolongamentos para os flancos (Gurd); C) ?? D) Toracolaparotomia direita; E) Transversa para colostomia; F) Para gastrostomia; G) Totacolaparatomia esquerda, em pontilhado o traado da extensao horizontal e obliqua; H) Para transversostomia; I) Para apendicectomia (Elliot-Babcock).Utilizada para explorao bilateral da adrenais.

Incises combinadas: A) Rio Branco; B) Em Baioneta (KEHR); C) MayoRobson; D) Alfredo Monteiro; E) Lombo-Abdominal .

Figura 2 - Tipos de incises

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ao rgo visado; oferecer espao suficiente para que as manobras cirrgicas sejam executadas com segurana; possibilitar a reconstruo da parede de maneira perfeita do ponto de vista anatmico, funcional e esttico e permitir ampliao rpida e pouco traumatizante.

Consideraes sobre as incises

A inciso mediana feita na linha que vai do apndice xifide snfise pbica, passando pela cicatriz umbilical. A abertura se faz no entrecruzamento das fibras da bainha dos msculos reto-abdominais, conseqentemente no h seco de planos musculares. considerada "inciso universal" porque permite o acesso a qualquer rgo, tanto em situao intraabdominal como retroperitoneal, alm de proporcionar acesso mais rpido e menos hemorrgico, permitir ampliaes e no traumatizar partes moles. Entretanto, as incises medianas supraumbilicais so sujeitas a maior incidncia de evisceraes e eventraes, pelo fato da regio estar sujeita a maiores tenses, oferecer apoio inseguro na realizao das suturas e resultar em ms condies de cicatrizao. As incises paramedianas situam-se 1,5 a 2 cm direita ou esquerda da linha mediana, com extenso varivel, do rebordo condral at o pbis. Seccionase a lmina anterior da bainha do msculo reto abdominal, paralelamente linha mediana, afastando-o lateralmente, expondo a lmina posterior do msculo, que aberta juntamente com o peritnio, na mesma direo e extenso da inciso da lmina anterior (pararretal interna - inciso de Lennander). O msculo reto-abdominal pode ser deslocado medialmente (pararretal externa - inciso de Jalaguier, quando infraumbilical) ou atravessado por divulso sua fibras (transretal).

A inciso paramediana pode ser ampliada rapidamente; pode ser longa de inicio, estendendo-se do rebordo condral ao pbis; o acesso bom e amplo como o que proporciona a inciso mediana; a reconstruo feita pela sutura de dois planos resistentes interpostos pelo msculo reto-abdominal (as aponeuroses, anterior e posterior do msculo reto abdominal); no secciona msculos e nem nervos e vasos importantes. Pode ser direita ou esquerda da linha mediana, acima ou abaixo da cicatriz umbilical. A inciso paramediana pararretal externa tem o seu uso limitado devido ao maior risco de leso dos nervos que penetram no msculo por sua borda lateral. executada no segmento infraumbilical, quando h possibilidade de mnima leso de nervos, pois permite bom acesso ao ceco, ao apndice e aos anexos uterinos direitos, se feita direita, e ao colon sigmide e aos anexos uterinos esquerdos, se esquerda. A inciso transretal pouco usada e geralmente empregada em pequenas incises para confeco de estomias (gastrostomia, jejunostomia e colostomia). As incises longitudinais, a paramediana em menor escala, no deixam de estar situadas na posio onde as foras antagnicas se fazem em direo perpendicular abertura, tendendo sempre a afastar as bordas suturadas; esse fato condiciona risco de deiscncia ps-operatria; mais dolorosa aos mnimos esforos, repercutindo no reflexo de defesa protetor, na diminuio da amplitude respiratria e no ato defensivo de evitar a tosse; sobrevm as complicaes pulmonares conhecidas (atelectasias ps-operatrias, acmulo de secreo brnquica, etc.). As incises transversais so perpendiculares ao plano sagital. As incises podem ser amplas, total, estendendo-se de flanco a flanco e a linha mediana pode ser cruzada acima ou abaixo do umbigo. O msculo reto abdominais seccionado transversalmente e os msculos oblquos, externo e interno, obliquamente.

Figura 3: deslocamento do musculo retoabdominal na inciso de Lennander.

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Nas pequenas incises as camadas musculares podem ser apenas divulsionadas. As incises amplas infraumbilicais (Gurd) oferecem bom acesso para a realizao de colectomia e pancreatectomia. As incises transversas no quadrante superior direito (Sprengel) so usadas na cirurgia das vias biliares. Nas mulheres as incises transversas so indicadas para acesso de cirurgias ginecolgicas (Pfannestiel) e tem como particularidade a abertura do plano msculo-aponeurtico pela linha Alba, como nas incises longitudinais. Babcock divulgou a inciso transversa curta no quadrante inferior direito para a realizao de apendicectomias e as incises transversas infra-umbilicais oferecem excelente acesso aorta abdominal e artria ilaca. As incises transversais apresentam vantagens sobre as longitudinais, pois, sendo a abertura na mesma direo das linhas de tenso predominantes no abdome, resguarda as bordas suturadas da tendncia ao afastamento condicionado, situao adversa deiscncia. As leses dos nervos intercostais so mnimas ou nenhuma, pois o traado lhes quase paralelo; a seco muscular, mesmo em direo transversal, cicatriza-se perfeitamente, formando, em relao ao msculo reto anterior, nova interseo aponeurtica; as suturas ao ficarem perpendiculares direo das fibras, prendem melhor essas estruturas. A abertura mais demorada; o sangramento maior e o fechamento exige mais tempo e mincia tcnica; so essas desvantagens compensadas pelo ps-operatrio suave, menos dolorido; h menor incidncia de complicaes respiratrias e so quase nulas as evisceraes e as hrnias incisionais. As incises oblquas seccionam o plano sagital ou transversal e os planos musculares podem ou no ser seccionados, dependendo da extenso da inciso. As incises mais conhecidas so a inciso subcostal (Kocher) e a estrelada de Mac Burney na fossa ilaca direita. A inciso de Kocher segue paralelamente o rebordo costal e pode-se estender do apndice xifide ao flanco. direita permite acesso a vescula biliar e s vias biliares e esquerda est indicada nas esplenectomias e nas adrenalectomias. A inciso de Mac Burney, indicada nas apendicetomias, a abertura feita por divulso das camadas musculares. H ainda, as incises lombo-abdominais, indicadas especialmente para acesso ao retroperitnio (rim, ureter, veia cava, aorta, cadeia simptica e tumores retroperitoniais); a inciso diagonal epigstrica permite uma boa

exposio de todo estmago; a inciso estrelada supraumbilical de Arce (a abertura semelhante a inciso de Mac Burney) d um bom acesso ao colon ascendente, ngulo heptico e metade do colon transverso; a toracolaparotomia (abertura da cavidade torcica e abdominal com seco do rebordo costocondral e inciso do diafragma) e toracofrenolaparotomia (acesso ao abdome por toracotomia e abertura do diafragma) para acesso simultneo da cavidade torcica e abdominal. As incises oblquas, que sacrificam msculos e nervos, so inconvenientes; alm de no respeitarem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal, com freqncia, no permitem exposio adequada. H, entretanto, boas incises oblquas, principalmente as curtas, com passagem pelo plano muscular por divulso ou por seco na direo das fibras aponeurticas - inciso estrelada. Nessas condies, compreende-se perfeitamente a boa reconstituio anatmica e a firmeza que condicionam; as linhas de coaptao e de cicatrizao se cruzam ou ficam em sentidos diferentes, exemplo figuram a inciso de Mc Burney e a estrelada supra-umbilical de Arce. As incises combinadas associam direes verticais obliquas e transversais em traados retilneos e curvilneos. Atualmente so raramente usadas, mas tiveram o seu valor no passado, poca em que no havia relaxantes musculares, hoje comumente usados nos atos anestsicos. Essas incises so muito trabalhosas e nem sempre oferecem um bom campo operatrio.

Deiscncia da parede abdominal

Deiscncia o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados; quando tem lugar nos primeiros dias do ps-operatrio, com visualizao ou exteriorizao do contedo abdominal, chama-se eviscerao; se a pele ficou ntegra e as conseqncias do afastamento das estruturas suturadas aparecerem tempo depois, surgem a fraqueza da parede e a hrnia incisional ou eventrao. A deiscncia da parede abdominal representa um insucesso operatrio e todas as medidas preventivas possveis devem ser usadas. O preparo pr-operatrio adequado do paciente, o uso de tcnicas cirrgicas primorosas e cuidados rigorosos com a antissepsia reduz o risco de deiscncia de inciso cirrgica.

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ABSTRACT Celiotomy, which precisely means incision of any region of the abdominal wall, is considered a synonym of laparotomy, whose exact definition is 'section of the flank'. Opening of the abdominal cavity for diagnostic and therapeutic purposes dates back to ancient times, but it became a routine procedure in the midtwentieth century with the advent of general anesthesia, by means of curaric agents and orotracheal intubation. We will discuss the classification of laparotomies according to their purposes, direction, complexity, and relation with abdominal wall structures. Keywords: Laparotomy. Celiotomy. Surgical/Techniques. Surgical Procedures, Operative/methods.

Bibliografia
GOFFI - Tcnica Cirrgica - Laparotomias - Capitulo 58

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