PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA

Dr Eko Digdoprihasto Tjahjo SpOG

PERDARAHAN KEHAMILAN MUDA

ABORTUS KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU MOLLA HYDATIDOSA

ABORTUS
Definisi : berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan berusia 20 minggu dimana kehamilan belum mampu hidup diluar kandungan. Masalah : - perdarahan bercak s/d sedang - perdarahan masif/hebat

PRINSIP DASAR

Abortus spontan : abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. ( keguguran / miscarriage). Abortus buatan : abortus yang terjadi akibat intervensi ttt yang bertujuan untuk mengakhiri kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus provokatus).

JENIS ABORTUS

Abortus imminens : perdarahan bercak yang menunjukan ancaman thd kehamilan Abortus insipiens : perdarahan dgn hasil konsepsi di dlm cavum uteri, dimana abortus sedang berlangsung. Abortus inkomplit : perdarahan dimana hasil konsepsi telah keluar(sebagian) dari cavum uteri. Abortus komplit : perdarahan dimana seluruh hasil konsepsi telah keluar dr cavum uteri.

Abortus infeksiosa : abortus yang disertai komplikasi infeksi, yang oleh karena penyebaran kuman/toksin dlm sirkulasi maupun cavum peritoneum dapat menimbulkan septikemia, sepsis atau peritonitis. Retensi janin mati (Missed abortion) : perdarahan pada kehamilan muda disertai retensi hasil konsepsi yang telah mati hingga 8 mg/ lebih. Abortus risiko tinggi (unsafe abortion) : upaya terminasi oleh pelaksana tanpa keahlian dan prosedur standar yang aman.

PENANGANAN UMUM

Lakukan penilaian awal untuk menentukan kondisi pasien (gawat darurat/stabil, komplikasi berat?) Bila kondisi gawat darurat, segera upayakan stabilisasi pasien sebelum melakukan upaya tindakan lanjutan (evaluasi medik / merujuk). Ingat : kehamilan ektopik terganggu bila disertai syok berat. Beri antibiotik bila ada tanda-tanda sepsis. Temukan dan hentikan dengan segera sumber perdarahan. Lakukan pemantauan ketat paska tindakan.

PENANGANAN SPESIFIK

Abortus imminens : - Tirah baring - Tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan/melakukan hub suami isteri. - Lakukan ANC terjadwal dan kaji ulang perdarahannya. - Bila perdarahan tetap berlangsung lakukan USG untuk tentukan diagnosa.

Abortus insipiens : - Prinsip hasil konsepsi harus dikeluarkan - Metode pengeluaran didasarkan pada usia gestasi dapat dengan AVM (aspirasi vakum manual) atau D&K (dilatasi dan kuretase). - Hati hati risiko perforasi.

Abortus inkomplit : - Kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis). - Pengeluaran sisa hasil konsepsi bisa secara digital manuil/cunam ovum atau AVM atau D&K.

Abortus komplit : - berikan tablet ergometrin 3 x 1 tbl/hr bila kondisi baik. - beri antibiotik bila ada tanda infeksi. - beri tablet sulfas ferosus/ transfusi sesuai tingkat anemia.

Abortus infeksiosa : - kasus dgn risiko tinggi terjadi sepsis. - lakukan resusitasi cairan dan antibiotik sebelum merujuk. - kalau perlu beri ATS. - segera lakukan kuretase pada RS dgn perlindungan antibiotik spektrum luas - risiko perforasi tinggi.

Missed abortion : - risiko perforasi tinggi - risiko hipofibrinogenemia yang berlanjut gangguan pembekuan darah.

PENANGANAN PASCAKEGUGURAN

KIE (komunikasi, informasi, edukasi) Perencanaan kehamilan berikutnya. Kontrasepsi pascakeguguran. (Pastoral konseling).

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Prinsip dasar: Kehamilan dimana setelah
fertilisasi, implantasi terjadi diluar endometrium cavum uteri. Kehamilan ektopik dapat mengalami : - Abortus - Ruptura dan peristiwa ini disebut kehamilan ektopik terganggu

MASALAH
Perdarahan pada kehamilan muda disertai syok

dan anemia yang tidak sebanding dengan jumlah perdarahan yang keluar Upaya diagnosis sangat tergantung dari belum/sudah terganggunya kehamilan ektopik. Setelah episode mirip gejala abortus pada umumnya, terjadi gangguan mendadak yang diikuti memburuknya kondisi pasien secara cepat.

PENANGANAN UMUM
Ingat kehamilan muda dgn gejala nyeri (trias

KE : wanita usia reproduktif, amenoroe, nyeri abdomen) pikirkan KE. Upayakan untuk menegakan diagnosa. KE (T) : memerlukan penanganan segera Perdarahan bisa sangat banyak sehingga diperlukan penyediaan darah pengganti. Jenis tindakan tergantung upaya penyelamatan jiwa dan konservasi reproduksi.

PENILAIAN KLINIK
Diagnosa KE (yang blm terganggu)
- secara umum dijumpai gejala kehamilan muda atau abortus imminens. - adanya massa lunak di adneksa. (hati hati : ruptur / salah duga dgn kista kecil atau ovarium). - nyeri goyang portio.

 Kehamilan ektopik yang terganggu

- selain tanda kehamilan muda / abortus imminens juga ditemui gawat darurat dan abdominal akut : pucat/anemis, kesadaran turun, syok (hipovolemik), perut cembung, nyeri perut, nyeri gyg portio. Diagnosa pasti : Kuldosentesis/Dauglas pungsi.

PENANGANAN
Setelah diagnosa ditegakkan lakukan tindakan operatif

gawat darurat. Ketersediaan darah pengganti bukan jadi syarat tindakan operatif, sumber perdarahan harus dihentikan. Resusitasi cairan untuk upaya stabilisasi. Tindakan sesuai upaya penyelamatan jiwa dan konservasi reproduksi. Pemberian antibiotik berkaitan dgn hubungan KE dgn gangguan fungsi transportasi tuba oleh infeksi. Atasi anemia sesuai kebutuhan.

KONSELING PASCA TINDAKAN

Kelanjutan fungsi reproduksi. Risiko hamil ektopik ulangan. Kontrasepsi yang sesuai. Asuhan mandiri setelah KRS. Jadwal kunjungan ulang.

MOLLA HYDATIDOSA

Prinsip dasar :kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi fili koriales disertai degenerasi hidrofik. Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tdk dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian anggur (Honney comb app)

MASALAH

Perdarahan pada kehamilan muda yang disertai dengan gejala preeklampsia. Risiko tinggi untuk terjadi keganasan (koriokarsinoma).

PENANGANAN UMUM

Diagnosa dini akan menentukan prognosa. Pemeriksaan USG sangat membantu DX. Kecurigaan bila : perdarahan tidak teratur/ spoting, ketidaksesuaian usia kehamilan dan besar uterus, perlunakan serviks dan korpus uteri, tidak ada ballotment atau DJJ. Lakukan pengosongan uterus dgn segera. Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, eclampsia, perdarahan hebat, perforasi uterus). Lakukan pengamatan lanjut min 1 thn paskaevakuasi

PENILAIAN KLINIK

Hampir selalu disertai pembesaran uterus dan peningkatan kadar hCG. Gejala klinik mirip kehamilan muda dan abortus imminens, tapi mual muntah lebih hebat, sering disertai gejala preeklampsia. Diagnosa dengan USG sangat membantu. Diagnosa pasti bila didapatkan jaringan molla baik ekpulsi spontan maupun biopsi.

PENANGANAN KHUSUS

Segera lakukan evakuasi jaringan molla dengan infus + uterotonika drip. Kenali dan tangani komplikasi penyerta seperti tirotoksikosis. Atasi anemi sesuai kebutuhan. Pertimbangkan pemberian MTX (khemoterapi) bila ada risiko keganasan. Lakukan pemantauan kadar hCG minimal 1 tahun paskaevakuasi. Selama pemantauan anjurkan pasien menggunakan kontrasepsi.

PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUT DAN PERSALINAN

Prinsip dasar : pada umumnya disebabkan oleh kelainan implantasi plasenta (letak rendah dan previa), kelainan insersi tali pst atau pembuluh darah pada selaput amnion (vasa previa) dan separasi plasenta sebelum lahir.

MASALAH

Perdarahan pada kehamilan diatas 28 mg sebelum bayi dilahirkan. Perdarahan intrapartum. Prematuritas dan mortalitas perinatal bayi yang dilahirkan tinggi.

PENANGANAN UMUM

Siapkan fasilitas gawat darurat, krn komplikasi yang membahayakan jiwa ibu. Kenali dan upayakan stabilisasi, rujukan yang tepat dan tatalaksana komplikasi sesuai kemampuan yang ada. Perlu penatalaksanaan segera. Resusitasi cairan/darah sesuai keperluan tingkat gawat darurat. Tegakkan diagnosa secara cepat dan akurat akan mempengaruhi hasil penatalaksanaan. Tindakan konservatif dilakukan dgn pertimbangan kondisi memungkinkan dan memperbesar kemungkinan bayi hidup. Keselamatan ibu merupakan prioritas utama pada kondisi yang sangat gawat.

PLASENTA PREVIA
Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Gejala perdarahan bercak dan ringan, berulang, spontan, tidak nyeri. Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan inspekulo untuk menentukan sumber perdarahan Pemeriksaan USG lebih akurat dan tidak invasiv. Diagnosa secara definitif dgn PDMO

PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif - tujuan : supaya janin tdk lahir prematur - syarat : a. prematur dgn perdarahan se dikit kemudian berhenti. b. tdk ada tanda inpartu. c. KU ibu baik d. janin masih hidup - bed rest di RS, maturasi paru janin, tokolitik, antibiotik

 Terapi aktif : - dilakukan bila perdarahan aktif - tindakan tanpa melihat maturitas janin. - janin meninggal atau terdapt anomali kongenital mayor misal anensefali Cara menyelesaikan persalinan : - Seksio sesarea - Pervaginam (amniotomi dan akselerasi, versi Braxton Hicks, Traksi dgn cunam Willet)

SOLUSIO PLASENTA
Adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Proses ini dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan hematoma retroplasenter (RPH). RPH dapat menyebabkan perdarahan keluar maupun perdarahan tersembunyi.

PENATALAKSANAAN
Terhadap komplikasi - Atasi syok : Resusitasi cairan, transfusi dengan darah segar untuk perbaiki faktor pembekuan. - Tatalaksanai oliguria/nekrosis tubular akut dgn resusitasi cairan. - Atasi hipofibrinogenemia : * resusitasi cairan/darah * lakukan uji beku darah/bedside coagulation test. * berikan plasma beku segar 15 ml/kg BB bila darah segar tdk bisa segera diberikan. * (konsentrat trombosit bila koagulopati/ trombosit di bwh 20 ribu) - Atasi anemi : darah segar merupakan pilihan utama

 Tindakan obstetrik : - Seksio sesarea dilakukan bila : * janin hidup dan pembukaan blm lkp * janin hidup dgn gawat janin ttp persalin an pervaginam tdk dapat dilakukan. * janin mati ttp persalinan pervaginam tdk mungkin dalam waktu singkat.

 Partus pervaginam: - janin hidup, gawat janin, pembukaan lkp dan bagian terendah di dsr panggul. - janin mati dan PS baik.

RUPTURA UTERI
Adalah : robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat terlampuainya daya regang miometrium. Terbagi ruptura uteri inkomplit dan ruptura uteri komplit.

MASALAH
Morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Konservasi fungsi reproduksi. Risiko ruptura uteri berulang.

PENILAIAN KLINIK
Partus macet merupakan penyebab utama Didahului lingkaran konstriksi(bandls ring) kemudian nyeri hebat prt bwh, hilangnya kontraksi dan bentuk normal uterus, perdarahan pervaginam dan syok. Pada bekas SC dpt terjadi sebelum inpartu/inpartu, gejala nyeri sering sulit dikenali, perdarahan kadang hanya sedikit

PENANGANAN
Merupakan komplikasi yang sangat fatal dan perlu pengenalan dan penanganan yang segera dan tepat. Tindakan definitif durante operasi senantiasa memperhatikan upaya penyelamatan jiwa ibu dan konservasi fungsi reproduksi. Lakukan bilasan peritoneal dan pasang drain, serta pemberian antibiotik yg adekuat.