Hematoma Subdural PDF

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico Traumtico en pacientes mayores de 18 aos de edad
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-179-09
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico Traumtico en pacientes mayores de 18 aos de edad, Mxico: Secretaria de Salud; 2009.
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ISBN en trmite
S06.5 Hemorragia Subdural Traumtica Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico Traumtico en pacientes Mayores de 18 aos de edad
Autores: Dr. Gerardo Gascn Cerda Dra. Natalia Jos Salazar Prez Dr. Bayron Alexander Sandoval Bonilla Dra. Edna Sikahall Meneses Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Validacin Interna: Dr. Mario Torres Cortes Dr. Sergio Garca Martnez Dr. Fernando Lopez Lopez Validacin Externa: Dr. Fernando Rueda Franco
Neurociruga Neurociruga Neurociruga Neurociruga Medicina Familiar. Maestra en Ciencias Medicina Interna Neurociruga Neurociruga
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE HT Victorio de la Fuente HGZ no.6 Ciudad Valles. Delegacin San Luis Potos HGR 2. Delegacin Sur DF UMAE HT Victorio de la Fuente Jefa de rea de Desarrollo de GPC Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE Jefe de Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva UMAE 21 Traumatologa Monterrey Nuevo Len. Jefe de Departamento Clnico de Neurociruga. UMAE 21 Traumatologa Monterrey Nuevo Len. Jefe de Departamento Clnico de Neurociruga. UMAE Hospital de Lomas Verdes
Instituto Mexicano del Seguro Social
Neurociruga
Academia Mexicana de Ciruga
ndice: 1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a responder por esta Gua ........................................................................................................... 7 3. Aspectos generales ........................................................................................................................................... 8 3.1 justificacin................................................................................................................................................. 8 3.2 Objetivo de esta Gua................................................................................................................................. 9 3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 9 4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................................... 10 4.1 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 11 4.1.1 Deteccin............................................................................................................................................ 11 4.1.1.1 Identificacin de Factores de Riesgo ................................................................................... 11 4.1.2 Diagnstico ........................................................................................................................................ 12 4.1.2.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................. 12 4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Crneo .................................................................... 13 4.1.2.3 Resonancia Magntica de Crneo ......................................................................................... 14 4.1.3 Tratamiento....................................................................................................................................... 15 4.1.3.1 Tratamiento Conservador ..................................................................................................... 15 4.1.3.2 Manejo Preoperatorio ............................................................................................................ 15 4.1.3.3 Tratamiento Quirrgico.............................................................................................................. 17 4.1.3.4 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................. 21 4.1.3.5 Medidas Generales en el Postoperatorio Inmediato ....................................................... 24 4.1.3.6 Complicaciones Postquirrgicas Intracraneales del Hematoma Subdural Crnico 25 4.1.3.7 Complicaciones Sistemicas Postquirrgicas del Hematoma Subdural Crnico ......... 25 4.1.3.8 Factores de Recurrencia en el Hematoma Subdural Crnico ........................................ 25 4.1.3.9 Evaluacion del Pronostico del Hematoma Subdural Crnico ...................................... 26 4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................... 27 4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia .................................................................................... 27 4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin ........................................................................... 27 4.2.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin ............................................................................. 27 4.2.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia .................................................................... 28 4.2.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin ........................................................... 28 4.2.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin .............................................................. 28 4.3 Vigilancia y Seguimiento ......................................................................................................................... 28 4.4 Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad cuando Proceda................................... 29 Algoritmos ............................................................................................................................................................ 30 5. Definiciones Operativas ................................................................................................................................. 34 6. ANEXOS.............................................................................................................................................................. 36 6.1 Protocolo de Bsqueda .......................................................................................................................... 36 6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin................................... 37 6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ......................................................................................... 39 6.4 Medicamentos............................................................................................................................................ 48 7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 58 8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 60 9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................ 61 10. Directorio ....................................................................................................................................................... 62 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................................. 63
1. Clasificacin
REGISTRO : IMSS-179-09 PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD GRD CATEGORA DE GPC Medico general, Medico Familiar, Neurocirujano, Neurologo, Urgenciologo, Medico Internista, Intensivista, Traumatologa y Ortopedia, Cirujano general, Cirujano plstico y reconstructiva, Cirujano maxilofacial. S06 Traumatismo Craneoenceflico. S06.5 Hemorragia subdural traumtica 002 Craneotoma, mayores de 17 aos sin complicaciones y/o comorbilidades Deteccin Diagnstico Tratamiento Vigilancia y Seguimiento
Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin
USUARIOS POTENCIALES TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR
Medico general, Medico Familiar, Neurlogo, Neurocirujano, Urgenciologo, Mdico Internista, Intensivista, Traumatologa y Ortopedia, Cirujano general, Cirujano plstico y reconstructiva, Cirujano maxilofacial Instituto Mexicano del Seguro Social Delegaciones: San Luis Potos, Hospital General de Zona No6. Ciudad Valles. Delegacin 4 Sur DF. Hospital General Regional No. 2 UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente y Narvaez Mujeres y Hombres mayores de 18 aos de edad con antecedente de Traumatismo crneoencefalico Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Historia Clnica Completa Escala Clnica de Markwalder Escala del Coma de Glasgow Escala de resultados de Glasgow Tomografa Axial Computarizada de Crneo Resonancia Magntica de Encfalo Laboratorio: BH, QS de 12 elementos, TTP, TP, gasometra, osmolaridad srica Anticonvulsivantes, antiemticos, analgsicos, protectores gstricos Craneostoma mnima, Craneostoma convencional, Craneotoma
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Diagnstico y tratamiento oportunos Disminucin de las reintervenciones quirrgicas Disminucin de la estancia hospitalaria Disminucin de las complicaciones secundarias al procedimiento quirrgico Disminucin de las infecciones intrahospitalarias A mediano y largo plazo Mejora de la calidad de vida Disminucin de la discapacidad secundaria Disminucin de la mortalidad Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas:12 Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas:3 Ensayos controlados aleatorizados:2 Estudios Observacionales: 2 Reporte de casos:2 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Respuesta a preguntas clnicas para adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1 Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia Nacional de Ciruga Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica REGISTRO IMSS-179-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cual es la poblacin en riesgo de presentar hematoma subdural? 2. Que acciones preventivas deben realizarse para la poblacin en riesgo de hematoma subdural crnico? 3. Cules son los factores de riesgo de hematoma subdural crnico? 4. Cul es el cuadro clnico de sospecha de hematoma subdural crnico traumtico? 5. Cules son los criterios clnicos para el diagnstico de hematoma subdural crnico traumtico? 6. Cul es el estudio de imagen de eleccin para el diagnstico de hematoma subdural crnico? 7. Qu otros estudios de imagen pueden ser tiles para el diagnstico del hematoma subdural crnico cuando la tomografa no es concluyente? 8. Cul es la clasificacin tomogrfica de los hematomas subdurales crnicos? 9. Cules son los criterios clnicos de referencia de primero a segundo nivel del paciente con hematoma subdural crnico? 10. Cules son los criterios quirrgicos de hematoma subdural crnico? 11. Qu tcnica quirrgica es la indicada de acuerdo a cada caso en particular? 12. Cules son los factores pronstico para el hematoma subdural crnico? 13. Cules son los factores predictivos para las complicaciones postquirrgicas del hematoma subdural crnico? 14. Cul es el manejo postoperatorio a corto, mediano y largo plazo del hematoma subdural crnico? 15. Cules son las acciones de vigilancia y seguimiento a largo plazo en el paciente con hematoma subdural crnico? 16. Cules son las complicaciones intracraneanas y sistmicas ms frecuentes del hematoma subdural crnico traumtico?
3. Aspectos generales
3.1 justificacin
Los hematomas subdurales crnicos son colecciones de lenta y sostenida progresin ubicadas entre la duramadre y la aracnoides, que se originan de una hemorragia subdural traumtica seguida de un proceso de hiperfibrinlisis o licuefaccin del cogulo y degradacin de los restos hemticos de manera que se activa una respuesta inflamatoria que condiciona la formacin de membranas ricamente vascularizadas, lo que lleva a una acumulacin de plasma y resangrados dentro de la cavidad neoformada, cuyo rico contenido proteico ejerce, a su vez , un mecanismo de presin onctica. Esta coleccin ejerce una presin sobre el cerebro que finalmente vence la tolerancia individual de cada paciente, y condiciona el inicio de las manifestaciones clnicas. En la mayora de los casos existe el antecedente de un traumatismo ocurrido mnimo tres semanas antes. Aunque en algunos casos no se documenta dicho antecedente. Se considera una de las hemorragias intracraneales postraumticas ms frecuentes en la poblacin de 56 a 63 aos. La incidencia en los pases desarrollados como Estados Unidos es de 1.72 casos por 1,000,000 de habitantes. (Cenic A et al, 2005) En pases en desarrollo como Argentina se ha documentado una frecuencia especfica anual de 14.1 por 100,000 aos persona, con una frecuencia para mujeres de 11.6 casos por 100,000 aos persona y para hombres es de 18.1 por cada 100,000 aos persona. (Cousseau DH et al, 2001) La tasa de recurrencia postquirrgica de la hemorragia subdural postraumtica es de 9.2 a 26.5%. (Nagaguchi H,et al 2001) Los factores de riesgo que incrementan la tasa de recurrencia postquirrgica son la edad avanzada, alcoholismo, atrofia cerebral, uso de anticoagulantes, presencia de hematomas bilaterales, multiplicidad de las cavidades del hematoma, epilepsia asociada. (Yamamoto H et al, 2003;Drapkin AJ, 2004) En Mxico, en el Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas del IMSS la frecuencia de hemorragia suddural crnica se evidencio ms en el grupo de 61 a 80 aos con predominio del sexo masculino con una recurrencia de 18% y una mortalidad del 2%.(Sikahall-Meneses E. et al, 2008) Los estudios reportan que la mortalidad atribuida a hemorragia subdural traumtica es del 13%. (Weigel R et al, 2003) El hematoma subdural crnico tiene un pronstico favorable cuando el diagnstico es oportuno y el tratamiento es adecuado. La poca especificidad del cuadro clnico y la evidente divergencia en el manejo ha condicionado una gran variabilidad en la atencin de esta patologa; lo que justifica el desarrollo de esta gua.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del hematoma subdural crnico traumtico en pacientes mayores de 18 aos de edad Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal mdico de los tres niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales para: Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo y eficiente del hematoma subdural crnico traumtico, abordado de una forma integral para su prevencin, diagnstico y tratamiento, en los tres niveles de atencin. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Los hematomas subdurales crnicos son colecciones de lenta y sostenida progresin ubicadas entre la duramadre y la aracnoides, que se originan de una hemorragia subdural traumtica seguida de un proceso de hiperfibrinlisis o licuefaccin del cogulo y degradacin de los restos hemticos de manera que se activa una respuesta inflamatoria que condiciona la formacin de membranas ricamente vascularizadas, lo que lleva a una acumulacin de plasma y resangrados dentro de la cavidad neoformada, cuyo rico contenido proteico ejerce, a su vez , un mecanismo de presin onctica. Esta coleccin ejerce una presin sobre el cerebro que finalmente vence la tolerancia individual de cada paciente, y condiciona el inicio de las manifestaciones clnicas. En la mayora de los casos existe el antecedente de un traumatismo ocurrido mnimo tres semanas antes. Aunque en algunos casos no se documenta dicho antecedente.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada Nivel / Grado Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E R /R
4.1 Prevencin Secundaria
Evidencia
Recomendacin
Buena Prctica
4.1.1 Deteccin 4.1.1.1 Identificacin de Factores de Riesgo Evidencia / Recomendacin La evidencia muestra de que la frecuencia de hematoma subdural crnico traumtico aumenta con la edad. La edad promedio de presentacin del hematoma es de 74.5 aos con un rango de 28 a 96 aos. Es ms frecuente en hombres en un 67% Otros factores de riesgo asociados a hematoma subdural crnico son: Crisis convulsivas Abuso de Alcohol Coagulopatas Incorporar medidas de prevencin de trauma de crneo al programa integral de educacin para la salud del adulto mayor. Fomentar la participacin de la familia en la implementacin de las medidas de prevencin en el hogar para evitar el trauma de crneo Hacer nfasis en el control y cuidado especfico del paciente con factores de riesgo asociados al hematoma subdural crnico. Nivel / Grado III E:[Shekelle] Torihashi k et al, 2008
E /R /R /R
III E:[Shekelle] Yamamoto H et al, 2003
Buena prctica
Buena prctica Buena prctica 11
4.1.2 Diagnstico 4.1.2.1 Diagnstico Clnico Evidencia / Recomendacin El reconocimiento clnico puede presentar dificultades debido a que el traumatismo muchas veces no es significativo ni para el paciente ni para sus familiares, la evolucin es lenta generalmente predomina un cuadro de confusin mental que contribuye a que se pierda el antecedente y las alteraciones clnicas ms frecuentes son: Alteraciones de la marcha Hemiparesia Cefalea Demencia Incontinencia urinaria Alteraciones de la conciencia Vmito Convulsiones Anisocoria por herniacin cerebral Afasia motora En algunos casos se pueden asociar dos o ms sntomas El sistema de gradacin neurolgica ms comnmente utilizado para los hematomas subdurales crnicos es la descrita por Markwalder: Grado 0: paciente neurolgicamente normal Grado 1: paciente alerta y orientado, sntomas mnimos, leve cefalea; ausencia o mnimos sntomas neurolgicos focales, asimetra en los reflejos Grado 2: somnoliento o desorientado, con dficit neurolgico variable y hemiparesia leve Grado 3: paciente estuporoso, pero responde apropiadamente a los estmulos nociceptivos; signos focales severos, puede haber hemiplegia Grado 4: Paciente comatoso, ausencia de respuesta motora al estmulo doloroso o con postura de descerebracin o decorticacin Nivel / Grado
III E:[Shekelle] Mori Kentaro et al, 2001
III E:[Shekelle] Markwalder T-M, 1981
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No minimizar la posibilidad diagnstica de un hematoma subdural crnico por el grado leve del traumatismo en la poblacin de alto riesgo, ya que los sntomas son generalmente muy sutiles e imperceptibles tanto por el paciente como por el familiar. Asimismo no descartar la posibilidad de esta entidad ante un hallazgo neurolgico sugestivo de esta patologa aunque no exista antecedente traumtico ya que por lo general los pacientes no lo recuerdan.(Anexo 3. Cuadro 1) Los hematomas subdurales crnicos pueden clasificarse de acuerdo a su distribucin radiolgica y macroscpica en 4 tipos: Homogneo Laminar Separado Multitabicado La tasa de recurrencia asociada al tipo separado es alta, mientras que la recurrencia asociada al tipo multitabicado es baja.(Anexo3.Cuadro 2)
C E:[Shekelle] Arango JF, et al 2008
III E:[Shekelle] Nagaguchi H, et al 2001
4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Crneo
Evidencia / Recomendacin Las ayudas imagenolgicas son fundamentales para el diagnstico de un hematoma subdural crnico, entre las que se encuentran la tomografa axial computarizada, y la resonancia magntica nuclear.
Nivel / Grado III E:[Shekelle] Sabogal Barrios R et al, 2008
III El estudio ideal para identificar la patologa E:[Shekelle] traumtica intracraneana es la Tomografa axial Practice Management Guidelines for the computarizada de crneo con una sensibilidad Management of mild traumatic brain injury:The y especificidad de 90%. EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001 La tomografa de crneo tiene un papel pronstico sobre los resultados clnicos postquirrgicos. La atrofia cerebral importante previa se asocia con aumento del riesgo de III obtener resultados funcionales no favorables E:[Shekelle] de acuerdo a la escala de resultados de Amiriamshidi A et al 2007 Glasgow. La presencia de hidrocefalia y hematomas con densidades altas incrementan el riesgo de severo compromiso de conciencia postquirrgico. 13
La tomografa de crneo juega un rol como factor pronstico de recurrencia postquirrgica del hematoma subdural crnico cuando se evidencian imgenes hipodensas o isodensas debido a su asociacin con higroma subdural persistente de manera tal que el mecanismo de vlvula unidireccional interfiere con la reexpansin postquirrgica. En la tomografa computarizada se puede presentar el fenmeno de la imagen isodensa entre el hematoma y el parnquima cerebral dificultando la visualizacin correcta de estas lesiones.
III E:[Shekelle] Wen-HSing Hsu, et al, 2000
La realizacin de una Tomografa de Crneo simple ante la sospecha clnica de un hematoma subdural crnico es lo ideal. Cuando el estudio tomogrfico no es concluyente es recomendable la realizacin de tomografa contrastada o una resonancia magntica de encfalo, de contar con el recurso En pacientes con sintomatologa postraumtica persistente quienes tuvieron una tomografa inicial normal, no se debe descartar que en un futuro puedan desarrollar un hematoma subdural crnico
III E:[Shekelle] Becker B et al, 1985 Diagnosis and treatment of health injury in adults. Youmans. Neurological Surgery .Second Edition.Saunders 1982. 2070-2073 III E:[Shekelle] Kelly DF, Nikas DL, Becker DP, Diagnosis and Treatment of Moderate and Severe Head Injuries in Adults. Youmans. Neurological Surgery .Forth Edition .Saunders 1982. 20702073 Buena practica
/R /R
Buena practica
4.1.2.3 Resonancia Magntica de Crneo
Evidencia / Recomendacin En caso de duda sobre un hematoma subdural crnico, el diagnstico diferencial lo puede proporcionar la resonancia magntica en T1, que adems puede tener un valor pronstico en cuanto a la posibilidad de nueva formacin de la coleccin.
Nivel / Grado III E:[Shekelle] Sabogal Barrios R et al, 2008 Osborne A, 1996
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4.1.3 Tratamiento 4.1.3.1 Tratamiento Conservador
/R
Evidencia / Recomendacin Los criterios considerados para el manejo conservador del paciente con hematoma subdural crnico son: Edad mayor de 70 aos Minimental <=21 Atrofia cerebral Ausencia de datos de hipertensin intracraneana Pacientes asintomticos Pacientes con antecedente de TCE, presencia de hematoma subdural laminar y neurolgicamente ntegros o asintomticos se deber tener un seguimiento tomogrfico cada 4 semanas o antes si inicia con sintomatologa.
Nivel / Grado
III E:[Shekelle] Parlato C et al,2000
C E:[Shekelle] Parlato C et al,2000 Buena practica
4.1.3.2 Manejo Preoperatorio
/R
Evidencia / Recomendacin Los pacientes que tengan ms de 50 aos de edad y con enfermedades crnicas asociadas, se deber solicitar exmenes de laboratorio y gabinete tales como: tele de trax, ECG en reposo, BH, QS de 12 elementos, pruebas cruzadas, tiempos de coagulacin, valoracin preoperatoria por medicina interna o cardiologa o terapia intensiva de as permitirlo su estado neurolgico. En casos de herniacin cerebral en donde el tiempo es fundamental para el pronstico los resultados de los anlisis quedarn a criterio del cirujano y anestesilogo En los pacientes con discrasias sanguneas se requerir un mnimo de 10 de hemoglobina, tiempos de coagulacin mayor del 60 % los cuales debern ser corregidos de acuerdo a la patologa encontrada
Nivel / Grado
Buena practica
/R /R
Buena practica
Buena practica
15
/R /R /R
En pacientes que toman anticoagulantes se deber suspender su tratamiento y valorar riesgo/beneficio del mismo por la gran probabilidad de sangrado con el procedimiento quirrgico. La aplicacin de elementos sanguneos y medicamentos para corregir la hemoglobina y los tiempos de coagulacin ser de acuerdo a la patologa que presente cada paciente, por ejemplo en los pacientes que toman warfarina, se recomienda la transfusin de plasma de 5 a 8 ml/kg para la correccin de los tiempos de coagulacin para que el paciente pueda ingresar a quirfano lo antes posible. El uso de crioprecipitados esta indicado en aquellos sujetos con: Enfermedad de Von Willebrand Hemofilia tipo A, Hipodisfibrinogenemia congnita o adquirida Deficiencia del Factor XIII Pacientes oncolgicos Trombocitopenia Estos debern ser administrados una hora antes de la intervencin quirrgica y durante el acto quirrgico para evitar sangrados transoperatorios Se debe realizar carta de consentimiento informado a todos los pacientes que van a ser sometidos a los procedimientos quirrgicos, anestsicos y transfusionales. (Anexo3) Se recomienda el uso de vendaje de miembros inferiores como medida antitrombtica Como medida de proteccin al paciente es importante considerar el uso de barandales en las camas y sujeciones gentiles de pies y manos, as como vigilancia estrecha, sobre todo en los pacientes que presentan alteraciones conductuales
III E:[Shekelle] Stanisic M et al, 2005
IV E:[Shekelle] NOM-003-SSa2-1993 Mxico, 1994
IV E:[Shekelle] NOM-003-SSa2-1993 Mxico, 1994
Buena practica
Buena practica
Buena practica
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4.1.3.3 Tratamiento Quirrgico
Evidencia / Recomendacin Los criterios para el tratamiento quirrgico del hematoma subdural crnico son: Paciente con hematoma subdural crnico(HSC) con repercusiones clnicas o sintomtico Tomografa con coleccin subdural mayor de 1 cm Desplazamiento de las estructuras de la lnea media mayor a 10 mm. Este tipo de pacientes debern tener prioridad quirrgica para evitar complicaciones que condicionen secuelas irreversibles del sistema nervioso central o la muerte La craneostoma mnima (twist drill) y la craneostoma convencional (evacuacin por trpanos) son los procedimientos ms seguros en trminos de su menor morbilidad y mortalidad (Anexo 3. Cuadro4) Se recomienda la craneostoma mnima en aqullos pacientes que presentan hematomas que no tengan mltiples tabiques ni consolidacin, en sujetos con patologa agregada que contraindique un procedimiento anestsico general La craneostoma convencional se recomienda en pacientes que presentan hematomas que no tengan mltiples tabiques ni consolidacin y que puedan ser sometidos a un procedimiento anestsico general
Nivel / Grado
III E:[Shekelle] Hamilton MG et al, 1993
C E:[Shekelle] Hamilton MG et al, 1993 Consenso del grupo que elabor la presente gua Ia E:[Shekelle] Santos-Ditto et al, 2007 Weigel R et al, 2007 A E:[Shekelle] Santos-Ditto et al, 2007 Weigel R et al, 2007 Consenso del grupo que elabor la presente gua A E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007 Consenso del grupo que elabor la presente gua
La craneostoma convencional y la craneotoma son los procedimientos ms efectivos para la evacuacin del hematoma.
Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007
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Se debe considerar que la craneostoma convencional tiene la misma efectividad que la craneotoma pero es ms segura. Por lo que la craneostoma convencional es ms recomendable como tratamiento inicial, en hematomas subdurales sin mltiples tabiques ni consolidacin La craneostoma convencional tiene una mayor tasa de curacin con una menor tasa de complicacin.
A E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007
Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007 A E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007
Esto reafirma a la craneostoma convencional como el tratamiento inicial de eleccin
La irrigacin y drenaje disminuyen el riesgo de recurrencia en la craneostoma mnima y no incrementan el riesgo de infeccin.
Los drenajes se deben retirar en un lapso de 48 a 72 horas.
IV E:[Shekelle] Tagle M Patricio et al, 2003
/R
Se debe mantener el drenaje por un lapso de 3 das. Segn el caso y de acuerdo al estudio tomogrfico de control (dentro de las primeras 48 horas del posoperatorio) podr disminuir o aumentar el tiempo durante el cual se mantenga el drenaje
Buena practica
El drenaje con posicin frontal reduce el riesgo de recurrencia en la craneostoma convencional
Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007 A E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007 Consenso del grupo que elabor la presente gua
Se recomienda colocar el drenaje en el espacio subdural sin succin y dirigirlo hacia la regin frontal con la intencin de minimizar el neumoencfalo transoperatorio
18
La membranectoma visceral parcial con comunicacin al espacio subaracnoideo en la craneostoma con trpano ampliado no representa ninguna ventaja en el resultado final. La craneostoma convencional con irrigacin y drenaje cerrado es la tcnica inicial ms recomendable
III E:[Shekelle] Lee JY
Realizar la craneostoma convencional y no C trpano ampliado, dado que ste ltimo E:[Shekelle] procedimiento implica un mayor riesgo de Lee JY neumoencfalo y sangrado transoperatorio sin representar una ventaja en la evacuacin del hematoma Consenso del grupo que elabor la presente gua La craneostoma convencional debe llevarse a cabo con dos agujeros de trepano. El tratamiento por trepano nico comparado con el tratamiento con dos trpanos muestra una recurrencia mayor (29.0% versus 5% respectivamente), mayor estancia hospitalaria (11 versus 9 das) y mayor frecuencia de infeccin (9% versus 0%) Se recomienda la realizacin de las incisiones de los dos trpanos en el trayecto imaginario de una incisin estndar para craneotoma en caso de ser requerida durante o despus del procedimiento quirrgico inicial La atrofia cerebral asociada a la edad avanzada, la concurrencia de un infarto pre-existente y la presencia de aire subdural postquirrgico se relacionan significativamente con pobre reexpansin cerebral. Debido a esto, la irrigacin y el drenaje cerrado estricto durante la craneostoma convencional debe llevarse a cabo para as evitar el neumoencfalo transoperatorio durante la realizacin de la tcnica quirrgica. La craneostoma convencional es ms efectiva en el manejo de hematomas recurrentes que la craneostoma mnima
III E:[Shekelle] Taussky P et al, 2008
C E:[Shekelle] Taussky P et al, 2008 Consenso del grupo que elabor la presente gua III E:[Shekelle] Mori K et al, 2001
C E:[Shekelle] Mori K et al, 2001
19
En pacientes con hematoma recurrente la craneostoma mnima no es un tratamiento a considerar
A E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007
E /R
La craneotoma debe considerarse el tratamiento de ltima eleccin en el caso de recurrencias La craneostoma convencional es el tratamiento de primera eleccin en la reintervencin de la recurrencia de la evacuacin inicial La craneotoma es el procedimiento de eleccin en el manejo quirrgico inicial de los hematomas subdurales crnicos multitabicados y/o consolidados con realizacin de membranectoma y escisin de tabiques La realizacin de la craneotoma debe estar basada en la tomografa de crneo que demuestre la tabicacin y/o consolidacin del hematoma Se sugiere realizar una craneotoma centrada al hematoma de manera que incluya la mayor superficie de tabiques para as comunicar la mayor cantidad de compartimentos posibles y lograr un mejor control del sangrado de las venas puente y del seno longitudinal superior, segn el caso La craneotoma no debe necesariamente abarcar la totalidad del hematoma tabicado. Se sugiere la colocacin de un drenaje subdural nico al concluir la evacuacin Se ha encontrado que el permitir que el paciente adopte la posicin de pie inmediatamente despus de una craneostoma convencional se asocia a un incremento de la recurrencia del hematoma subdural crnico pero sin cambio significativo en las complicaciones postquirrgicas relacionadas con la posicin.
Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007 Buena practica
/R /R
Buena practica
Buena practica
/R E
Buena practica
III E:[Shekelle] Abouzari Mehdi et al, 2007
20
El paciente debe guardar reposo en cama mnimo durante las primeras 24 horas posteriores al procedimiento quirrgico
C E:[Shekelle] Abouzari Mehdi et al, 2007 Consenso del grupo que elabor la presente gua
4.1.3.4 Tratamiento Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin El esquema de antibiticos recomendado para profilaxis en: Procedimientos neuroquirrgicos limpios es: Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas por tres dosis iniciando la primera dosis en la induccin de la anestesia Procedimientos neuroquirrgicos limpios contaminados: Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas ms metronidazol 500 mgs cada 8 horas. La duracin del protocolo de tratamiento debe ser en promedio de 5 das La profilaxis con antibiticos en los procedimientos neuroquirrgicos estn recomendados de acuerdo a la ciruga por un perodo mnimo de 24 horas, no obstante se deben tomar en cuenta los siguientes factores para decidir sobre el esquema y duracin del antibitico: Edad Sexo Factores sociodemgrficos Diagnstico Tipo, duracin y categora del procedimiento quirrgico Contaminacin transoperatoria Presencia de diabetes mellitus Pacientes con inmunosupresin Infecciones coexistentes Hiperpirexia postquirrgica Fstula de LCR Uso de drenajes externos
Nivel / Grado
III E:[Shekelle] Valentini LG et al, 2007
III E:[Shekelle] Valentini LG et al, 2007
21
La profilaxis antimicrobiana en los procedimientos neuroquirrgicos reduce a 0.72% la incidencia de infecciones postquirrgicas La eleccin del antibitico deber ser valorada por el neurocirujano tomando en consideracin el tipo de paciente y la presencia de enfermedades concomitantes. Evitar el uso de antibiticos de amplio espectro de manera inicial por el riesgo de resistencia microbiana que limitara el manejo en las infecciones severas La profilaxis con antibiticos en el manejo postquirrgico del hematoma subdural crnico deber extenderse mnimo hasta el retiro de los drenajes
Ib E:[Shekelle] Valentini LG et al, 2007
/R R /R
Buena practica III E:[Shekelle] Savitz SI et al,2002 Consenso del grupo que elabor la presente gua Buena practica
La frecuencia de crisis convulsivas como manifestacin clnica inicial del hematoma subdural crnico es de un 4 al 6% de los casos. Despus del procedimiento quirrgico alrededor del 3 al 11% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas. Los pacientes con una historia previa de epilepsia tienen un riesgo mayor de desarrollar crisis convulsivas postquirrgicas No se pueden hacer recomendaciones formales sobre el uso del tratamiento anticonvulsivante en pacientes con hematoma subdural crnico a partir de la bibliografa disponible ya que no existen estudios de ensayos controlados aleatorizados bien diseados Se recomienda el uso de anticonvulsivantes en aquellos pacientes que debutaron con crisis convulsivas o con antecedente de epilepsia previa
Ia E:[Shekelle] Adhiyaman V et al, 2002
Ia Ratilal B et al, 2008 Revisin Cochrane
22
Se recomienda el uso de Fenitona a dosis de impregnacin de 15 a 20 mg/kg dosis y de mantenimiento de 5 a 7 mg/kg dosis cada 8 horas por un tiempo mnimo de 6 meses en aquellos pacientes que debutaron con crisis o que no son epilpticos Valorar el retiro del anticonvulsivante seleccionado previa realizacin de un Electroencefalograma de control Para el manejo del dolor en el postoperatorio la primera opcin de tratamiento son los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siempre que no exista contraindicacin para su uso. En los adultos mayores puede combinarse con paracetamol. En pacientes con patologa concurrente renal, heptica o hematolgica que contraindique el uso de AINES se pueden utilizar derivados opiceos como el tramadol o dextropopoxifeno Se recomienda el uso de protectores gstricos como la ranitidina, omeprazol, sucralfato para evitar las lceras de estrs que se producen habitualmente en el paciente neurolgico traumtico El uso de antiemticos como la metocropramida, difenidol, ondazetron deben ser utilizados para evitar broncoaspiraciones en el postoperatorio inmediato y en aqullos pacientes que necesiten estar en reposo durante ms tiempo.
/R /R
Buena practica
Buena practica
/R
Buena practica
/R
Buena practica
E /R
El uso de metilprednisolona en el manejo de TCE aumenta la mortalidad sin repercutir sobre la morbilidad ni el pronstico
Ia E:[Shekelle] Gamal H,2004 Buena practica
En este tipo de patologa no se deben usar los esteroides ni orales ni intravenosos
23
4.1.3.5 Medidas Generales en el Postoperatorio Inmediato
/R /R /R /R /R /R /R
Evidencia / Recomendacin Es importante vigilar que el paciente tenga una buena oxigenacin y ritmo respiratorio, una presin arterial media de 90mmHg y temperatura adecuada Vigilar la presencia de sangrado de la herida quirrgica as como de los drenajes provenientes de la cabeza
Nivel / Grado Buena practica
Buena practica
Vigilar la hidratacin del paciente mediante el recuento de ingresos y egresos de lquidos. Mantener al paciente con elevacin de la cabeza a 30 grados para favorecer el retorno venoso Vigilar que los drenajes provenientes de la cabeza se encuentren a la misma altura, que no estn comprimidos con el mismo cuerpo del paciente y que estn libres de cualquier atrapamiento Vigilar que el estado neurolgico sea el adecuado despus de revertida la anestesia, a travs de la escala de Glasgow, tamao pupilar y movilidad de las cuatro extremidades Considerar si el paciente presenta enfermedades crnicas concurrentes que puedan descompensarse durante el procedimiento quirrgico, o que requieran de un manejo especial.
Buena practica
Buena practica
Buena practica
Buena practica
Buena practica
24
4.1.3.6 Complicaciones Postquirrgicas Intracraneales del Hematoma Subdural Crnico
Evidencia / Recomendacin Las complicaciones ms frecuentes encontradas en la literatura incluyen recidiva del hematoma (2-24%), infeccin (5%) hemorragia parenquimatosa (4-5%), neumoencfalo a tensin (2.5-16%) y convulsiones (3-11%)
Nivel / Grado Ia E:[Shekelle] Adhiyaman V et al, 2002
4.1.3.7 Complicaciones Sistemicas Postquirrgicas del Hematoma Subdural Crnico
Evidencia / Recomendacin La edad avanzada de la mayora de los pacientes con esta patologa los hace susceptibles a complicaciones sistmicas como neumona, eventos tromboemblicos, infarto al miocardio y hemorragia gastrointestinal.
Nivel / Grado III E:[Shekelle] Hamilton MG et al,1993 Kelly DF et al 2007
4.1.3.8 Factores de Recurrencia en el Hematoma Subdural Crnico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado III E:[Shekelle] Yamamoto H et al, 2003
El ndice de recurrencia postquirrgica reportado en la literatura va de 9.2 a 26.5%. Los factores predictores independientes de recurrencia por frecuencia dependen de: Factores del Paciente Edad Atrofia Cerebral Crisis convulsivas Pacientes diabticos Enfermedad Cerebrovascular Operados de derivacin ventrculo peritoneal(DVP) Factores de la fisiopatologa del hematoma Multiplicidad de las cavidades del
III E:[Shekelle] Yamamoto H et al, 2003 III E:[Shekelle] Ko Byung-Soo et al, 2008
25
hematoma Tamao del hematoma Hematomas bilaterales Desarrollo de la membrana Densidad mixta del hematoma Factores relacionados con la ciruga Neumoencefalo intracraneal postquirrgico en la primera semana Insuficiente drenaje trans y postoperatorio del hematoma Ciruga temprana cuando las membranas del hematoma no se han desarrollado (Anexo 3 cuadro 5)
/R
Deteccin temprana clnica y tomogrfica de las complicaciones postquirrgicas inmediatas as como valorar el retiro del drenaje de forma oportuna
Buena practica
4.1.3.9 Evaluacion del Pronostico del Hematoma Subdural Crnico
Evidencia / Recomendacin La morbilidad y la mortalidad en los hematomas subdurales crnicos vara del 16 y 6.5% respectivamente. El estado neurolgico en el momento del diagnstico es el factor pronstico ms significativo. En general la morbi-mortalidad se incrementa con la edad, el pronstico empeora en aqullos pacientes que presentan mltiples problemas mdicos concomitantes Los pacientes debern ser evaluados posterior al manejo quirrgico del hematoma subdural crnico de acuerdo a la escala para resultado final de Glasgow (Anexo 3.Cuadro 6)
Nivel / Grado III E:[Shekelle] Schaller B et al, 1999 III E:[Shekelle] Van Havenberg T et al, 1996
/R
Buena practica
26
4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Buena practica
/R /R /R
Adulto mayor sintomtico, con factores de riesgo para hematoma subdural crnico con o sin antecedente de trauma de crneo evidente.
Pacientes mayores de 18 aos sintomticos con antecedente de trauma de crneo evidente
Buena practica
Pacientes mayores de 18 aos sintomticos con factores de riesgo con o sin antecedente de trauma de crneo
Buena practica
4.2.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin
/R /R
Paciente con diagnstico confirmado por tomografa de hematoma subdural crnico en unidad que no cuente con neurocirujano. Paciente con diagnstico confirmado por tomografa de hematoma subdural crnico y con patologa agregada que requiera manejo en unidad de terapia intensiva por enfermedades graves asociadas como discrasias sanguneas, o cardiovasculares y que el hospital no cuente con ella Unidad de segundo nivel que no cuente con Tomografa para el diagnstico.
Buena practica
/R
Buena practica
27
4.2.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.2.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin
/R /R
Evidencia / Recomendacin Los pacientes sern enviados al segundo nivel despus de haber resuelto el hematoma subdural crnico y continuar su tratamiento de la enfermedad de base. De no contar con consulta externa de neurociruga en segundo nivel deber llevar seguimiento con neurologa o medicina interna.
Nivel / Grado Buena practica Buena practica
4.2.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin
/R
Evidencia / Recomendacin Una vez resuelto tanto clnica como radiolgica del hematoma subdural y estabilidad sistmica por patologa agregada por parte del especialista correspondiente deber regresar a seguimiento y control en el primer nivel
4.3 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Los pacientes que presentan evolucin clnica neurolgica estable, pero con remanente de hematoma subdural, pueden ser egresados si as lo considera el neurocirujano y valorarse Consenso del grupo que elabor la presente gua con tomografa en 4 semanas. Si el paciente presenta mejora de su estado neurolgico, con tomografia de crneo que demuestre resolucin del hematoma subdural pero presenta secuelas por alteracin de conducta, del lenguaje, dficit motor, sensitivo, alteraciones de la marcha, debe ser enviado a Consenso del grupo que elabor la presente gua psiquiatra, medicina fsica y rehabilitacin; siempre con un resumen clnico del caso. Deber ser vigilado en segundo nivel por Neurologa y por otros padecimientos por el especialista respectivo. 28
/R /R
/R
Si el paciente presento complicaciones intrahospitalarias que ameriten otro tipo de procedimiento neuroquirrgico, como craneoplastias por perdida de tejido seo, por infecciones o por otras causas, deben citarse en Consenso del grupo que elabor la presente gua cuanto las condiciones generales y el rea quirrgica hayan mejorado, recomendando un promedio de 6 meses a 1 ao Debe advertirse a todo paciente y familiar o encargado responsable que cualquier cambio neurolgico (datos de alarma como cefalea intensa, nusea, vmito, deterioro del estado de conciencia, fiebre, dficit focal agregado, crisis convulsivas) que presente el paciente deber acudir al servicio de urgencias del hospital donde fue intervenido quirrgicamente. Se debe advertir al familiar o persona responsable del paciente que debe de administrar los medicamentos, segn indicacin en horario, va y dosis, para evitar que el paciente los tome por iniciativa, as como, asistirlo en todas y cada una de sus necesidades bsicas hasta que sea capaz de realizarlo por si mismo. Acompaarlo a las visitas medicas para tomar nota de las indicaciones del medico especialista hasta la reincorporacin de actividades en su hogar o trabajo.
/R
Buena practica
/R
Buena practica
4.4 Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad cuando Proceda
/R
Evidencia / Recomendacin El tiempo estimado mnimo para la recuperacin del paciente operado de hematoma subdural crnico sin complicaciones es de 90 das
29
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y Referencia del Hematoma subdural crnico traumtico en adultos mayores
Evaluacin inicial de Adultos Mayores en el primer nivel de atencin
Asintomtico
Seguimiento Clnico de Rutina Orientacin Familiar Recomendaciones profilcticas
No
Factores de riesgo presentes?
Factores de riesgo Alcoholismo Demencia Coagulopatas Epilepsia Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial Cardiopatas Cncer Inmunosupresin Insuficiencia Renal
Sintomtico con o sin factores de riesgo
Manifestaciones Clnicas Cefalea persistente y refractaria al tratamiento Dficit neurolgico focal Trastornos para la marcha Incontinencia esfntereana Trastornos de funciones mentales superiores
Valoracin clnica y TCC en segundo o tercer nivel segn el caso
Si Seguimiento Clnico frecuente Orientacin Familiar Recomendaciones profilcticas Diagnstico de Hematoma Subdural Crnico ? Contrareferencia a primer nivel para seguimiento clnico o referencia a especialidad correspondiente
No
Si Evacuacin de hematoma
30
Algoritmo 2. Diagnstico y Referencia del Hematoma subdural crnico traumtico en adultos de 18 a 59 aos
Evaluacin inicial de Adultos de 18 a 59 aos en el primer nivel de atencin
Asintomtico Factores de riesgo Alcoholismo Demencia Coagulopatas Epilepsia Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial Cardiopatas Cncer Inmunosupresin Insuficiencia Renal
Sintomtico con o sin factores de riesgo
Manifestaciones Clnicas Cefalea persistente y refractaria al tratamiento Dficit neurolgico focal Trastornos para la marcha Incontinencia esfntereana Trastornos de funciones mentales superiores
Seguimiento Clnico de Rutina
No
Factores de riesgo presentes?
Valoracin clnica y TCC en segundo o tercer nivel segn el caso
Si
Seguimiento Clnico frecuente Orientacin Familiar Recomendaciones profilcticas
Diagnstico de Hematoma Subdural Crnico ?
No
Contrareferencia a primer nivel para seguimiento clnico o referencia a especialidad correspondiente
Si Evacuacin de hematoma
31
Algoritmo 3. Tratamiento del Hematoma subdural crnico traumtico en mayores de 18 aos

Diagnstico Tomogrfico de hematoma subdural crnico en segundo o tercer nivel de atencin
El hematoma esta multitabicado y/o consolidado?
No
El paciente tiene patologa agregada?
Si
Craneostoma Mnima
No Si Craneostoma Convencional
El paciente tiene patologa agregada?
Si
Valorar Craneotoma previa evaluacin integral de patologa agregada
No
Craneotoma
32
Algoritmo 4. Recurrencia del Hematoma subdural crnico traumtico en mayores de 18 aos

Hematoma subdural cronico traumtico
Craneostoma Mnima
Craneostoma convencional
Craneotoma
TCC
TCC
TCC
Evacuacin Total
Recurrencia
Recurrencia
Evacuacin Total
Evacuacin Total
Recurrencia
Craneostoma convencional o Craneotoma
Valorar la realizacin de nueva craneotoma segn las condiciones clnicas del paciente
Evacuacin total corroborado por tomografa
Control tomogrfico en cuatro semanas y seguimiento clnico ambulatorio
Evacuacin total corroborado por tomografa
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5. Definiciones Operativas
TREPANO: Orificio oseo realizado del exterior a la cavidad intracraneal, por medio de una fresa o broca quirrgica. CRANEOSTOMIA: Comunicacin de la cavidad intracraneal con el exterior a travs de un trpano. CRANEOTOMIA: Acceso a la cavidad intracraneal mediante el retiro y recolocacin de un cologajo seo, mediante la realizacin de varios trpanos comunicados entre si por cortes en el hueso. CRANEOSTOMA MNIMA (Twist drill o drenaje por minitrpano) Tcnica quirrgica para evacuacin del hematoma subdural crnico que consiste en el abordaje al contenido del mismo a travs de un minitrpano de 3,5 mm de dimetro realizado en la regin de mayor espesor del hematoma, que permita el drenaje espontneo y gradual del mismo hacia un sistema cerrado y sin succin. CRANEOSTOMA CONVENCIONAL (Evacuacin o drenaje por trpanos) Tcnica quirrgica para evacuacin del hematoma subdural crnico que consiste en el abordaje al contenido del mismo a travs de dos trpanos realizados por debajo de incisiones cutneas en sitios estratgicos, que permiten tanto la irrigacin como drenaje del mismo hacia un sistema cerrado sin succin. CRANEOTOMA CENTRADA Tcnica quirrgica para evacuacin del hematoma subdural crnico que consiste en el abordaje al contenido del mismo a travs de una craneotoma sobre la regin de mayor espesor del hematoma, lo suficientemente extensa de manera que permita la reseccin de tabiques y membranas en su interior as como un adecuado control de la hemostasia. MEMBRANECTOMA Reseccin parcial o total de la membrana parietal y visceral del hematoma subdural crnico. NEUMOENCFALO Presencia de aire dentro de la cavidad craneal SISTEMA DE DRENAJE CERRADO Consiste en la colocacin de un catter o sonda en el interior de una cavidad comunicada a un reservorio estril externo. IRRIGACIN Mtodo de drenaje del hematoma subdural crnico mediante el cual el contenido del mismo es lavado mecnicamente con solucin fisiolgica introducida sin ejercer presin alguna mayor a la de la gravedad.
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VENAS PUENTE Trmino general con el que se conoce a las venas de la superficie cerebral que se comunican hacia los senos venosos. ESCALA DEL COMA DE GLASGOW Escala de gradacin clnica que evala el nivel de conciencia basada en la apertura palpebral, la respuesta motora y respuesta verbal del paciente. ESCALA DE RESULTADOS DE GLASGOW Escala de gradacin clnica que evala la calidad de vida del paciente posterior a un traumatismo de crneo. ESCALA DE MARKWALDER Escala de gradacin clnica preoperatoria especfica dirigida al paciente diagnosticado con hematoma subdural crnico. MINI MENTAL TEST Mtodo estandarizado de rpida evaluacin cuantitiativa del compromiso de la funcin cognitiva en adultos con una alta reproducibilidad. Examina orientacin, memoria, atencin, clculo, lenguaje y praxis.
35
6. ANEXOS
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crnico Traumtico. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Hematoma Subdural Crnico Traumtico en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: 1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso No se encontraron guas especifcas sobre Hematoma subdural crnico traumtico, solo sobre Traumatismo Craneoencfalico de las cuales fueron seleccionadas las que en su interior consideraron alguna evidencia y recomendacin sobre el hematoma subdural crnico traumtico las cuales fueron: 1. Head Injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults.Methods, Evidence and Guidance. NICE 2007 2. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. Brain Trauma foundation and American Association of Neurological Surgeons (AANS).Congress of Neurological Surgeons (CNS) AANS/CNS Joint Secion on Neurotrauma and Critical Care Journal of Neurotrauma 2007;24(Suplement 1) :S1-S106 3. Practice Management Guidelines for the Management of mild traumatic brain injury:The EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001 De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: Hematoma subdural chronic, Haemorragic subdural chronic, anticonvulsivants and hematoma subdural chronic, craniotomy, burr hole, predictors factors and hematoma suddural chronic recurrence, computer tomografy, magnetic resonance imaging La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos controlados asi como estudios observacionales y series de casos en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. 36
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describe la escala de evidencia para las referencias utilizadas en est gua.
37
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I clnicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
38
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1 Grados de Severidad del Traumatismo Craneoenceflico (TCE) segn la OMS
Clasificacin TCE Leve I TCE Moderado II TCE Severo III
Escala de Coma de Glasgow 13-15 9-12 3-8
Cuadro 2. Clasificacin Tomogrfica de la Estructura Interna del Hematoma Subdural Crnico Clasificacin Homogneo Laminar Separado Multitabicado Total % 31% 19% 20% 30% 100%
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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE NEUROCIRUGIA Para el tratamiento quirrgico del hematoma subdural crnico
El presente instrumento tiene como objeto, formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIN MEDICA Y QUIRRGICA, entre el paciente o usuario, familiar o tutor, o representante legal, y el Hospital, por la prestacin de servicios de salud encomendados a esta institucin, en cumplimiento a los artculos 22, de la Ley del Seguro Social; 6, 59 y 64 del Reglamento de Servicios Mdicos; 50, 51 y 103 de la Ley General de Salud; 29, 80, 81, 82 y 83 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica; y de los puntos 4.2 y 10.1.1., de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico, publicada en el Diario Oficial de la Federacin del da 30 de septiembre de 1999 El suscrito y/o familiar o persona responsable legal , _____________________________________________ con nmero de afiliacin _____________________________________ Hace constar que en pleno uso de mis facultades y en ejercicio de mi capacidad legal, 1.- He recibido la informacin completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en lenguaje CLARO y SENCILLO, hacindome saber las opciones, as como los riesgos y complicaciones potenciales, proporcionada por el Dr.________________________________________ con matrcula __________________________ y cdula de especialista ___________________________________ sobre la intervencin quirrgica _______________________________________________________________ 2.- He comprendido en qu consiste esta intervencin y he aceptado los posibles riesgos y consecuencias que puede derivarse de ella, detallados en el dorso de este documento, as como los derivados de cualquier otro procedimiento adicional que pudiera ser requerido por los mdicos tratantes y/o interconsultantes durante el presente acto quirrgico. 3.- Acepto la aplicacin del tipo de anestesia necesario para dicha intervencin, conocedor de los riesgos inherentes a la misma. 4.- En caso de surgir circunstancias inesperadas durante o tras la intervencin, autorizo a que se tomen las medidas o procedimientos quirrgicos oportunos, nuevos y distintos al planteado originalmente, que sean necesarios. 5.- Comprendo y acepto que la medicina y la ciruga no son ciencias exactas y no se puede garantizar un resultado final. He comprendido que en algunos casos la ciruga puede curar, poniendo fin al tratamiento, pero en otras ocasiones no es curativa. Entiendo y acepto que despus de la ciruga pueden persistir los sntomas que tuve antes de la misma e incluso puedo llegar a necesitar otra intervencin porque queden retenidos fragmentos del cogulo o porque se vuelva a formar el mismo . He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el mdico ha contestado satisfactoriamente a todas las dudas y observaciones que he planteado. He ledo o me ha sido ledo y he comprendido los prrafos precedentes, aceptndolos con conocimiento pleno e integral de su significado. Estoy informado y consiento que en algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los procedimientos mdico quirrgicos e intervenciones pueden presentarse complicaciones, conocedor que estas pueden derivarse de las condiciones previas de mi organismo y/o de la complejidad y severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que presento, as como de posibles alergias a medicamentos materiales de sutura u otros elementos utilizados en la atencin, o por las interacciones propias de los medicamentos empleados desconocidas hasta el momento. 6.- Reservo mi derecho para poder revocar esta autorizacin si lo considero oportuno. Paciente D.__________________________________________________________________ Datos de identificacin______________________ Representante autorizado D._________________ _______________________________________ Parentesco_____________ Datos de identificacin _____________ Dr. D_______________________________________________________ Certifico que el paciente o la persona autorizada a actuar en su nombre ha sido informado de forma comprensible de la naturaleza de la intervencin quirrgica, de sus riesgos y de las alternativas de tratamiento y ha autorizado dicho procedimiento.
COMPLICACIONES GENERALES EN NEUROCIRUGA

LESION DE ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES, SANGRADO TRANSOPERATORIO INCONTROLABLE, HEMATOMAS INTRA Y/O EXTRACRANEALES, NEUMOENCEFALO A TENSIN, FSTULA DE LIQUIDO CEFALORRAQUDEO, EPILEPSIA POSTQUIRRGICA, INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA, SISTMICAS Y/O DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, REACCIONES IDIOSINCRTICAS A FRMACOS, LAS RELACIONADAS CON LA ANESTESIA LAS RELACIONADAS A PATOLOGAS SISTMICAS PREVIAS Y/O INTRAHOSPITALARIAS E INCLUSIVE LA MUERTE.
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Cuadro 3. Comparacin entre las tres tcnicas Quirrgicas para el tratamiento del Hematoma subdural crnico: Craneostoma mnima 0 7.9% 0 7.6% (3%) 77 100% 3 76% (18%) Craneostoma mnima con Trepano 0 32% 0 9% (3.8%) 52 98% 0 28.8% (12.1%) Craneotoma 0 11% 0 25% (12.3%) 40 94% 0 44% (10.8%)
Mortalidad Morbilidad ndice de curacin ndice de Recurrencia
Tcnica quirrgica para drenaje de hematoma subdural crnico: Craneostoma mnima (mini-trpanos) La craneostoma mnima puede ser realizada en quirfano o en la cama del paciente. Se puede realizar tricotoma parcial o completa previo a la realizacin del procedimiento. En los pacientes con lesin unilateral, se coloca al paciente en decbito supino, colocando un bulto debajo del hombro del mismo lado de la lesin, con la cabeza girada hacia el otro lado quedando el sitio a operar en plano horizontal. En los pacientes con lesin bilateral, se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza en posicin neutra. Las incisiones y los mini-trpanos se planean con dos objetivos en mente: para que se realicen en los sitios de mayor espesor del hematoma y tambin que permitan realizar una craneotoma completa si llega a ser necesaria. Se realiza antisepsia ya sea uni o bilateral y colocacin de campos estriles. En los pacientes bajo sedacin o no se aplica anestsico local con lidocana al 1% con epinefrina. Se realiza una incisin de 1 cm de longitud, con hemostasia segn se requiera. Se realiza minitrpano de 3.5 mm con perforador manual hasta el interior del hematoma perforando incluso la duramadre. Se coloca una sonda en espacio subdural en el sitio de mayor espesor, fijndolo con sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un sistema de drenaje externo cerrado sin succin. Se realiza hemostasia cuidadosa, antes de colocar puntos en piel, para evitar que algn sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma
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Fuente: Santos-Ditto R,Santos-Franco J,Pinos-Gavilanes M, Mora-Bentez H, Saavedra T y Martnez-Gonzles V. Manejo del hematoma subdural crnico mediante minitrpano y sistema de drenaje sin succin, experiencia en 213 pacientes. Gac Md Mx Vol. 143 No. 3, 2007. Tcnica de Craneostoma Mnima
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Tcnica quirrgica para drenaje de hematoma subdural crnico: Craneostoma convencional (trpanos) inicial con planeacin de posible craneotoma. La craneoostoma convencional debe ser realizada en quirfano, con sedacin intravenosa y anestesia local. La anestesia general se utiliza en pacientes que no tienen contraindicacin o si es necesaria la conversin a craneotoma. En general se realiza tricotoma completa previa a llevarlos a quirfano. En los pacientes con lesin unilateral: Se coloca al paciente en decbito supino, colocando un bulto debajo del hombro del mismo lado de la lesin, con la cabeza girada hacia el otro lado quedando el sitio a operar en plano horizontal. En los pacientes con lesin bilateral, se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza en posicin neutra. Las incisiones y los trpanos se planean con dos objetivos en mente: para que se realicen en los sitios de mayor espesor del hematoma y tambin que permitan realizar una craneotoma completa si llega a ser necesaria. Se realiza antisepsia ya sea uni o bilateral y colocacin de campos estriles. En los pacientes bajo sedacin se aplica anestsico local con lidocana al 1% con epinefrina. Se realiza una incisin de unos 3 cm de longitud, se diseca el periostio hacia ambos lados. Se coloca un separador automtico pequeo, Se realiza trpano con iniciador manual o neumtico. Se utiliza cucharilla para hueso o Penfield 1 para remover restos de tabla interna. Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias menngeas que pasen por el sitio. Si hay sangrado en capa desde el espacio epidural se colocan pequeos cuadros de gelfoam alrededor hasta controlar por completo el sangrado. Se realiza incisin de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de cruz. Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisin pequea con hoja 11 o 15, generalmente se obtiene drenaje del contenido el hematoma a presin, el cual debe ser drenado lentamente para evitar una descompresin brusca, despus de algunos minutos se completa apertura de la membrana parietal en forma de cruz coagulando los bordes. Se procede a irrigar la cavidad del hematoma con solucin salina tibia en forma cuidadosa evitando dirigir la sonda al parnquima cerebral, extrayendo el contenido del hematoma sobre todo los cogulos formados, hasta que el lquido sale claro y la membrana visceral es visible sobre la superficie del cerebro. Si el hematoma se encuentra slido o las tabicaciones impiden extraer el contenido del hematoma entonces se procede a realizar otros dos trpanos y completar una craneotoma para excisin de hematoma con membranas internas y externas y cuidadosa hemostasia de venas superficiales del cerebro que presenten sangrado, generalmente venas puente. Se deja una sonda fenestrada en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida hacia el polo frontal, que se saca por contraabertura por tnel subgaleal fijndolo con sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un drenaje externo cerrado. Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en galea y puntos en piel, para evitar que algn sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma.
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Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical operative atlas. 1992. The American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pg. 42-48. Incisiones para craneostoma convencional con trazo para realizacin de craneotoma si es necesaria.
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Tcnica quirrgica para drenaje de hematoma subdural crnico: Craneotoma La craneotoma se realiza bajo anestesia general en quirfano. En general se realiza tricotoma completa previa a llevarlos a quirfano. En los pacientes con lesin unilateral: Se coloca al paciente en decbito supino, colocando un bulto debajo del hombro del mismo lado de la lesin, con la cabeza girada hacia el otro lado quedando el sitio a operar en plano horizontal. En los pacientes con lesin bilateral, se coloca al paciente en decubito supino con la cabeza en posicin neutra. Se realiza antisepsia ya sea uni o bilateral y colocacin de campos estriles. La incisin se realiza en el sitio de mayor espesor del hematoma, siendo la ms frecuente la tipo Falconer. Se realizan trpanos con iniciador manual o neumtico, se utiliza cucharilla para hueso o Penfield 1 para remover restos de tabla interna, se utiliza penfield 3 para despegar duramadre de tabla interna en sitios donde se realizaran cortes con sierras de Gigli o craneotomo neumtico, uniendo los trpanos. Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias menngeas que pasen por el sitio de la craneotoma. Si hay sangrado en capa desde el espacio epidural se colocan pequeos cuadros de gelfoam alrededor hasta controlar por completo el sangrado. Se realiza incisin de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de U. Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisin con hoja 11 o 15. Se procede a drenar la cavidad del hematoma con aspiracin directa y con pinza de biopsia, extrayendo el contenido del hematoma sobre todo los cogulos formados y las tabicaciones, hasta la membrana visceral es visible sobre la superficie del cerebro. excisin de hematoma con membranas internas y externas, comunicando el espacio subaracnoideo con una incisin en un rea avascular de la aracnoides y cuidadosa hemostasia de venas superficiales del cerebro que presenten sangrado, generalmente las venas puente. Se deja una sonda en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida hacia el polo frontal, exteriorizada por contrabertura fijndola con sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un drenaje externo cerrado sin succin Se cierra duramadre y se colocan puntos de levantamiento. Se coloca el colgajo oseo previa colocacin de drenaje con succin epidural y subgaleal exteriorizado por contrabertura Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en galea y puntos en piel, para evitar que algn sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma.
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Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical operative atlas. 1992. The American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pg. 42-48. Craneotoma para drenaje de hematoma subdural y escisin de membranas.
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Cuadro 4. Factores asociados a Recurrencia del Hematoma Factor Variable Multiplicidad de las cavidades del Hematoma Crisis convulsivas Tamao y extensin del hematoma Diabetes mellitus Desarrollo de capsula Enfermedad cerebrovascular Neumoencfalo en la primera semana postquirrgica Valor de p 0.0096 0.0146 0.029 0.049 0.125 0.35% 0.965
Cuadro 5. Escala de Resultado Final de Glasgow (GOS) Grado 1 2 3 Discapacidad moderada 4 5 Buena Recuperacin Descripcin Muerte Estado vegetativo Discapacidad Severa Incapaz de interaccionar con el medio que le rodea Puede obedecer rdenes; incapaz de vivir independientemente Capaz de vivir independientemente; incapaz de volver al trabajo o a la escuela Capaz de volver al trabajo o a la escuela Definicin
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6.4 Medicamentos
PRINCIPALES ANALGESICOS NO OPIACEOS PARA EL MANEJO DE DOLOR POSTQUIRURGICO Frmaco Paracetamol Metamizol (Dipirona) Indometacina Ketorolaco Naproxn Piroxicam Celecoxib Va y Clave IMSS Oral 500mg (104) rectal (105) Oral 500mg (108) IM- IV 1gr (109) Oral 25mg ( 3413) rectal 100mg (3412) Oral 10mg IM- IV 30mg (3422) Oral 250mg ( 3407) Oral 20mg (3415) Oral 100mg ( 5505) Oral 200mg (5506) Dosis ( Adultos) 500mg a 1 gr. c/6hrs 500mg a 1 gr. IV c/68hrs 25-50mg c/12hrs 30mg c/ 6 8 hrs 500 a 750mg c/ 8 12hrs 20 a 40mg c/12hrs 100 a 200mg c/12hrs
PRINCIPALES ALANGESICOS OPIACEOS PARA EL MANEJO DE DOLOR POSTQUIRURGICO Frmaco Dextropropoxifeno Nalbufina Buprenorfina Va y Clave IMSS Oral 65mg (107) SC o IV 10mg (132) SC o IV 0.3mg (4026) Sublingual 0.2mg (2100) Dosis ( Adultos) 65mg c/8 12hrs 5mg sc c/8 12hrs 0.4 a 0.8 mg/d fraccionada en 4 dosis
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PRINCIPALES ANTIEMETICOS USADOS EN EL MANEJO PORTQUIRURGICO Frmaco Metoclopramida Ondasetron Difenidol Va y Clave IMSS V0 10mg (1242) IV 10mg (1241) VO 8mg IV 8mg (2195) (5428) Dosis ( Adultos) 10mg c/ 8hrs 8mg c/8hrs 25 a 40mg c/12hrs
VO 25mg (3111) IV 40mg (3112)
PRINCIPALES ANTICONVULSIVOS USADOS EN EL MANEJO POSTQUIRURGICO Frmaco Fenobarbital Fenitoina (DFH) Diazepam Carbamazepina Valproato de magnesio Ac. Valproico Va y Clave IMSS VO 100mg (2601) VO 100Mg IV 250mg IV 10mg VO 10mg VO 200mg VO 200mg VO 600mg VO 250mg (525) (2624) (202) (3215) (2608) (2622) (5359) (5488) Dosis ( Adultos) 100 a 200mg/d DU 100mg vo c/8hrs 125mg IV c/8hrs 5mg IV PRN crisis 5 a 10 mg/dia 600-800 mg/24hrs en 3 tomas 15mg/Kg/d en 3 tomas 500mg c/ 8 - 12hrs
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PRINCIPALES ANTIACIDOS Y PROTECTORES GASTRICOS USADOS EN EL MANEJO POSTQUIRURGICO Frmaco Ranitidina Omeprazol Pantoprazol Sucralfato Gel de Aluminio y magnesio Va y Clave IMSS VO 150mg (1233) IV 50mg (1234) VO 20mg IV 40mg VO 1gr (5187) (5176) Dosis ( Adultos) 150mg c/12hrs 40mg c/24hrs 1gr c/6 8hrs
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Medicamentos utilizados en el manejo del hematoma subdural traumtico

Clave Principio Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de uso) Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
104
Paracetamol
500mg a 1 gr. vo c/6hrs
Envase de 10 Tabletas de 500mg.
1 a 5 das
Raras. Erupciones cutneas, necrosis tubular renal y coma hipoglicmico. Necrosis heptica ( fatal y sec. a sobredosis)
105
Paracetamol
300 a 600mg rectal c/4 a 6 hrs
Envase con 3 supositorios de 300mg.
1 a 5 dias
Raras. Erupciones cutneas, necrosis tubular renal y coma hipoglicmico. Necrosis heptica ( fatal y sec. a sobredosis)
108
Metamizol Sdico.
500 a 1000mg vo c/6 a 8hrs
Envase de 10 comprimidos de 500mg.
109
Metamizol sdico
1gr IV o IM c/ 6 a 8hrs.
Envase com 3 ampolletas de 3ml de 1 gr c/u Envase con 6 supositorios de 100mg
No definido. No se recomienda su uso prolongado . Uso hospitalario
Reacciones de hipersensibilidad inmediata, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica.
Otros AINES, potencian su efecto as como su toxicidad. Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales. Otros AINES, potencian su efecto as como su toxicidad. Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales. Con neurolpticos puede dar lugar a hipotermia grave.
Hipersensibilidad reconocida a la droga. Hepatitis e insuficiencia renal grave. Hipersensibilidad reconocida a la droga. Hepatitis e insuficiencia renal grave.
Hipersensibilidad a pirazolona. Insuficiencia renal y / o heptica. Discrasias sanguneas. Ulcera duodenal. Embarazo. Lactancia. Hipersensibilidad al frmaco. Embarazo.
3412
Indometacina
100mg rectal c/12hrs
1 a 7 dias
Reacciones de hipersensibilidad inmediata, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica. Hipotensin. Nusea, vmito, dolor epigstrico, diarrea, cefalea, vrtigo, reacciones de hipersensibilidad inmediata, hemorragia gastrointestinal, alteracin corneal y retiniana. Nusea, vmito, dolor epigstrico, diarrea, cefalea, vrtigo, reacciones de hipersensibilidad inmediata, hemorragia gastrointestinal.
Con neurolpticos puede dar lugar a hipotermia grave. Incrementa la toxicidad del litio; reduce los efectos de furosemida e incrementa el efecto de anticoagulantes e hipoglucemiantes.. Incrementa la toxicidad del litio; reduce los efectos de furosemida e incrementa el efecto de anticoagulantes e hipoglucemiantes.
Hipersensibilidad a los componentes de la frmula. Lactancia. Embarazo. Ulcera pptica activa. Nios menores de 12 aos. Hipersensibilidad a los componentes de la frmula. Lactancia. Hemorragia gastrointestinal. Nios menores de 12 aos. Embarazo.
3413
Indometacina
25 a 50 mg VO, 3 veces al da.
Envase con 30 capsulas de 25mg
1 a 7 das
51
3422
Ketorolaco
30 mg IV o IM cada 6 horas; dosis mxima 120 mg / da
Envase con 3 frascos mpula o 3 ampolletas de 30mg c/u
1 a 5 das
Ulcera pptica, sangrado gastrointestinal, perforacin intestinal, prurito, nusea, dispepsia, mareo.
3407
Naproxen
500 a 750mg vo c/ 8 -12hrs
Envase con 30 tabletas de 250mg.
1 a 7 dias
Nusea, irritacin gstrica, diarrea, vrtigo, cefalalgia, hipersensibilidad cruzada con aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos.
3407
Piroxicam
20 mg al da vo; dosis nica, tomada despus del desayuno
Envase con 20 cpsulas de 20 mg
Max 10 das.
Nusea, vmito, diarrea, erupcin cutnea, edema de extremidades, leucopenia, sangrado gastrointestinal, hematuria, trombocitopenia, anemia aplstica.
Sinergismo con otros antiinflamatorios no esteroideos, para aumentar el riesgo de efectos adversos. Disminuye la respuesta diurtica a furosemide. El probenecid aumenta su concentracin plasmtica. Aumenta la concentracin plasmtica del litio. Compite con los anticoagulantes orales, sulfonilureas y anticonvulsivantes, por las protenas plasmticas. Aumenta la accin de insulinas e hipoglucemiantes y los anticidos disminuyen su absorcin. Aumenta el efecto de los anticoagulantes. Interacta con otros depresores de la mdula sea, hepatotxicos y nefrotxicos, aumentando los efectos adversos. No se han encontrado interacciones significativas
Hipersensibilidad al frmaco, al cido acetilsaliclico o a otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. Ulcera pptica activa. Sangrado de tracto gastrointestinal. Insuficiencia renal avanzada. Diatesis hemorrgica. Hipersensibilidad al naproxeno. Hemorragia gastrointestinal. Ulcera pptica. Insuficiencia renal y / o heptica. Lactancia.
5505
Celecoxib
100 200 mg vo, cada 12 24 horas.
Envase con 20 capsulas de 100mg
1 a 7 dias
Dolor abdominal, diarrea, dispepsia, flatulencia.
Hipersensibilidad al frmaco o a otros antiinflamatorios no esteroideos. Insuficiencia renal severa. Depresin de mdula sea. Trastornos de la coagulacin. Ulcera gstrica. Pacientes mayores de 65 aos. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la frmula y/o a sulfonamidas.
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Clave
Principio Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo (perodo de uso)
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
4028
Clonixinato de lisina
100 a 200 mg iv o im cada 4 6 horas
Envase con 5 ampolletas de 2 ml de 100mg.
Durante la hospitali zacin 1 a 7 dias 1 a 5 dias
Nusea, vmito, somnolencia, mareo, vrtigo.
107
Dextropopoxifeno
65 mg vo cada 4 6 horas.
Envase con 20 cpsulas de 65mg
Sedacin, mareo, cefalea, miosis, nusea, sudoracin, depresin respiratoria. Cefalea, sedacin, nusea, vmito, estreimiento, retencin urinaria, sudoracin excesiva, depresin respiratoria. Sedacin, mareo, cefalea, miosis, nusea, sudoracin, depresin respiratoria. Mareo, vmito, sedacin, cefalea, miosis, nusea, sudoracin, depresin respiratoria. Extrapiramidalismo, somnolencia, astenia, fatiga, lascitud, insomnio, cefalea, mareo, hipertensin transitoria, nusea, trastornos gastrointestinales, exantema, disminucin de la libido.
Con antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar sus efectos adversos gastrointestinales. Aumentan sus efectos depresivos con alcohol y con los antidepresivos tricclicos. sosiado a benzodiazepinas produce depresin respiratoria. Los inhibidores de la monoaminoxidasa potencian los efectos de la nalbufina. Aumenta sus efectos depresivos con el alcohol y los antidepresivos tricclicos. Aumentan sus efectos depresivos con el alcohol y los antidepresivos tricclicos.
Anticolinrgicos y opioides antagonizan el efecto de la metoclopramida. Aumenta la absorcin de cido acetilsaliclico, acetaminofn, diazepam, alcohol, tetraciclinas y litio; disminuye la de los digitlicos. Incrementa la depresin del sistema nervioso central con alcohol, hipntico-sedantes, antidepresores y opioides.
132
Nalbufina
5 a 20mg c/ 6 a 8 hrs sc, iv o im.
Envase con 5 ampolletas de 1 ml de 10mg
Uso de preferencia en UCI
Embarazo. Lactancia. Ulcera pptica. Nios menores de 12 aos. Hipertensin arterial. Insuficiencia renal y / o heptica. Hipertensin intracraneal. Dao heptico o renal. Depresin del sistema nervioso central. Hipertrofia prosttica. Nios menores de 12 aos. Hipertensin intracraneal. Insuficiencia heptica y / o renal. Inestabilidad emocional.
2100
Buprenorfina
4026
Buprenorfina
0.4 a 0.8 mg sublingual / da, fraccionada en 4 tomas. 0.4 a 0.8 mg IM o IV lenta/ da, fraccionar en 4 aplicaciones.
Envase con 10 tabletas SL de 0.2mg Envase con 6 ampolletas de 0.3mg 3 das postqx
Hipertensin intracraneal. Dao heptico o renal. Depresin del sistema nervioso central. Hipertrofia prosttica. Hipertensin intracraneal. Dao heptico o renal. Depresin del sistema nervioso central. Hipertrofia prosttica. Administracin concomitante de inhibidores de la monoaminoxidasa, antidepresivos tricclicos o simpaticomimticos. Hipertensin arterial. Oclusin intestinal. Feocromocitoma. Epilepsia.
1241
Metoclopramida
10 mg Iv o IM c/8hrs
2 das
53
1242
Metoclopramida
10mg vo c/8hrs
Envase con 20 tabletas de 10mg
PRN mximo 1 mes
Extrapiramidalismo, somnolencia, astenia, fatiga, lascitud, insomnio, cefalea, mareo, hipertensin transitoria, nusea, trastornos gastrointestinales, exantema, disminucin de la libido.
5428
Ondasetron
8mg IV PRN
Envase con 3 ampolletas de 8mg
PRN
3111
Difenidol
25 a 50 mg vo cada 6 a 8 horas
Envase con 30 tabletas de 25 mg
1a2 meses
3112 2601
Difenidol Fenobarbital
20 mg IM profunda cada 12 horas; dosis mxima 80 mg.
Envase con 2 ampolletas de 2 ml de 40mg.
PRN PRN
Cefalea, diarrea, estreimiento, reacciones de hipersensibilidad inmediata. Somnolencia, visin borrosa, cefalea, intranquilidad, cansancio, insomnio, resequedad de boca, urticaria, alucinaciones, desorientacin, confusin. Igual Somnolencia, ataxia, insuficiencia respiratoria, excitacin paradjica en nios y ancianos, dermatitis.
Anticolinrgicos y opioides antagonizan el efecto de la metoclopramida. Aumenta la absorcin de cido acetilsaliclico, acetaminofn, diazepam, alcohol, tetraciclinas y litio; disminuye la de los digitlicos. Incrementa la depresin del sistema nervioso central con alcohol, hipnticosedantes, antidepresores y opioides. Los inductores o inhibidores del sistema enzimtico microsomal heptico modifican su biotransformacin. Con depresores del sistema nervioso central y antimuscarnicos, se aumentan los efectos adversos.
Administracin concomitante de inhibidores de la monoaminoxidasa, antidepresivos tricclicos o simpaticomimticos. Hipertensin arterial. Oclusin intestinal. Feocromocitoma. Epilepsia.
Hipersensibilidad a ondansetrn. Lactancia.
ipersensibilidad al medicamento. Enfermedad obstructiva gastrointestinal o urinaria. Insuficiencia renal. Glaucoma. Hipotensin arterial.
Igual
Con antidepresivos tricclicos aumenta su toxicidad. Incrementan sus efectos adversos con: cloramfenicol, cumarnicos e isoniazida. Disminuye el efecto de: anticonceptivos hormonales, esteroides, diazxido, dopamina, furosemida, levodopa y quinidina.
Igual Porfiria aguda intermitente. Insuficiencia heptica. Nefritis. Lactancia. Hipertiroidismo. Diabetes mellitus. Anemia.
100 a 200 mg / da, en dosis nica.
54
525
Fenitoina
100 mg vo cada 8 horas.
Envase con 50 tabletas o cpsulas de 100mg
Mximo 6 meses y PRN
Nusea, vmito, nistagmus, anemia megaloblstica, ictericia, ataxia, hipertrofia gingival, hirsutismo, fibrilacin ventricular, hepatitis.
2624
Fenitoina
125 mg IV c/8hrs
Envase con una ampolleta (250 mg / 5 ml)
Uso intrahospit alario PRN crisis
igual
Con antidepresivos tricclicos aumenta su toxicidad. Cloramfenicol, cumarnicos, isoniazida, incrementan sus efectos adversos. Disminuye el efecto de: anticonceptivos hormonales, esteroides, diazxido, dopamina, furosemida, levodopa y quinidina. igual
Insuficiencia heptica, cardiaca y / o renal.
igual
202
Diazepam
0.2 a 0.3 mg / kg IV o IM PRN
Insuficiencia respiratoria, hiporreflexia, ataxia, somnolencia, miastenia, apnea, depresin del estado de conciencia.
Carbamazepina 2608
600 a 800 mg vo en 24 horas en 2 o 3 tomas
Envase con 20 tabletas de 200mg.
6 meses, PRN
2622
Valproato de Magnesio
Inicial 15 mg / da, administrar en 2 3 tomas; posteriormente puede aumentarse de 5 a 10 mg / kg de peso corporal, en 2 a 4 semanas, hasta alcanzar efecto teraputico; dosis mxima 60 mg / kg de peso corporal / da.
6 meses PRN
Nusea, vmito, somnolencia, ataxia, vrtigo, anemia aplstica, agranulocitosis. Nusea, vmito, sedacin, hepatitis, cefalea, ataxia, somnolencia, debilidad.
Con depresores del sistema nervioso central aumentan sus efectos farmacolgicos. Incrementa el efecto de cumarnicos y antihipertensivos. La asociacin con disulfiram y antidepresivos tricclicos potencia el efecto del diazepam. Disminuye el efecto de los anticoagulantes orales y de los anticonceptivos hormonales. Con fenobarbital y fenitona disminuye su concentracin plasmtica.
Hipersensibilidad a benzodiazepinas. Glaucoma. Miastenia gravis. Insuficiencia renal. Pacientes ancianos. Nios menores de 10 kg de peso corporal. Embarazo. Estado de choque.
Glaucoma. Agranulocitosis. Trombocitopenia. Anemia aplstica. Insuficiencia renal y / o heptica. Embarazo. Insuficiencia heptica.
55
1234
Ranitidina
50 mg IM o IV cada 6 a 8 horas
Uso hospitalario
Neutropenia, trombocitopenia, cefalea, malestar, mareos, confusin, bradicardia, nusea, estreimiento, ictericia, exantema. No se conocen
5187
Omeprazol o Pantoprazol Sucralfato
40mg iv c/24hrs
Envase con un frasco mpula 40mg Envase con 40 tabletas de 1 gr
Uso hospitalario 1a3 meses
Interfiere los efectos de antiarrtmicos, anticoagulantes, teofilina y fenitona. Los anticidos interfieren con la absorcin del diazepam. Aumenta el efecto de la glipizida. No se conocen
Hipersensibilidad al frmaco.
No se conocen
5176
1 g vo antes de cada comida y otro al acostarse. Una cucharada entre comidas y una al acostarse.
1224
Aluminio y Magnesio
Envase con 240 ml. ( 5ml: 185mg hidroxido de aluminio y 200mg hidroxido de magnesio)
PRN
Mareos, somnolencia, estreimiento, nusea, malestar gstrico, diarrea. Vmito, impacto fecal, flatulencia, diarrea.
Ninguno de importancia.
No se conocen.
Reducen la absorcin de tetraciclina, ciprofloxacina, cloropromazina, tiroxina y digoxina. En el caso de su uso con antibiticos, deben separarse las administraciones.
Puede disminuir el umbral convulsivo en pacientes que reciben antiepilpticos. Con antimuscarnicos aumentan los efectos adversos. Con litio puede producir encefalopata. Con antiparkinsonianos disminuyen efectos teraputicos.
Hipersensibilidad a los componentes de la frmula. Insuficiencia renal. Litiasis en vas urinarias.
3253
Haloperidol
2 a 5 mg IM cada 4 a 8 horas; en agitacin psicomotriz, hasta 10 mg cada 30 minutos, 3 dosis como mximo.
Envase con 6 ampolletas de 5mg
PRN
Sequedad de mucosas, estreimiento, retencin urinaria, hipotensin ortosttica, sntomas extrapiramidales, discinesia tarda.
Hipersensibilidad a butirofenonas. Epilepsia. Enfermedad de Parkinson. Insuficiencia heptica y / o renal. Embarazo. Lactancia. Depresin del sistema nervioso central.
Endocarditis bacteriana aguda. Enfermedades de coagulacin sangunea severas. Ulcera gastroduodenal activa. Enfermedad cerebro vascular. Trombocitopenia con agregacin plaquetaria positiva in vitro. Hipersensibilidad al frmaco.
2154
Enoxaparina
1.5 mg / kg de peso corporal sc profunda c/24hrs
Envase con 2 jeringas de 0.4 ml de 40mg
Uso hospitalario profilctico
Hemorragia por trombocitopenia, equimosis en el sitio de la inyeccin.
Con aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y dextranos, aumenta su efecto. La protamina antagoniza los efectos anticoagulantes.
56
5256
Cefalotina
1gr IV c/8hrs
Envase con un frasco mpula y diluyente con 5 ml. 1gr
1 a 7 dias
1311
Metronidazol
500mg IV c/8hrs
Envase con 100 ml 500mg
1 a 7 dias
Nusea, vmito, diarrea, reacciones de hipersensibilidad inmediata, colitis pseudomembranosa, flebitis, tromboflebitis, nefrotoxicidad. Vrtigo, cefalea, nusea, vmito, anorexia, clicos.
Los aminoglucsidos y furosemida aumentan el riesgo de nefrotoxicidad. Se incrementa su concentracin plasmtica con probenecid. Con warfarina puede ocasionar sangrados. Con barbitricos se inhibe la accin del metronidazol.
Alergia a betalactmicos. Colitis. Insuficiencia renal.
Hipersensibilidad a nitroimidazoles.
57
7. Bibliografa
1. Abouzari Mehdi, Rashidi Armin, Rezaii Jalal, Esfandiari Khalil, Asadollahi Marjan, Aleali Hamideh, Abdollahzadeh Mehdi. The Role of Postoperative Patient Posture In The Recurrence of Traumatic Chronic Subdural Hematoma After Burr-Hole Surgery. Neurosurgery 2007;61:794-797 Adhiyaman V, Asghar M, Ganeshram KN, Bhowmick BK. Chronic subdural haematoma in the elderly. Postgrad Med J 2002;78:71-75 Amirjamshidi A, Eftekhar B, Abouzari M, Rashidi A. The relationship between Glasgow coma/outcome scores and abnormal CT scan findings in chronic subdural hematoma. Clin Neurol Neurosurg 2007;109(2):152-157 Arango Jos Fernando, Rubiano Andrs. Recomendaciones para manejo de hematomas subdurales crnicos.pag 219-223 en: Neurotrauma y Neurointensivismo, Rubiano Andrs, Perz Rafael editores. Editorial Distribuna Colombia. 2008. Becker B et al, 1985 Diagnosis and treatment of health injury in adults In: Youmans J Neurological Surgery .Second Edition.Saunders 1997. 2070-2073 Cenic A, Bhandari M, Reddy K. Management of chronic subdural hematoma: a survey and literature review. Can J Neurol Sci. 2005; 32 (4):501-6 Cousseau DH, Echevarra Martin G, Gaspari M, Gonorazky SE. Chronic and subacute subdural haematoma. An epidemiological study in a captive population. Rev Neurol 2001 May 1-15; 32(9):821-4) Drapkin AJ. Subdural Hematoma 2004;100:169-170) Gamal Handal S Efecto de los esteroides intravenosos sobre la mortalidad a los 14 das en 10008 pacientes adultos con trauma craneoenceflico. Lancet 2004;364:1321-1328
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59
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS CARGO/ADSCRIPCIN Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin San Luis Potos Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin Norte DF Director de la UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente y Narvez. Delegacin Norte UMAE Hospital de Traumatologa Victorio de la Fuente y Narvez. Delegacin Norte Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HE CMN La Raza) Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
NOMBRE Dr. Miguel Angel Villatoro Padilla Dr. Evaristo Hinojosa Medina Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Dra. Guadalupe Gonzalez Ortz Srita. Laura Fraire Hernndez Srita. Alma Delia Garca Vidal Sr. Carlos Hernndez Bautista Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez
60
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Mario Madrazo Navarro Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinadora de Programas Mdicos Coordinador de Programas Mdicos Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Coordinadora de Programas de Enfermera Analista Coordinador
61
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas
62
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
63

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Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Academia Mexicana de Ciruga

Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

MTODO DE VALIDACIN CONFLICTO DE INTERES REGISTRO Y ACTUALIZACIN

2. Preguntas a responder por esta Gua

3.2 Objetivo de esta Gua

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

III E:[Shekelle] Yamamoto H et al, 2003

Buena prctica Buena prctica 11

III E:[Shekelle] Mori Kentaro et al, 2001

III E:[Shekelle] Markwalder T-M, 1981

C E:[Shekelle] Arango JF, et al 2008

III E:[Shekelle] Nagaguchi H, et al 2001

4.1.2.2 Tomografia Axial Computarizada de Crneo

Nivel / Grado III E:[Shekelle] Sabogal Barrios R et al, 2008

III E:[Shekelle] Wen-HSing Hsu, et al, 2000

4.1.2.3 Resonancia Magntica de Crneo

4.1.3 Tratamiento 4.1.3.1 Tratamiento Conservador

III E:[Shekelle] Parlato C et al,2000

C E:[Shekelle] Parlato C et al,2000 Buena practica

4.1.3.2 Manejo Preoperatorio

III E:[Shekelle] Stanisic M et al, 2005

IV E:[Shekelle] NOM-003-SSa2-1993 Mxico, 1994

IV E:[Shekelle] NOM-003-SSa2-1993 Mxico, 1994

4.1.3.3 Tratamiento Quirrgico

III E:[Shekelle] Hamilton MG et al, 1993

Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007

A E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007

Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007 A E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007

Esto reafirma a la craneostoma convencional como el tratamiento inicial de eleccin

Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007

Los drenajes se deben retirar en un lapso de 48 a 72 horas.

IV E:[Shekelle] Tagle M Patricio et al, 2003

El drenaje con posicin frontal reduce el riesgo de recurrencia en la craneostoma convencional

III E:[Shekelle] Lee JY

III E:[Shekelle] Taussky P et al, 2008

C E:[Shekelle] Mori K et al, 2001

Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007

En pacientes con hematoma recurrente la craneostoma mnima no es un tratamiento a considerar

A E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007

Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007 Buena practica

Ia E:[Shekelle] Weigel R et al, 2007

III E:[Shekelle] Abouzari Mehdi et al, 2007

4.1.3.4 Tratamiento Farmacolgico

III E:[Shekelle] Valentini LG et al, 2007

III E:[Shekelle] Valentini LG et al, 2007

Ib E:[Shekelle] Valentini LG et al, 2007

Ia E:[Shekelle] Adhiyaman V et al, 2002

Ia E:[Shekelle] Adhiyaman V et al, 2002

Ia Ratilal B et al, 2008 Revisin Cochrane

Ia E:[Shekelle] Adhiyaman V et al, 2002

Ia E:[Shekelle] Adhiyaman V et al, 2002

Ia E:[Shekelle] Gamal H,2004 Buena practica

En este tipo de patologa no se deben usar los esteroides ni orales ni intravenosos

4.1.3.5 Medidas Generales en el Postoperatorio Inmediato

Nivel / Grado Buena practica

4.1.3.6 Complicaciones Postquirrgicas Intracraneales del Hematoma Subdural Crnico

Nivel / Grado Ia E:[Shekelle] Adhiyaman V et al, 2002