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MATERIAL INTRODUCCIN

Hematologa
HEMOGRAMA

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A continuacin tienes un listado de los valores normales de los parmetros hematolgicos que ms te pueden ayudar a resolver casos clnicos en el MIR: SERIE ROJA: Hemates: 4,2 - 4,9 x 106 /mm3 Hemoglobina: mujeres 12 - 16 g/dl varones 13 - 18 g/dl Hematocrito: mujeres 38 - 48 % varones 42 - 52 % VCM: 80 - 100 CHCM: 32 -36 g/dl HCM: 28 - 32 pg/clula - IDE (ndice de distribucin eritrocitaria): <15 (aumentado en ferropenia) - Hierro (sideremia): 50 - 150 microg/dl Ferritina: 15 - 400 ng/l Hemoglobina A2: 1,5 - 3,5 % - Hemoglobina F: <2 % Reticulocitos: 0,5 - 1 % SERIE BLANCA: - Leucocitos totales: 4.500 - 10.500 /mm3 - Neutrfilos: 45 - 75 % - Linfocitos: 15 - 45 % Monocitos: 5 - 10 % - Eosinfilos: 1 - 5 % - Basfilos: 0 - 2 % SERIE MEGACARIOCTICA: - Plaquetas totales: 150.000 - 400.000 /mm3

Hematopoyesis.
Todas las clulas que se originan en la mdula sea se forman a partir de una clula primitiva (clula madre pluripotencial); esta clula se replica y diferencia para dar lugar a las clulas sanguneas.

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Serie roja: Anemias.

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A partir de la primitiva clula comprometida hacia serie roja, se forman los precursores eritroides; para que stos maduren correctamente, es necesario que se divida el ncleo (para la sntesis de ADN son necesarios el folato y la vitamina B12) y el citoplasma. El precursor ms inmediato del hemate es el reticulocito, que contiene slo restos de organelas, mientras que el hemate es exclusivamente citoplasma formado casi completamente por hemoglobina: hierro + hem + globina. Si falta algunos de estos tres componentes el eritrocito ser pequeo (VCM bajo); por esto las anemias ferropnicas, las sideroblsticas por alteracin exclusiva del hem y las talasemias (alteracin de la globina), son microcticas. Adems, como la hemoglobina da el color al hemate, estas anemias sern hipocromas. Cuando disminuyen los depsitos de hierro del organismo la ferritina srica disminuye; esto ocurre an antes de que haya anemia ferropnica por eso la ferritina srica, que traduce los depsitos de hierro corporales, es el dato que mejor orienta a origen ferropnico cuando estamos ante una anemia microctica. Por otra parte, si el precursor no dispone de folato o vitamina B12 el ncleo no se dividir pero s crecer el citoplasma originando precursores en M.O. grandes (megaloblastos) y clulas macrocticas en sangre perifrica (SP): anemias macrocticas. Es bastante til saber si la anemia es micro, normo o macroctica para ayudar a dirigir las exploraciones complementarias.

En todas las variantes citadas se afecta la gnesis celular, por lo que se denominan hipoproliferativas; por esta razn los reticulocitos, que son los precursores inmediatos intramedulares del hemate (y de mayor tamao que el eritrocito), estn descendidos. Son hiperproliferativas las anemias por hemlisis y por prdidas sanguneas agudas, ambas normocticas (aunque el aumento de reticulocitos puede dar una impresin de aumento del VCM. La M.O. puede ser ocupada por tejido neoplsico, fibrosis o granulomas, lo que desplaza a precursores mieloides y eritroides hacia S.P.: reaccin leucoeritroblstica; el hemate adems sufre una alteracin en su morfologa adoptando forma de lgrima: dacriocito (el hemate llora cuando le desplazan de su hogar). Puede ocurrir que el precursor eritroide est muy alterado; en este caso se destruye la clula antes de salir a sangre perifrica: eritropoyesis ineficaz. Esto ocurre tpicamente en las anemias sideroblsticas,

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en las megaloblsticas y en la talasemia beta mayor. En la analtica se manifiesta como las anemias hemolticas con aumento de la bilirrubina indirecta y de la LDH (de contenido intraeritrocitario). El eritrocito formado correctamente puede perderse va digestiva o genitourinaria o ser destruido. En ambos casos aumenta el nmero de reticulocitos en S.P. (las anemias as originadas se llaman hiperproliferativas), aumentando el VCM, ya que los reticulocitos se contabilizan como eritrocitos y los primeros son ms grandes que los segundos. En las prdidas por sangrado crnico puede finalmente producirse ferropenia con hemates microcticos y VCM bajo.

La hemlisis puede ser extravascular (en los macrfagos del bazo) o intravascular; cuando se debe a que el hemate es defectuoso, suele ser extravascular (el bazo retira estos eritrocitos) mientras que cuando se debe a la accin de agentes externos suele ser intravascular, ya que actan cuando el hemate est circulando. Las anemias inmunohemolticas pueden ser intra o extravasculares; las anemias por anticuerpos calientes (anticuerpos que reaccionan a 37 C) suelen ser IgG y, como el macrfago esplnico tiene

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receptores para IgG, casi siempre son extravasculares. Las que se producen por anticuerpos fros (reaccionan a 4 C) suelen ser IgM. El complemento tiene gran afinidad por la IgM y se fija a sta perforando el hemate circulante; por eso suelen ser intravasculares (date cuenta que la HPN no es inmunohemoltica, pero como est mediada por el complemento, es intravascular). La haptoglobina es una protena plasmtica que liga la hemoglobina liberada en las hemlisis para evitar que sta se pierda en orina. El complejo haptoglobina-hemoglobina es retirado de la circulacin por los macrfagos para conservar el hierro. Si la hemlisis es muy intensa la haptoglobina disminuye; si finalmente se agota, la hemoglobina llega al rin donde se reabsorbe, si bien parte se pierde despus de haber sido modificada: hemosiderinuria. Si la hemlisis es an ms intensa, el rin no puede reabsorber toda la hemoglobina que le llega, apareciendo hemoglobinuria. Recuerda: hemoglobinuria = hemlisis severa. Como las hemlisis suelen ser extravasculares, en las formas crnicas (especialmente las hereditarias) la clnica es tpica: anemia, ictericia y esplenomegalia (en las formas agudas no hay tiempo para que aumente el bazo).

Panmielopatas clonales.
Si se altera el precursor mieloide, todas las clulas que de l derivan tambin estarn alteradas; es como un defecto de fbrica porque la maquinaria est defectuosa en una parte del proceso. Como la clula daada es comn en todos los procesos anteriores, es posible que una patologa de curso insidioso de lugar a un cuadro agudo como una leucemia (especialmente frecuente en los sndromes mielodisplsicos). Al alterarse el precursor mieloide, estn afectadas las tres series: blanca, roja y plaquetas, aunque en distinta proporcin segn el proceso. Observa que una leucemia consiste en un fallo en la maduracin celular desde el precursor mieloide indiferenciado. La clnica de todos estos procesos tiene que ver con la expansin del clon patolgico y con la supresin de los clones sanos. La clula precursora linfoide se separa pronto de la precursora mieloide por lo que los trastornos de la clula hematopoytica primitiva se relacionan menos con leucemias linfocticas que con leucemias mielocticas.

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Segn el momento de diferenciacin del linfocito cuando aparece el clon neoplsico, aparecer una leucemia linfoctica determinada. Si el origen del clon neoplsico (o la mayora de las clulas malignas) est en un ganglio linftico, hablaremos de linfoma y no de leucemia; fjate en que la clula neoplsica puede ser la misma en ambos procesos por lo que la diferencia est exclusivamente en el origen del clon patolgico.

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Coagulacin y trombosis.
Hemostasia Primaria (defecto plaquetario) Aparicin de hemorragias tras un traumatismo Signos de sangrado Signos fsicos Respuesta al tratamiento Inmediato Superficiales: piel y mucosas Petequias, equmosis Inmediata; medidas locales eficaces

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Hemostasia Secundaria (protenas plasmticas) Diferida: horas o das Profundas: articulaciones, msculos Hematomas, hemartros Diferida; requiere tratamiento sistmico mantenido

Cuando se produce una herida, la hemorragia se detiene por dos procesos: Hemostasia primaria: las plaquetas se adhieren al subendotelio formando el primer tapn. Hemostasia secundaria: los factores de la coagulacin activados forman el tapn definitivo.

1) Hemostasia primaria: cuando hay un desgarro vascular se adhieren las plaquetas al subendotelio a travs del factor de Von Willebrand para que otras plaquetas se agreguen a continuacin; imagnalo como si las plaquetas fueran ladrillos que para pegar el suelo necesitan de un cemento (Gp Ib: adhesin), distinto del que se usa para aadir el resto de ladrillos (Gp IIb-IIIa: agregacin). Como las plaquetas tienen un papel esencial en cerrar los pequeos orificios vasculares, los trastornos de las plaquetas se manifiestan como las alteraciones vasculares microangiopticas. La ristocetina es una sustancia que promueve la adhesin plaquetaria: ni en el Bernard-Soulier ni en la EvW reaccionan ante esta sustancia, mientras que las plaquetas del Glanzmann s reaccionan a la ristocetina, pero no se agregan con ninguno de los agonistas que requieren unin al fibringeno (ADP, trombina, adrenalina). Resumiendo, los trastornos de la hemostasia primaria se deben a que no hay plaquetas, a que stas no funcionan o a que los vasos sobre los que asientan estn alterados. Como las plaquetas son la primera barrera, si stas se alteran la hemorragia aparece inmediatamente tras el traumatismo, afectando a piel y mucosas (lugares donde se producen pequeas lesiones vasculares) en forma de petequias (pequeas hemorragias) y respondiendo pronto a la compresin de la herida (que facilita la adhesin y agregacin plaquetaria).

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2) Hemostasia secundaria: mientras se est formando el tapn hemostsico primario, las protenas de la coagulacin se activan para iniciar la hemostasia secundaria. Las protenas se activan en cascada a partir de una va extrnseca y otra intrnseca. En el esquema de la derecha puedes observar la correlacin entre el mecanismo de accin de los agentes anticoagulantes y la prueba de laboratorio que se utiliza para evaluar su eficacia. La heparina acta sobre la va intrnseca (potenciando la accin de la antitrombina III) y su efecto se mide mediante el TTPA. Los anticoagulantes orales actan fundamentalmente sobre la va extrnseca, por su efecto antagonista de la vitamina K. As, inhiben la sntesis heptica de los factores II, VII, IX y X. El factor VII, por ser el de menor vida media plasmtica, es el que primero se agota, por lo que se altera inicialmente la va extrnseca. Con el tratamiento prolongado se agotan los dems factores dependientes de la vitamina K y se alteran ambas vas de la coagulacin.

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El tiempo de trombina mide la actividad de un paso de la cascada de la coagulacin posterior a la activacin del factor X, por lo que estar aumentado en el tratamiento con heparina. Los defectos de la hemostasia secundaria suelen manifestarse como episodios de hemorragias recidivantes profundas (articulaciones, msculos), ya que el cogulo de fibrina tiene un papel importante en los vasos de gran tamao; comienzan horas/das despus de producirse el traumatismo (antes el tapn lo forman las plaquetas) y para su control necesita la administracin de plasma o factores de la coagulacin (la compresin de la herida ya no es eficaz). Pueden deberse a la ausencia de factores o a la presencia de anticuerpos frente a stos.

3) Trombosis: es la hemostasia que se produce en un lugar inadecuado en un momento inoportuno.

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Trombognesis
Mecanismo adquirido (las ms frecuentes)

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Disminucin de actividad del plasmingeno

Mecanismo hereditario

Alteracin del endotelio

Hiperviscosidad sangunea

Estasis circulatorio

Defecto de factores anticoagulantes

Trada de Virchow
Dficit de antitrombina Dficit de protenas C y S

Habitualmente no se forman trombos porque existen dos protenas sricas, que son la antitrombina III y la protena C (potenciada la ltima por la protena S), que impiden la coagulacin. Cuando se produce una herida, se forma un tapn plaquetario que se estabiliza por la trombina, a pesar de las protenas plasmticas anticoagulantes. Si el vaso lesionado regenera su endotelio, se libera el activador tisular del plasmingeno (de sntesis endotelial) que activa el plasmingeno (de sntesis heptica) convirtindolo en plasmina; la plasmina fibrinolisa el cogulo dejando la luz del vaso reparado libre de trombos.

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