STATUS PASIEN SMF ANAK

I. Identitas pasien
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku BB masuk Tgl masuk MR : : : : : : : : :

II.

Identitas Orang tua pasien

AYAH Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penyakit Perkawinan : : : : : : IBU

III.

Keluhan utama
1. Riwayat penyakit sekarang

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tasikmalaya 2012 FK-Malahayati

2. Riwayat penyakit dahulu

IV.

Riwayat kehamilan dan persalinan pasien

Cara lahir Tanggal lahir Tempat lahir Ditolong oleh BB lahir/PBL : : : : :

V.

Riwayat Penyakit keluarga

VI.

Riwayat Imunisasi
1. BCG 2. DPT 3. Polio : : : 4. Campak : 5. Hepatitis B :

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tasikmalaya 2012 FK-Malahayati

VII. Riwayat Makanan

0 1 bulan 1 4 bulan 4 12 bulan 12 bulan - sekarang

VIII. Tumbuh Kembang Anak

Lahir

0 3 bulan

3 6 bulan

6 9 bulan 9 12 bulan

12 sekarang

IX.

Anamnesa sistem

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tasikmalaya 2012 FK-Malahayati

Kepala Mata

: :

Telinga hidung tenggorok : Leher Thoraks Sistem kardiovaskular Sistem respirasi Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Sistem muskuluskeletal : : : : : : :

X.
KU

Pemeriksaan Fisik
: : : : : : : : : : : : x / menit x / menit
0

Kesadaran HR RR Temperatur BB masuk Kepala UUB Mata

Kg

Status generalis

Telinga Hidung Tenggorok

Leher

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tasikmalaya 2012 FK-Malahayati

Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Paru

: : : : :

Jantung:

Auskultasi : Paru : Jantung : Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Auskultasi :

Genitalia : Ekstremitas : Superior Inferior : : Kiri Biceps Triceps KPR APR Kanan

Refleks Fisiologis :

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tasikmalaya 2012 FK-Malahayati

Refleks Patologis : Kiri Babinski Chaddock Schaeffer Oppenheim Gordon Kanan

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk :

XI.

Usulan pemeriksaan penunjang

XII.

Hasil pemeriksaan penunjang

XIII. Diagnosis Banding

XIV. Diagnosis Kerja

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tasikmalaya 2012 FK-Malahayati

XV.

Penatalaksana

FOLLOW UP
Keterangan Tanggal Tanggal

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tasikmalaya 2012 FK-Malahayati

Keadaan Umum KU : Kesadaran : HR RR : :

Temperatur: Anamnesa

Pemeriksaan fisik

Penatalaksanaan

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tasikmalaya 2012 FK-Malahayati