LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Suku Agama Status Alamat Tanggal MRS : I MD.

Widarma : Laki-laki : 44 Tahun : Bali : Hindu : Menikah : Br. Brawantangi/ Ds. Tuwed : 1 Januari 2013

II. III.

KELUHAN UTAMA ANAMNESIS

: Tidak sadar post KLL

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit SMRS. Os dikatakan terjatuh dari motor setelah mengendarai motor dengan kecepatan tinggi, dan dalam pengaruh minuman keras, serta tidak memakai helm. Pasien dikatakan langsung tidak sadar di tempat kejadian. Terdapat luka robek pada dahi sebelah kiri ukuran 4x3 cm dan luka robek pada bibir bagian atas ukuran 2x1 cm. Terdapat pendarahan aktif dari mulut pasien dan suara mengorok. Selain itu terdapat tanda fraktur pada maksilaris. IV. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Kesan sakit Kesadaran GCS TD Nadi RR Temp axilla : Berat : Koma : E1V2M2 : 60/palpasi : 124 x/mnt : 28 x/mnt : 36,2C

Sp O2 Status General Kepala Mata THT Leher Thorak Cor I Pa Pe

: 70%

: V. Appertum regio frontal sinistra uk. 4x3cm : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor : perdarahan aktif dari mulut (+), gargling (+) : pembesaran kelenjar (-), peningkatan JVP (-) : Simetris (+) : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS MCL sinistra, pulsasi (-) : batas kanan PSL Dextra batas kiri ICS IV MCL Sinistra batas atas: ICS II A : S1S2 tunggal reguler, murmur () : simetris, retraksi dada (-) : Vokal Fremitus tidak dapat dievaluasi : sonor/sonor : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Po I Pa Pe A Abdomen: I A Pa Pe : distensi (-) : BU (+) normal : hepar tidak teraba, lien tidak teraba : Timpani (+) normal

Ektremitas + + + + Hangat: Oedema:

V. ASSESSMENT

CKB + Syok hipovolemik + Susp. OF Frontal (S) + Susp. CF Maxilaris VI. PENATALAKSANAAN Pertahankan ABCD A: pasang oropharyngeal tube, suction B: O2 6 lpm C: IVFD RL 2000 liter grojog D: hentikan perdarahan dengan hecting situasi Co. Sp. B Inj. Dexamethason bolus 2 ampul Inj. Kalnex 1 ampul Inj. Neurotam 3 gr Inj. Cefotaxim 1 gr Drip dopamin bila TD <80 setelah grojog RL, drip 1 ampul dalam D5% 250cc mulai 8 tpm/mikro evaluasi tiap 10 menit VII. PLANNING Cek Laboratorium DL, Kimia Bila stabil rencana refferal

VIII. MONITORING Vital Sign KIE keluarga mengenai kondisi pasien dan perburukan yang bisa terjadi IX. PROGNOSIS Dubius ad malam