10478e Man Nutrologia

Manual de orientao para a alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola.
Departamento Cientfico de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2008
Segunda edio (revista e ampliada)
Sociedade Brasileira de Pediatria

Rio de Janeiro
Manual de Orientao Departamento de Nutrologia
Sociedade Brasileira de Pediatria Manual de orientao para a alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. 2. ed. - So Paulo: SBP, 2008. 120 p.
Vrios colaboradores. ISBN: 978-85-88520-11-0
1. Nutrio do lactente. 2. Nutrio da criana. 3. Alimentao escolar. 4. Pediatria. I. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. II. Ttulo.
NLM
WS 120
ndice
Apresentao ................................................................................................ 5
Alimentao do lactente ................................................................................. 13
Alimentao do pr-escolar ............................................................................. 29
Alimentao do escolar ................................................................................... 35
Alimentao do adolescente ............................................................................ 39
Alimentao na escola .................................................................................... 47
Alimentao saudvel e vnculo me-filho ......................................................... 51
Alimentao saudvel e preveno de doenas ................................................... 54
Segurana alimentar: xenobiticos e microrganismos nos alimentos ..................... 62
Anexos ......................................................................................................... 65
Glossrio nutricional .................................................................................... 105
Referncias ................................................................................................ 112
Agradecimentos
Nestl Nutrition, parceira constante nas iniciativas educacionais da Sociedade Brasileira de Pediatria, que mais uma vez auxiliou na edio deste Manual.
Apresentao
Prezado(a) Amigo(a):
A publicao do Manual de Orientao Alimentar, louvvel iniciativa do Departamento Cientfico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, representa um marco precioso para o aperfeioamento da prtica peditrica no pas. De fato, a promoo, proteo e recuperao da sade do ser humano durante o perodo de vida marcado pelo dinamismo dos processos de crescimento e desenvolvimento, definem a pediatria como especialidade mdica que abrange contedo cientfico singular. Por isso, o fazer peditrico pressupe slido conhecimento cientfico no domnio da nutrio humana. Trata-se de um dos fundamentos doutrinrios da especialidade, entre cujos princpios destaca-se a primazia da nutrio ao longo do ciclo de vida em que se circunscreve a atuao do pediatra. medida que a sociedade desperta para o carter essencial da nutrio adequada e busca, nos caminhos da alimentao saudvel, a via de acesso mais segura sade, a nutrio infantil emerge como prioridade no horizonte da sade pblica. Quanto mais precoce a aquisio de hbitos alimentares corretos, tanto mais sadia a populao de adolescentes e adultos de uma sociedade. Este manual instrumento de trabalho de grande valor para os pediatras brasileiros. Expe e conceitua, com clareza e objetividade, as bases da nutrio e os princpios recomendveis da alimentao em cada uma das etapas que se sucedem desde o nascimento at a idade adulta. despretensioso no ttulo, mas amplo no temrio. Tem leveza na forma, mas profundidade na substncia. Os autores so referncias da nutrologia nacional. Da a qualidade da publicao e o acerto dos temas selecionados. Ao fazer chegar o Manual de Orientao Alimentar s mos dos colegas que cuidam de crianas e adolescentes em todo o pas, a SBP realiza o objetivo de promover sade por meio do aprimoramento cientfico dos profissionais diretamente envolvidos nessa misso.
Dioclcio Campos Jnior

Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria
Manual de orientao para a alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola

Segunda edio (revista e ampliada)
Editor: Departamento de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Autores:
NGELA PEIXOTO MATTOS Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Peditrica pela SBP e com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN/SBP). Doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professora ajunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FM-UFBA). Chefe do Servio de Nutrologia e Terapia Nutricional do Complexo Universitrio Professor Edgar Santos da UFBA. Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ANNE LISE DIAS BRASIL Pediatra Nnutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia / Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP). Doutora em Medicina pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Distrbios do Apetite da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). CARLOS ALBERTO NOGUEIRA DE ALMEIDA Nutrlogo pela Associao Brasileira de Nutrologia-Associao Mdica Brasileira ABRAN-AMB. Ttulo de rea de atuao em Nutrologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria-ABRANSBP. Mestre e doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professor do curso de Medicina da Universidade de Ribeiro Preto (Unaerp). Diretor do Departamento de Nutrologia Peditrica da ABRAN. Membro titular da Academia Latino-Americana de Nutrologia
CLAUDIA HALLAL ALVES GAZAL Mdica pediatra com rea de atuao em Nutrologia Peditrica pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP), rea atuao em Terapia Intensiva Peditrica pela SBP, especialista em Nutrologia pela ABRAN. Mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdica contratada do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia Peditrica da SBP. CLAUDIO LEONE Professor Associado do Departamento de Sade Materno-Infantil da Facudade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia Peditrica da SBP. ELZA DANIEL DE MELLO Especialista em pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) com reas de atuao em Nutrologia e Gastropediatria, em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) em Nutrologia. Mestre e doutora em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Nutricionista. Professora adjunta de Pediatria da UFRGS. Chefe do Servio de Nutrologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Presidente do Comit de Nutrologia Peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul (SPRS). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). FBIO ANCONA LOPEZ Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Professor titular da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Vice-presidente da SBP. Membro do Departamento de Nutrologia da SBP. FABOLA ISABEL SUANO DE SOUZA Mestre em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Mdica do Servio de Nutrologia Peditrica da Faculdade de Medicina do ABC. Pesquisadora associada da disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clnica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA Pediatra nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP). Doutora em pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Pediatra assistente do Ambulatrio de Obesidade da disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Chefe do Setor de Suporte Nutricional da disciplina de Nutrologia Peditrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Diretora clnica da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital So Paulo. Assessora do Ncleo de Nutrio do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do Hospital Israelita Albert Einstein. Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP. FERNANDO JOS DE NBREGA Professor titular (aposentado) da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Diretor de Relaes Internacionais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
GLAUCE HIROMI YONAMINE Nutricionista das Unidades de Alergia e Imunologia e Gastroenterologia do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Especialista em Sade, Nutrio e Alimentao Infantil - Enfoque Multiprofissional, pela Universidade Federal do Estado de So Paulo (UNIFESP). GRACIETE OLIVEIRA VIEIRA Mdica pediatra com rea de atuao em Gastroenterologia Peditrica e Aleitamento Materno. Professora adjunta do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana. Presidente do Departamento Cientfco de Aleitamento Materno da SBP. Consultora na rea de Sade da Criana e Aleitamento Materno do Ministrio da Sade. Mestre e doutora em Medicina e Sade pela Universidade Federal da Bahia. Coordenadora do Centro de Referncia em Aleitamento Materno e Banco de Leite Humano HGCA-SESAB. Ttulo de Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Peditrica. HLCIO DE SOUSA MARANHO Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e com rea de atuao em Nutrologia Peditrica pela Associao Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e SBP. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professor djunto e chefe do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Presidente do Departamento de Gastroenterologia Peditrica da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Norte (SOPERN). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da SBP. JOEL ALVES LAMOUNIER Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Coordenador do Programa de Ps-graduao em Cincias da Sade, rea de concentrao Sade da Criana e do Adolescente, da FM-UFMG. Doutor em Sade Pblica pela University of Califrnia (UCLA). Ex-presidente do Departamento de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro dos Comits de Aleitamento Materno e de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Nutrlogo pela SBP e pela Associao Brasileira de Nutrologia/Associao Mdica Brasileira (ABRAN/AMB) LUIZ ANDERSON LOPES Mdico pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP). Mestre e doutor em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professor titular de pediatria na Universidade de Santo Amaro (UNISA). Professor adjunto visitante do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UNIFESP-EPM. Responsvel pelo ambulatrio de Distrbios do Crescimento e/ou Desenvolvimento da disciplina de Nutrologia da UNIFESP-EPM. Coordenador de Congressos da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARIA ARLETE MEIL SCHIMITH ESCRIVO Mdica pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de NutrologiaSociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP). Doutora em Pediatria pelo programa de Psgraduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Chefe do Setor de Obesidade da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESPEPM. Assessora cientfica do Ncleo de Pesquisa em Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Secretria do Departamento de Nutrio da Sociedade de Pediatria de So Paulo (SPSP). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES Especialista em Nutrologia pelo Instituto da Criana da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FM-USP) e com rea de atuao em Nutrologia Peditrica pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP). Doutora em Medicina pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP. Professora adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Chefe de Pediatria do Hospital Universitrio da UFSC. Chefe do Servio de Metabologia e Nutrio (MENU) do Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG) e do Servio de Pediatria do Hospital Universitrio (SPHU). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARIA PAULA DE ALBUQUERQUE Mdica pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de NutrologiaSociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP). Diretora clinica do Centro de Recuperao e Educao Nutricional da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (CREN-UNIFESP-EPM). Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MARILEISE DOS SANTOS OBELAR Especialista em Nutrologia peditrica pelo Hospital Infantil Joana de Gusmo-Universidade Federal de Santa Catarina (HIJG-UFSC). Especialista em Nutrio Esportiva pela Universidade Gama Filho. Mestre em Cincias Mdicas-Pediatria pela UFSC. Professora de Pediatria da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). Coordenadora do Servio de Nutrio Parenteral do HIJG. Membro da equipe de Suporte Nutricional do Hospital da Universidade Federal de Santa Catarina (HUSC).Vice-presidente da Sociedade Catarinense de Nutrio Parenteral e Enteral. Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MAURO FISBERG Doutor em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So PauloEscola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professor adjunto coordenador clnico do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Coordenador cientfico da Fora Tarefa Estilos de Vida Saudvel ILSI Brasil. Diretor de Nutrocincia Assessoria em Nutrologia. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). MONICA LISBOA CHANG WAYHS Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina. Doutora em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Santa Catarina. Ps-Graduao em Gastroenterologia Peditrica e Nutriao (UNIFESP). - Especialista em Gastroenterologia Peditrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro da equipe do Servio de Metabologia e Nutrio (MENU) do Hospital Infantil Joana de Gusmo - Florianpolis/SC. NAYLOR ALVES LOPES DE OLIVEIRA Pediatra com rea de atuao em Nutrologia pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP). Doutor em Medicina pela FMUFRJ. Professor adjunto de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FM-UFRJ). Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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PAULO PIMENTA DE FIGUEIREDO FILHO Mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM-UFMG). Professor assistente do Departamento de Pediatria da FM-UFMG. Coordenador do Setor de Nutrologia do Hospital das Clinicas da UFMG. Presidente do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). PATRCIA VIEIRA SPADA Especializao em Psicologia da Infncia pela Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Nutrio e doutora em Cincias (Vnculo me-filho e obesidade infantil) pelo programa de Ps-graduao da UNIFESP-EPM. Ps-doutoranda em Nutrio na UNIFESP-EPM RENATA RODRIGUES COCCO Mestre em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM). Pesquisadora Associada da disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clnica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Especializao em Alergia Alimentar pelo Mount Sinai Medical Center, Nova York. ROCKSANE DE CARVALHO NORTON Pediatra nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP). Doutora em Gastroenterologia e mestre em Pediatria pelo programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais (FM-UFMG). Professora adjunta do Departamento de Pediatria da FM-UFMG. Membro do Conselho Cientfico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROSANGELA SILVA Especialista em Sade e Nutrio Infantil pela Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Cincias da Sade pela UNIFESP-EPM. Doutoranda em Cincias Aplicadas Pediatria pela UNIFESP-EPM. ROSE VEGA PATIN Nutricionista. Mestre em Cincias Aplicadas Pediatria na rea de Nutrio pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM). Doutoranda em Cincias pela UNIFESP-EPM. Especialista em Nutrio Materno-infantil pela UNIFESP-EPM. Nutricionista da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI Pediatra nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP) e em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e SBP. Mestre e doutora em Medicina pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mdica assistente da disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP. Professora assistente do Departamento de Pediatria e Coordenadora do Servio de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Assessora Tcnica do Ncleo de Nutrio Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein. Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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ROVANA PALUDO TOYAMA Nutricionista. Estagiria do Ncleo de Pesquisa em Nutrologia da Ps-graduao em Cincias Mdicas e Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Nutrologia do Laboratrio de Metabologia e Nutrologia - MENULAB da Universidade Federal de Santa Catarina. - Florianpolis/SC SEVERINO DANTAS FILHO Pediatra nutrlogo pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP) Diretor e professor titular de Pediatria do Departamento de Pediatria e Puericultura da Escola Superior de Cincias da Santa Casa de Misericrdia de Vitria (EMESCAM). Professor de Pediatria da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Coordenador do Projeto de Extenso do Departamento de Pediatria da UFES Educao e Sade Comunitria para Lactente e Pr-escolar da Comunidade de So Pedro, Vitria. Membro titular do Conselho Estadual de Segurana Alimentar e Nutricional do Esprito Santo. Membro participante do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). SILVANA GOMES BENZECRY Mdica pediatra intensivista com rea de atuao em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Mestre em Medicina pelo programa de Ps-graduao da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Professora e coordenadora da disciplina de Sade da criana da Universidade Estadual do Amazonas (UEA). Orientadora-pesquisadora do programa Amaznico de Iniciao Cientfica (PAICI). Presidente do Centro Interdisciplinar de Ateno aos Distrbios Nutricionas do Amazonas (CIADIN). Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Amazonense de Pediatria (SAP). Membro participante do Departamento de Nutrologia da SBP. VALMIN RAMOS-SILVA Professor adjunto (doutor) do Departamento de Pediatria da Escola de Medicina da Santa Casa de Misericrdia de Vitria, ES (EMESCAM). Professor da disciplina de Cincia e Pesquisa do curso de Medicina da Faculdade Brasileira (UNIVIX),Vitria-ES. Especialista em Pediatria (SBP) e Medicina Intensiva Peditrica (AMIB). Especializao em Terapia Nutricional (EMESCAM). Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria. Presidente da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Infantil N. S. da Glria, Vitria, ES (EMTN/HINSG). Presidente do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Espritossantense de Pediatria. Conselheiro do Conselho de Segurana Alimentar e Nutricional do Esprito Santo (CONSEA-ES). Coordenador do Programa de Residncia Mdica (R3) em Nutrologia Peditrica do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria,Vitria, ES. VIRGNIA RESENDE SILVA WEFFORT Pediatra nutrloga pela Associao Brasileira de Nutrologia-Sociedade Brasileira de Pediatria (ABRAN-SBP). Mestre e doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Professora adjunta e responsvel pela disciplina de Pediatria da Universidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Supervisora da Residncia em Pediatria da UFTM. Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Escola da UFTM (EMTN-HE-UFTM). Pr-reitora de Extenso da UFTM. Ex-presidente do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Membro do Comit de Nutrologia e de Aleitamento Materno da Sociedade Mineira de Pediatria (SMP). Secretria do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
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1. Alimentao do Lactente
1.1. Introduo
O conhecimento correto e atualizado sobre a alimentao da criana essencial para a avaliao e a orientao adequadas sobre sua nutrio. A alimentao saudvel deve possibilitar crescimento e desenvolvimento adequados, otimizar o funcionamento de rgos, sistemas e aparelhos e atuar na preveno de doenas em curto e longo prazo (p. ex., anemia, obesidade e doenas crnicas notrasmissveis). Para planejar a alimentao da criana necessrio considerar as limitaes do organismo dos lactentes. Durante os primeiros meses de vida, o trato gastrointestinal, os rins, o fgado e o sistema imunolgico encontram-se em fase de maturao. Por conseguinte, o sucesso das prticas alimentares depende de suprir a criana com alimentos de qualidade adequada e consistncia, que satisfaam as necessidades nutricionais definidas pelo seu crescimento e desenvolvimento, que protejam contra a absoro de substncias alimentares alergnicas e no excedam a capacidade funcional dos sistemas orgnicos (cardiovascular, digestrio, renal e neurolgico). O leite humano atende perfeitamente s necessidades dos lactentes, sendo muito mais do que um conjunto de nutrientes, por conter substncias com atividades protetoras e imunomoduladoras. Ele no apenas proporciona proteo contra infeces e alergias, como tambm estimula o desenvolvimento do sistema imunolgico e a maturao do sistema digestrio e do neurolgico. Estudos epidemiolgicos em modelos animais e ensaios clnicos mostram ampla evidncia de que fatores nutricionais e metablicos, em fases iniciais do desenvolvimento humano, tm efeito de longo prazo na programao (programming) da sade na vida adulta. O termo programming foi introduzido na literatura por Drner em 1974: Programming = induo, deleo ou prejuzo do desenvolvimento de uma estrutura somtica permanente ou ajuste de um sistema fisiolgico por um estmulo ou agresso que ocorre num perodo suscetvel (p. ex., fases precoces da vida), resultando em conseqncias em longo prazo para as funes fisiolgicas. Um exemplo importante de programming em humanos a relao entre a alimentao no primeiro ano de vida e o desenvolvimento de obesidade. O aleitamento materno tem efeito protetor e dose-dependente na reduo do risco de obesidade na vida adulta. Os Departamentos de Nutrologia e de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) adotam a recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Ministrio da Sade (MS) para que se use exclusivamente leite materno at os 6 meses de idade. A partir desse perodo, est indicada a introduo de alimentos complementares, e deve-se promover a manuteno da amamentao at os 2 anos de idade ou mais. importante ressaltar que o consumo precoce de alimentos complementares interfere na manuteno do aleitamento materno.
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Alimentao do Lactente
O Ministrio da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade (MS/OPAS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria estabeleceram, para crianas menores de 2 anos, dez passos para a alimentao saudvel: Passo 1 Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou quaisquer outros alimentos. Passo 2 A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os 2 anos de idade ou mais. Passo 3 Aps os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes), trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. Passo 4 A alimentao complementar dever ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana. Passo 5 A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida com colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia. Passo 6 Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada , tambm, uma alimentao colorida. Passo 7 Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. Passo 8 Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Passo 9 Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados. Passo 10 Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao. Observaes referentes aos passos 9 e 10: Cuidados com a higiene (Passo 9): a partir da introduo da alimentao complementar, aumenta o risco de morbimortalidade, principalmente por contaminao de gua e alimentos, o que conhecido como enteropatia ambiental que pode levar m absoro de macro e micronutrientes. importante orientar as mes sobre a higiene das mos, dos alimentos e dos utenslios, em especial da mamadeira, quando for utilizada (Ex: imerso da mamadeira e utenslios do lactente em gua com hipoclorito de sdio 2,5% por 15 minutos - 20 gotas de hipoclorito para 1 litro de gua). Os alimentos devem ser preparados em local limpo, em pequena quantidade, de preferncia para uma refeio, e oferecidos criana logo aps o preparo. Os restos no devem ser novamente oferecidos na refeio seguinte. Os alimentos precisam ser mantidos cobertos e na geladeira, quando necessitarem de refrigerao. A gua para beber deve ser filtrada e fervida ou clorada (2 gotas de hipoclorito de sdio 2,5% por litro de gua, aguardando por 15 minutos). Alimentao da criana doente (Passo 10): apresenta diminuio do apetite e est mais vulnervel a deficincias nutricionais. Episdios freqentes de infeces podem desencadear um ciclo vicioso e comprometer o estado nutricional. As crianas que esto em aleitamento materno devem ser estimuladas a mamar com maior freqncia. Se j estiverem recebendo alimentos complementares, importante oferecer os alimentos preferidos, em pequenas quantidades e mais vezes ao 14
dia. Caso a criana j esteja comendo a refeio da famlia, pode ser necessrio modificar a consistncia (alimentos mais pastosos) para facilitar a aceitao. Em casos de febre e diarria, a gua (filtrada e fervida) ou o soro de reidratao oral deve ser dado em maior quantidade. Aps o processo infeccioso, geralmente a criana apresenta mais apetite e a me deve ser orientada a oferecer-lhe refeies com maior freqncia e/ou volume para recuperar o peso perdido.
1.2. Aleitamento Materno

O incentivo e apoio ao aleitamento materno deve ocorrer no pr-natal, sala de parto, alojamento conjunto e aps a alta hospitalar, bem como nas unidades de alto risco que atendem o recm-nascido. Desde 1990, com o objetivo de desenvolver mecanismos e aes de proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno, foram definidos os dez passos para o sucesso do aleitamento materno, descritos na Iniciativa Hospital Amigo da Criana (IHAC). Eles visam s modificaes de rotinas hospitalares e mobilizao de profissionais de sade envolvidos, direta ou indiretamente, nos cuidados da dade me e beb: 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade. 2. Treinar toda a equipe de sade, capacitando-a para implementar essa norma. 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento. 4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento na primeira meia hora aps o nascimento. 5. Mostrar s mes como amamentar e manter a lactao, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos. 6. No dar a recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que tal procedimento seja indicado pelo mdico. 7. Praticar o alojamento conjunto permitir que mes e bebs permaneam juntos 24 horas por dia. 8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda. 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas ao seio. 10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mes devero ser encaminhadas por ocasio da alta do hospital ou ambulatrio. 1.2.1. Definio de termos A OMS prope a seguinte nomenclatura: Aleitamento materno exclusivo: quando a criana recebe somente leite materno, diretamente da mama, ou leite humano ordenhado, e nenhum outro lquido ou slido, com possvel exceo para medicamentos; ou seja, toda a energia e nutrientes so fornecidos pelo leite humano. Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua, como sucos de frutas ou chs, mas no recebe outro leite. Aleitamento materno: quando a criana recebe leite materno, diretamente do seio ou dele extrado, independentemente de estar recebendo qualquer alimento, incluindo leite no-humano.
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1.2.2. Como a criana mama Ao nascer, a criana movida por reflexos que asseguram sua sobrevivncia. Uma criana nascida a termo e sadia tem reflexos que facilitam a mamada. O reflexo de busca (procura) auxilia o beb a encontrar o mamilo mediante um estmulo realizado na face, lbios ou regio perioral, que faz com que ele gire a cabea para o mesmo lado, com a boca aberta e abocanhe o mamilo e arola, dando incio ao reflexo de suco. Para extrair o leite, o beb suga o mamilo e a arola que penetram em sua boca at tocar o palato; a presso da arola tracionada contra o palato com a lngua propulsiona o leite dos seios lactferos para a boca da criana, de modo que ela possa engolir (reflexo de deglutio) (Figura 1). Figura 1. Reflexo da suco e da deglutio.
Fonte: King, 1998.
1.2.3. Manejo clnico da amamentao Apesar de a suco do recm-nascido ser um ato reflexo, a prtica bem-sucedida do aleitamento materno depende, em grande parte, do apoio e das orientaes recebidas pelas mes na gestao, nos primeiros momentos aps o nascimento e a alta hospitalar. Muitas vezes, a tcnica de amamentar precisa ser ensinada e, para tanto, necessrio o pediatra realizar a observao da mamada (posio e pega). O beb deve comear a mamar logo aps o nascimento, ainda na sala de parto, estando a me em boas condies e o recm-nascido com manifestao ativa de suco e choro. O contato precoce da criana com a me e a estimulao sensorial da mama ajudam a consolidao do reflexo da suco, com abreviao do tempo de apojadura (descida do leite) e fortalecimento do vnculo me-filho. Para que o beb ordenhe o peito, eficientemente, necessrio estar em posio que lhe permita abocanhar, adequadamente, o mamilo e a arola. A me pode estar sentada, recostada ou deitada; mama apoiada com a mo, colocando o polegar bem acima da arola e os outros dedos e toda a palma da mo debaixo da mama; o polegar e o indicador formam a letra C, de modo que o lactente possa abocanhar o mamilo e boa parte da arola (os depsitos de leite esto sob a arola). No recomendado pinar o mamilo entre o dedo mdio e indicador (posio de segurar o cigarro). O beb deve estar bem apoiado, com a cabea e o corpo alinhados; o corpo, bem prximo e voltado para o da me (barriga com barriga), queixo tocando o peito e boca bem aberta, de 16
frente para o mamilo. No quadro 1 esto descritos alguns sinais de que a amamentao vai bem e de possveis dificuldades; eles devem ser observados pelo pediatra antes da alta hospitalar em consultas subseqentes. Quadro 1: Observao de mamadas Sinais de que a amamentao vai bem Sinais de possvel dificuldade na amamentao Me Me parece estar mal e deprimida Me parece tensa ou desconfortvel Sem contato visual com o beb Beb Beb parece sonolento ou doente Beb est impaciente ou chorando Beb no procura o peito Mamas Mama vermelha, inchada ou ferida Mama ou mamilo dolorosos Mama apoiada com os dedos na arola do mamilo Posio do beb Beb com pescoo ou tronco torcidos Beb longe da me Beb apoiado pela cabea ou costas somente Nariz do beb acima ou abaixo do mamilo Pega do beb Mais arola abaixo da boca do beb Beb com boca pouco aberta Lbios para frente ou para dentro Queixo do beb no toca a mama Suco Sugadas rpidas Esforo da bochecha durante a mamada Me tira o beb do peito Me sem sinais do reflexo da ocitocina
Me Me parece estar saudvel Me relaxada e confortvel Sinais de vnculo entre a me e o beb Beb Beb parece saudvel Beb calmo e relaxado Beb procura o peito, se com fome Mamas Mama parece saudvel Sem dor ou desconforto Mama apoiada com dedos longe
Posio do beb Cabea e tronco do beb alinhados Corpo do beb bem perto do corpo da me Ndegas do beb apoiadas Nariz do beb na altura do mamilo Pega do beb Mais arola acima da boca do beb Boca do beb bem aberta Lbio inferior virado para fora Queixo do beb toca a mama Suco Sugadas lentas e profundas, com pausas Bochecha redonda durante a mamada Beb solta o peito quando termina a mamada Me apresenta sinais do reflexo da ocitocina
Fonte: WHO, 2004.
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O beb deve mamar sob livre demanda, ou seja, todas as vezes que quiser, sem horrios fixos ou determinados. Depois de ele esvaziar o primeiro peito, a me deve oferecer-lhe o segundo; o completo esvaziamento da mama assegura a manuteno do estmulo de produo do leite. O tempo de esvaziamento da mama varivel para cada criana; alguns conseguem faz-lo em poucos minutos e outros, em at 30 minutos. Para retirar o beb do peito, recomenda-se introduzir gentilmente o dedo mnimo no canto da sua boca; ele largar o peito, sem tracionar o mamilo. Aps a mamada, coloclo para arrotar. Vale lembrar que o ritmo intestinal no primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros meses, diferenciado. Nos primeiros meses, a criana pode evacuar todas as vezes que mama, devido presena do reflexo gastroclico, ou evacuar com intervalo muito longo, at de dias; isso considerado normal, desde que as fezes estejam amolecidas, no apresentem rajas de sangue e o aumento de peso seja adequado. O ganho ponderal da criana deve ser acompanhado, mensalmente, para monitorar o seu crescimento. importante ressaltar que a prolactina o hormnio responsvel pela produo de leite e tem seus nveis regulados pelo estmulo de suco do complexo mamilo-areolar atravs da pega adequada e freqncia das mamadas. No entanto, a ocitocina o hormnio responsvel pela ejeo de leite, sendo influenciada por fatores emocionais maternos: ela aumenta em situaes de autoconfiana e diminui em momentos de ansiedade e insegurana. Por conseguinte, fundamental que o pediatra d apoio, oriente e proponha solues para as dificuldades. So poucas as contra-indicaes absolutas ao aleitamento materno, que podem ser consultadas no site da Sociedade Brasileira de Pediatria Departamento Cientfico Aleitamento Materno: www.sbp.com.br.
1.3. Alimentos Complementares

A partir dos 6 meses, o uso exclusivo de leite materno no supre todas as necessidades nutricionais da criana, sendo necessria a introduo de alimentos complementares. Tambm a partir dessa idade que a maioria das crianas atinge estgio de desenvolvimento com maturidade fisiolgica e neurolgica, com atenuao do reflexo de protruso da lngua, o que facilita a ingesto de alimentos semi-slidos. Alm disso, j produzem as enzimas digestivas em quantidades suficientes, que as habilitam a receber outros alimentos fora o leite materno. Alimentao complementar o conjunto de outros alimentos, alm do leite materno oferecidos durante o perodo de aleitamento. Esta definio abrange inclusive alimentos inadequados sade da criana, como chs e gua aucarada. Os alimentos complementares podem ser chamados de transicionais, quando so especialmente preparados para a criana pequena at que ela possa receber os alimentos na mesma consistncia dos consumidos pela famlia (em torno dos 9-11 meses de idade). Alimentos utilizados pela famlia (modificados ou simplesmente alimentos da famlia) so aqueles do hbito familiar; devem ser oferecidos, inicialmente, em forma de papa, passando para pequenos pedaos e, aps os 12 meses, na mesma consistncia dos alimentos consumidos pela famlia. Nesse momento, cabe ao pediatra avaliar a qualidade dos alimentos consumidos pela famlia. 18
O termo alimentos de desmame deve ser evitado, pois sugere a interrupo completa do aleitamento materno, em vez da complementao da mamada no peito com a introduo de novos alimentos. O perodo de introduo da alimentao complementar de elevado risco para a criana, tanto pela oferta de alimentos desaconselhveis quanto pelo risco de sua contaminao devido manipulao e ao preparo inadequado, favorecendo a ocorrncia de doena diarrica e desnutrio. Outro risco importante reside na oferta inadequada de micronutrientes como vitaminas, zinco e ferro. A partir do 6 ms de vida para atendimento das necessidades nutricionais do lactente, cerca de 50 a 70% e 70 a 80% do ferro e zinco devem vir dos alimentos complementares, respectivamente. Oferecer uma orientao correta para as mes, durante esse perodo, de fundamental importncia; e ela deve ser realizada por profissionais da rea de sade. Deve-se reforar, tambm, a importncia da oferta adequada de ferro e zinco, especialmente por meio das carnes (ANEXO 14 e 15). O leite de vaca integral, por ser pobre em ferro e zinco, no deveria ser introduzido antes dos 12 meses de vida. Para cada ms de uso do leite de vaca a partir do 4 ms de vida ocorre queda de 0,2 g/dL nos nveis de hemoglobina da criana. necessrio lembrar que a introduo dos alimentos complementares deve ser gradual, sob a forma de papas, oferecidas com a colher. A composio da dieta deve ser equilibrada, variada e fornecer todos os tipos de nutrientes. A oferta excessiva de carboidratos (especialmente os simples) e lipdeos (preocupao no somente com a quantidade como tambm com a qualidade) predispe ao desenvolvimento de doenas crnicas futuras como obesidade e diabetes. Mais recentemente, verificou-se que o consumo excessivo de protenas, especialmente em fases precoces da vida, est relacionado com o desenvolvimento de obesidade futura. Estudos demostraram que o consumo excessivo de protenas na fase de alimentao complementar, e no de carboidratos e lipdeos, relacionava-se com maior adiposidade aos 7 anos de idade. Esta questo est sendo estudada de maneira ampla em ensaio clnico randomizado envolvendo grande nmero de participantes com alocao de crianas saudveis para receber frmulas infantis com baixo e alto contedo protico (The European Childhood Obesity Project, www.metabolic-programming.org). Os primeiros resultados indicam que a reduo da oferta protica a valores semelhantes aos observados em crianas amamentadas leva a um ganho ponderal inferior quando comparado ao grupo com maior oferta protica, entretanto compatvel com o de crianas amamentadas. importante oferecer gua potvel, porque os alimentos dados ao lactente apresentam maior sobrecarga de solutos para os rins. A excessiva ingesto de sal em lactentes est associada com o desenvolvimento de hipertenso arterial. Vale ressaltar que a predisposio para maior aceitao de determinados sabores (muito doce ou salgado, por exemplo) pode ser modificada pela exposio precoce a esse tipo de alimento. O risco para o desenvolvimento de doena celaca eleva-se com a introduo de glten antes dos 3 meses de idade ou aps os 7 meses em indivduos geneticamente predispostos. Tal introduo (precoce e tardia) pode tambm estar associada com risco elevado para diabetes tipo 1. A introduo de certos alimentos, potencialmente alergnicos, como ovo e peixe, pode ser realizada a partir do sexto ms de vida, mesmo em crianas com histria familiar de atopia.
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As recomendaes nutricionais para crianas menores de 2 anos de idade tm sido constantemente revistas por grupos de especialistas (ANEXO 1). Diferentes parmetros tambm tm sido usados para o clculo das necessidades energticas dirias por faixa etria, considerando o gasto total de energia e a energia necessria para o crescimento. A OMS estabeleceu em 2004 requerimentos energticos para lactentes e outras faixas etrias utilizando a metodologia da gua duplamente marcada (ANEXO 2). A necessidade protica de lactentes e de aminocidos (0 a 6 meses) encontra-se nos ANEXO 9 e 10. No h uma definio de proporo de macronutrientes em relao oferta energtica total para crianas at 1 ano de idade (ANEXO 3).
1.4. Alimentao a Partir dos 6 Meses de Vida da Criana em Aleitamento Materno

A partir dos 6 meses de vida deve-se introduzir novos alimentos saudveis, mantendo-se o aleitamento materno at os 2 anos de idade ou mais. A no-introduo de alimentos complementares aos 6 meses no demonstra efeito protetor no desenvolvimento de doenas alrgicas e pode, inclusive, elevar o risco de alergias. Por sua vez, a introduo de grande variedade de alimentos slidos por volta de 3 a 4 meses de vida parece elevar o risco de eczema atpico e de alergia alimentar. As frutas in natura, preferencialmente sob a forma de papas e sucos, devem ser oferecidas nesta idade, amassadas sempre em colheradas ou espremidas. O tipo de fruta a ser oferecido ter de respeitar as caractersticas regionais, custo, estao do ano e a presena de fibras, lembrando que nenhuma fruta contra-indicada (sobre alimentos regionais veja o site www.saude.gov.br/nutricao). Os sucos naturais devem ser dados no copo, de preferncia aps as refeies principais, e no em substituio a estas, em uma dose mxima de 100 ml/dia com a finalidade de melhorar a absoro do ferro noheme presente nos alimentos como feijo e folhas verde-escuras. A primeira papa salgada deve ser oferecida a partir do sexto ms, no horrio de almoo ou jantar, completando-se a refeio com o leite materno, enquanto no houver boa aceitao. A segunda papa ser oferecida a partir do stimo ms de vida. Os grupos de alimentos e nmero de pores/dia para crianas de 6 a 11 meses segundo a pirmide de alimentos (ANEXO 4) esto expressos nos ANEXO 5 e 6. Deve-se introduzir os alimentos gradualmente, sendo que, aos 7 meses, tal refeio j deve conter alimentos dos seguintes grupos: cereais ou tubrculos; leguminosas; carne (vaca, frango, porco, peixe ou vsceras, em especial o fgado); hortalias (verduras e legumes). leo vegetal (preferencialmente de soja) deve ser usado em menor quantidade, assim como se deve evitar caldos e temperos industrializados. D-se preferncia s composies de cardpios em que se encontrem um tubrculo ou cereal associado a leguminosa, protena de origem animal e hortalia ou vegetal. A papa deve ser amassada, sem peneirar ou liquidificar. A carne, na quantidade de 50 a 70 g/dia (para duas papas) no deve ser retirada aps o cozimento, mas, sim, picada ou 20
desfiada e oferecida criana (procedimento fundamental para garantir oferta adequada de ferro e zinco). Aos 6 meses, os dentes esto prximos s gengivas, o que as tornam endurecidas, de tal forma que auxiliam a triturar os alimentos. A consistncia dos alimentos deve ser progressivamente elevada; respeitando-se o desenvolvimento da criana, evitando-se, dessa forma, a administrao de alimentos muito diludos (com baixa densidade energtica) e propiciando oferta calrica adequada. Alm disso, crianas que no recebem alimentos em pedaos at os 10 meses apresentam, posteriormente, maior dificuldade de aceitao de alimentos slidos. Dos 6 aos 11 meses, a criana amamentada deve receber trs refeies com alimentos complementares ao dia (duas papas de sal e uma de fruta) e aquela no amamentada, cinco refeies (duas papas de sal, trs de leite, alm das frutas). A partir dos 12 meses, acrescentar s trs refeies mais dois lanches ao dia, com fruta ou leite. importante oferecer frutas como sobremesa aps as refeies principais, com a finalidade de melhorar a absoro do ferro no-heme presente nos alimentos como feijo e folhas verde-escuras. Por volta dos 8 a 9 meses a criana pode comear a receber a comida da famlia, dependendo do seu desenvolvimento neuropsicomotor. Nos primeiros dias, normal a criana derramar ou cuspir o alimento; portanto, tal fato no deve ser interpretado como rejeio ao alimento. Recomenda-se iniciar com pequenas quantidades do alimento, entre 1 e 2 colheres de ch, colocando o alimento na ponta da colher e aumentando o volume conforme a aceitao da criana. fundamental orientar a famlia que a criana tem capacidade de auto-regular sua ingesto alimentar e que os pais so modelos para a criana e, portanto, hbitos alimentares e estilo de vida saudveis devem ser praticados por todos os membros da famlia. Deve-se evitar alimentos industrializados pr-prontos, refrigerantes, caf, chs, embutidos, entre outros. A oferta de gua de coco (como substituo da gua) tambm no aconselhvel, pelo baixo valor calrico e por conter sdio e potssio. No primeiro ano de vida no usar mel. Nessa faixa etria, os esporos do Clostridium botulinum, capazes de produzir toxinas na luz intestinal, podem causar botulismo. Planejamento da papa salgada (Tabela 1) Entre o sexto e stimo ms, os seguintes grupos alimentares devem ser introduzidos na papa salgada: cereal ou tubrculo, alimento protico de origem animal, leguminosas e hortalias. O tamanho dessas pores segue a proposta da pirmide dos alimentos. (Anexo 4) Tabela 1. Componentes das misturas Cereal ou tubrculo Arroz Milho Macarro Batata Mandioca Inhame Car Leguminosa Feijo Soja Ervilha Lentilha Gro-de-bico Protena animal Carne bovina Vsceras Frango Ovos Peixe Carne suna Hortalias Verduras Legumes
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Legumes so vegetais cuja parte comestvel no so folhas. Por exemplo: cenoura, beterraba, abbora, chuchu, vagem, berinjela, pimento. Verduras so vegetais cuja parte comestvel so as folhas. Por exemplo: agrio, alface, taioba, espinafre, serralha, beldroega, acelga, almeiro, couve, repolho, rcula e escarola. Os tubrculos so caules curtos e grossos, ricos em carboidratos. Por exemplo: batata, mandioca (macaxeira ou aipim), car, inhame. Recomenda-se que os alimentos sejam oferecidos separadamente, para que a criana identifique os vrios sabores e, dessa forma, aceite-os. Exemplos de papas no ANEXO 7. No se deve acrescentar acar ou leite nas papas (na tentativa de melhorar a sua aceitao), pois podem prejudicar a adaptao da criana s modificaes de sabor e consistncia das dietas. A exposio freqente a um determinado alimento facilita a sua aceitao. Em mdia, so necessrias de 8 a 10 exposies ao alimento para que ele seja aceito pela criana. O ovo inteiro (clara e gema) pode ser introduzido, sempre cozido, aps o sexto ms. Sempre que possvel, diversificar o tipo de protena animal consumido ao longo da semana. Essa prtica contribui para que a criana mantenha o equilbrio entre os nveis de colesterol e de cidos graxos saturados e insaturados sem prejudicar a ingesto de micronutrientes especiais para o crescimento e desenvolvimento nesta fase, como ferro e zinco. Tabela 2. Esquema para introduo dos alimentos complementares Faixa etria At 6 ms 6o a 24o ms 6 ms 7 a 8 ms 9 a 11 ms 12 ms Tipo de alimento Leite materno exclusivo Leite materno complementado Papa de frutas Primeira papa salgada Segunda papa salgada Gradativamente, passar para a refeio da famlia com ajuste da consistncia Comida da famlia
Deve-se estar atento para o grande aprendizado que esse momento de introduo de novos alimentos representa para o beb. A maneira como ser conduzida a mudana do regime de aleitamento materno exclusivo para essa multiplicidade de opes que ora se apresentam poder determinar, a curto, mdio ou longo prazo, atitudes favorveis ou no em relao ao hbito e comportamento alimentares. O respeito ao tempo de adaptao aos novos alimentos, s preferncias e aos volumes que desejam ser consumidos permitir a atuao dos mecanismos reguladores do 22
apetite e da saciedade. Estes devem ser praticados, desde a introduo, sob o risco de interferirmos negativamente na capacidade de auto-regulao da ingesto alimentar. As evidncias sugerem que, embora a ingesto em refeies individualizadas possa ser um tanto quanto irregular, o consumo energtico em 24 horas costuma ser adequado. Sendo assim, atitudes excessivamente controladoras e impositivas podem induzir ao hbito de consumir pores mais volumosas do que o necessrio e preferncia por alimentos hipercalricos. Esta condio apontada como uma das causas preocupantes do aumento das taxas de obesidade infantil que se tem observado nos ltimos anos, alm de tambm ser uma das causas de inapetncia na infncia. A alimentao complementar, embora com horrios mais regulares, deve inicialmente seguir o modelo adotado no perodo do aleitamento materno, para que se continue permitindo a atuao do mecanismo fisiolgico da regulao da ingesto alimentar. Mantm-se, assim, a percepo correta das sensaes de fome e saciedade, caracterstica imprescindvel para a nutrio adequada, sem excessos ou carncias. O ANEXO 8 ilustra esquema de alimentao para uma criana de 8 meses em regime de aleitamento materno.
1.5. Alimentao a Partir dos 6 Meses de Vida da Criana que No se Encontra em Regime de Aleitamento Materno
Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma frmula infantil que satisfaa as necessidades do lactente, conforme recomendado por sociedades cientficas nacionais e internacionais (ESPGHAN, AAP e SBP). Antes do sexto ms, dever ser utilizada uma frmula infantil para lactentes (primeiro semestre); a partir do sexto ms, recomenda-se uma frmula de seguimento para lactentes (segundo semestre). Para as crianas que usam frmulas infantis, a introduo de alimentos no-lcteos poder seguir o mesmo preconizado para aquelas em aleitamento materno exclusivo (a partir dos 6 meses). Caractersticas gerais das frmulas infantis (ANEXO 11) Gordura: mistura de leos vegetais. Carboidratos: as frmulas contm lactose exclusiva ou associao de lactose com polmeros de glicose (maltodextrina). Protenas: contm casena e protenas do soro do leite de vaca. Minerais: h modificao nos teores dos minerais, tentando aproximar os seus teores aos do leite materno. A relao clcio/fsforo adequada. Oligoelementos (vitaminas e microminerais): atendem s necessidades da criana sadia. Outros nutrientes e componentes: nucleotdeos (papel fundamental na estrutura do DNA e RNA; tambm so essenciais para o metabolismo celular), prebiticos (carboidratos no-digerveis que estimulam o crescimento e/ou atividade de um grupo de bactrias no clon que traz benefcios sade do indivduo), probiticos (microorganismos vivos capazes de alcanar o trato gastrointestinal e alterar a composio da microbiota, produzindo efeitos benficos sade quando consumidos em quantidades adequadas), LC-PUFAS (cido docosaexaenico, o DHA
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22:6n3, e cido araquidnico, o ARA 20:4n6, que participam de forma importante na estrutura da membrana celular da retina e do sistema nervoso central). Caractersticas gerais do leite de vaca: O leite de vaca (in natura, integral, p ou fluido), por no contemplar as caractersticas descritas acima, no considerado alimento apropriado para crianas menores de 1 ano, alm de apresentar as seguintes inadequaes. O ANEXO 12 contm anlise comparativa da quantidade mdia de macronutrientes e energia no leite humano maduro e no leite de vaca: Gorduras: contm baixos teores de cidos graxos essenciais, como o cido linolico (dez vezes inferior s frmulas), sendo necessrio o acrscimo de leo vegetal para o atendimento das necessidades do recm-nascido. Carboidratos: a sua quantidade insuficiente quando o leite diludo a 2/3, sendo necessrio o acrscimo de outros acares, freqentemente mais danosos sade, como a sacarose, com elevado poder cariognico. Protenas: fornece altas taxas, com conseqente elevao da carga renal de soluto e risco para o desenvolvimento de obesidade no futuro. Apresenta relao casena/ protenas do soro inadequada, comprometendo a digestibilidade. Minerais e eletrlitos: fornece altas taxas de sdio, contribuindo para a elevao da carga renal de soluto, deletria principalmente para os recm-nascidos de baixo peso. Vitaminas: baixos nveis de vitaminas D, E e C. Oligoelementos: so fornecidas quantidades insuficientes, com baixa biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o zinco.
1.6. Alimentao para Lactentes entre Um e Dois Anos de Idade

Nesta faixa etria, a amamentao deve continuar. As refeies de sal devem ser semelhantes s dos adultos. Podem ser consumidos todos os tipos de carnes e vsceras. Deve-se estimular o consumo de frutas e verduras, lembrando que aquelas de folha verdeescura apresentam maior teor de ferro, clcio e vitaminas. Evitar a utilizao de alimentos artificiais e corantes, assim como os salgadinhos e refrigerantes, uma vez que os hbitos alimentares adquiridos nessa idade mantm-se at a vida adulta (ANEXOS 4, 5 e 6). Deve ser incentivada a ingesto mdia de 600 ml de leite (preferencialmente fortificado com ferro e vitamina A), assim como de outros derivados (iogurtes, queijos), para garantir correta oferta de clcio. Cuidado com a substituio das refeies principais por leite. O consumo superior a 700 ml de leite de vaca integral, nessa faixa etria, importante fator de risco para o desenvolvimento de anemia carencial ferropriva. A partir do primeiro ano, os lactentes devem ser estimulados a tomar iniciativa na seleo dos alimentos e no modo de comer. Os pais devem oferecer alimentos variados, saudveis e em pores adequadas e permitir que a criana escolha o que e quanto quer comer. As refeies devem ser realizadas mesa ou em cadeira prpria para a criana, juntamente com a famlia, em ambiente calmo e agradvel, sem televiso ligada ou outro tipo de distrao. 24
Os alimentos slidos podem ser segurados com a mo ou oferecidos no prato, com colher pequena, estreita e rasa e os lquidos em copo ou xcara, de preferncia de plstico e inquebrvel. Nesta fase, inicia-se o treinamento para o uso de utenslios, que envolve estmulo coordenao e destreza motora, funcionando como importante incentivo ao desenvolvimento. A queixa de recusa alimentar muito freqente no segundo ano de vida, quando a velocidade de crescimento diminui bastante em relao ao primeiro ano e, conseqentemente, diminuem tambm as necessidades nutricionais e o apetite. As crianas devem ser estimuladas a comer vrios alimentos, com diferentes gostos, cores, consistncia, temperaturas e texturas. A dependncia de um nico alimento, como o leite, ou o consumo de grandes volumes de outros lquidos, como o suco, pode levar a um desequilbrio nutricional. Os sucos devem ser administrados no copo apenas aps as refeies e no durante elas, em dose mxima de 100 ml por dia. O sal deve ser usado com moderao. Os tipos de alimentos escolhidos devem ser adequados capacidade de mastigar e engolir da criana. O tamanho das pores de alimento deve ser ajustado ao grau de aceitao da criana. A pirmide alimentar para crianas de 1 a 2 anos descreve as pores sugeridas para cada grupo de alimentos (ANEXO 4). No ANEXO 13 segue exemplo de cardpio. Embora dietas com baixo teor de gordura e colesterol sejam amplamente recomendadas para os adultos, o Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria e o Comit de Nutrio da Associao Americana de Cardiologia concordam que no deve haver restrio de gordura e colesterol durante os dois primeiros anos de vida. Para as crianas entre 1 e 2 anos, com risco de obesidade, pode-se considerar o uso de leite com baixo teor de gorduras, sob superviso, para evitar deficincias nutricionais e dficit de crescimento. Ao avaliar a ingesto nutricional de uma criana, devemos aproveitar para verificar os hbitos e padres alimentares da famlia, uma vez que esses exercem um papel fundamental no comportamento alimentar da criana.
1.7. Suplementao
Vitaminas A maioria das vitaminas no so sintetizadas pelo organismo e necessitam ser ingeridas por meio da alimentao. Nos casos de alimentao deficiente com riscos de carncia, a vitamina deve ser utilizada sob a forma medicamentosa, principalmente nos primeiros anos de vida. A vitamina K deve ser dada ao nascimento, na dose de 1 mg por via intramuscular, para prevenir a doena hemorrgica. Em relao vitamina D, o leite materno contm cerca de 25 UI por litro, dependendo do status materno desta vitamina. A necessidade diria da criana no primeiro ano de vida de 200 UI de vitamina D. O Departamento de Nutrologia da SBP preconiza que no h necessidade de suplementao de vitamina D nas seguintes condies:
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Lactentes em aleitamento materno com exposio regular ao sol. Lactentes que recebem ao menos 500 ml/dia de frmula infantil. Nas demais situaes recomendada a suplementao de 200 UI/dia de vitamina D at 18 meses. Entre os fatores de risco para a deficincia de vitamina D, encontram-se: deficincia materna durante a gravidez, no exposio ao sol, viver em altas latitudes, viver em reas urbanas com prdios e/ou poluio que bloqueiam a luz solar, pigmentao cutnea escura, uso de protetor solar, variaes sazonais, cobrir todo o corpo ou uso de alguns anticonvulsivantes. Recomenda-se a exposio direta da pele luz solar, a partir da segunda semana de vida, sendo suficiente a cota semanal de 30 minutos com a criana usando apenas fraldas (seis a oito minutos por dia, trs vezes por semana), ou de duas horas/semana (17 minutos por dia), expondo apenas a face e as mos da criana. A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Em regies com alta prevalncia de deficincia de vitamina A, a OMS, o Ministrio da Sade e a SBP preconizam o seguinte esquema para suplementao medicamentosa de vitamina A, na forma de megadoses por via oral, que devem ser administradas a cada 4 a 6 meses: crianas de 6 a 12 meses: 100.000 UI; crianas de 12 a 72 meses 200.000 UI. Ferro A OMS prope que a suplementao profiltica de ferro medicamentoso para lactentes seja realizada de maneira universal, em regies com alta prevalncia de anemia carencial ferropriva, na dose diria de 12,5 mg a partir do sexto ms de vida. A recomendao do Departamento de Nutrologia da SBP, quanto suplementao de ferro, est descrita na Tabela 3: Tabela 3. Recomendao quanto suplementao de ferro Situao Recm-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional em aleitamento materno Recm-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em uso de 500 ml de frmula infantil Recm-nascidos pr-termo e recm-nascidos de baixo peso at 1.500 g, a partir do 30 dia de vida. Recm-nascidos pr-termo com peso entre 1.500 e 1.000 g Recm-nascidos pr-termo com peso menor que 1.000g Recomendao 1 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir do 6 ms (ou da introduo de outros alimentos) at 24 ms de vida No recomendado 2 mg/kg peso/dia, durante um ano. Aps este prazo,1 mg/kg/dia mais um ano 3 mg/kg peso/dia durante um ano e posteriormente 1 mg/kg/dia mais um ano 4 mg/kg/peso durante um ano e posteriormente 1 mg/kg/dia mais um ano
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Alm da preveno medicamentosa da anemia ferropriva, deve-se estar atento para a oferta dos alimentos ricos ou fortificados com ferro (cereal, farinha e leite), lembrando que, a partir de 18 de junho de 2004, as farinhas de trigo e de milho devem ser fortificadas, segundo resoluo do Ministrio da Sade, com 4,2 mg de ferro e 150 microgramas de cido flico por 100 g de farinha. O ferro pode ser encontrado sob duas formas: heme (boa disponibilidade: carnes e vsceras) e no-heme (baixa disponibilidade: leguminosas, verduras de folhas verdeescuras). Para melhorar a absoro do ferro no- heme, deve-se introduzir os agentes facilitadores, como carnes e vitamina C, e evitar os agentes inibidores, como refrigerantes e chs.
1.8. Consideraes Finais

1. Para alimentar o lactente de forma saudvel, deve-se seguir os dez passos preconizados pelo MS/OPAS e pela SBP. 2. Prestar ateno aos sinais de saciedade da criana e no superaliment-la. Lactentes e crianas jovens tm capacidade de auto-regular a sua ingesto calrica total. 3. A introduo dos alimentos complementares deve seguir o seguinte esquema: - at o sexto ms, apenas leite materno; - depois disso, continuar com leite materno e introduzir papa de frutas; - a partir do sexto ms, primeira papa como alimentao complementar; - do stimo ao oitavo ms, segunda papa como alimentao complementar; - do nono ao dcimo primeiro ms, passar gradativamente para a consistncia da refeio da famlia, desde que adequada; - a partir do dcimo segundo ms, comida da famlia. 4. Introduzir alimentos saudveis e continuar oferecendo-os se houver recusa inicial. 5. Os alimentos que constituem a papa devem ser preparados com: cereal ou tubrculo, alimento protico de origem animal, leguminosas e hortalias (misturas mltiplas). 6. Respeitando o perodo de aleitamento materno exclusivo, deve-se estimular o consumo de gua potvel, frutas e sucos naturais 7. Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar frmula infantil que satisfaa as necessidades desse grupo etrio. Antes do sexto ms, usar as frmulas infantis para lactentes e, aps essa idade, frmulas de seguimento para lactentes. 8. Estimular o consumo de leite (600 ml/dia), assim como de seus derivados, visando boa oferta de clcio, no segundo ano de vida. 9. Administrar vitamina K a todas as crianas no momento do nascimento, na dose de 1,0 mg por via intramuscular. 10. Cuidado com a ingesto de sal e acar. 11. No oferecer alimentos simplesmente para prover calorias, sem outros benefcios nutricionais adicionais.
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12. Administrar 200 UI/dia de vitamina D a todos os lactentes que recebem leite materno sem exposio regular ao sol ou menos que 500 ml de frmula infantil. 13. Administrar vitamina A, na forma de megadoses, nas regies de alta prevalncia de hipovitaminose A, a cada 4 a 6 meses. 14. Administrar sulfato ferroso para todo lactente nascido a termo que no estiver em aleitamento materno exclusivo ou em uso de frmula infantil, na dose de 1 mg/kg/dia, at os 2 anos de idade. 15. Estimular os hbitos alimentares e o estilo de vida adequados para toda a famlia.
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2. Alimentao do Pr-Escolar
Na fase pr-escolar, a velocidade de crescimento estatural e o ganho ponderal so menores do que nos dois primeiros anos de vida, com conseqente decrscimo das necessidades nutricionais e do apetite. Muitas vezes, a famlia atribui a reduo fisiolgica na ingesto alimentar, freqente nesta fase, presena de alguma doena, chegando consulta peditrica com a queixa de inapetncia, que uma das mais comuns nessa faixa etria. Isso pode acarretar diagnsticos errneos de anorexia e o uso inadequado de medicamentos (p. ex. estimulantes do apetite). Alm disso, o comportamento alimentar da criana pr-escolar caracteriza-se por ser imprevisvel e varivel: a quantidade ingerida de alimentos pode oscilar, sendo grande em alguns perodos e nula em outros; caprichos podem fazer com que o alimento favorito de hoje seja inaceitvel amanh, ou que um nico alimento seja aceito por muitos dias seguidos. Se os pais no considerarem esse comportamento como transitrio e no reagirem com medidas coercitivas, ele poder se transformar em distrbio alimentar real e perdurar em fases posteriores. Por essa razo, necessrio o conhecimento de alguns aspectos importantes da evoluo do comportamento alimentar na infncia: Crianas em fase de formao do hbito alimentar no aceitam novos alimentos prontamente. Essa relutncia em consumi-los conhecida como neofobia (averso a novidades). Isto , a criana nega-se a experimentar qualquer tipo de alimento desconhecido e que no faa parte de suas preferncias alimentares. Para que esse comportamento se modifique, necessrio que a criana prove o novo alimento em torno de oito a dez vezes, mesmo que seja em quantidade mnima. Somente dessa forma ela conhecer o sabor do alimento e estabelecer seu padro de aceitao. O apetite varivel, momentneo e depende de vrios fatores, entre eles, idade, condio fsica e psquica, atividade fsica, temperatura ambiente, ingesto na refeio anterior. Criana cansada ou superestimulada com brincadeiras pode no aceitar a alimentao de imediato; no vero, seu apetite pode ser menor do que no inverno. O apetite pode diminuir se na refeio anterior a ingesto calrica foi grande; ele regulado pelos alimentos preferidos da criana, sendo estimulado pela forma de apresentao da alimentao (cor, textura e cheiro). Os alimentos preferidos pela criana so os de sabor doce e muito calricos. Essa preferncia ocorre porque o sabor doce inato ao ser humano, no precisa ser aprendido como os demais sabores. normal a criana querer comer apenas doces; cabe aos pais, portanto, colocar os limites de horrio e de quantidade. A criana tem direitos fundamentais na sua alimentao, como o de ingerir a quantidade que lhe apetea, o de ter preferncias e averses e o de escolher o modo (utenslios) como o alimento lhe oferecido. A criana possui mecanismos internos de saciedade que determinam a quantidade de alimentos de que necessita, por isso deve ser permitido a ela o controle da ingesto.
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Alimentao do Pr-Escolar
Quando a criana j for capaz de se servir mesa e de comer sozinha, essa conduta dever ser permitida e estimulada.Devem ser respeitadas as preferncias alimentares individuais tanto quanto possvel. Quando a criana recusa insistentemente um determinado alimento, o ideal substitu-lo por outro que possua os mesmos nutrientes. Se esse alimento for imprescindvel, pode-se variar o seu modo de preparo. Os conflitos nas relaes familiares e na relao me-filho so demonstrados com clareza pela criana na alimentao. A recusa a determinados alimentos pode ser uma tentativa de chamar a ateno dos pais para algo que no est bem. Comportamentos como recompensas, chantagens, subornos ou castigos para forar a criana a comer devem ser evitados, pois podem reforar a recusa alimentar. So necessrias orientaes gerais para que a conduta alimentar da criana seja saudvel e a formao do hbito adequada: As refeies e os lanches devem ser servidos em horrios fixos diariamente, com intervalos suficientes para que a criana sinta fome na prxima refeio. Um grande erro oferecer alimentos fora de hora ou deixar a criana alimentarse sempre que deseja, pois assim no ter apetite no momento das refeies. O intervalo entre uma refeio e outra deve ser de duas a trs horas. Na fase pr-escolar, o esquema alimentar deve ser composto por cinco ou seis refeies dirias, com horrios regulares: caf da manh s 8 h; lanche matinal s 10 h; almoo s 12 h; lanche vespertino s 15 h; jantar s 19 h; e, algumas vezes, lanche antes de dormir. necessrio que se estabelea um tempo definido e suficiente para cada refeio. Se nesse perodo a criana no aceitar os alimentos, a refeio dever ser encerrada e oferecido algum alimento apenas na prxima. No se deve oferecer leite ou outro alimento em substituio refeio. O tamanho das pores dos alimentos nos pratos deve estar de acordo com o grau de aceitao da criana. muito freqente a me, por preocupao, servir uma quantidade de alimento maior do que o filho consegue ingerir. O ideal oferecer uma pequena quantidade de alimento e perguntar se a criana deseja mais. Ela no deve ser obrigada a comer tudo que est no prato. Quando houver doce de sobremesa, oferec-lo como mais uma preparao da refeio, evitando utiliz-lo como recompensa ao consumo dos demais alimentos. A oferta de lquidos nos horrios das refeies deve ser controlada, porque o suco, a gua e, principalmente, o refrigerante distendem o estmago, podendo dar o estmulo de saciedade precocemente. O ideal oferecer gua vontade nos intervalos das refeies para que a criana no sinta necessidade de ingerir lquidos na hora de comer. Os sucos naturais podem ser oferecidos eventualmente, na quantidade mxima de 150 ml/dia, devendo-se estimular o consumo de frutas como sobremesa. Os refrigerantes no precisam ser proibidos, mas devem ser tomados apenas em ocasies especiais. 30
Salgadinhos, balas e doces tambm no devem ser proibidos, porque a proibio estimular ainda mais o interesse da criana; eles podem ser consumidos em horrios adequados e em quantidades suficientes para no atrapalhar o apetite da prxima refeio. A criana deve ser confortavelmente acomodada mesa com os outros membros da famlia. A aceitao dos alimentos se d no s pela repetio exposio mas tambm pelo condicionamento social, e a famlia o modelo para o desenvolvimento de preferncias e hbitos alimentares. Portanto, importante que desde o primeiro ano de vida, na introduo dos alimentos complementares, a criana observe outras pessoas se alimentando. O ambiente na hora da refeio deve ser calmo e tranqilo, sem a televiso ligada ou quaisquer outras distraes, como brincadeiras e jogos. importante que a ateno esteja centrada no ato de se alimentar para que o organismo possa desencadear seus mecanismos de saciedade. O ambiente tranqilo facilitar a confiana e o prazer da criana em se alimentar. A criana deve ser encorajada a comer sozinha, mas sempre com superviso, para evitar engasgos. importante deix-la comer com as mos e no cobrar limpeza no momento da refeio. Quando souber manipular adequadamente a colher, podese substitu-la pelo garfo. Envolver a criana nas tarefas que envolvam a preparao das refeies, como participar da escolha do alimento, da sua compra no mercado ou feira e da elaborao dos pratos. A monotonia alimentar, sem variaes do tipo de alimento e de preparaes, um fator que pode tirar o apetite e o interesse da criana pelo alimento. Assim, uma alimentao equilibrada deve ser representada por uma refeio com grande variedade de cores, texturas, formas interessantes e colocao no prato de maneira atrativa embora seja desaconselhvel fazer com que a criana aceite os alimentos somente se estiverem enfeitados. Limitar a ingesto de alimentos com excesso de gordura, sal e acar, pois so, comprovadamente, fatores de risco de doenas crnicas no-transmissveis no adulto. As bebidas e produtos base de soja no devem ser consumidos de forma indiscriminada, pois o consumo exagerado pode levar a oferta excessiva de protenas. Alm do mais, no se conhecem as conseqncias, a longo prazo, da ingesto de fitoestrgenos (presentes na soja) para a sade reprodutiva e a carcinognese. Preocupar-se com a qualidade da gordura consumida; limitar o uso de gorduras tipo trans e saturadas e estimular o consumo de gorduras monossaturadas e poliinsaturadas, principalmente na forma de mega-3. Oferecer alimentos ricos em ferro, clcio, vitamina A e D e zinco, pois so essenciais nesta fase da vida. A me deve dar a carne em pedaos pequenos e com consistncia macia e estimular a criana a mastig-los e engoli-los, e no apenas a chupar o caldo da carne.
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Alimentos que possam provocar engasgos devem ser evitados, como balas duras, uva inteira, pedaos grandes de cenoura crua, pipoca etc. Em ltima anlise, importante que sejam respeitadas as Leis de Escudero na alimentao: 1 lei Quantidade: A quantidade de alimento deve ser suficiente para cobrir as exigncias energticas do organismo e manter em equilbrio o seu balano. 2 lei Qualidade: O regime alimentar deve ser completo em sua composio. O regime completo inclui todos os nutrientes, que devem ser ingeridos diariamente. 3 lei Harmonia: As quantidades dos diversos nutrientes que integram a alimentao devem guardar uma relao de proporo entre si. 4 lei Adequao: A finalidade da alimentao est subordinada a sua adequao ao organismo. A adequao est subordinada ao momento biolgico da vida, aos hbitos individuais e situao socioeconmica do indivduo. Na vigncia de doenas, considerar o rgo ou sistema alterado pela enfermidade.
Necessidades Nutricionais do Pr-escolar

As necessidades nutricionais de macro e micronutrientes segundo as Dietary Reference Intakes (DRI) de 1997, 2000, 2001 e 2003 so apresentadas no ANEXO 1. A distribuio de macronutrientes em relao oferta energtica total pode ser vista nos ANEXOS 3 e 16. Nessa faixa etria salienta-se tambm a importncia do fornecimento adequado de micronutrientes, destacando-se a vitamina A (ANEXO 19). H tambm preocupao com a qualidade da gordura ingerida na fase pr-escolar (Tabelas 1 e 2; ANEXOS 17, 18 e 23). Tabela 1. Percentual de gordura ingerida: recomendao para crianas acima de 2 anos Dieta >2 anos Gordura Gordura saturada PUFA n-6 n-3 n-6: n-3 Monoinsaturado Colesterol Vitaminas antioxidantes Quantidade % VET 30 a 40 10 (C12, C14, C16) 5 a 15 4 a 13 1a2 5:1 a 10:1 SEM restrio lim. mx. VET 300 mg/dia Consumo desejvel
n-3: mega-3 n-6: mega-6
Legenda: VET: Valor energtico total PUFA: cidos graxos poliinsaturados Fonte: Uauy & Castillo C, 2003.
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Tabela 2. Distribuio de gordura na dieta da criana acima de 2 anos <2% Gorduras trans alimentos industralizados (preparados com gordura vegetal hidrogenada): pos, margarinas, bolachas, batatas fritas, salgadinhos Gorduras saturadas derivados lcteos, carne, coco, embutidos, gordura de palma (presente em produtos industrializados em substituio s gorduras trans) PUFA n-3 peixes, principalmente os marinhos (salmo, sardinha, tainha), produtos enriquecidos, leos vegetais (canola e soja), semente de linhaa PUFA n-6 leos vegetais (girassol e milho), sementes de gergelim e nozes MUFA azeite de oliva, abacate, amendoim, avel, amndoa, castanhas (no Brasil, caju)
<10% GORDURA 30% VET de 1% a 2% 5% a 15% PUFA de 4% a 13%
Sem restrio
Legendas: Gorduras trans: ismero trans dos cidos graxos poliinsaturados que sofreram hidrogenao, por exemplo de origem vegetal cido eladico (C18:1 9t) e de animal trans-vacnico (C18:1 11t). PUFA cido graxo poliinsaturado: n-6 (mega-6) e n-3 (mega-3) MUFA cido graxo monoinsaturado
Outra preocupao nessa faixa etria diz respeito ingesto de minerais, como o clcio. As tabelas 3 e 4 ilustram a quantidade de alimentos essenciais para se atingir a necessidade de clcio em pr-escolares.
Tabela 3. Quantidade de alimentos essenciais para atingir a necessidade de clcio crianas de 1 a 3 anos Alimentos 1 xcara de leite integral (250 ml) 1 fatia de queijo branco (30 g) 4 ramos de brcolis (60 g)* Total
Total de clcio (mg) 290 205 30 525 33
Tabela 4. Quantidade de alimentos essenciais para atingir a necessidade de clcio crianas de 4 a 8 anos Alimentos 2 xcaras de leite integral (250 ml) 1 fatia de queijo branco (30 g) 1 colher de sopa de couve-manteiga refogada* Total Total de clcio (mg) 580 205 124 909
*Observao: Alimentos que no so fontes convencionais de clcio podem apresentar baixa biodisponibilidade.
As sugestes de pores para compor a pirmide alimentar do pr-escolar pode ser vista nos ANEXOS 4 e 20.
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3. Alimentao do Escolar
A idade escolar caracteriza uma fase de transio entre infncia e adolescncia e compreende crianas na faixa etria de 7 a 10 anos. Esse um perodo de intensa atividade fsica, ritmo de crescimento constante, com ganho mais acentuado de peso prximo ao estiro da adolescncia. Observa-se tambm uma crescente independncia da criana, momento em que comea a formar novos laos sociais com adultos e outros indivduos da mesma idade. Essas transformaes, aliadas ao processo educacional, so determinantes para o aprendizado em todas as reas e o estabelecimento de novos hbitos. Alm da grande importncia da famlia, a escola passa a desempenhar papel de destaque na manuteno da sade (fsica e psquica) da criana. Durante a fase escolar, o ganho de peso proporcionalmente maior ao crescimento estatural. As crianas se tornam mais fortes, mais rpidas e bem mais coordenadas. importante, portanto, o incentivo prtica de atividades fsicas ldicas, como as brincadeiras. Cerca de 10% das brincadeiras livres dos escolares nas reas recreativas so atividades impetuosas, vigorosas, que envolvem lutas e perseguies, entre outras. A maioria dos dentes permanentes aparece nessa idade. Os dentes decduos comeam a cair em torno dos 6 anos e so substitudos pelos permanentes, numa taxa de cerca de quatro dentes por ano, durante os cinco anos seguintes. Nessa poca, de fundamental importncia uma dieta adequada e a correta higienizao da boca. Dependendo do padro diettico e da atividade fsica, a longo prazo as crianas podem modificar a composio do seu corpo, com risco de desenvolvimento de obesidade ou aumento da gordura corporal. A qualidade e a quantidade da alimentao so determinantes para a manuteno da velocidade de crescimento (ANEXO 21), que deve ser constante e adequada para que o estiro da puberdade e a sade fsica e psicossocial sejam satisfatrios. Esse perodo considerado vulnervel e importante, em funo de uma maior independncia da criana, que pode modificar hbitos adquiridos por influncia do meio e de sua maior capacidade cognitiva e autonomia. A criana na idade escolar deve, ento, ter uma boa formao em termos de educao alimentar, e a escola pode contribuir sobremaneira nesse processo para que a prpria criana faa a escolha correta dos alimentos e opte por uma melhor qualidade de vida. Educ-la quanto aos riscos que hbitos alimentares e estilo de vida inadequados podem representar sade de fundamental importncia. Estudos tm mostrado que desordens de balano energtico so comuns nessa fase da vida, podendo haver excesso no consumo de alimentos calricos e pouco nutritivos, alm de incentivo negativo ou insuficiente para a realizao de atividade fsica. Nesse perodo, os hbitos alimentares da famlia continuam a exercer influncia sobre as prticas alimentares. Comparando-se a pesquisa de oramento familiar de 1974 com a de 2002/03, verificamos reduo no consumo de arroz (20%), feijes (30%), razes e tubrculos (30%), peixes (50%) e ovos (84%). Observou-se, entretanto, aumento no consumo de embutidos (300%), refeies prontas (80%) e biscoitos (400%).
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Alimentao do Escolar
Tais resultados se refletem nos riscos de aumento da prevalncia de doenas crnicas no-transmissveis. O consumo de refrigerantes, sucos artificiais e bebidas base de soja nos horrios das refeies e dos lanches pode comprometer a ingesto de clcio. O consumo regular de refrigerantes fosfatados (bebidas tipo cola) pode contribuir para aumento da excreo urinria de clcio, elevando suas necessidades e contribuindo para comprometimento da massa ssea. deficincia da ingesto de clcio, soma-se o consumo de alimentos ricos em gordura, sal e acares, tais como salgadinhos, bolachas, lanches, produtos panificados que contm gorduras trans e saturada, que aumentam o risco de desenvolvimento de doena cardiovascular. Alm da deficincia de clcio, h tambm a deficincia de vitamina D, ocasionada pela falta de exposio solar e erro alimentar. Raros so os alimentos que contm essa vitamina e, nos que a possuem, as quantidades so muito pequenas. A deficincia de vitamina D e clcio est relacionada a retardo no crescimento, doenas auto-imunes, cnceres, fraturas e desenvolvimento de osteoporose na vida adulta. O consumo de iogurtes e de alimentos bioativos contendo probiticos pode ser incentivado visando regularizao do trnsito intestinal, melhor tolerncia lactose, proteo contra infeces intestinais e melhor biodisponibilidade dos minerais. A adequao no consumo de sal, por meio da reduo do sal de adio (<6 g/dia), dos enlatados, embutidos, salgadinhos e de condimentos industrializados, deve ser preconizada para que se diminua o risco de doenas futuras extremamente prevalentes em nosso meio, como a hipertenso arterial sistmica. Escolares e adolescentes esto mais expostos a transtornos alimentares de distintas formas. Se por um lado h a preocupao da comunidade cientfica e dos prprios pais com o desenvolvimento da obesidade nos indivduos de tenra idade, por outro deve-se atentar para o fato de que a preocupao excessiva ou mal conduzida com o ganho de peso pode causar transtornos alimentares como a bulimia e a anorexia. A diminuio do tempo e regularidade da atividade fsica e o uso de computadores em mbito domstico so dois outros fatores importantes para o sedentarismo e o aumento dos distrbios nutricionais, entre eles a obesidade, na faixa etria estudada. Esse fato, alm de contribuir para a inatividade fsica, pode dar causa a problemas psicolgicos e emocionais. A televiso tambm tem sido apontada como uma das grandes fontes de sedentarismo e desenvolvimento de distrbios relacionados alimentao. A propsito, no so poucas as influncias recebidas da mdia, que sugere hbitos alimentares desaconselhveis, em especial s crianas em idade escolar, com destaque para o consumo cada vez maior de lanches e guloseimas. Os resultados da pesquisa financiada pelo Ministrio da Sade (MS) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) divulgada em 2008, na qual foram analisadas 4.108 horas de televiso, num total de 128.525 peas publicitrias, mostraram que cinco grupos (fastfood; guloseimas; sorvetes; refrigerantes e sucos artificiais; salgadinhos de pacote, biscoitos doces e bolos) representam 72% do total de anncios de alimentos veiculados na televiso. 36
Logo, medidas preventivas e educativas devem ser tomadas para que as crianas e os adolescentes saibam escolher, com mais critrio e conscincia, a base de sua alimentao, sempre tendo em mente a preveno de doenas crnico-degenerativas que podem aparecer no futuro.
Necessidades Nutricionais
A oferta de nutrientes deve ser suficiente para permitir crescimento adequado e suprir o gasto energtico decorrente da prtica de atividades fsicas. A partir de 1993, as recomendaes alimentares foram alteradas. Em lugar da Recommended Dietary Allowances (RDA), dos Estados Unidos, e do Recommended Nutrient Intakes (RNI), do Canad, definiram-se as Dietary Reference Intakes (DRI). As necessidades estimadas para crianas de 7 a 10 anos so apresentadas no ANEXO 1. Em 2004, a OMS/FAO/ONU disponibilizou, a partir de estudos com gua duplamente marcada, os requerimentos energticos para todas as faixas etrias, incluindo a escolar (ANEXO 2).
Recomendaes Nutricionais
O cardpio deve respeitar os hbitos da famlia e as caractersticas regionais. O esquema alimentar deve ser composto por cinco refeies dirias, incluindo: caf da manh, almoo, lanche vespertino, jantar e lanche da noite. A distribuio aceitvel de macronutrientes (ANEXO 16), grupo de alimentos e nmero de pores por dia encontram-se nos ANEXOS 4 e 20. A seguir so apresentadas, resumidamente, as diretrizes gerais para a alimentao do escolar: 1. Ingesto de nutrientes para prover energia e nutrientes em quantidade e qualidade adequadas ao crescimento, ao desenvolvimento e prtica de atividades fsicas. 2. Alimentao variada, que inclua todos os grupos alimentares, conforme preconizado na pirmide de alimentos, evitando-se o consumo de refrigerantes, balas e outras guloseimas. 3. Priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples (inferior a 25% do valor energtico total). 4. Consumo dirio e variado de frutas, verduras e legumes (>5 pores/dia). Os sucos naturais, quando oferecidos, no devem ultrapassar a quantidade mxima de 240 ml/dia. 5. Consumo restrito de gorduras saturadas (30% do valor energtico total): <2% de trans (para profilaxia de aterosclerose na vida adulta), 10% de monoinsaturadas, <300 mg de colesterol e 10% de poliinsaturadas (n-6:n-3; 5 a 10:1). (ANEXO 23) 6. Estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana. (ANEXO 22) 7. Controle da ingesto de sal (<6 g/dia) para preveno de hipertenso arterial. 8. Consumo apropriado de clcio (cerca de 600 ml de leite/dia e/ou derivados) para formao adequada da massa ssea e preveno da osteoporose na vida adulta.
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9. Orientar o escolar e a sua famlia sobre a importncia de ler e interpretar corretamente os rtulos de alimentos industrializados. 10. Controlar o ganho excessivo de peso pela adequao da ingesto de alimentos ao gasto energtico e pelo desenvolvimento de atividade fsica regular. 11. Evitar a substituio de refeies por lanches. 12. Estimular a prtica de atividade fsica (consultar o documento cientfico Atividade Fsica na Infncia e Adolescncia: Guia Prtico, do Departamento Cientfico de Nutrologia da SBP, www.sbp.com.br). 13. Reduzir o tempo gasto com atividades sedentrias (TV, videogame e computador). Limitar o tempo de assistir TV em 2 horas/dia ou menos. 14. Incentivar hbitos alimentares e estilo de vida adequados para toda a famlia.
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4. Alimentao do Adolescente
Segundo a Organizao Mundial da Sade, a adolescncia o perodo da vida que se inicia aos 10 anos de idade e se prolonga at os 20 anos (inclusive), ocorrendo durante esse percurso intensas transformaes fsicas, psicolgicas e comportamentais. Ainda que as necessidades nutricionais sejam influenciadas simultaneamente pelos eventos da puberdade e pelo estiro do crescimento, na adolescncia em especial, a escolha dos alimentos potencialmente determinada por fatores psicolgicos, socioeconmicos e culturais, que interferem diretamente na formao dos hbitos alimentares. A puberdade comea com o aparecimento dos caracteres sexuais secundrios e termina quando cessa o crescimento somtico. Ao longo desse perodo, coexistem o elevado ritmo de crescimento e importantes fenmenos maturativos que afetam o tamanho, a forma e a composio do organismo. H maior demanda de substncias nutritivas, o que interfere na ingesto alimentar e aumenta as necessidades de nutrientes especficos. Cinco eventos tm influncia direta sobre o equilbrio nutritivo: Incio da transformao pubertria Acelerao do crescimento longitudinal Aumento da massa corporal Modificao da composio corporal Variaes individuais quanto atividade fsica Do ponto de vista nutricional, os adolescentes pertencem a uma faixa de risco extremamente vulnervel no que diz respeito ao seu estilo de vida e ao alto consumo de energia e gordura, especialmente na forma de lanches. O consumo excessivo de lanches afeta no somente a ingesto diria de macronutrientes, mas tambm a de vitaminas e minerais. A freqncia diria do consumo de lanches constitui um aspecto de preocupao, e isso se deve, em grande parte, evidente relao entre qualidade da dieta e aumento da obesidade. A quantidade total e o tipo de gordura consumida aumentam o risco para obesidade e doenas cardiovasculares, o que pode favorecer o desenvolvimento de resistncia insulnica e trazer outros problemas, como diabetes tipo 2 e cncer. Outra questo a ser debatida a diminuio da ingesto diria de leite e derivados.
Necessidades Nutricionais (Anexos 1 e 16) Energia

As necessidades energticas esto aumentadas e mantm estreita relao com a velocidade de crescimento e a atividade fsica. Os requerimentos de energia aumentam de acordo com a velocidade de crescimento estatural.
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Alimentao do Adolescente
As diferenas entre o sexo masculino e o feminino, evidentes no incio da puberdade, acentuam-se ao longo da adolescncia e esto de acordo com a atividade fsica realizada, segundo as Dietary Reference Intakes (DRI) de 2002 relativas ingesto de energia. A OMS (FAO/WHO/ONU, 2004) disponibilizou tabelas de requerimento de energia baseadas em estudos que avaliam o trabalho cardaco e utilizam a tcnica da gua duplamente marcada (ANEXO 2).
Protenas
O rpido crescimento da durante o estiro pubertrio exige elevada oferta protica, influenciada por fatores como a velocidade de crescimento, o estado nutricional prvio, a qualidade protica da dieta e a oferta energtica. No existem dados exatos at o momento sobre as necessidades individuais de aminocidos dos adolescentes, e tem-se utilizado uma extrapolao dos valores obtidos para crianas e adultos. Segundo as DRI 2002, uma dieta que atenda a esse perodo de rpido crescimento pode requerer cerca de 10-14% da ingesto total de energia em protena de alta qualidade.
Vitaminas
As vitaminas hidrossolveis, como tiamina, niacina e riboflavina, cumprem relevantes funes no metabolismo energtico, portanto essencial que as recomendaes sobre sua ingesto tenham como base a ingesto energtica. Em relao s recomendaes, deve-se levar em conta que as necessidades de tiamina aumentam com o consumo de grandes doses de acares refinados, padro alimentar comum na adolescncia. Alguns adolescentes, principalmente os fumantes e aquelas que utilizam contraceptivos orais, podem apresentar deficincia de vitamina C. As necessidades de vitamina B12 so tambm elevadas, e o risco de carncia especialmente alto nos casos de dietas radicais ou de vegetarianos exclusivos. O cido flico importante durante os perodos de grande replicao celular e de crescimento. Vale salientar que, de acordo com as DRI, houve aumento na quantidade de folato recomendada para adolescentes em idade reprodutiva, tanto para o sexo feminino quanto para o masculino. Os valores so de 300-400 g/dia. Entre as vitaminas lipossolveis, as necessidades de vitamina A aumentam consideravelmente nos perodos de crescimento acelerado. A vitamina D est envolvida no metabolismo do clcio, do fsforo e na mineralizao ssea; a ingesto deve ser de at 10 g no perodo de maior velocidade de crescimento sseo. As necessidades de vitaminas durante a adolescncia so baseadas nas recomendaes das DRI de 1998, 2000 e 2001.
Minerais
A oferta de minerais imprescindvel para o correto funcionamento de numerosos sistemas enzimticos e para permitir a expanso dos tecidos metabolicamente ativos, os quais sofrem notvel incremento durante esse perodo. 40
Clcio
Aproximadamente 99% do clcio do organismo encontrado na massa ssea, e como o adolescente apresenta aumento desta massa as necessidades dietticas de clcio nessa fase so significativas. Um adolescente no 95th da altura precisa de 36% de clcio a mais do que um que est no percentil 5. A maioria dos adolescentes tem dieta pobre em clcio. A quantidade de clcio absorvida proveniente dos diferentes tipos de dieta muito variada. A presena de certos nutrientes (protenas, fsforo) e de fatores antinutricionais (cido oxlico, cido ftico e cafena) interfere na absoro do clcio, principalmente quando h erros na dieta desses adolescentes, com o consumo em excesso dessas substncias. (Tabelas 1 e 2) A aquisio de massa ssea gradual durante a infncia e acelerada durante a adolescncia, at o indivduo atingir a maturidade sexual. Quase 50% da massa ssea obtida nessa fase, pois o acmulo de clcio triplicado. Contudo, a idade em que o pico de formao ssea ocorre (geralmente entre 9 e 17 anos) permanece controversa na literatura. Em um estudo prospectivo que avaliou a mineralizao ssea em crianas e adolescentes, verificou-se que durante a puberdade houve o dobro de mineralizao em relao ao perodo pr-pbere, dependente/responsivo ao aumento da ingesto desse mineral.
Tabela 1: Fatores que interferem na biodisponibilidade de clcio Diminuem a absoro Fosfatos Fitatos (gros, sementes, castanhas, isolados de soja) Celulose Triglicerdeos de cadeia longa no-metabolizados Bloqueadores de secreo cida Alginatos (magaldrato) Oxalatos (chocolate, acelga, espinafre, batata doce, ruibarbo, feijo) lcool Anticidos Colestiramina Cortisol Tetraciclina
Fonte: Adaptado de Grudtner, 1997.
Aumentam a absoro cido clordrico Lactose Lisina Arginina Vitamina D Triglicerdeos de cadeia longa metabolizados Penicilina, cloranfenicol
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Tabela 2: Comparao das fontes de clcio absorvvel com o contedo de clcio do leite Alimento Poro (g) Contedo de clcio (mg) 300 44,7 40,5 113 79 35 303 212 347 61 115 44 174 258 300 Absoro (%) Clcio absorvvel estimado (mg)2 96,3 11,9 9,9 24,7 42,5 21,5 97,2 85,3 29 30,1 5,9 9,8 10,1 80,0 96,3 Pores equivalentes a 240 ml de leite 1,0 8,1 9,7 3,9 2,3 4,5 1,0 1,1 3,3 3,2 16,3 9,8 9,5 1,2 1,0
Leite Feijes Carioca Comum Branco Repolho chins Brcolis Queijo cheddar Mostarda chinesa Espinafre chins Couve Espinafre Batata doce Ruibarbo Tofu com clcio Iogurte
1 2
240 86 172 110 85 71 42 85 85 85 85 164 120 126 240
32,1 26,7 24,4 21,8 53,8 61,3 32,1 40,2 8,36 49,3 5,1 22,2 8,54 31,0 32,1
Para as folhas, foi considerada uma poro de 1/2 xcara (~85 g de folhas) Calculado pelo contedo de clcio x absoro Fonte: Weaver, 1999.
A resposta positiva ingesto de clcio parece ser melhor com leite ou sais de fosfato de clcio de extratos do leite do que com carbonato ou citrato de clcio. Portanto, recomenda-se que 60% das necessidades de clcio sejam supridas sob a forma de produtos lcteos. A biodisponibilidade de clcio nos alimentos no-lcteos pode variar entre 5% (espinafre) a 50% (repolho e brcolis), entretanto a alta frao de absoro de alguns desses alimentos no compensa o baixo contedo desse mineral. Por exemplo, o contedo de clcio absorvido de um copo de leite (240 ml) equivale a 8 xcaras de espinafre, aproximadamente 4 xcaras de feijo ou 2 1/4 xcaras de brcolis (Tabelas 2 e 3). Ainda que a cafena exera uma pequena influncia na reteno de clcio, importante orientar que se deve acrescentar pouco caf ao leite para que a quantidade de leite consumida seja adequada. De acordo com as DRI, a necessidade diria estimada de clcio para o adolescente de 1.300 mg (o que equivale a 3 a 5 pores de derivados lcteos, sendo 1 poro de leite ou iogurte igual a 240 ml e 1 poro de queijo igual a 2 fatias, ou 40 g). (Tabela 4) 42
Tabela 3: Quantidade de clcio nos alimentos Alimento Iogurte natural Leite desnatado Leite integral Laranja Fil de merluza assado Mamo Agrio cru Espinafre cozido Figo Feijo carioca cozido Abacaxi Brcolis cozido Po francs Chicria crua Alface lisa crua Fil-mignon grelhado Arroz cozido Poro 1 copo grande 1 copo grande 1 copo grande 1 unidade mdia 1 fil grande 1/2 unidade pequena 1 prato de sobremesa cheio, picado 1 colher de sopa cheia 1 unidade grande 1 concha 1 fatia pequena 1 colher de sopa cheia 1 unidade 1 folha grande 1 folha grande 1 unidade mdia 1 colher de sopa Peso (g) 250 250 250 150 155 135 20 25 70 86 50 10 50 17 15 100 31 Clcio (mg) 358 335 207 60 56 30 27 25 19 18 11 9 8 8 4 4 0,38
Tabela 4. Quantidades de alimentos necessrios para atingir as recomendaes de clcio para adolescentes Alimentos 2 copos grandes de leite desnatado (250 ml cada) 1 copo grande de iogurte natural (250 ml) 1 laranja 1/2 unidade pequena de mamo 1 fatia pequena de abacaxi 1 fil de peixe 1 unidade mdia de fil-mignon grelhado 2 colheres de sopa de brcolis cozido 3 folhas de alface 2 colheres de sopa cheias de espinafre cozido 1 concha de feijo 2 unidades de po francs Total
Total de clcio (mg) 670 358 60 30 11 56 4 18 12 50 18 16 1.303 43
Ferro No perodo da adolescncia, h um aumento das necessidades de ferro devido expanso do volume plasmtico para disposio de maior massa eritrocitria e de maior quantidade de mioglobina, importante no desenvolvimento da massa muscular. Durante o pico de crescimento pubertrio, o adolescente do sexo masculino chega a aumentar em 33% suas clulas eritrocitrias. J as meninas, aps a menarca, tm necessidade de ferro trs vezes maior do que a dos meninos devido s perdas menstruais, que podem representar at 1,4 mg/dia. A deficincia de ferro na adolescncia muito freqente. Nesse perodo de desenvolvimento h elevada prevalncia de anemia por inadequao de ferro na dieta e pelo aumento das necessidades desse mineral. As recomendaes do ferro, segundo as DRIs, so de 8 mg/dia para ambos os sexos nas idades entre 9 e 13 anos e 11 mg/dia e 15 mg/dia, respectivamente, para os meninos e meninas entre 14 e 18 anos. (Tabela 5) Ressalta-se a maior biodisponibilidade do ferro heme, encontrado nos alimentos de origem animal, o que faz necessrio monitorar o adolescente que ingere pouca quantidade de carnes (bovina, suna, de pescados e de aves) e, principalmente, aquele que adepto dieta vegetariana. Tabela 5. Quantidade de ferro existente em alguns tipos de carnes Carne Bovina (contrafil grelhado) Bovina (coxo duro grelhado) Bovina (coxo mole grelhado) Bovina (fgado grelhado) Bovina (lagarto grelhado) Bovina (msculo cozido) Bovina (patinho cozido) Frango (asa com pele crua) Frango (corao cru) Frango (coxa com pele crua) Frango (fgado cru) Frango (peito sem pele cru) Frango (sobrecoxa com pele crua)
Fonte: Shils ME, 1994.
Quantidade 1 bife mdio (100 g) 1 bife mdio (100 g) 1 bife mdio (100 g) unidade grande (100 g) 1 bife mdio (100 g) 2 pores (100 g) 2 pores (100 g) 2 unidades (100 g) 12 unidades (100 g) 2 unidades (100 g) 2 unidades (100 g) 1 unidade (100 g) 2 unidades (100 g)
Ferro (mg) 1,7 1,7 2,6 5,8 1,9 2,4 3,0 0,6 4,1 0,7 9,5 0,4 0,7
Zinco Esse oligoelemento tem adquirido importncia na nutrio por estar relacionado regenerao ssea e muscular, ao desenvolvimento ponderal e maturao sexual. Estima-se, em diversos estudos disponveis no Brasil, que a deficincia de zinco afeta 44
cerca de 30% de crianas e adolescentes no pas. H relatos de atraso de crescimento e hipogonadismo em adolescentes do sexo masculino com deficincia de zinco. As recomendaes dirias so de 8 a 11 mg/dia. A alimentao equilibrada, com todos os grupos de alimentos, essencial para promover o crescimento potencial mximo durante o estiro (ANEXO 15).
Promoo de sade alimentar na adolescncia

A alimentao inadequada na adolescncia pode levar a risco imediato ou de longo prazo de desenvolvimento de doenas crnicas no-transmissveis como hipertenso, doena arterial coronariana, dislipidemias, obesidade, diabetes e osteoporose. Sabe-se que se trata de um hbito comum entre os adolescentes no realizar refeies, especialmente o caf da manh, e que o almoo e o jantar so substitudos por lanches ou refeies rpidas, compostos principalmente por embutidos, doces e refrigerantes na maioria das famlias. Alguns estudos demonstraram esse padro alimentar na adolescncia, caracterizado pela ingesto excessiva de acares, sdio e gorduras saturadas, que muitas vezes representam de 35% a 55% da oferta energtica diria. H simultaneamente carncia de consumo de frutas, gros, fibras e produtos lcteos. Os excessos alimentares atuam como fatores complicadores, potencializando a possibilidade de desenvolvimento de resistncia insulina, dislipidemias e aterosclerose e aumentando o risco de apresentao das doenas crnicas do adulto, como obesidade, doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2. Entretanto, o risco e a evoluo dessas doenas podem ser modificados pela adoo de estilo de vida e hbitos alimentares mais saudveis, incluindo-se o aumento do consumo de leguminosas, cereais integrais, legumes, verduras e frutas, paralelamente limitao da ingesto de gorduras, colesterol e acares. Para adequada interveno, diante dos problemas nutricionais na adolescncia a atitude h de ser de flexibilidade, uma vez que os hbitos alimentares fazem parte da evoluo scio-cultural dos pases ocidentais. Sua origem possui uma srie de fatores difceis de modificar e que se fazem atrativos para os jovens, pois os alimentos mais consumidos (fast-food e junk-food) tm boa apresentao, bom paladar, baixo custo e podem ser consumidos em qualquer lugar. No entanto, deve-se limitar seu consumo e compensar os possveis desequilbrios de distintos nutrientes com uma alimentao adequada. Outra medida til seria recomendar que, dentro dos menus de fast-food, sejam a opo aqueles mais equilibrados e de menor tamanho, restringindo-se o uso de molhos e alternando-se esse tipo de alimentos com saladas e frutas. A melhor forma de evitar dficit e excessos alimentares promover o consumo de uma dieta variada, que inclua pores adequadas de cada um dos grupos principais de alimentos (ANEXOS 4, 6, 16 e 20).
Consideraes finais
1. Dar preferncia a uma dieta variada, que inclua todos os grupos alimentares, conforme preconizado na pirmide de alimentos, evitando-se o consumo de refrigerantes, balas e outras guloseimas.
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2. Priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples (no ultrapassar 25% do valor calrico total dirio) 3. O consumo de frutas, verduras e legumes deve ser dirio e variado (>5 pores/ dia); a quantidade de sucos naturais, quando oferecidos, no deve ultrapassar o mximo de 240 ml/dia. 4. O consumo de gorduras saturadas deve ser restrito (30% do valor energtico total): <2% de gorduras trans (para profilaxia de aterosclerose na vida adulta), 10% de monoinsaturadas, <300 mg de colesterol e 10% de poliinsaturadas (n6:n-3; 5 a 10:1) (ANEXO 23) 5. Estimular o consumo de peixes marinhos duas vezes por semana. (ANEXO 22) 6. A ingesto de sal deve ser controlada (<6 g/dia) para preveno de hipertenso arterial. (ANEXO 23) 7. O consumo de clcio deve ser apropriado (cerca de 600 ml/dia) para permitir a formao adequada da massa ssea e a preveno da osteoporose na vida adulta. 8. Orientar o adolescente e a famlia sobre a importncia de ler e interpretar corretamento o rtulo dos alimentos industrializados 9. Avaliar a presena de fatores de risco de distrbios nutricionais: fumo, poucas horas de sono, ingesto de lcool e energticos. 10. Incentivar o consumo de alimentos ricos em zinco e ferro. (ANEXO 14 e 15) 11. Reduzir o consumo de refrigerantes e sucos artificiais. 12. Estimular a prtica de atividade fsica (consultar o documento cientfico Atividade Fsica na Infncia e Adolescncia: Guia Prtico, do Departamento Cientfico de Nutrologia da SBP, www.sbp.com.br).
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5. Alimentao na Escola
No Brasil, o fornecimento de alimentos ao escolar teve incio na dcada de 30, com o objetivo de auxiliar no combate desnutrio energtico-protica, que era um distrbio nutricional com alta prevalncia na nossa populao. Desde essa poca, os programas de alimentao escolar vm passando por modificaes no que diz respeito ao tipo de alimento fornecido, ao percentual mnimo das necessidades nutricionais dirias que deve suprir, aos rgos responsveis pelos recursos financeiros e clientela a ser atendida, entre outras. Mas, apesar da mudana ocorrida na condio nutricional da populao brasileira nessas ltimas trs dcadas, observando-se hoje a preponderncia do excesso de peso, a alimentao escolar, de um modo geral, continua fornecendo alimentos com alta densidade energtica, sem considerar o elevado percentual de crianas com sobrepeso e obesidade. bvio que a alimentao escolar no pode ser entendida como soluo para os diferentes distrbios nutricionais encontrados entre os alunos que a consomem, e as famlias precisam ser orientadas nesse sentido. Por outro lado, h necessidade de o programa de alimentao escolar contemplar, alm das recomendaes nutricionais por faixa etria, da qualidade do alimento oferecido, das diferenas regionais em relao a hbitos alimentares e disponibilidade de alimentos, tambm a questo da transio nutricional que est acontecendo no pas. O Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educao (FNDE), rgo do Ministrio da Educao, estabeleceu em 23 de agosto de 2004 (Resoluo n. 38), critrios para a execuo do Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE) e as formas de transferncia legal dos recursos financeiros s Secretarias de Educao dos Estados, do Distrito Federal, dos Municpios e s Escolas Federais. A clientela do PNAE inclui alunos matriculados em creches, pr-escolas e escolas de ensino fundamental da rede pblica dos estados, do Distrito Federal e dos municpios ou em estabelecimentos mantidos pela Unio, as escolas indgenas e das reas remanescentes de quilombos, bem como alunos de escolas filantrpicas, em conformidade com o Censo Escolar realizado pelo INEP (Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais) no ano anterior ao do atendimento. Esse programa tem como objetivo atender s necessidades nutricionais dos alunos, durante a permanncia em sala de aula, contribuindo para o crescimento e desenvolvimento; a aprendizagem e o rendimento escolar e a formao de hbitos alimentares saudveis. Com relao aos participantes do PNAE, o FNDE responsvel pela assistncia financeira, em carter complementar, bem como pela normatizao, coordenao, monitoramento e fiscalizao do programa, alm de promover a avaliao da sua efetividade e eficcia. As Secretarias de Educao dos Estados e do Distrito Federal e as Prefeituras Municipais recebem e complementam os recursos financeiros transferidos pelo FNDE e executam o programa. O PNAE tambm conta com o Conselho de Alimentao Escolar, que um colegiado deliberativo, fiscalizador e de assessoramento, institudo no mbito dos estados, do Distrito Federal e dos municpios e constitudo por
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Alimentao na Escola
sete membros (1 representante do poder executivo;1 representante do poder legislativo; 2 representantes dos professores; 2 representantes de pais de alunos; 1 representante de outro segmento da sociedade civil). Segundo o PNAE, o cardpio deve ser elaborado por nutricionista habilitado e suprir, no mnimo, 15% das necessidades nutricionais dirias dos alunos matriculados em creches, pr-escolas e escolas de ensino fundamental, e, no mnimo, 30% das necessidades dirias dos alunos das escolas indgenas e das reas remanescentes de quilombos, durante a permanncia em sala de aula. A elaborao do cardpio deve ser feita de modo a promover hbitos alimentares saudveis, respeitando-se a vocao agrcola da regio, os produtos locais e a preferncia por produtos bsicos. Os produtos adquiridos para a clientela do PNAE devero ser previamente submetidos ao controle de qualidade e testes de aceitabilidade devem ser realizados sempre que ocorrer a introduo de alimento atpico ao hbito alimentar local ou para avaliar a aceitao dos cardpios praticados freqentemente (o ndice de aceitabilidade no deve ser inferior a 85%).
Alimentao Saudvel na Escola

A alimentao saudvel um dos componentes que integram o conceito de Escola Promotora de Sade. Nesse sentido, os programas de alimentao escolar devem no apenas garantir a toda a comunidade escolar o acesso a alimento com qualidade e quantidade adequadas mas tambm incentivar o consumo de alimentos saudveis. Uma alimentao saudvel pressupe a ingesto suficiente de nutrientes para que a criana e o adolescente consigam atingir crescimento e desenvolvimento normais, assim como prevenir doenas relacionadas alimentao. As doenas crnicas no-transmissveis, como a obesidade, o diabetes e as doenas cardiovasculares, so responsveis pelas altas taxas de morbimortalidade no mundo todo. Essa situao reflete as mudanas ocorridas no estilo de vida das pessoas, especialmente nos hbitos alimentares e nos nveis de atividade fsica. As crianas e os adolescentes, ao adotarem hbitos alimentares adequados e estilo de vida saudvel, tero melhor qualidade de vida na fase adulta. A escola um importante local para a promoo da alimentao saudvel, pois grande percentual da populao pode ser atingido a custo baixo; j existe uma estrutura organizada; o tempo de permanncia dos alunos na escola longo e a fazem uma ou duas refeies ao dia , durante cinco dias da semana. Alm disso, h o fato de a criana e o adolescente serem potenciais agentes de mudana na famlia e na comunidade, onde esto inseridos. Os modos de interveno, em escolas, incluem a introduo no currculo escolar de matrias que forneam informaes corretas sobre sade, alimentao, nutrio, vantagens do exerccio fsico; atuao junto s cantinas ou alimentao oferecida pela escola, assegurando maior disponibilidade de alimentos saudveis (menor teor de colesterol, gordura saturada e trans, sal, acar e mais fibras). A educao nutricional pode ser realizada em qualquer disciplina, e a promoo da alimentao saudvel deve envolver o corpo docente e demais funcionrios da escola e ser extensiva s famlias dos alunos e comunidade qual eles pertencem. 48
Alimentao na Escola
Os programas de educao nutricional precisam ser adequados s diferentes faixas etrias e culturas e tambm disponibilidade local de alimentos. H necessidade da incorporao de contedos sobre sade e nutrio nos cursos de formao de professores de todos os nveis de ensino e da participao dos profissionais de sade em programas educativos sobre nutrio nas escolas. A Portaria Interministerial n 1.010 de 8 de maio de 2006, baseando-se nas recomendaes da Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade e considerando aspectos como a mudana ocorrida no perfil epidemiolgico da populao brasileira pelo aumento expressivo do excesso de peso e das doenas crnicas no transmissveis; o grande desafio de incorporar o tema da alimentao e nutrio no contexto escolar, com nfase na alimentao saudvel e na promoo da sade; o reconhecimento da escola como espao propcio formao de hbitos saudveis e construo da cidadania; o carter intersetorial da promoo da sade; a responsabilidade compartilhada entre sociedade, setor produtivo e setor pblico para a construo de modos de vida que tenham como objetivo central a promoo da sade e a preveno das doenas, instituiu as diretrizes para a Promoo da Alimentao Saudvel nas Escolas de educao infantil, fundamental e nvel mdio das redes pblica e privada, em mbito nacional, de acordo com os seguintes eixos prioritrios: - Aes de educao alimentar e nutricional, considerando os hbitos alimentares como expresso de manifestaes culturais regionais e nacionais; - Estmulo produo de hortas escolares para a realizao de atividades com os alunos e a utilizao dos alimentos produzidos na alimentao oferecida pela escola; - Implantao de boas prticas de manipulao de alimentos nos locais de produo e fornecimento de alimentao escolar; - Restrio ao comrcio e promoo comercial no ambiente escolar de alimentos e preparaes com altos teores de gordura saturada, gordura trans, acar, sal e o incentivo ao consumo de frutas, legumes e verduras; - Monitoramento da situao nutricional dos escolares. - Redimensionamento das aes desenvolvidas nos locais de produo e fornecimento de alimentao escolar (refeitrios, restaurantes, cantinas e lanchonetes), valorizando a alimentao como estratgia de promoo da sade. De acordo com essas diretrizes, o Departamento de Nutrologia da SBP adota os 10 passos para a Promoo da Alimentao Saudvel nas Escolas: 1 Passo A escola deve definir estratgias, em conjunto com a comunidade escolar, para favorecer escolhas saudveis. 2 Passo Reforar a abordagem da promoo da sade e da alimentao saudvel nas atividades curriculares da escola. 3 Passo Desenvolver estratgias de informao s famlias dos alunos para a promoo da alimentao saudvel no ambiente escolar, enfatizando sua co-responsabilidade e a importncia de sua participao neste processo. 4 Passo Sensibilizar e capacitar os profissionais envolvidos com alimentao escolar para produzir e oferecer alimentos mais saudveis, adequando os locais de
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Alimentao na Escola
produo e fornecimento de refeies s boas prticas para servios de alimentao e garantindo a oferta de gua potvel. 5 Passo Restringir a oferta, a promoo comercial e a venda de alimentos ricos em gorduras, acares e sal. 6 Passo Desenvolver opes de alimentos e refeies saudveis na escola. 7 Passo Aumentar a oferta e promover o consumo de frutas, legumes e verduras, com nfase nos alimentos regionais. 8 Passo - Auxiliar os servios de alimentao da escola na divulgao de opes saudveis por meio de estratgias que estimulem essas escolhas. 9 Passo Divulgar a experincia da alimentao saudvel para outras escolas, trocando informaes e vivncias. 10 Passo Desenvolver um programa contnuo de promoo de hbitos alimentares saudveis, considerando o monitoramento do estado nutricional dos escolares, com nfase em aes de diagnstico, preveno e controle dos distrbios nutricionais.
Consideraes Finais
A orientao para a criana e sua famlia dever ser feita aps o conhecimento do perodo escolar, da composio da merenda fornecida pela escola e das opes de lanches na cantina. Quando h merenda escolar, verificar se a criana aceita todos os alimentos, se repete a refeio e se come novamente quando chega em casa, orientando de acordo com as caractersticas individuais e o estado nutricional. O acesso cantina pode ser controlado pelos pais, combinando com a criana os dias nos quais ela ir comprar alimentos e orientando quais alimentos devem ser preferidos, de acordo com a disponibilidade. Se a criana leva o lanche de casa, podem ser sugeridas diversas opes, dependendo da preferncia e da condio socioeconmica, como: frutas, queijos, biscoitos, pes, bolos simples, sanduches, vegetais crus, leites, sucos de frutas naturais e iogurtes. Atividades extra-curriculares (cursos, prticas esportivas) tambm devem ser investigadas, questionando-se a freqncia, os horrios, com o objetivo de orientar a alimentao nestes dias.
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6. Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar

Estudiosos que se dedicam relevncia das primeiras relaes especialmente com a me so unnimes quanto influncia dessas relaes no desenvolvimento global da criana, j que elas servem como modelo para as futuras interaes afetivas. muito importante destacar que, se em qualquer condio de atendimento criana o vnculo me-filho deve ser considerado, no que se refere alimentao a importncia dessa relao pode ser ainda maior. O comprometimento do vnculo me-filho um fator de risco de agravamento de diversos quadros clnicos, ou mesmo de algum processo de doena que se inicia. A sade mental materna, ainda que em alguns casos no seja incapacitante para os cuidados com o beb, tambm pode interferir na formao do vnculo saudvel e, conseqentemente, na alimentao , pois no incio da vida a interao com a me a base para a formao da personalidade da criana. Ainda em relao me, aspectos de sua histria de vida (pregressa e presente) so determinantes para o desenvolvimento de boas parcerias. Tais aspectos podem ser fundamentais para a aceitao materna das sugestes e condutas do mdico, para o apego seguro com o filho e para a adoo e prtica de alimentao suficientemente qualificada para suprir as necessidades fsicas e psquicas da criana. Alguns desses aspectos so: modelos parentais, clima emocional do ambiente familiar atual, satisfao no relacionamento com o cnjuge, desejo anterior de ter filhos, apoio familiar durante a gravidez, estado do recm-nascido (condies de sade, aparncia e/ou sexo que no correspondem expectativa dos pais). relevante destacar que, quando os pais so muito exigentes e as mes tm histrico de depresso e de transtornos alimentares, maior o risco de os filhos apresentarem padres alimentares inadequados. Em geral, pais cujos conflitos com os prprios pais no foram resolvidos tendem a repeti-los com seus filhos. Esse um dos vrtices do fenmeno caracterizado por transgeracionalidade. Diante disso, o pediatra, ao ter conscincia da complexidade do quadro emocional que envolve a alimentao da dupla me/filho e por ser o primeiro profissional a quem a me procura logo aps o parto, pode adotar uma postura suficientemente afetiva e acolhedora, mas isenta de julgamento moral. Dessa forma, favorece o fortalecimento logo no incio de um vnculo de confiana da me com ele e dela com seu beb. A atuao do pediatra, portanto, de grande utilidade em situaes emergentes durante e depois da consulta. Convm lembrar que, geralmente, a me quem est mais disponvel para cuidar do filho, mas o pai tambm merece toda a ateno. O papel dele fundamental na formao do lao afetivo entre me e beb. importante valorizar e mostrar ao pai da criana o interesse que a me tem na sade do filho. Com isso o mdico pode tambm
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Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar
ajudar o casal e a famlia a se integrarem ainda mais e quando a mulher se sente apoiada e cuidada consegue exercer melhor a funo materna15. Esses so mais alguns fatores a que o pediatra deve estar atento, j que tem a possibilidade de acompanhar o desenvolvimento da criana e da famlia por longo tempo. Alimentar o beb no significa apenas dar-lhe comida, mas aproximar-se afetivamente dele para que me e filho possam, ambos, se deleitar com as repercusses fsicas, mentais e emocionais que nortearo o importante momento da alimentao. Naturalmente, a personalidade do pediatra e sua histria de vida, entre muitos outros fatores, influenciam seus relacionamentos, inclusive os profissionais. Portanto, sua postura no atendimento tem como pano de fundo no apenas a formao acadmica, a sensibilidade e a conduta tica com os pacientes, mas a forma como entende a vida, o quanto conhece de seu prprio mundo mental e emocional e o que entende por sade e doena. Por exemplo, ainda que constate por meio do exame fsico que seu paciente est sadio fisicamente, pode observar que no necessariamente ele est feliz e utilizando seus recursos da melhor forma para seu desenvolvimento, de acordo com a fase e a idade em que se encontra18. Esses so dados que o mdico pode obter por meio de entrevista, acompanhamento e observao da dupla me/filho e da dinmica psquica da famlia. Fatores que o pediatra deve observar e algumas formas de atuao Quem acompanha a me na consulta: o ideal que seja o companheiro. A unio entre pai e me fundamental para a base slida da famlia, e certamente o clima emocional favorvel facilitar a alimentao adequada. Se necessrio, investigar a ausncia paterna para posterior orientao sobre a importncia de sua funo. A incluso do pai na relao me-filho fundamental, pois a identificao da criana com a figura masculina essencial para o amadurecimento emocional. Deve-se acolher as dvidas e a angstia da me e legitimar sua capacidade de cuidar do beb, salientando que ela quem tem mais condies de identificar e suprir as necessidades de seu filho. Se o beb no mama exclusivamente no peito, pesquisar o motivo e estimular o aleitamento materno exclusivo at seis meses; orientar a me sobre a pega correta do beb ao seio para que a amamentao tenha xito e seja prazerosa para ambos; conversar sobre fatores importantes que envolvem esse ato, como: estruturao psquica propiciada pela aproximao afetiva, pelo contato olho no olho, pelo tato, cheiro, entre outros. Observar a vivncia da dupla na fase de desmame e/ou desmame precoce. Este ltimo pode levar a graves prejuzos no desenvolvimento global da criana, como obesidade, sndrome metablica, reflexos no desenvolvimento motor-oral, refluxo gastroesofgico, recusa alimentar, vmitos, tirania infantil, anorexia, asma. Ao observar esses sintomas, cabe ao pediatra reconhecer se se trata de expresso emocional visceral da criana, como de recusa ou de ira, se a criana manipuladora ou se tenta expelir de dentro de si a presena de uma me macia e invasiva ou mesmo distante.
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Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar
5) Estar atento queixa de que a criana no come. Acompanhar esse quadro fundamental, pois permite ao mdico discernir entre um episdio transitrio de desinteresse pela comida e um transtorno alimentar, como a anorexia verdadeira. Atender a me e a criana repetidas vezes conduta bsica nesses casos, o que exige verdadeiro empenho, pacincia e capacidade de acolhimento do pediatra diante da aflio dos pais (mais comumente da me, considerando-se que para ela o filho no rejeita a comida e sim a ela, pela associao entre alimento, sobrevivncia e amor e pela real vulnerabilidade da criana). Os sentimentos maternos com relao a essa recusa so: falta de controle, desgaste, estresse, sensao de incompetncia, culpa, dio, frustrao e falta de interesse em investir na criana, pois quem decide o que, quando e quanto vai comer o filho, e no a me o que a faz se sentir destituda de uma de suas principais funes. Entretanto, a verificao constante da sade e do estado nutricional do paciente, bem como o alerta para nunca forar o filho a comer, possibilitam mostrar aos pais que a conduta e a parceria entre famlia e mdico esto funcionando muito embora algumas vezes isso no seja suficiente para tranqilizar determinadas mes, sendo necessrio, em vrios casos, o encaminhamento para um profissional da rea de psicologia. 6) O comprometimento do vnculo me-filho pode ter ntima relao com obesidade infantil. de grande valia o mdico intervir pontualmente, caso note que a me age, por exemplo, de forma superprotetora, respondendo pela criana, fazendo por ela atividades que ela j pode realizar, como sent-la na maca para o exame fsico, despi-la, subestimar a capacidade do filho de lidar com o prprio sofrimento psquico, infantilizando-o ou consolando-o exaustivamente, presenteando-o com comida, doce ou fast-food. Vale ressaltar que ainda hoje muito presente o mito de que criana gordinha saudvel, fato que tem sido claramente revogado pelas prprias co-morbidades que acompanham essa doena. Por fim, poder acompanhar me e filho na incrvel jornada da vida um grande diferencial do pediatra para a promoo da sade fsica e emocional da dupla e da famlia. No se deve esquecer que, diante de dificuldades com os filhos, as mes se sentem sempre culpadas e precisam do cuidado e do amparo profissional, no importa se elas se mostram vitimadas ou enfurecidas. Com a ajuda do mdico, aumentam as chances de adquirir desde cedo hbitos alimentares saudveis e de edificar a boa relao me-filho, fatos que repercutiro futuramente na sade da populao geral e de nossa sociedade.
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7. Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas

A identificao de risco familiar para o desenvolvimento de determinadas doenas, muito prevalentes em nosso meio, permite ao profissional de sade enfatizar alguns pontos importantes na vigilncia e orientao s famlias possibilitando dessa maneira reduo na chance da criana em desenvolver tais doenas futuramente. Essa seo abordar como deve ser a atuao do profissional na preveno da: alergia alimentar, obesidade e doenas cardiovasculares. Salienta-se na preveno de todas as doenas abordadas a importncia do aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade e de sua manuteno at dois anos ou mais.
7.1. Preveno da alergia alimentar

Conceito As reaes adversas a alimentos compreendem uma vasta gama de sintomas clnicos. Ainda que as manifestaes sejam semelhantes, o mecanismo que envolve essas reaes o que define um caso de alergia ou de intolerncia. As reaes adversas de carter no-imunolgico dividem-se em reaes txicas e no-txicas. No primeiro caso, caractersticas inerentes ao prprio alimento so as responsveis pelo desencadeamento dos sintomas. J as reaes no-txicas so secundrias a deficincias enzimticas ou outras alteraes orgnicas que dificultam a correta digesto dos alimentos. As alergias alimentares (AAs) so reaes adversas de carter imunolgico, que se manifestam por resposta humoral ou celular, em situaes em que o sistema imune reconhece determinadas protenas alimentares como antgenos. Cerca de 6% a 8% das crianas e 2% dos adultos apresentam alguma forma de AA. O espectro de reaes secundrias s AAs amplo e envolve manifestaes cutneas (urticria, angioedema, dermatite atpica), gastrintestinais (diarria, vmitos), respiratrias (broncoespasmo agudo, principalmente) e/ou sistmicas (falta de ganho pnderoestatural, anafilaxia). O termo alergia descreve muitas vezes qualquer reao anormal relacionada a um alimento, independentemente de sua causa. Por isso, a prevalncia baseada em referncia pessoal pode atingir nveis dez vezes maiores do que a apoiada em diagnstico mdico. Esse fato gera restrio desnecessria a alimentos nutricionalmente indispensveis para o desenvolvimento normal de crianas. Grupos de risco A preveno da alergia alimentar direcionada para os recm-nascidos considerados de alto risco de doenas alrgicas. O conceito de alto risco definido pela hist54
Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas
ria familiar de alergia dos pais da criana ou de um dos pais e um ou mais irmos. Crianas nascidas em famlias de pais asmticos, por exemplo, apresentam probabilidade quatro vezes maior de ter AA, em comparao populao no-atpica. Zeiger e cols., em um estudo prospectivo, constataram que crianas nascidas em famlias com pais e/ou irmo atpicos apresentavam 25% de probabilidade de desenvolver algum tipo de AA at os 7 anos de idade. Assim como nas demais doenas alrgicas, os fatores genticos e ambientais afetam a expresso fenotpica das AAs e, de maneira geral, o gnero masculino est mais relacionado a atopias. Estudos genticos sobre AA so muito raros, mas existem comprovaes de que, na alergia ao amendoim, existe forte influncia dos genes HLA tipo II. Gestao e lactao: h indicao de restries dietticas? At recentemente, a Academia Americana de Pediatria (AAP) preconizava que mes com filhos considerados de alto risco de alergias evitassem amendoim, castanhas e, dependendo do contexto, considerassem a eliminao de leite, ovos e peixes de sua prpria dieta durante a amamentao. No ltimo ano, entretanto, baseados em evidncias cientficas, os consensos internacionais americanos e europeus modificaram suas diretrizes em relao a essa indicao. No existem evidncias de que a restrio diettica da me, tanto na gestao quanto no perodo de lactao, possa prevenir o desenvolvimento de doenas alrgicas, entre elas as AAs. A exposio materna a diferentes alrgenos no parece estar relacionada a maior predisposio do lactente s AAs, apesar de as protenas alimentares serem encontradas no leite materno. O aleitamento materno exclusivo por pelo menos quatro meses, em comparao ao uso de frmulas infantis habituais, diminui a incidncia cumulativa de dermatite atpica e alergia ao leite de vaca nos dois primeiros anos de vida. Dessa forma, no indicada a eliminao de nenhum alimento da dieta materna como forma de preveno do aparecimento de alergias no feto ou na criana que amamentada. A eliminao apenas ser considerada se houver manifestao de sintomas de atopia pelo lactente que estiver em perodo de aleitamento natural. Introduo de alimentos slidos Enquanto os primeiros consensos preconizavam a introduo tardia dos alimentos slidos para crianas de alto risco de doenas alrgicas baseados em poucas evidncias cientficas (ovo aps 24 meses de vida; amendoim, castanhas e frutos do mar aps os 3 anos; e leite de vaca aps 12 meses), hoje se entende que a introduo de alimentos complementares no est relacionada com maior predisposio a alergias. Isso inclui alimentos que previamente eram considerados mais alergnicos, como peixes, ovos e produtos que contm protenas do amendoim. De qualquer forma, os estudos analisados recomendam que o aleitamento materno exclusivo se prolongue at os 6 meses de vida, e somente a partir de ento os alimentos complementares adequados sejam introduzidos.
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Posicionamento das frmulas consideradas hipoalergnicas na preveno das alergias alimentares O papel das frmulas parcial ou extensamente hidrolisadas na preveno de doenas atpicas vem sendo objeto de estudo nas ltimas dcadas. Entre os mais de 100 estudos publicados sobre o assunto, apenas 14 eram randmicos e incluram lactentes nascidos a termo, e nestes foi comparado o uso conjunto dessas frmulas com o aleitamento materno ou com as frmulas infantis de partida e/ou seguimento. No houve evidncia de que as frmulas hidrolisadas poderiam ser mais benficas do que o leite materno. Nos estudos com lactentes de alto risco de doenas atpicas que no puderam receber amamentao exclusiva por quatro a seis meses de vida existe apenas discreta evidncia de que a dermatite atpica possa ser retardada ou prevenida pelo uso de frmulas parcial ou extensamente hidrolisadas, em comparao s frmulas infantis habituais. Anlises comparativas entre as vrias frmulas hidrolisadas tambm indicaram que nem todas apresentam os mesmos efeitos benficos: na preveno das doenas atpicas, as frmulas de protenas extensamente hidrolisadas so mais efetivas do que as parcialmente hidrolisadas. Quando comparadas com frmulas infantis base de leite de vaca, as parcialmente hidrolisadas no apresentaram reduo no risco de alergias na maior parte dos estudos. Uma reviso recente da Cochrane concluiu que h evidncias limitadas sobre o uso de frmulas hidrolisadas sobre a preveno das doenas alrgicas, incluindo alergia ao leite de vaca. No entanto, esta reviso foi muito criticada em relao metodologia empregada nos critrios de incluso e excluso dos trabalhos envolvidos. O estudo GINI (German Infant Nutritional Intervention), considerado o maior estudo randmico e duplo-cego de interveno, avaliou mais de 2200 recm nascidos e lactentes (com risco familiar para doenas alrgicas) que no puderam ser amamentados exclusivamente ao seio materno e que receberam frmulas infantis hidrolisadas dos 15 dias de vida at os primeiros 4 meses de vida. As crianas foram seguidas at os 6 anos de idade e divididas inicialmente em 4 grupos: 1) frmula infantil polimrica base leite de vaca 2) frmula extensamente hidrolisada a base de protenas do soro do leite 3) frmula parcialmente hidrolisada 4) frmula extensamente hidrolisada a base de casena. Estas crianas foram comparadas a outro grupo de lactentes que recebeu frmula infantil regular (com protena intacta) na mesma poca, e avaliadas quanto ao desenvolvimento de doenas alrgicas at os 6 anos de idade. Aos 6 anos, houve reduo no desenvolvimento de manifestaes alrgicas e dermatite atpica em todos os grupos que receberam frmulas parcialmente ou extensamente hidrolisadas, comparativamente ao grupo que recebeu frmula polimrica base leite de vaca. As frmulas de soja no devem ser recomendadas para a preveno de alergias, mesmo em crianas com alto risco para essas doenas.
7.2. Preveno da obesidade

A alimentao inadequada na infncia e na adolescncia, alm de comprometer o estado nutricional, pode levar ao risco imediato ou a longo prazo de desenvolvimento 56
de doenas crnicas no-transmissveis como a hipertenso, a doena arterial coronariana, as dislipidemias, a obesidade, o diabetes e a osteoporose. Sabe-se que so hbitos comuns entre escolares e adolescentes no realizar refeies, especialmente o caf da manh, e substituir o almoo e o jantar por lanches ou refeies rpidas, compostos principalmente por embutidos, doces e refrigerantes na maioria das famlias. Alguns estudos demonstraram que tal padro alimentar na adolescncia, caracterizado pela ingesto excessiva de acares, sdio e gorduras saturadas, muitas vezes representa de 35% at 55% da oferta energtica diria para essa faixa etria. Simultaneamente h a carncia de consumo de frutas, gros, fibras e produtos lcteos. Os excessos alimentares atuam como fatores complicadores e potencializam a probabilidade de desenvolvimento de resistncia insulina, de dislipidemias e de aterosclerose, aumentando o risco de doenas crnicas na fase adulta. Entretanto, o risco e a evoluo dessas doenas podem ser modificados pela adoo de estilo de vida e hbitos alimentares mais saudveis, que incluem o aumento do consumo de leguminosas, cereais integrais, legumes, verduras e frutas, paralelamente limitao da ingesto de gorduras, colesterol e acares20. Os pais devem servir de modelo, realizar as refeies juntamente com a famlia e estimular o consumo de alimentos saudveis. A prtica de atividade fsica deve ser estimulada, totalizando pelo menos 60 minutos por dia de exerccios moderados a intensos. Alm disso, necessrio limitar o tempo gasto com atividades sedentrias como assistir televiso, jogar vdeogame e ficar em frente ao computador a, no mximo, duas horas por dia. Para facilitar essa prtica, a televiso e o computador no devem ficar no quarto da criana. Para uma interveno adequada, a atitude diante dos problemas nutricionais na adolescncia deve ser ampla, uma vez que esses hbitos alimentares fazem parte da evoluo sociocultural dos pases ocidentais. A origem dos problemas est em uma srie de fatores difceis de modificar e que se tornam atrativos para os jovens: os alimentos mais consumidos (fast-food e junk food) tm boa apresentao, bom paladar, custo baixo e podem ser ingeridos em qualquer lugar. No entanto, deve-se limitar seu consumo e compensar os possveis desequilbrios de distintos nutrientes com uma alimentao apropriada. Outra medida til seria recomendar que, dentre as opes presentes nos menus de estabelecimentos de fast-food, sejam escolhidos os alimentos mais equilibrados, de menor tamanho e se restrinja o uso de molhos, alm de sugerir que esses alimentos de to baixo valor nutritivo fossem alternados com saladas e frutas. A melhor forma de evitar o dficit e os excessos alimentares promover o consumo de uma dieta variada, que inclua pores adequadas de cada um dos grupos principais de alimentos. Recentemente, o Departamento Cientfico (DC) de Nutrologia da SBP lanou Obesidade na Infncia e Adolescncia: Manual de Orientao, disponvel no site da instituio (www.sbp.com.br).
7.3. Preveno das doenas cardiovasculares

As doenas cardiovasculares (DCVs) esto entre as principais causas de morbidade e mortalidade precoce na vida adulta e so resultantes de uma complexa interao de
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diversos fatores de risco, diretos e indiretos. Dentre esses fatores destacam-se: histrico familiar de doenas cardiovasculares, dislipidemias, hipertenso, diabetes, obesidade e estilo de vida inadequado. Existem evidncias de que os processos aterosclerticos iniciam-se ainda na infncia, com a formao de estrias gordurosas precursoras das placas aterosclerticas. A dislipidemia um dos fatores que aceleram a progresso da aterosclerose e a adolescncia o perodo em que se observa maior progresso na formao das placas fibrosas. As alteraes do perfil lipdico podem ocorrerr em decorrncia do aumento dos triglicrides (hipertrigliceridemia), do colesterol total, do LDL-c ou reduo do HDL-c (hipercolesterolemia) ou por uma combinao das duas (dislipidemia mista). Tabela 1. Valores de perfis lipdicos de crianas acima de 2 anos de idade e de adolescentes, segundo a I Diretriz de Preveno da Aterosclerose na Infncia e na Adolescncia. Lipoprotenas (mg/dl) Colesterol total LDL-C HDL-C Triglicerdeos
Fonte: Giuliano et al., 2005.
Desejveis <150 <100 >45 <100
Limtrofes 150-169 100-129 100-129
Aumentadas >170 >130 >130
As dislipidemias podem ter causa primria (histria familiar) ou secundria (relacionada a obesidade, diabetes, uso de medicamentos que alteram o metabolismo lipdico ou a hbitos alimentares e estilo de vida inadequados, como sedentarismo, fumo e lcool). Essas condies fazem com que as alteraes metablicas ocorram precocemente em indivduos com predisposio gentica. Estudos apontam que o comportamento alimentar e o estilo de vida mudaram nos ltimos anos, sendo possvel notar vrios fatores de risco de DCV precocemente em crianas e adolescentes, com aumento da prevalncia de dislipidemias, obesidade e sndrome metablica, semelhante ao observado na idade adulta. Essas alteraes, em parte, so reflexos das mudanas desencadeadas pelos processos de industrializao e urbanizao observadas na populao brasileira nas ltimas trs dcadas, as quais geraram o aumento do sedentarismo e do consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e trans, colesterol, sal e acares e a reduo da ingesto de frutas e hortalias. As dietas ricas em gorduras interferem negativamente no metabolismo das lipoprotenas. Quando h consumo excessivo de cidos graxos saturados e trans, so observados aumentos dos nveis sricos de LDL-C. Porm, a reduo da frao HDL-C e o aumento da lipoprotena (a) esto relacionados ao consumo de gordura trans. Por outro lado, efeitos protetores esto associados ao consumo de dietas ricas em gorduras insaturadas (mono e poliinsaturadas), evidenciados pela reduo no risco de desenvol58
ver DCV. Estudos relacionam melhores nveis de colesterol e triglicerdeos sricos em populaes com hbito de comer peixes regularmente, e o consumo de azeite de oliva foi relacionado a melhores nveis de HDL-C. A ingesto de substncias antioxidantes e fibras, presentes em frutas, hortalias e alimentos integrais, tambm auxilia no controle do perfil lipdico e na reduo da peroxidao lipdica. A incidncia de DCVs tambm est associada ao peso do indivduo ao nascer. H relatos de que crianas pequenas para a idade gestacional apresentam maior ocorrncia de hipertenso arterial e de resistncia insulina (diabetes tipo 2), o que aumenta a suscetibilidade a doenas cardiovasculares na idade adulta. Uma das explicaes para tanto destaca a inadaptao do organismo em receber nutrientes em quantidades superiores s habituais na vida ps-natal. A macrossomia (quando o peso ao nascimento superior a 4.000 g) est associada a dislipidemia, obesidade e diabetes, condies que podem acarretar hiperglicemia, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia. O aleitamento materno tem demonstrado ser um fator protetor para o desenvolvimento de dislipidemias. Estudos relatam que crianas que nos primeiros meses de vida tm dietas ricas em gordura saturada e colesterol, como com o aleitamento materno exclusivo, desenvolvem perfil lipdico mais favorvel mesmo quando tm dietas com excesso de gorduras na fase posterior da vida, em comparao s crianas que receberam frmulas infantis. Parece que o primeiro grupo apresenta melhor regulao do metabolismo lipoprotico, conseguindo se adaptar melhor exposio de gorduras saturadas sem alterar o perfil lipdico. Diagnstico das dislipidemias Situaes que indicam a avaliao do perfil lipdico. Crianas entre 2 e 10 anos: a realizao do perfil lipdico deve ser rotina para todas as crianas com histria familiar positiva de doenas cardiovasculares prematuras (pais e avs) ou outros fatores de risco de DCV ou seja, que apresentam hipertenso, diabetes ou obesidade, tm parentes de primeiro grau com colesterol total superior a 240 mg/dl e com triglicerdeos superiores a 400 mg/dl ou tm histria familiar desconhecida. Tambm necessitam dessa triagem as crianas que apresentam sndrome nefrtica, lpus eritematoso sistmico, infeco pelo vrus HIV e histria positiva de pancreatite aguda, xantomas eruptivos, arco corneano palpebral, xantomas em tornozelos, face dorsal das mos e dos joelhos. Crianas maiores de 10 anos: o colesterol deve ser realizado como rotina. Orientao nutricional para crianas com risco cardiovascular O perfil lipdico de crianas e adolescentes um fator preditivo do nvel de colesterol na idade adulta. Dessa forma justifica-se o incio da preveno nessa fase da vida, por meio de processos educativos que estimulem mudanas gradativas nos hbitos alimentares. Crianas menores de 2 anos Segundo os consensos nacionais e internacionais sobre a preveno das DCVs em crianas menores de 2 anos, o aleitamento materno exclusivo indicado at o
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sexto ms de vida e o aleitamento materno total, se possvel, at os 24 meses. Quando isso no for possvel, recomenda-se utilizar a frmula infantil de partida (para menores de 6 meses) ou de seguimento (para os de 6 a 12 meses), ou ainda o leite de vaca integral (aps os 12 meses). A alimentao complementar deve ser iniciada como preconizado pelo Ministrio da Sade (2002) e pela SBP (ver o captulo Alimentao do Lactente). Deve-se promover sempre uma dieta equilibrada e variada que siga os conceitos da pirmide dos alimentos, de modo a evitar o consumo de produtos industrializados e de alimentos ricos em sal, acar, gorduras saturadas e trans. Nesse perodo no existem restries quantidade de gorduras presente na dieta; necessrio apenas promover o equilbrio entre os cidos graxos (saturados, poliinsaturados e monoinsaturados) e a ingesto energtica adequada para o crescimento e o desenvolvimento esperados para a idade. Crianas maiores de 2 anos e adolescentes com fatores de risco positivos e perfil lipdico normal recomendado estimular o consumo adequado de energia, fibras, macro e micronutrientes, segundo as DRI (IOM, 2002). Preconiza-se a ingesto diria de gorduras totais por volta de 25% a 35% do valor energtico total (VET) e o constante equilbrio entre os cidos graxos. A alimentao deve ser variada e equilibrada, seguindo-se as recomendaes da pirmide dos alimentos para cada grupo etrio, de forma a evitar o consumo em excesso de alimentos ricos em sdio, acar simples, colesterol, gorduras saturadas e trans, presentes principalmente em produtos industrializados, congelados, embutidos ou em conserva. Sempre que possvel, a ingesto de carnes magras e de peixes (ao menos duas vezes por semana) deve ser estimulada. O leite de vaca integral pode ser consumido duas ou trs vezes ao dia. Crianas maiores de 2 anos e adolescentes com fatores de risco positivos e perfil lipdico alterado indicado estimular a ingesto de carboidratos complexos e fibras por meio da alimentao com frutas e hortalias (5 pores ao dia) e a incluso de alimentos integrais na dieta. O consumo de carboidratos simples (at 25% do VET) deve ser restringido evitando-se guloseimas, adio de acar s preparaes, refrigerantes e sucos artificiais, principalmente se houver alterao nos nveis de triglicerdeos sricos. Em caso de hipercolesterolemia, o colesterol diettico deve ficar em torno de 200 mg/dia, as gorduras saturadas em 7% do VET e as trans no mximo em 1% do VET. Apesar das restries qualitativas, a ingesto de gorduras totais deve seguir o que foi preconizado para a idade, para manter o ganho de peso e o crescimento em ritmos adequados. O consumo de sal no deve ultrapassar 6 g/dia (2,4 g de sdio). Produtos industrializados tambm devem ser evitados, pois muitos deles so ricos em acar, sal e gorduras trans, como biscoitos recheados, salgadinhos e embutidos. Deve-se estimular o consumo de alimentos ricos em gorduras insaturadas, como peixes (consumir duas vezes por semana), leos vegetais (soja, canola e oliva) ou interesterificados. Restringir o consumo de frituras, gorduras hidrogenadas e carnes ricas em gorduras aparentes e peles. Preferir leite de vaca semidesnatado e consumi-lo duas ou trs vezes ao dia. 60
A identificao precoce dos fatores de risco na criana e no adolescente contribuem para o sucesso dos programas de interveno para preveno das doenas cardiovasculares na idade adulta. Assim, para a preveno de DCVs e/ou o tratamento das alteraes metablicas, deve-se promover um estilo de vida saudvel, que estimule as crianas e os adolescentes a ser ativos, a brincar e a praticar atividade fsica regularmente, reduzir o tempo de atividades sedentrias (dedicado televiso, ao computador e a videogames) e manter hbitos alimentares saudveis. O Departamento Cientfico de Nutrologia da SBP produziu um documento cientfico intitulado Preveno na Infncia das Doenas do Adulto: Doenas Cardiovasculares, disponvel no site da instituio (www.sbp.com.br).
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8. Segurana Alimentar: Xenobiticos e Microrganismos nos Alimentos

8.1. Xenobiticos
Xenobiticos a denominao dada ao conjunto de produtos estranhos composio normal de um alimento, como agrotxicos, medicamentos veterinrios, antibiticos, aditivos sintticos, produtos provenientes da irradiao alimentar e at substncias qumicas utilizadas em materiais de embalagem. Grande parte desses produtos lipossolvel, eles so absorvidos por difuso passiva e posteriormente ligados albumina ou ao tecido adiposo. Um dos mecanismos de ao dessas substncias a exacerbao do estresse oxidativo. Apenas parte dos xenobiticos eliminada, o restante pode gerar resduos com toxicidade varivel. Crianas e idosos so mais vulnerveis aos xenobiticos, pois apresentam uma metabolizao menos eficiente. Para cada substncia deve estar definida a dose diria aceitvel. No entanto, por vezes a fiscalizao insatisfatria e conta-se tambm com a resposta individual. Outro conceito importante que xenobiticos podem atuar por somao de efeitos ao longo do tempo. Como a dose proporcional massa corporal, seria necessrio individualizar os limites permitidos. O ANEXO 24 resume as substncias que podem contaminar os alimentos e as repercusses clnicas a elas associadas. 8.1.1 Agrotxicos e xenobiticos administrados a animais Estima-se que hoje cerca de 3 milhes de toneladas de agrotxicos so utilizados anualmente na agricultura. No Brasil, o uso est em franca expanso. O pas responsvel por 50% do consumo de agrotxicos na Amrica Latina, ocupando o quarto lugar no ranking de pases consumidores desses produtos. A contaminao ocorre por trs vias principais: a ocupacional, responsvel por 80% das intoxicaes e que se caracteriza pela contaminao dos trabalhadores que manipulam essas substncias durante os processos de formulao, utilizao e colheita; a ambiental, que se caracteriza pela disperso desses produtos atravs da contaminao do solo, de lenis freticos e da atmosfera; e, por ltimo, a via alimentar, que se caracteriza pela ingesto de produtos contaminados. A toxicidade mais relatada dos agrotxicos em animais de experimentao a do sistema nervoso central e perifrico. Estudos em humanos, especialmente em crianas, com follow-up prolongado so limitados. Estudos da Organizao Mundial da Sade (FAO/OMS) e da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) apontam para a presena de resduos de agrotxicos em quantidades superiores aos limites mximos permitidos de vrios alimentos consumidos regularmente. 62
Segurana Alimentar: Xenobiticos e Microrganismos nos Alimentos
Segundo a OMS, os agrotxicos so responsveis por 700 mil dermatoses, 37 mil casos de cncer e 25 mil casos de seqelas neurolgicas a cada ano. No Brasil no h dados estatsticos e tambm desconhecemos quais alimentos deveriam ser evitados para crianas, especialmente de baixa idade. Os resduos de xenobiticos podem ser encontrados em animais de dois modos. No primeiro por substncias que so administradas diretamente aos animais (antibiticos, antiparasitrios, promotores de crescimento etc.) e no segundo decorrente de substncias com as quais os animais entram em contato de outras formas (pesticidas, fertilizantes agrcolas, entre outros). Os pesticidas organoclorados podem contaminar o homem de maneira direta ou indireta (ingesto de carne ou leite). Como no so eliminados e acumulam-se no tecido adiposo, os produtos animais tm maior quantidade de agrotxicos que os vegetais. Em relao aos antibiticos (utilizados como promotores de crescimento em animais), vale salientar que alm de aumentarem a chance de resistncia podem ocasionar sintomas como insnia, irritabilidade, cefalia e tremores musculares, que aparecem principalmente em crianas que recebem leite com resduos de piretrides (utilizados na criao do gado). O leite um alimento extremamente suscetvel a conter resduos de antibiticos. Quanto aos hormnios utilizados em animais, o dietilestilbestrol tem uso proibido em todos os pases, por seu efeito carcinognico comprovado. No Brasil, desde a dcada de 90 foi proibida a importao, produo e comercializao de produtos que contm substncias para fins de crescimento e/ou engorda de animais de abate. Segundo o comit de especialistas da FAO/OMS, a ingesto de alimentos contaminados com anabolizantes pode levar ao aparecimento de puberdade precoce, avanos no crescimento sseo e cnceres de fgado e pncreas. 8.1.2. Aditivos Alimentares O uso de conservantes (nitritos e nitratos) nas carnes, com a finalidade de intensificar o tom vermelho ou por sua ao bacteriosttica, danoso sade. Os nitratos tambm presentes em algumas plantas, como espinafre, beterraba, rabanete e ervadoce, so parcialmente convertidos em nitritos, os quais formam nitrosaminas carcinognicas e podem induzir metaemoglobinemia. Refeies caseiras que contm tais vegetais com contedo elevado de nitratos no deveriam ser estocadas e reaquecidas. No Brasil, a anlise de lingias calabresas demonstrou que 60% tinham concentraes de nitritos e nitratos superior ao limite permitido, de 200 ppm. Vale salientar ainda que a tartrazina, proibida nos Estados Unidos h mais de 20 anos e relacionada ao aparecimento de reaes alrgicas, utilizada no Brasil em vrios alimentos e medicamentos, sem nenhuma restrio. Outros corantes, como a benzidina e o laranja B, so associados ao desenvolvimento de cncer de bexiga. H dificuldades para os consumidores de localizar e, por vezes, discriminar na rotulagem a presena de aditivos nos alimentos e seus riscos sade.
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Segurana Alimentar: Xenobiticos e Microrganismos nos Alimentos
8.1.3. Metais txicos Os metais txicos esto presentes nos alimentos devido aplicao de agrotxicos ou ao uso industrial de metais. O chumbo acumula-se no organismo, ocasionando alteraes hematolgicas e no sistema nervoso. Ele interfere tambm na funo neuronal e pode levar hiperatividade. Alm disso, interfere na absoro de clcio, ferro e cobre. O alumnio est presente em panelas, latas, tubos de creme dental e medicamentos e pode levar a distrbios de aprendizado e hiperatividade; mais recentemente tem sido associado tambm ao desenvolvimento da doena de Alzheimer. O metilmercrio presente em pescados tambm motivo de preocupao, por sua estabilidade nos alimentos e risco de neurotoxicidade.
8.2. Presena de microrganismos nos alimentos e danos sade

A contaminao microbiana de alimentos pode ocorrer ao longo da cadeia de produo, processamento e estocagem. As doenas transmitidas dos animais para os homens so chamadas de zoonoses, sendo os seguintes agentes os mais importantes: Salmonella, Mycobacterium, Brucella, Listeria, Campylobacter, Toxoplasma, Yersinia e parasitas como Trichinella e Echinococcus. As doenas virais transmitidas por alimentos, como as noroviroses e a hepatite A, tambm so freqentes. Elas so relacionadas mais predominantemente ao consumo de alimentos frescos, in natura, do que de alimentos processados industrialmente. Outra forma de contaminao dos alimentos pela manipulao sem higienizao apropriada. O Enterobacter sakazakii uma bactria que pode contaminar as frmulas infantis. No cresce no p, mas comea a replicar depois da diluio do produto com gua em temperatura superior a 5C. Esse microrganismo pode ser destrudo com temperaturas da gua superiores a 60C. Embora a incidncia da infeco seja baixa, a letalidade oscila entre 20% e 50%. A infeco atinge, preferencialmente, recm-nascidos prtermo e crianas abaixo de 2 meses e compreende sepse, meningite ou enterocolite necrosante. As medidas para reduzir o risco de infeco abrangem a preparao da frmula em ambiente estril e a utilizao da gua para diluio do p em temperatura acima de 70C, com consumo imediato, no se reaproveitando os restos. H necessidade de medidas mais efetivas de fiscalizao, controle e orientao populao quanto aos riscos sade que xenobiticos e microrganismos oferecem, especialmente para grupos mais vulnerveis, como crianas de baixa idade. Surgem alternativas, como a utilizao de alimentos orgnicos aqueles produzidos sem o uso de insumos artificiais txicos, resduos de drogas veterinrias, hormnios, antibiticos e organismos geneticamente modificados.
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Anexo 1A. Valores de Ingesto diettica de referncia segundo a idade e o gnero Dietary Reference Intakes (DRI)
GRAVIDEZ LACTAO 14 - 18 a 14 - 18 a
LACTENTES LACTENTES LACTENTES CRIANAS 1-2a 3-8a 2279 3152 2071 2368 (16 a) 130 26 11 175 28 13 (11 a) 130 26 10 (16 a) 130 48 16 (11 a) 130 31 12 M = 1046 M = 1742 F = 992 F = 1642 (24 m) (6 a) 130 25 10 130 19 7
Anexos
0-6m
7 - 12 m
ADOLESCENTE ADOLESCENTE ADOLESCENTE ADOLESCENTE (M) (M) (F) (F) 9 - 13 a 14 - 18 a 9 - 13 a 14 - 18 a
Gasto energtico (Kcal/d)
M = 570 F = 520
M = 743 F = 676
(3 m)
(9 m)
1 trim. 2368 2 trim. 2708 1s 6 m 2698 3 trim. 2820 2s 6 m 2768 (16 a) 210 29 13
Carboidratos
Fibras totais (g/dia)
Gordura (g/dia)
31
30
cidos graxos poliinsaturados W6 (linolico) (g/dia)
4.4
4.6
cidos graxos poliinsaturados W3 (alfalinolnico) (g/dia) 0.7 0.9 1.2 1.6 0.85 900 75 5* 15 60* 75* 0.95 600 45 5* 11 0.95 400 25 5* 7 55* 1.10 300 15 5* 6 30* 1.0 0.95 600 45 5* 11 60*
0.5
0.5
1.1 0.85 700 65 5* 15 75*
1.4
1.3
Anexo I Dietary Reference Intakes (DRI)
Protena (g/kg/d)
1.5
Vitamina A (g/d)a
400*
500*
750 80 5* 15 75*
1200 115 5* 19 75*
Vitamina C (mg/d)
40*
50*
Vitamina D
(g/d)b,c
5*
5*
Vitamina E (mg/d)
4*
5*
Vitamina K (g/d)
2.0*
2.5*
65
Legenda: a 1 equivalente de retinol = 1 g retinol ou, 12 g beta-caroteno ou, 24 g alfa-caroteno em alimentos; b,c colecalciferol 1 g = 40 UI de vitamina D; asterisco = adequate intake (AI); negrito = recommended dietary intake (RDA); M = gnero masculino; F = gnero feminino. Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 2001 e 2002.
66
LACTENTES CRIANAS GRAVIDEZ 14 - 18 a 1.4 1.4 18 1.9 600 2.4 5* 20* 375* 1300* 35* 890 3* 21* 700 2* 25* 400* 1300* 24* 890 2* 2.6 6* 30* 450* 1300* 29* 1000 3* 3-8a 0.6 0.9 1.2 0.9 1.0 1.0 14 1.2 400 0.9 12 1.0 300 1.8 4* 1.3 16 1.3 400 2.4 5* 25* 550* 1300* 0.9 12 1.0 300 1.8 4* 20* 375* 1300* 25* 700 2* 0.6 8 0.6 200 1.2 3* 12* 250* 800* 15* 440 1* 1-2a 0.5 0.5 6 0.5 150 0.9 2* 8* 200* 500* 11* 340 0.7* LACTAO 14 - 18 a 1.4 1.6 17 2.0 500 2.8 7* 35* 550* 1300* 44 1300 3* ADOLESCENTE (M) 9 - 13 a ADOLESCENTE (M) 14 - 18 a ADOLESCENTE (F) 9 - 13 a ADOLESCENTE (F) 14 - 18 a
Anexo 1B. Valores de Ingesto diettica de referncia segundo a idade e o gnero Dietary Reference Intakes (DRI)
LACTENTES
LACTENTES
0-6m
7 - 12 m
Tiamina (mg/d)
0.2*
0.3*
Riboflavina (mg/d)
0.3*
0.4*
Niacina (mg/d)e
2*
4*
Vitamina B6 (mg/d)
0.1*
0.3*
Folato (g/d)f
65*
80*
Vitamina B12 (g/d)
0.4*
0.5*
cido pantotnico (mg/d)
1.7*
1.8*
Biotina (g/d)
5*
6*
Colina (mg/d)
125*
125*
Clcio (mg/d)
210*
270*
Cromo (g/d)
0.2*
5.5*
Cobre (g/d)
200*
220*
Flor (mg/d)
0.01*
0.5*
Legenda: b,c colecalciferol 1 g = 40 UI de vitamina D; e como equivalente de niacina: 1 mg de niacina = 60 mg de triptofano; 0 a 6 meses = niacina pr-formada; f - como equivalentes de folato (EF), 1 EF = 1 g folato no alimento = 0,6 g de cido flico em alimento fortificado; negrito = recommended dietary intake (RDA); asterisco = adequate intake (AI);
Anexos
Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 1997 e 2001.
Anexos
Anexo 1C. Valores de Ingesto diettica de referncia segundo a idade e o gnero. Dietary Reference Intakes (DRI)
LACTENTES CRIANAS GRAVIDEZ 14 - 18 a 220 27 400 2.0* 43 1250 55 8 9 50 1250 60 13 3-8a 90 120 150 120 150 15 360 1.6* 8 240 1.6* 34 1250 40 11 410 2.2* 43 1250 55 11 8 240 1.9* 34 1250 40 8 10 130 1.5* 22 500 30 5 1-2a 90 7 80 1.2* 17 460 20 3 LACTAO 14 - 18 a 290 10 360 2.6* 50 1250 70 14
LACTENTES
LACTENTES
0-6m
7 - 12 m
ADOLESCENTE (M) 9 - 13 a ADOLESCENTE (M) 14 - 18 a ADOLESCENTE (F) 9 - 13 a ADOLESCENTE (F) 14 - 18 a
Iodo (g/d)
110*
130*
Ferro (mg/d)
0.27*
11
Magnsio (mg/d)
30*
75*
Mangans (mg/d)
0.003*
0.6*
Molibdnio (g/d)
2*
3*
Fsforo (mg/d)
100*
275*
Selnio (g/d)
15*
20*
Zinco (mg/d)
2*
Legenda: negrito = recommended dietary intake (RDA); asterisco = adequate intake (AI)
Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake, 1997.
67
68
LACTENTES LACTENTES CRIANAS GRAVIDEZ 14 - 18 a 2800 1800 50 800 ND ND ND 30 80 800 ND 30 80 800 ND 4-8a 900 1700 2800 1800 50 800 ND ND ND 1200 50 600 ND ND ND 20 60 600 ND 650 50 300 ND ND ND 15 40 400 ND 1-3a 600 400 50 200 ND ND ND 10 30 300 ND 7 - 12 m 600 ND 25 ND ND ND ND ND ND ND ND LACTAO 14 - 18 a 2800 1800 50 800 ND ND ND 30 80 800 ND ADOLESCENTE (M F) 9 - 13 a ADOLESCENTE (M e F) 14 - 18 a
Anexo 1D. Limite superior tolervel de ingesto segundo a idade e o gnero
LACTENTES
0-6m
Vitamina A (g/d)b
600
Vitamina C (mg/d)
ND
Vitamina D (g/d)
25
Vitamina E (mg/d)c,d
ND
Vitamina K (g/d)
ND
Tiamina (mg/d)
ND
Riboflavina (mg/d)
ND
Niacina (mg/d)d
ND
Vitamina B6 (mg/d)
ND
Folato (g/d)d
ND
Vitamina B12 (g/d)
ND
Legenda: b - apenas como vitamina A pr-formada; c,d - como alfa-tocoferol. Aplica-se a qualquer forma de suplemento de alfa-tocoferol. As Uls para vitamina E, folato e niacina so aplicadas para formas sintpeticas como suplementos e alimentos fortificados. ND = no definido.
Anexos
Anexos
Anexo 1E. Limite superior tolervel de ingesto segundo a idade e o gnero

LACTENTES LACTENTES CRIANAS GRAVIDEZ 14 - 18 a ND ND 3.0 ND 17 2.5 ND 8000 10 600 40 900 45 ND 8000 10 900 45 4-8a ND ND ND ND 3.0 ND 17 2.5 ND 2.0 ND 11 2.5 ND 5000 10 ND 1.0 ND 6 2.5 ND 3000 2.2 300 40 1-3a ND ND 1.0 ND 3 2.5 ND 1000 1.3 200 40 7 - 12 m ND ND ND ND ND ND ND ND .09 ND 40 LACTAO 14 - 18 a ND ND 3.0 ND 17 2.5 ND 8000 10 900 45
LACTENTES
0-6m
ADOLESCENTE (M F) 9 - 13 a ADOLESCENTE (M e F) 14 - 18 a
cido pantotnico (mg/d)
ND
Biotina (g/d)
ND
Colina (mg/d)
ND
Carotenides
ND
Boro (mg/d)
ND
Clcio (g/d)
ND
Cromo (g/d)
ND
Cobre (g/d)
ND
Flor (mg/d)
.07
Iodo (g/d)
ND
Ferro (mg/d)
40
Legenda: ND = no definido
69
70
LACTENTES LACTENTES CRIANAS GRAVIDEZ 14 - 18 a 350 9 1700 1.0 3.5 400 ND 34 34 4-8a 110 350 350 9 1700 1.0 4 400 ND 6 1100 0.6 4 280 ND 23 3 600 0.3 3 150 ND 12 1-3a 65 2 300 0.2 3 90 ND 7 7 - 12 m ND ND ND ND ND 60 ND 5 LACTAO 14 - 18 a 350 9 1700 1.0 4 400 ND 34 ADOLESCENTE (M F) 9 - 13 a ADOLESCENTE (M e F) 14 - 18 a
Anexo 1F. Limite superior tolervel de ingesto segundo a idade e o gnero
LACTENTES
0-6m
Magnsio (mg/d)
ND
Mangans (mg/d)
ND
Molibdnio (g/d)
ND
Nquel (mg/d)
ND
Fsforo (mg/d)
ND
Selnio (g/d)
45
Vanadio (mg/d)
ND
Zinco (mg/d)
Legenda: ND = no definido
Anexos
Anexos
Anexo 2
Anexo 2A. Requerimentos energticos no primeiro ano de vida para meninos Idade (meses) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12
Fonte: FAO/OMS/ONU, 2004.
FAO/OMS/ONU kcal/dia 518 570 596 569 608 639 653 680 702 731 752 775 kcal/kg/dia 113 104 95 82 81 81 79 79 79 80 80 81
Anexo 2B. Requerimentos energticos no primeiro ano de vida para meninas Idade (meses) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12
Fonte: FAO/OMS/ONU, 2004.
FAO/OMS/ONU kcal/dia 464 517 550 537 571 599 604 629 652 676 694 712 kcal/kg/dia 107 101 94 84 83 82 78 78 78 79 79 79
71
Anexos
Anexo 2C. Requerimentos energticos para a faixa etria de 0 a 18 anos, sexo masculino, considerando nvel moderado de atividade fsica
Idade (anos) 0-2 anos 2-3 anos 3-4 anos 4-5 anos 5-6 anos 6-7 anos 7-8 anos 8-9 anos 9-10 anos 10-11 anos 11-12 anos 12-13 anos 13-14 anos 14-15 anos 15-16 anos 16-17 anos 17-18 anos Fonte: FAO/OMS/ONU, 2004. kcal/dia 950 1.125 1.250 1.350 1.475 1.575 1.700 1.825 1.975 2.150 2.350 2.550 2.775 3.000 3.175 3.325 3.400 FAO/OMS/ONU kcal/kg/dia 82 84 80 77 74 73 71 69 67 65 62 60 58 56 53 52 50
Anexo 2D. Requerimentos energticos para a faixa etria de 0 a 18 anos, sexo feminino, considerando nvel moderado de atividade fsica
Idade (anos) 0-2 anos 2-3 anos 3-4 anos 4-5 anos 5-6 anos 6-7 anos 7-8 anos 8-9 anos 9-10 anos 10-11 anos 11-12 anos 12-13 anos 13-14 anos 14-15 anos 15-16 anos 16-17 anos 17-18 anos kcal/dia 850 1.050 1.150 1.250 1.325 1.425 1.550 1.700 1.850 2.000 2.150 2.275 2.375 2.450 2.500 2.500 2.500 FAO/OMS/ONU kcal/kg/dia 80 81 77 74 72 69 67 64 61 58 55 52 49 47 45 44 44
72
Anexos
Anexo 3. Distribuio aceitvel de macronutrientes (em relao ao valor energtico total) para lactentes e crianas de at 3 anos de idade.
Estgio de vida Crianas 0-6m 7-12m 1-3 anos 60g (AI) 95g (AI) 45-65% 9,1g (AI) 13,5g (RDA) 5-20% 31g (AI) 30g (RDA) 30-40% Carboidratos Protenas Lipdios
Obs.: lipdios cido graxo linolico (n6) 5% a 10% do total de lipdios, cido linolnico (n3) 0,6% a 1,2% do total de lipdios. Fonte: DRI 2002/2003.
73
Anexos
Anexo 4. Pirmide de alimentos como instrumento para a educao nutricional
Fonte: Adaptado de: Philippi ST et al. Rev Nutr 12: 65-80, 1999 e Guia alimentar para crianas menores de 2 anos, Ministrio da Sade, 2005.
74
Anexos
Anexo 5. Grupo de alimentos e nmero de pores/dia segundo pirmide para crianas de 6 a 11 meses, 12 a 24 meses e 2 a 3 anos de idade
Nmero de pores/dia para crianas de 6 a 11 meses (850 kcal) Pes e cereais: 3 pores Verduras e legumes: 3 pores Frutas: 3 pores Leguminosas: 1 poro Carnes e ovos: 2 pores Leite e derivados: 3 pores Acar e doces: 0 poro leos e gorduras: 2 pores Nmero de pores/dia para crianas de 12 a 24 meses (1.300 kcal) Pes e cereais: 5 pores Verduras e legumes: 3 pores Frutas: 4 pores Leguminosas: 1 poro Carnes e ovos: 2 pores Leite e derivados: 3 pores Acar e doces: 1 poro leos e gorduras: 2 pores Nmero de pores/dia para crianas de 2 a 3 anos (1.300 kcal) Pes e cereais: 5 pores Verduras e legumes: 3 pores Frutas: 3 pores Leguminosas: 1 poro Carnes e ovos: 2 pores Leite e derivados: 3 pores Acar e doces: 1 poro leos e gorduras: 1 poro
75
Anexos
Anexo 6. Grupos de alimentos e sua quantidade em medidas caseiras

Grupo dos pes e cereais (75 kcal) Arroz branco cozido: 2 colheres de sopa Batata cozida: 1 1/2 colher de servir ou 1 unidade pequena Macarro: 2 colheres de sopa cheias Po francs: 1/2 unidade Po de forma: 1 fatia Farinha de mandioca: 1 1/2 colher de sopa Biscoito tipo maisena: 3 unidades Biscoito tipo cream cracker: 3 unidades Grupo das verduras e legumes (15 kcal) Legumes cozidos/picados: 1 colher de sopa Legumes crus: 1 a 2 colheres de sopa Verdura folhas cruas: 3 mdias / 6 pequenas Verdura folhas cozidas/refogadas: 1 colher de sopa Grupo das frutas (35 kcal) Banana-nanica: 1/2 unidade Mamo-papaia pequeno: 1/2 unidade Ma: 1/2 unidade mdia Suco de laranja: 1/2 copo de requeijo Goiaba: 1/2 unidade pequena Laranja: 1 unidade pequena Grupo das leguminosas (27,5 kcal) Feijo cozido (gros): 1 colher de sopa Lentilha cozida: 1 colher de sopa rasa Ervilha cozida: 1 colher de sopa Gro-de-bico: 1 colher de sopa Grupo das carnes e ovos (95 kcal) Carne de boi cozida/grelhada: 2 colheres de sopa rasas ou 1/2 bife pequeno (35 g) Carne de frango cozida/grelhada: 1/2 sobrecoxa ou 1 fil pequeno (35 g) Carne de peixe cozida/grelhada: 1 posta pequena (65 g) Bife de fgado: 1/2 bife pequeno Ovo cozido: 1 unidade Ovo frito: 1/2 unidade 76
Anexos
Grupo dos leites e derivados (120 kcal) Leite de vaca fluido: 1 copo mdio (200 mL) Leite em p integral: 2 colheres de sopa Iogurte de polpa de frutas: 1 pote (120 g) Queijo prato: 2 fatias finas (30 g) Queijo mussarela: 2 fatias mdias (40 g) Queijo-de-minas: 1 1/2 fatia mdia Acares e doces (110 kcal) Acar refinado: 1 colher de sopa Achocolatado: 1 colher de sopa Doce caseiro: 1 colher de sopa (20 g) Gelia: 2 colheres de sobremesa leos e gorduras (73 kcal) Manteiga ou creme vegetal: 1 colher de ch cheia (5 g) leo de soja: 1 colher de sopa
77
Anexos
Anexo 7. Exemplos de papas

7.1. PAPA DE CAR, QUIABO E FRANGO 2 colheres de sopa de carne de frango, sem pele, picada 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola ralada 1 car mdio (150 g) 1 colher de sopa de quiabo picado 1 colher de sopa de feijo cozido (gro e caldo) 2 copos mdios de gua Colocar todos os ingredientes em uma panela com a gua, exceto o feijo. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua. Colocar no prato e adicionar o feijo cozido. Amassar com o garfo e oferecer criana. Papa de car, quiabo e frango Alimento Frango leo de soja Alho Cebola Car Quiabo Feijo Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 16,63 g (22,43%) 40,18 g (54,19%) 8,30 g (25,18%) 68,32 mg 1,10 mg 0,78 mg 13,37 mcg Quantidade 50,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 150,00 g 30,00 g 18,00 g Calorias 64,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 144,00 kcal 27,00 kcal 13,68 kcal 296,56 kcal
7.2. PAPA DE AIPIM, ABOBRINHA E CARNE MODA 2 colheres de sopa de carne de boi moda 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 78
Anexos
1 colher de ch de cebola ralada 2 pedaos mdios de aipim (mandioca) (140 g) 1 abobrinha pequena 1 folha de couve picada 2 copos mdios de gua Numa panela colocar todos os ingredientes e a gua. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua. Amassar com o garfo e oferecer criana. Papa de aipim, abobrinha e carne moda Alimento Carne moda leo de soja Alho Cebola Aipim Abobrinha Couve Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 12,16 g (16,29%) 45,22 g (59,80%) 8,49 g (25,26%) 73,06 mg 1,29 mg 3,56 mg 135,84 mcg Quantidade 50,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 140,00 g 20,00 g 20,00 g Calorias 68,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 175,00 kcal 6,20 kcal 5,40 kcal 302,48 kcal
7.3. PAPA DE JERIMUM, AIPIM E CARNE 2 colheres de sopa de carne de boi moda 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola 1 fatia grande de jerimum (abbora) (100 g) 2 pedaos pequenos de aipim (100 g) 1 colher de sopa de feijo cozido (gro e caldo) 1 colher de ch de pimento verde picado 2 copos mdios de gua
79
Anexos
Numa panela colocar todos os ingredientes e a gua. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua. Colocar no prato e adicionar o feijo cozido. Amassar com o garfo e oferecer criana. Papa de jerimum, aipim e carne Alimento Carne de boi moda leo de soja Alho Cebola Jerimum Aipim Feijo Pimento Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 13,10 g (19,62%) 35,97 g (53,89%) 8,44 g (28,45%) 46,63 mg 2,63 mg 3,58 mg 528,04 mcg Quantidade 50,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 100,00 g 100,00 g 18,00 g 2,00 g Calorias 68,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 12,00 kcal 125,00 kcal 13,68 kcal 0,42 kcal 266,98 kcal
7.4. PAPA DE MANDIOQUINHA, CENOURA E FRANGO 2 colheres de sopa de frango, sem pele, picado 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola 2 mandioquinhas mdias, picadas 2 colheres de sopa de cenoura, ralada 2 colheres de sopa de acelga, picada 2 copos mdios de gua Numa panela colocar todos os ingredientes e a gua. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua. Amassar com o garfo e oferecer criana. 80
Anexos
Papa de mandioquinha, cenoura e frango Alimento Frango leo de soja Alho Cebola Mandioquinha Cenoura Acelga Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 13,71 g (19,35%) 40,97 g (58,88%) 6,87 g ( 22,2%) 42,16 mg 0,79 mg 0,72 mg 337 mcg Quantidade 35,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 160,00 g 24,00 g 12,00 g Calorias 64,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 161,60 kcal 8,16 kcal 1,68 kcal 283,32 kcal
7.5. PAPA DE BATATA, ALMEIRO E PEIXE 1/2 fil mdio de peixe, picado 1 colher de sopa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola 1 batata mdia, picada 3 folhas mdias de almeiro 1 colher de sopa de tomate picado 2 copos mdios de gua Numa panela colocar todos os ingredientes e a gua. Deixe cozinhar at que os ingredientes estejam macios e quase sem gua. Amassar com o garfo e oferecer criana. Observaes: prefira os peixes que no tm espinhas. Se no for possvel, retire-as com cuidado.
81
Anexos
Papa de batata, almeiro e peixe Alimento Peixe leo de soja Alho Cebola Batata Tomate Almeiro Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 16,48 g (28,22%) 24,28 g (41,58%) 8,66 g (33,37%) 13,06 mg 1,24 mg 0,72 mg 423,86 mcg Quantidade 65,0 g 8,00 g 2,00 g 2,00 g 140,00 g 15,00 g 72,00 g Calorias 63,95 kcal 70,70 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 89,60 kcal 3,15 kcal 12,96 kcal 233,54 kcal
7.6. PAPA DE FUB, ESCAROLA E CARNE 2 colheres de sopa de carne de boi moda 1 colher de sobremesa de leo de soja 1/2 dente de alho 1 colher de ch de cebola ralada 3 colheres de sopa de fub 3 folhas mdias de escarola picada 1 colher de sopa de tomate picado 2 copos mdios de gua Numa panela colocar todos os ingredientes e a gua. Deixe cozinhar, sem parar de mexer. Amassar com o garfo e oferecer criana. 82
Anexos
Papa de fub, escarola e carne Alimento Carne moda leo de soja Alho Cebola Fub Escarola Tomate Total de calorias Protenas Carboidratos Lipdios Clcio Ferro Zinco Retinol 15,19 g (22,2%) 33,67 g (49,21%) 8,78 g (28,87%) 34,67 mg 2,28 mg 3,43 mg 264,04 mcg Quantidade 50,00 g 5,00 g 2,00 g 2,00 g 40,00 g 36,00 g 20,00g Calorias 68,50 kcal 44,20 kcal 2,26 kcal 0,92 kcal 146,00 kcal 8,64 kcal 3,15 kcal 273,67 kcal
83
Anexos
Anexo 8. Exemplo de esquema de alimentao para uma criana de 8 meses (850 kcal)
Leite materno: 452 mL/dia Lanche da manh: Papa de banana (1/2 unidade): 32,2 kcal Almoo: Papa de car, quiabo e frango (200g ou 20 colheres de ch): 197,7 kcal Papa de ma (1/2 unidade): 44,25 kcal Jantar: Papa de aipim, abobrinha e carne moda (200g ou 20 colheres de ch): 201,66 kcal Papa de pra (1/2 unidade): 41,3 kcal Total: 517,11 kcal Protenas: 19,96 g (14,91%) Carboidratos: 87,13 g (65,09%) Lipdios: 11,9 g (20%) Clcio: 68,21mg Ferro: 2,02 g Zinco: 3,05 mg Retinol: 288,53 mcg
84
Anexos
Anexo 9. Necessidades proticas em lactentes, crianas e adolescentes saudveis

Idade 7 12 meses 1 3 anos 4 8 anos 9 13 anos 14 18 anos, meninos 14 18 anos, meninas
*RDA: Recommended Dietary Allowances
Protena (g/kg/dia)* 1,2 1,05 0,95 0,95 0,85 0,85
Ingesto por dia 11 13 19 34 52 46
85
Anexos
Anexo 10. Necessidade de aminocidos para lactentes (0 6 meses de vida)

Aminocidos (mg/kg/dia)* Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina + cistena Fenilalanina + tirosina Treonina Triptofano Valina
*AI: Adequate Intake
Ingesto por dia (mg/dia) 214 529 938 640 353 807 436 167 519
36 88 156 107 59 135 73 28 87
86
Anexos
Anexo 11. Valores mnimos e mximos de componentes das formulas infantis (ESPGHAN)
Componente Energia Protena Leite de vaca Soja isolada Extensamente hidrolisada Lipidios Gordura total cido linoleico cido alfa-linolnico Relao linolico/alfa-linolnico cido lurico e miristico cidos graxos trans cido ercico Carboidratos Carboidratos totais Vitaminas Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E Vitamina K Tiamina Riboflavina Niacina# Vitamina B6 Vitamina B12 cido pantotnico cido flico Vitamina C Biotina Minerais e elementos-trao Ferro (frmulas com protena de leite de vaca ou extensamente hidrolisadas) Ferro (frmulas com protena isolada de soja) Clcio Unidade kcal/100mL g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal mg/100kcal % gordura % gordura % gordura g/100kcal gRE/100kcal g/100kcal mg -TE/100kcal|| g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal Mnimo 60 1,8* 2,25 1,8 4,4 0,3 50 5:1 NS NS NS 9,0 60 1 0,5 4 60 80 300 35 0,1 400 10 10 1,5 0,3** 0,45 50 Mximo 70 3 3 3 6,0 1,2 NS 15:1 20 3 1 14,0 180 2,5 5 25 300 400 1500 135 0,5 2000 50 30 7,5 1,3 2,0 140
continua...
87
Anexos
...continuao
Componente Minerais e elementos-trao (continuao) Fsforo (frmulas com protena de leite de vaca ou extensamente hidrolisadas) Fsforo (frmulas com protena isolada de soja) Relao clcio/fsforo Magnsio Sdio Cloro Potssio Mangans Flor Iodo Selnio Cobre Zinco Outras substncias Colina Inositol L-carnitina
Unidade mg/100kcal mg/100kcal mg/mg mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal g/100kcal mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal mg/100kcal
Mnimo 25 30 1:1 5 20 50 60 1 NS 10 1 35 0,5 7 4 1,2
Mximo 90 100 1:2 15 60 160 160 50 60 50 9 80 1,5 50 40 NS
*A determinao do contedo protico de frmulas baseadas em protena no hidrolisada do leite de vaca com contedo protico entre 1,8 e 2,0 g/100 kcal deve basear-se na medida real de protena (N total N no protico) x 6,25 Frmula contendo protena do leite hidrolisada com contedo protico menor que 2,25 g/100 kcal devem ser testadas clinicamente Sacarose e frutose no devem ser acrescentadas s frmulas infantis 1 g equivalente de retinol = 1 g de retinol all-trans = 3,3 UI de vitamina A. Os contedos de retinol devem ser fornecidos pro retinol pr-formado, e qualquer contedo de carotenide no deve ser includo no clculo e informao da atividade de vitamina A. || 1 mg alfa-tocoferol (equivalente de alfa tocoferol) = 1 mg d-alfa tocoferol O contedo de vitamina E deve ser de pelo menos de pelo menos 0,5 mg de alfa tocoferol ( TE) por grama de PUFA, usando os seguintes valores de equivalncia para adaptar o contedo mnimo de vitamina E ao nmero de duplas ligaes do cido graxo na frmula 0,5 mg TE/g de cido linolico; 0,75 mg TE/g de cido linolnico; 1 mg TE/g de cido aracdnico; 1,25 mg TE/g de cido eicosapentaenico; 1,5 mg TE/g de cido dosahexanico. # Niacina refere-se niacina pr-formada ** Em populaes onde lactentes tm alto risco de deficincia de ferro, contedos de ferro maiores que o nvel mnimo de 0,3 mg por 100 kcal podem ser apropriados e recomendados em nvel nacional. NE, no especificado.
88
Anexos
Anexo 12. Quantidade mdia de macronutrientes e energia em leite humano maduro e leite de vaca
Componente Protena casena Gordura Lactose Minerais Energia Leite humano maduro (> 14 dias) 1,0 g/ 100 g 0,4 g/100 g (40% da protena) 3,8 g/100 g 7,0 g/100 g 0,2 g/100 g 66 kcal/100 g % de energia 6 2,4 52 42 100 Leite de vaca 3,4 g/100 g 2,8 g/100 g (80% da protena) 3,7 g/100 g 4,6 g/100 g 0,8 g/100 g 65 kcal/100 g % de energia 21 17 51 28 _ 100
89
Anexos
Anexo 13. Exemplo de cardpio para crianas de 1 a 2 anos de idade que no se encontram em regime de aleitamento materno (1.300 kcal)
Caf da manh (310 kcal 23,2%) Leite integral: 1 copo mdio 200 mL (1 poro grupo dos leites) Cereal infantil: 3 colheres de sopa (1 poro grupo dos cereais) Po francs: 1/2 unidade (1 poro grupo dos pes e cereais) Margarina: 1 colher de ch (1 poro grupo dos leos) Mamo-papaia: 1/2 unidade pequena (1 poro grupo das frutas) Lanche da manh (87 kcal 6,5%) Suco de laranja natural: 1 copo pequeno (150 mL) (1 poro grupo das frutas) Almoo (280 kcal 20,9%) Arroz: 2 colheres de sopa (1 poro grupo dos pes e cereais) Feijo: 1 colher de sopa (1 poro grupo das leguminosas) Msculo cozido: 2 colheres de sopa 40 g (1 poro grupo das carnes e ovos) Abobrinha: 1 colher de sopa cheia (1 poro grupo das hortalias) Salada de alface: 1 pires (1 poro grupo das hortalias) leo de soja: 1 colher de sobremesa (1/2 poro grupo das gorduras) Banana: 1/2 unidade pequena (1 poro grupo das frutas) Lanche da tarde (177 kcal 17,1% p/ 13,2%) Leite integral: 1 copo mdio 200 mL (1 poro grupo dos leites) Bolacha tipo maria: 4 unidades (1 poro grupo dos pes e cereais) Jantar (272 kcal 20,3%) Macarro ao sugo: 2 colheres de sopa cheias (1 poro grupo dos pes e cereais) Frango cozido: 1/2 sobrecoxa sem pele (1 poro grupo das carnes e ovos) Cenoura cozida: 1 colher de sopa cheia (1 poro grupo das hortalias) Salada de tomate: 5 fatias (1 poro grupo das hortalias) leo de soja: 1 colher de sobremesa (1/2 poro grupo das gorduras) Ma: 1/2 unidade mdia (1 poro grupo das frutas) Lanche da noite (213 kcal 15,9%) Leite integral: 1 copo mdio 200 mL (1 poro grupo dos leites) Acar: 1 colher de sopa (1 poro grupo do acar e doces) VET: 1339 kcal Protenas: 55,8g 16,2% Carboidratos: 180,9 g 53,4% Lipdios: 36,1 g 24,0% Clcio: 884,8 mg Ferro: 7,7 mg Zinco: 7,9 mg Retinol: 804 mcg 90
Anexos
Anexo 14. Contedo de ferro e sua biodisponibilidade em alguns alimentos

Alimento Carnes Bovina (magra) Suna (lombo) Peixes (anchova) Galinha Vsceras Fgado bovino Corao Lngua Midos de galinha Ovo Gema Inteiro poch Leite Humano Vaca (pasteurizado) Leguminosas Lentilha Soja Soja (farinha) Feijo-vermelho Ervilha Cereais Cereais matinais Farinha lctea Aveia (farinha) Aveia (flocos) Hortalias Nabo Brcolis Couve crua/cozida Batata-inglesa Cenoura crua/cozida Espinafre Beterraba Frutas Suco de limo Aa (polpa) Laranja Banana-prata Manga Abacate Outros Acar mascavo Rapadura Teor de ferro (mg/100 g) 4,0 3,2 1,4 1,7 5,1 5,4 1,5 4,3 2,3 2,2 0,5 0,1 2,1 3,4 8,8 2,4 1,8 12,5 4,0 4,5 3,5 0,4 1,3 2,2/ 0,7 0,5 0,7/0,6 3,2 0,8 0,6 11,8 0,7 2,0 0,8 0,7 3,4 4,2 Medida caseira (100 g) 4 colheres de sopa ou 1 bife mdio e fino 1 bife mdio e fino 1 fil mdio 4 colheres de sopa rasas 1 bife mdio e fino 1 xcara de ch rasa 2 pedaos mdios 1 xcara de ch rasa 5 gemas 2 ovos 1 xcara de ch 1 xcara de ch 12 colheres de sopa 12 colheres de sopa 10 colheres de sopa 12 colheres de sopa 12 colheres de sopa 1 xcara de ch 7 colheres de sopa 7 colheres de sopa 7 colheres de sopa 3 mdios 1 xcara de ch 10 folhas mdias 2 batatas mdias 2 cenouras mdias ou 1 xcara de ch 4 colheres de sopa 1 xcara de ch 4 colheres de sopa 1 colher de sobremesa 1 pequena 1 mdia 5 pedaos mdios Meio mdio 5 colheres de sopa 4 pores pequenas Biodisponibilidade Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Baixa Baixa Alta Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa Alta Alta Baixa Baixa Alta Alta Mdia Mdia Mdia Baixa Baixa Alta Alta Alta Mdia Mdia Baixa Alta Alta
91
Anexos
Anexo 15. Contedo de zinco em alguns alimentos prontos para o consumo

Alimento Ostras cruas Fgado de boi Carne moda (20% gordura) Camaro no vapor Lingia defumada Salmo cozido Peito de frango sem pele Soja cozida Feijo-preto cozido Lentilha cozida Iogurte integral Arroz branco cozido Batata-inglesa cozida Macarro cozido Abacate Espinafre cozido Medida caseira 12 unidades 168 g 1 bife pequeno 80 g 3 colheres de sopa 75 g 13 unidades 104 g 1 gomo 50 g 1 fil 100 g 1 fil pequeno 70 g 1 colher de sopa 25 g 1 colher de sopa 25 g 1 colher de sopa 24 g 1 copo 165 g 2 colheres de sopa 60 g 1 unidade 135 g 2 colheres de sopa 60 g 4 colheres de sopa 120 g 2 colheres de sopa 50 g Contedo de zinco (mg) 63,80 4,24 4,76 1,60 1,40 0,70 0,70 1,18 0,28 0,30 1,00 0,24 0,040 0,28 0,70 0,37
92
Anexos
Anexo 16. Distribuio aceitvel de macronutrientes (percentual em relao ao valor energtico total em gramas/dia)
4 a 8 anos 9 a 13 anos Masculino
Carboidratos RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) Protenas RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) Lipdios RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) 6 (cido linolico) RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) 3 (cido linolnico) RDA/AI1(AMDR2) % (g/dia) 45 65 (130) 45 65 (130)
14 a 18 anos Masculino
45 65 (130)
Feminino
45 65 (130)
Feminino
45 65 (130)
5 20 (19)
10 30 (34)
10 30 (34)
10 30 (52)
10 30 (46)
25 35 (ND3)
25 35 (ND3)
25 35 (ND3)
25 35 (ND3)
25 35 (ND3)
5 10 (10)
5 10 (12)
5 10 (10)
5 10 (16)
5 10 (11)
0,6 1,2 (0,9) 0,6 1,2 (1,2) 0,6 1,2 (1,0) 0,6 1,2 (1,6) 0,6 1,2 (1,1)
Fonte: Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (2002/2005). 1. RDA/AI Recommended Dietary Allowances (RDA)/Adequate Intake (AI): podem ser usadas como objetivo da ingesto diettica individual. As RDA so estabelecidas para preencher as necessidades da maioria (de 97% a 98%) dos indivduos de um grupo. Pressupe-se que as AIs preencham as necessidades de todos os indivduos de um grupo, mas a falta de dados no permite especificar com preciso qual o percentual de indivduos cobertos por essa ingesto. 2. AMDR Acceptable Macronutrient Distribution Range: o limite de ingesto para uma determinada fonte energtica e est associado com a reduo do risco para o desenvolvimento de doenas crnicas enquanto fornece ingesto de nutrientes essenciais. Se um indivduo consome quantidades insuficientes ou em excesso de AMDR, h um potencial aumento do risco de doenas crnicas. 3. ND: no definido.
93
Anexos
Anexo 17. Composio dos leos e gorduras

Tipo de leo Canola Milho Girassol Colza Soja Oliva Gordura vegetal slida Banha de porco Gordura lctea Gordura (g) 100 100 100 100 100 100 100 100 81 Saturada 7 13 10 7 15 14 25 39 50 Monoinsaturada 59 24 19 56 43 74 45 45 23 Poliinsaturada 30 59 66 33 38 8 26 11 3 PUFA (n-6) 20 58 66 22 35 8 3 10 21 PUFA Colesterol (n=3) (mg) 9,3 0 0 11,1 2,6 0,6 1,6 1 1,2 0 0 0 0 0 0 0 95 219
94
Anexos
Anexo 18. Contribuio de vrios alimentos no consumo de gordura trans

Grupo de alimentos Bolos, cookies, biscoitos, pastel, po, donuts, frango frito Produtos animais Margarina comum Batatas fritas Batatas chips, pipoca Manteiga Cereais e doces leo de soja % Total 40 21 17 8 5 4 5 2
95
Anexos
Anexo 19. Contedo de vitamina A em alguns alimentos

Alimento Leite pasteurizado tipo B Leite pasteurizado tipo C Leite integral Iogurte polpa de fruta Queijo mussarela Queijo-de-minas frescal Manteiga Margarina Fgado de boi Fgado de galinha Ovo cozido Caqui Mamo Manga Abbora cozida Batata-doce Cenoura crua Cenoura cozida Agrio cru Almeiro cru Couve cozida Escarola cozida Espinafre cozido Medida caseira 1 copo mdio 200 mL 1 copo mdio 200 mL 1 copo mdio 200 mL 1 pote 120 g 2 fatias finas 30 g 1 fatia mdia 30 g 1 colher de ch cheia 8 g 1 colher de ch cheia 8 g 1 bife pequeno 80 g 1 unidade grande 45 g 1 unidade 45g 1/2 unidade mdia 60 g 1/2 unidade pequena 140 g 1 unidade pequena 60 g 1 colher de sopa rasa 20 g 1 fatia pequena 40 g 1 colher de sopa 12 g 1 colher de sopa rasa 15 g 1 pires cheio 15 g 1 pires cheio 20 g 1 colher de sopa cheia 20g 1 colher de sopa cheia 20g 1 colher de sopa cheia 25 g Teor de vitamina A (g RE) 62,0 23,2 62,0 62,5 72,0 81,0 52,16 35,12 8.893,04 3.847,95 225,00 150,0 51,8 126,0 105,0 100,80 132,0 198,0 55,5 80,0 260,02 112,22 292,53
96
Anexos
Anexo 20. Grupo de alimentos e nmero de pores/dia (segundo pirmide dos alimentos para pr-escolares, escolares e adolescentes)
Crianas de 2 a 3 anos (1.300 kcal) Grupo de pes e cereais: 5 pores Arroz branco cozido: 2 colheres de sopa Batata cozida: 1 1/2 colher de servir ou 1 unidade pequena Macarro: 2 colheres de sopa Po francs: 1/2 unidade Po de forma 1 unidade Farinha de mandioca 1 1/2 colher de sopa
Grupo de verduras e legumes: 3 pores Legumes cozidos/picados: 1 colher de sopa Legumes crus: 1 a 2 colheres de sopa Verdura: folhas cruas: 3 mdias / 6 pequenas Verdura: folhas cozidas/refogadas: 1 colher de sopa
Grupo das frutas: 3 pores Banana-nanica: 1/2 unidade Mamo-papaia: 1/2 unidade pequena Ma mdia: 1/2 unidade Suco de laranja: 1/2 copo de requeijo Goiaba: 1/2 unidade pequena Laranja: 1 unidade pequena
Grupo das leguminosas: 1 poro Feijo cozido (gros): 1 colher de sopa Lentilha cozida: 1 colher de sopa rasa Ervilha cozida: 1 colher de sopa Gro-de-bico: 1 colher de sopa
Grupo das carnes e ovos: 2 pores Carne de boi cozida/refogada/grelhada: 2 colheres de sopa rasas ou 1/2 bife pequeno (35 g) Carne de frango cozida/grelhada: 1/2 sobrecoxa ou 1 fil pequeno (35 g) Carne de peixe cozida/grelhada/refogada: 1 posta pequena (65 g) Ovo cozido: 1 unidade Ovo frito: 1/2 unidade Bife de fgado: 1/2 bife pequeno (35 g)
97
Anexos
Grupo dos leites e derivados: 3 pores Leite de vaca fluido: 200 mL Queijo prato: 2 fatias finas (30 g) Queijo mussarela: 2 fatias mdias (40 g) Iogurte de polpa de frutas: 1 pote (120 g) Leite em p integral: 2 colheres de sopa Queijo-de-minas: 1 1/2 fatia mdia
Acar e doces: 1 poro Acar: 1 colher de sopa Achocolatado: 1 colher de sopa Doce caseiro: 1 colher de sopa (20 g) Gelia: 2 colheres de sobremesa
leos e gorduras: 1 poro Manteiga ou creme vegetal: 1 colher de ch cheia (5 g) leo de soja: 1 colher de sopa rasa Nmero de pores/dia para crianas de 4 a 6 anos (VET: 1.800 kcal) Pes e cereais: 6 pores Verduras e legumes: 3 a 4 pores Frutas: 3 a 4 pores Leguminosas: 1 poro Carnes e ovos: 2 pores Leite e derivados: 2 pores Acar e doces: 1 poro leos e gorduras: 1 poro Nmero de pores/dia para crianas em idade escolar (VET: 2.000 kcal) Pes e cereais: 6 pores Verduras e legumes: 4 pores Frutas: 4 pores Leguminosas: 1 poro Carnes e ovos: 2 pores Leite e derivados: 3 pores Acar e doces: 2 pores leos e gorduras: 1 poro *** Exemplo de almoo para uma criana em idade escolar: Arroz: 4 colheres de sopa (1 poro do grupo dos pes e cereais) Carne cozida: 1 bife pequeno (80 g) (1 poro do grupo das carnes e ovos) 98
Anexos
Ervilha: 2 colheres de sopa (1 poro do grupo das leguminosas) Batata cozida: 1 1/2 colher de servir (1/2 poro do grupo dos pes e cereais) Tomate: 5 fatias (1 poro do grupo das verdura/legumes) Escarola picada: 1 pires cheio (1 poro do grupo das verdura/legumes) leo de soja: 1 colher sopa (1 poro do grupo dos leos e gorduras) Goiaba: 1 unidade grande (2 pores do grupo das frutas) VET: 595,00 kcal (29,75% do VET dirio) Protenas: 30g 20,0% Carboidratos: 80g 53,2% Lipdios: 18g 26,8% Clcio: 99,56 mg Ferro: 6,02 mg Zinco: 5,95 mg Retinol: 309,80 mcg Nmero de pores/dia para adolescentes do sexo feminino 11 a 14 anos ou 15 a 18 anos (VET: 2.200 kcal) Pes e cereais: 7 pores Verduras e legumes: 4 1/2 pores Frutas: 4 pores Leguminosas: 2 pores Carnes e ovos: 2 pores Leite e derivados: 3 pores Acar e doces: 1 1/2 poro leos e gorduras: 1 1/2 poro Nmero de pores/dia para adolescentes do sexo masculino 11 a 14 anos (VET: 2.500 kcal) / 15 a 18 anos (VET: 3.000 kcal) Pes e cereais: 8 pores / 9 pores Verduras e legumes: 4 1/2 pores / 5 pores Frutas: 4 pores / 5 pores Leguminosas: 1 poro / 1 poro Carnes e ovos: 2 pores / 2 pores Leite e derivados: 3 pores /3 pores Acar e doces: 2 pores / 2 pores leos e gorduras: 2 pores / 2 pores ***Exemplo de almoo para adolescentes de 11 a 14 anos, sexo masculino Arroz: 4 colheres de sopa (1 poro do grupo dos pes e cereais) Farinha de mandioca: 3 colheres de sopa (1 poro do grupo dos pes e cereais)
99
Anexos
Frango: 2 sobrecoxas mdias (1 poro do grupo das carnes e ovos) Feijo: 2 colheres de sopa (1 poro do grupo das leguminosas) Quiabo refogado: 1 colher de sopa (1 poro do grupo das verduras/legumes) Tomate: 3 fatias (1/2 poro do grupo das verduras/legumes) Couve picada: 1 pires cheio (1 poro do grupo das verduras/legumes) leo de soja: 1 colher de sopa (1 poro do grupo dos leos e gorduras) Mamo: 1/2 unidade pequena (1 poro do grupo das frutas) VET: 751,00 kcal (30,00% do VET dirio) Protenas: 40g 21,2% Carboidratos: 93g 49,7% Lipdios: 24g 29,1% Clcio: 156,40 mg Ferro: 5,13 mg Zinco: 4,29 mg Retinol: 623,15 mcg
100
Anexos
Anexo 21. Velocidade de crescimento em crianas e adolescentes

Idade (ano) 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15 16 16 (ms) 2 4 6 10 1 4 6 10 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 9 3 6 9 0 3 6 9 3 9 3 9 MASCULINO (cm/ano) Percentil 50 40 30 18 14,5 12,3 11,1 9,9 9,1 8,6 8,0 7,6 7,2 6,8 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 5,7 5,6 5,5 5,4 5,3 5,2 5,1 5,0 5,0 5,0 5,0 5,6 4,5 8,7 9,3 9,5 9,2 8,2 7,0 4,7 3,2 2,1 1,2 Desvio-padro FEMININO (cm/ano) Percentil 50 36 26 19 15,9 13,5 11,8 10,6 9,6 8,7 8,1 7,7 7,2 6,8 6,6 6,4 6,2 6,0 5,8 5,7 5,6 5,5 5,5 5,5 5,4 5,5 5,9 7,2 8,3 8,2 6,6 4,5 3,7 2,9 1,9 1,1 Desvio-padro
2,4 2,3 2,0 1,0 1,1 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,1 1,0 0,8 0,6
2,4 2,3 2,0 1,9 1,1 1,7 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,1 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9 0,8 0,6
Fonte: Tanner, 1976.

101
Anexos
Anexo 22. Contedo de cidos graxos em diferentes tipos de peixes brasileiros

Alimento Porquinho Manjuba Pintado Pescada Cavalinha Trara Lambari Sardinha Sardinha frita Sardinha enlatada
Fonte: Koletzko,2008
Linolico (%) 1,1 0,9 0,5 0,9 2,0 4,7 2,7 4,3 40,6 35,4
-linolnico (%) 3,0 1,1 0,3 0,9 11,1 4,4 4,7 2,6 3,31 5,0
Araquidnico (%) nd 0,7 0,1 nd nd 0,3 1,4 0,2 1,05 ND
EPA (%) 8,6 8,8 7,5 7,7 6,2 3,4 2,6 24,2 1,41 4,7
DHA (%) 26,6 23,7 21,8 19,2 13,0 7,1 6,8 6,5 6,4 5,1
102
Anexos
Anexo 23. Contedo de gordura total, cidos graxos saturados, colesterol e sdio em alguns alimentos e preparaes:
Alimentos Amendoim Batata frita Bife cozido Bife frito Bife grelhado Bife a milanesa Doce de Leite Bolacha recheada Bolacha gua e sal Bolo Simples Brigadeiro Camaro frito Castanha do Par Castanha de Caju Coxinha Creme de Leite Chocolate ao leite Empadinha Camaro Esfiha de Carne Fgado frito Frango cozido Frango frito Hambrguer Iogurte Integral Leite condensado Leite de coco Leite integral Lingia suna coz Lingia frango coz Lombo assado magro Margarina Manteiga Maionese Mortadela Peixe cozido Pizza Calabresa Pizza Mussarela Presunto magro Pudim leo de Soja leo de Oliva Omelete Ovo cozido Ovo frito Queijo mussarela Queijo Branco Quindim Requeijo Ricota Salgadinho de Pacote Sonho (recheado) Sorvete de massa Poro Medidas caseiras/(g) 1 colher de sopa (17g) 1 escumadeira (65g) Bife pequeno (80g) Bife pequeno (80g) Bife pequeno (80g) Bife pequeno (80g) 1 colher de sopa (20g) 1 unidade (15g) 1 unidade (7g) 1 fatia (60mg) 1 unidade (20g) 1 colher de sopa (20g) 1 unidade (4g) 1 unidade (2,5g) 1 unidade (110g) 1 colher de sopa (20g) 1 barra (30g) 1 unidade pequena (12g) 1 unidade (80g) Bife pequeno (80g) Fil pequeno (80g) Fil pequeno (80g) 1 unidade (56g) 1 pote (200ml) 1 colher (20g) 100ml Copo de requeijo (230ml) 1 unidade (60g) 1 unidade (83g) 1 fatia (90g) 3 colheres de ch (15g) 3 colheres de ch (15g) 1 colher de sopa (17g) 1 fatia grossa (25g) Fil pequeno (80g) 1 fatia (120g) 1 fatia (130g) 1 fatia mdia (15g) 1 fatia (90g) 1 colher de sopa (8g) 1 colher de sopa (8g) 1 fatia (61g) Unidade (50g) Unidade (46g) 2 fatias finas (30g) 1 fatia mdia (30g) 1 unidade (20g) 1 colher de sopa (15g) 1 fatia mdia (30g) 1 pote pequeno 20g 1 unidade (80g) 1 bola pequena (100g) Gordura cidos Graxos Colesterol Sdio (g) Saturados (g) (mg) (mg) 8,44 1,17 0 138,21 10,46 3,24 0 105,95 6,56 2,22 76,80 40,80* 16,37 6,22 69,07 221,73 5,77 2,25 71,20 48,00* 20,45 5,42 101,60 190,44 1,50 1,00 5,00 Nd 3,50 1,50 2,50 35,00 0,64 0,25 1,91 93,67 7,44 1,20 1,96 71,32 2,75 1,44 5,62 24,64 2,35 0,37 35,15 40,38 2,65 0,65 0 0,08* 1,16 0,23 0 0,40*/16,0 20,48 3,54 8,11 335,13 6,18 3,86 22,20 6,86 8,70 5,10 4,50 30,30 0,93 0,20 11,70 40,30 6,40 2,05 27,08 290,52 6,40 2,14 386,00 84,80* 2,82 0,80 66,98 296,10 4,43 1,22 72,00 328,24 4,74 1,75 36,84 129,65 6,50 25,40 4,19 92,80 1,74 1,10 6,78 16,67 10,00 8,00 0 Nd 7,68 4,78 31,28 112,70 21,75 7,78 42,60 483,00 4,50 1,00 51,00 758,00 10,72 3,39 46,00 225,46 12,06 2,07 0 36,00 12,17 7,58 32,84 112,05 0,68 0,10 0,30 125,8 6,35 2,38 14,08 311,50 4,66 1,30 55,20 357,65 13,24 3,11 40,51 925,70 17,80 3,55 81,91 721,23 0,30 0,15 7,20 174,60 5,71 3,01 95,63 79,82 8,00 1,15 0 0 8,00 1,08 0 0 6,98 1,94 213,50 164,70 5,30 1,63 212,00 62,00* 6,90 1,92 211,14 176,50 6,48 3,96 23,52 111,93 5,00 3,00 15,00 150,00 1,73 48,08 0,85 6,31 3,50 2,25 10,00 40,00 3,89 2,49 15,00 25,23 6,00 2,50 0 230,00 9,60 3,20 8,00 184,00 11,00 6,79 44,00 80,00
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Substncia Espcies Sistemas-alvo LOAEL (kg/dia) PTWI (kg/sem) 1,6 g 0,7 g 25 g 7 g 14 pg OMS-TEQ 8 g 8 g 100 ng 120 ng Comportamental Desenvolvimento Neurotoxicidade Toxicidade renal Desenvolvimento reprodutivo Toxicidade renal Humanos Humanos Porcos Ratos Porcos
Mais recente avaliao
Metilmercrio
JECFA, 2003
Chumbo
NRC, 2000
Cdmio
JECFA, 2003
Dioxinas
SCF, 2000/2001
Anexo 24. Substncias que podem contaminar alimentos e repercusses clnicas
Ocratoxina A
JECFA, 2001 EFSA, 2006
LOEL: lowest observed adverse effect level PTWI: provisional tolerable weekly intake JECFA: joint expert committee on food additives and contaminants (FAO) NRC: national research council (USA) SCF: scientific committee on food of the european commission EFSA: european food safety authority TEQ: toxicity equivalent
Anexos
Glossrio Nutricional
cido araquidnico cido graxo poliinsaturado da famlia mega 6. Os eicosanides sintetizados a partir desse cido (prostaglandina da srie E2 [PGE2] e leucotrieno da srie B4 [LTB4]) apresentam impacto decisivo na induo da resposta inflamatria. A PGE2 sintetizada por via das cicloxigenases a partir de duas enzimas ativas: a cicloxigenase 1 e a 2. O LTB4 sintetizado a partir da lipoxigenase 5 e aumenta a expresso de molculas de adeso na superfcie dos leuccitos polimorfonucleares e das clulas endoteliais, alm de funcionar como quimioatrativo de neutrfilos e moncitos. cido docosaexaenico um cido graxo poliinsaturado, da famlia mega-3, obtido no organismo atravs da elongao do cido alfa-linolnico e apresenta 22 cadeias de carbono e 6 duplas ligaes (w-3, 22:6). componente importante do crebro e retina. encontrado no leite materno e nos peixes de gua fria (salmo, arenque, anchova, etc). cido eicosapentaenico cido graxo poliinsaturado da famlia mega 3. Induz a sntese da prostaglandina da srie E3 (PGE3) e do leucotrieno da srie B5 (LTB5), conhecidos por serem fracos indutores de resposta inflamatria. No leo de peixe 22% a 35% dos lipdios so representados por esse cido, na canola 10% e na soja 8%. cidos graxos so cidos carboxlicos que possuem uma cadeia carbnica (composta por carbono e hidrognio, apolar, ou insolvel em gua) geralmente no ramificada e um nico grupo carboxila (parte polar, ou solvel em gua). De acordo com o nmero de tomos de carbono, podem ser classificados como de cadeia curta (2 a 6 tomos), de cadeia mdia (8 a 12), de cadeia longa (14 a 18) ou de cadeia muito longa (18 ou mais). Com base no grau de saturao da cadeia carbnica, so definidos como saturados (nenhuma ligao dupla), monoinsaturados (uma nica ligao dupla) e poliinsaturados (2, 3, 4, 5 ou 6 ligaes duplas). Outra classificao dos cidos graxos considera a isomeria cis-trans, isto , a posio espacial dos tomos de hidrognio na ligao dupla: os cidos graxos so cis se os dois tomos de hidrognio esto no mesmo plano e trans se os tomos de hidrognio esto em planos opostos. cidos graxos essenciais so os cidos graxos poliinsaturados que apresentam duplas ligaes cis e pertencem s famlias mega 3 ou mega 6. No podem ser produzidos por seres humanos, sendo ingeridos atravs da dieta. So considerados essenciais os cidos linolico (18:2, mega 6) e linolnico (18:3, mega 3). A partir desses precursores, o organismo humano pode construir outros cidos graxos de estrutura mais complexa, inserindo na cadeia carbnica um maior nmero de ligaes duplas (por meio das enzimas dessaturases) e aumentando o nmero de tomos de carbono (por meio das enzimas elongases).
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Alergia alimentar reao adversa a alimentos que envolve mecanismos imunolgicos e resulta em grande variabilidade de manifestaes clnicas. Alimentao complementar aquela que se inicia a partir dos 6 meses de vida como complemento ao aleitamento materno, com dietas adequadas em quantidade e qualidade e em relao ao nvel de macro e micronutrientes. Alimento fortificado alimento ao qual so acrescentados nutrientes essenciais para atender aos seguintes objetivos: a) reforar o valor nutritivo; b) prevenir ou corrigir a deficincia demonstrada de um ou mais nutrientes da alimentao, seja da populao, seja de grupos especficos. Alimento integral alimento pouco processado ou no-processado que mantm em perfeitas condies o contedo de fibras e nutrientes. Nota: no existe legislao que defina esse tipo de alimento. Alimentos de transio so aqueles oferecidos em complementao ao leite materno e preparados de modo a oferecer uma dieta de consistncia gradativamente crescente at que a criana possa participar da dieta da famlia. Nota: eram antes denominados alimentos de desmame, termo hoje em desuso para evitar a idia de que a introduo de outros alimentos na dieta da criana implica em suspenso do leite materno. Alimentos diet so elaborados para regimes alimentares especiais , ou seja, destinados a indivduos com alguma doena (diabetes, por exemplo). Isso no significa que seja um alimento mais saudvel ou menos calrico. O termo diet indica a presena de at 0,5 g de um nutriente (como gordura ou carboidrato) ou sua total ausncia para cada 100 g do produto. Alimentos light so aqueles que contm no mnimo 25% a menos do valor calrico ou de algum nutriente (gordura, protena, carboidrato ou sdio), em comparao ao alimento tradicional. Alimentos para fins especiais alimentos especialmente formulados ou processados cujo contedo de nutrientes modificado e adequado utilizao em dietas (diferenciadas e/ou opcionais), de modo a atender s necessidades de pessoas em condies metablicas e fisiolgicas especficas. Aminocidos so unidades monomricas a partir das quais ser formam as cadeias polipeptdicas de protena. Nutricionalmente podem ser classificados em trs grupos: os indispensveis ou essenciais (histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e valina), os dispensveis ou no-essenciais (alanina, cido asprtico, asparagina, cido glutmico e serina) e os condicionalmente essenciais (arginina, cistena, glutamina, glicina, prolina e tirosina). 106
Banco de leite humano um centro especializado responsvel pela promoo do incentivo ao aleitamento materno e pela execuo das atividades de coleta, processamento, estocagem e controle de qualidade do leite humano extrado artificialmente para posterior distribuio, sob prescrio de um mdico ou de um nutricionista. Biodisponibilidade corresponde proporo de um nutriente absorvida e utilizada pelo organismo. Existem fatores que podem aumentar ou diminuir a biodisponibilidade de um determinado nutriente. Boas prticas de fabricao de alimentos so procedimentos necessrios para garantir a qualidade dos alimentos. Nota: o regulamento que estabelece os procedimentos necessrios para a garantia da qualidade higinico-sanitria dos alimentos preparados a resoluo RDC n 216, de 2004, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, (Anvisa), denominado Regulamento Tcnico de Boas Prticas para Servios de Alimentao. Carboidratos so compostos extremamente abundantes na natureza, superados apenas pela gua. Podem ser classificados de acordo com o grau de polimerizao, ou seja, o nmero de unidades monomricas (n), ou de acordo com a digestibilidade. No primeiro caso, dividem-se em: monossacardeos (n=1), dos quais so exemplos a glicose, a galactose e a frutose; dissacardeos (n=2), caso da lactose, da maltose e da sacarose; oligossacardeos (n >2-10), como a inulina, a oligofrutose e a estaquiose; e polissacardeos (n>10), tambm conhecidos como carboidratos complexos, como o amido e o glicognio. Quanto digestibilidade, existem os digerveis, como amido, sacarose, lactose e maltose; os parcialmente digerveis, por exemplo o amido resistente; e os no-digerveis, caso dos polissacardeos no-amidos (fibras alimentares) e dos oligossacardeos. Carnitina um elemento fundamental para o transporte de cidos graxos de cadeia longa para serem oxidados na mitocndria. sintetizada no fgado, rins e crebro, mas tambm pode ser consumida em alimentos de origem animal, principalmente na carne vermelha. Sua maior concentrao endgena est nos msculos esquelticos. Sua forma ativa a L-carnitina. Desmame processo gradual que comea com a introduo de qualquer alimento na dieta da criana, alm do leite materno, incluindo os chs e a gua, e que termina com a suspenso completa da amamentao. Notas: i) termo em desuso, pois est associado cessao imediata do aleitamento materno; ii) a introduo de outro alimento na dieta da criana a partir dos 6 meses de idade no implica em suspenso sbita do leite materno, o qual deve continuar sendo oferecido junto com alimentos complementares ou de transio idealmente at os 2 anos de idade ou mais; iii) esse termo est sendo substitudo por introduo de alimentao complementar adequada e oportuna. Dietary Reference Intakes (DRI) conjunto de quatro valores de referncia de ingesto de nutrientes, baseados em dados cientficos disponveis, utilizado
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para planejar e avaliar dietas para pessoas sadias (dos Estados Unidos e do Canad). Os valores so: AI, de Adequate Intake (Ingesto Adequada): valor utilizado quando no h dados suficientes para o clculo da Necessidade Mdia Estimada (EAR). baseado em mdias de ingesto de um dado nutriente, observadas ou derivadas experimentalmente, para uma determinada populao ou grupo de indivduos sadios que parece sustentar um estado nutricional definido, com base em indicadores funcionais de sade (nveis sricos normais do nutriente, crescimento normal, aspectos de bem-estar nutricional e geral). Engloba o conceito de reduo de risco de doenas crnicodegenerativas. Corresponde a uma extrapolao das reais necessidades da maioria da populao, isto , da Ingesto Diettica Recomendada (RDA), se esta pudesse ser estimada. EAR, de Estimated Average Requirement (Necessidade Mdia Estimada): valor de ingesto diria de um nutriente que se estima suprir as necessidades de 50% dos indivduos sadios de um mesmo gnero e faixa etria ou estgio de vida. RDA, de Recommended Dietary Allowances (Ingesto Diettica Recomendada): valor de ingesto diria de um determinado nutriente suficiente para suprir as necessidades da maioria (97% a 98%) dos indivduos sadios de um determinado grupo do mesmo gnero e faixa etria. Corresponde a EAR + 2 desvios-padro. UL, de Tolerable Upper Intake Level (Limite Superior Tolervel de Ingesto): o maior nvel de ingesto diria continuada de um dado nutriente que, com uma determinada probabilidade, no causa efeitos adversos em quase todos os indivduos (97% a 98%) de um grupo do mesmo sexo e estgio de vida. Esse limite inclui o consumo de alimentos e suplementos polivitamnicos e poliminerais. Fibras dietticas referem-se aos carboidratos no-digerveis e lignina, intrnsecas e intactas nas plantas. So classificadas, de acordo com a solubilidade, em solveis em gua (pectina, algumas hemiceluloses, polifenis solveis, gomas e mucilagens), que retardam o esvaziamento gstrico e o trnsito intestinal e reduzem o colesterol, e insolveis em gua (celuloses, hemiceluloses, ligninas e amido resistente), que aceleram o trnsito intestinal e aumentam o bolo fecal. Fibras funcionais referem-se aos carboidratos no-digerveis isolados, que podem exercer efeitos fisiolgicos benficos sade humana. Gasto energtico total o somatrio do gasto de energia em repouso, do gasto em atividades fsicas e do efeito trmico dos alimentos em 24 horas. Gasto de energia basal a quantidade de energia utilizada em 24 horas por uma pessoa completamente em repouso e em 12 horas aps uma refeio, em temperatura e ambiente confortveis. Gorduras so substncias slidas ou pastosas na temperatura ambiente (25 C) compostas por triacilgliceris e que contm uma grande proporo de cidos graxos saturados 108
e/ou insaturados com duplas ligaes trans. As gorduras podem ser de origem animal, como a manteiga e a gordura de porco, ou vegetal, como a manteiga de cacau ou a gordura vegetal hidrogenada. Gordura trans tipo especfico de gordura formada por meio de um processo de hidrogenao natural (na gordura de animais ruminantes) ou industrial. Notas: i) a gordura trans est presente na maioria dos alimentos industrializados, em concentraes variveis; ii) os alimentos de origem animal, como a carne e o leite, possuem pequenas quantidades de gordura trans; iii) a gordura hidrogenada um tipo especfico de gordura trans produzido pela indstria; iv) o processo de hidrogenao industrial que transforma leos vegetais lquidos em gordura slida temperatura ambiente utilizado para melhorar a consistncia de alimentos e o tempo de prateleira de alguns produtos; v) a gordura trans (hidrogenada) prejudicial sade e pode contribuir para o desenvolvimento de algumas doenas crnicas, como as dislipidemias. O consumo desse tipo de gordura deve ser reduzido a, no mximo, 2 g/dia. Hidrogenao processo de mudana de estado de uma gordura insaturada para uma gordura saturada e slida por meio da adio de hidrognio na presena de um catalisador. Hospital Amigo da Criana maternidades e hospitais que cumprem os dez passos para o sucesso do aleitamento materno preconizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef). Intolerncia alimentar reao fisiolgica anormal ingesto de alimentos ou aditivos alimentares que no envolve mecanismos imunolgicos (p. ex. intolerncia lactose). Lipdios so substncias muito diferentes entre si que esto agrupadas por serem insolveis em gua e solveis em solventes orgnicos, como ter, clorofrmio, etc. Os principais lipdios, do ponto de vista biolgico, so: os triacilgliceris, steres formados por uma molcula de glicerol e trs molculas de cidos graxos; as ceras, steres formados por um lcool de cadeia longa e um cido graxo de cadeia longa (de 24 a 30 tomos de carbono); os fosfolipdios, lipdios que possuem uma molcula de fosfato na sua estrutura (glicerofosfolipdios e esfingofosfolipdios); os glicolipdios, lipdios formados pela esfingosina (cido graxo) e um carboidrato (glicose ou galactose); e os esteris e derivados, lipdios que possuem um ncleo esteride. Macronutriente nutriente que necessrio ao organismo em grande quantidade em relao aos micronutrientes. Nota: os macronutrientes so especificamente os carboidratos, as gorduras e as protenas, amplamente encontrados nos alimentos. Megadose grande quantidade de um medicamento ou micronutriente administrada de uma s vez, como o caso da vitamina A. Nota: a megadose de vitamina A
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administrada de acordo com a conduta do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A. No causa prejuzos sade desde que observadas as normas e os critrios especficos do programa. Micronutriente nutriente necessrio ao organismo em pequenas quantidades (miligramas ou microgramas) em relao aos macronutrientes. So exemplos o zinco, o cobre e o selnio. Necessidades nutricionais representam as menores quantidades de um dado nutriente que devem ser consumidas para promover a sade e prevenir doenas derivadas da carncia desse nutriente em particular. Nucleotdeos tm um papel fundamental nas estruturas de DNA e RNA e so essenciais para o metabolismo celular. O cido ribonuclico, existente nas clulas e fluidos biolgicos sob diferentes estruturas, participa do metabolismo energtico, da sntese de glicoconjugados e dos sinais de transduo, entre outras funes. So compostos de baixo peso molecular e representam uma pequena parte da poro de nitrognio no-protico da dieta humana. Os nucleotdeos mais importantes so as bases de pirimidina (citosina, timina e uracil) e de purina (adenina e guanina). leos so lquidos na temperatura ambiente (25C) e so compostos por triacilgliceris, contendo uma grande proporo de cidos graxos mono e/ou poliinsaturados. Os leos podem ser de origem vegetal (como o de soja, o de canola etc.) ou animal (como o de peixe). mega a nomenclatura mega dos cidos graxos baseia-se na posio das duplas ligaes desses cidos, contada a partir do grupo metil (- CH3). Um exemplo o cido linolico 18:2 mega 6. Pirmide alimentar guia alimentar que representa graficamente, na forma de pirmide, seis grupos bsicos de alimentos. Nota: serve de instrumento educativo para ilustrar e recomendar a proporo de alimentos e o nmero de pores a serem consumidos diariamente de cada um desses grupos.. Poro a quantidade mdia de alimento que deve ser usualmente consumida por pessoas sadias, para promoo da alimentao saudvel. Prebiticos so definidos como carboidratos no-digerveis que estimulam o crescimento e/ou a atividade de um grupo de bactrias no clon, trazendo benefcios sade do indivduo. Para exercer essas funes, algumas caractersticas so importantes: resistir acidez gstrica, hidrlise por enzimas intestinais e no serem absorvidos pelo trato gastrointestinal (carboidratos no-digerveis). Probiticos so microorganismos vivos capazes de alcanar o trato gastrintestinal e alterar a composio da microbiota de modo a produzir efeitos benficos sade 110
quando consumidos em quantidades adequadas. Os probiticos mais comumente utilizados em estudos em seres humanos so as bactrias dos gneros Lactobacillus e Bifidobacterium e o fungo Saccharomyces boulardii. Protenas so as macromolculas mais abundantes no organismo e representam seu principal componente estrutural e funcional. Praticamente 50% do contedo protico total do ser humano composto por 4 protenas (miosina, actina, colgeno e hemoglobina). Podem ser classificadas ,de acordo com a funo biolgica, em enzimas (p. ex quinases e desidrogenases), protenas de estoque (mioglobina e ferritina), protenas regulatrias (hormnios peptdicos), protenas estruturais (colgeno), protenas de proteo (imunoglobulinas), protenas de transporte (hemoglobina) e protenas contrteis (actina). Recomendaes nutricionais prescries quantitativas de ingesto diria de nutrientes e calorias que se aplicam aos indivduos conforme as suas necessidades nutricionais. Nota: as recomendaes so determinadas por meio de pesquisas cientficas. Rotulagem nutricional informao ao consumidor sobre os componentes nutricionais de um alimento ou de sua preparao, includa a declarao de valor energtico e de nutrientes. Nota: existe uma legislao especfica elaborada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) para a rotulagem de alimentos.
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Referncias
Alimentao do lactente
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Referncias
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10478e Man Nutrologia

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Manual de orientao para a alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola.

Departamento Cientfico de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2008

Segunda edio (revista e ampliada)

Sociedade Brasileira de Pediatria

Vrios colaboradores. ISBN: 978-85-88520-11-0

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Alimentao do lactente ................................................................................. 13

Alimentao do pr-escolar ............................................................................. 29

Alimentao do escolar ................................................................................... 35

Alimentao do adolescente ............................................................................ 39

Alimentao na escola .................................................................................... 47

Alimentao saudvel e vnculo me-filho ......................................................... 51

Alimentao saudvel e preveno de doenas ................................................... 54

Segurana alimentar: xenobiticos e microrganismos nos alimentos ..................... 62

Glossrio nutricional .................................................................................... 105

Referncias ................................................................................................ 112

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Dioclcio Campos Jnior

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de orientao para a alimentao do lactente, do pr-escolar, do escolar, do adolescente e na escola

Editor: Departamento de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

1.2. Aleitamento Materno

Fonte: King, 1998.

1.3. Alimentos Complementares

1.4. Alimentao a Partir dos 6 Meses de Vida da Criana em Aleitamento Materno

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

1.6. Alimentao para Lactentes entre Um e Dois Anos de Idade

1.8. Consideraes Finais

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Necessidades Nutricionais do Pr-escolar

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

<10% GORDURA 30% VET de 1% a 2% 5% a 15% PUFA de 4% a 13%

Total de clcio (mg) 290 205 30 525 33

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Necessidades Nutricionais (Anexos 1 e 16) Energia

240 86 172 110 85 71 42 85 85 85 85 164 120 126 240

Total de clcio (mg) 670 358 60 30 11 56 4 18 12 50 18 16 1.303 43

Promoo de sade alimentar na adolescncia

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

Alimentao Saudvel na Escola

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

6. Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar

Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar

Alimentao Saudvel e Vnculo Me-Filho: Como o Pediatra Pode Atuar

Manual de Orientao Departamento de Nutrologia

7. Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas

7.1. Preveno da alergia alimentar

Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas

Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas

7.2. Preveno da obesidade

Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas

7.3. Preveno das doenas cardiovasculares

Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas

Desejveis <150 <100 >45 <100

Limtrofes 150-169 100-129 100-129

Aumentadas >170 >130 >130

Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas

Alimentao Saudvel e Preveno de Doenas