CLIMATRIO E MENOPAUSA

Breno Gonalves Juliana Saab Mariana Cunha Natlia Zorzenon Samanta N. de S. Santarelli

INTRODUO

CONCEITOS
Climatrio: a fase da vida da mulher na qual ocorre a transio

do perodo reprodutivo para o no reprodutivo.

Perimenopausa: o perodo que compreende os anos que

precedem a menopausa, j na presena de distrbios da durao do ciclo menstrual e os 12 meses que se seguem aps o trmino das menstruaes. falncia ovariana. No entanto, esta ltima menstruao s pode ser chamada de menopausa aps um ano de seu trmino. dita precoce quando ocorre antes dos 40 anos. estende at o final da vida.

Menopausa: definida como a ltima menstruao, devido

Ps-menopausa: o perodo que se inicia com a menopausa e se

1Congresso Mundial de Climatrio (1976)

CARACTERSTICAS DO CLIMATRIO
uma endocrinopatia ovariana verdadeira que afeta negativamente a

sade da mulher;

Evento universal; Nem sempre sintomtico;

Pode ter conseqncias patolgicas (manifestaes genitais e extra-

genitais);

Resulta na acelerao do processo de envelhecimento sabidamente

modulado, em parte, pelos esterides sexuais; forma varivel de mulher para mulher.

Nele, ocorrem modificaes biopsicossociais de maneira insidiosa e de

CLASSIFICAO DE UTIAN - CLIMATRIO

Tipo A - Climatrio espontneo estrognio-dependente

(ovrios intactos) - sem compensao ovariana.

Tipo

B - Climatrio espontneo no estrogniodependente (ovrios intactos) - com compensao ovariana.

Tipo C - Climatrio por agenesia ovariana estrognio-

dependente (ovrios ausentes).

Tipo D - Climatrio iatrognico estrognio-dependente

(ovrios extrados) - menopausa cirrgica.

PERIMENOPAUSA

ALTERAES HORMONAIS
Com um menor nmero de unidades de ovcitos e

com as que sobraram funcionando inadequadamente, ocorre: dos nveis de inibina; Consequentemente os nveis de FSH;
A fase folicular fica cada vez mais longa e os ciclos

menstruais irregulares, at que o crescimento folicular no mais acontece e as ltimas unidades so depletadas;

ALTERAES HORMONAIS
Os nveis de estradiol, entretanto , s comeam a

cair cerce de 6 meses a um ano antes da parada completa do desenvolvimento folicular;

O

nmero de ciclos anovulatrios perimenopausa aumenta consideravelmente;

na

Apesar da fertilidade encontrar-se diminuda ainda

pode haver concepo at um perodo em que no haja mais crescimento folicular.

MANIFESTAES CLNICAS
Sintomas inicialmente discretos;
Sintoma mais importante: Irregularidade menstrual

ocorrendo em mais de 50% dos casos;

Principal achado nesta fase: tecido proliferativo

resultante dos contrabalanados anovulatrios);

efeitos estrognicos no pela progesterona (ciclos

MANIFESTAES CLNICAS
Hemorragia anormal (diagnstico diferencial com

cncer de endomtrio - anlise histopatolgica de uma amostra endometrial);

A ultrassonografia transvaginal pode auxiliar a

conduta, pois se a espessura de endomtrio identificada ao exame for > ou = a 5mm, o risco de hiperplasia ou cncer no deve ser desprezado;

MANIFESTAES CLINICAS
Tratamento do sangramento (aps excluso de etiologia

maligna):
- Primeira medida, caso no haja contra-indicao: TH com

anticoncepcionais orais combinados de baixa dose;

- TRH clssica por volta dos 50 anos de idade, respeitando-se

as contra-indicaes e avaliando-se o custo benefcio;

MANIFESTAES CLNICAS
Tratamento do sangramento (aps excluso de

etiologia maligna):
- O sangramento tambm pode ser controlado com

progestgenos cclicos mensais;

- DIU

de progesterona: responsvel pela do sangramento vaginal e pode levar amenorria em 50% dos casos aps um ano de uso.

MANIFESTAES CLNICAS
Caso a terapia hormonal no seja efetiva so

utilizadas condutas invasivas como: - Curetagem; - Ablao endometrial; - Histerectomia;

Irritabilidade e ansiedade so sintomas freqentes

nesta fase (parecem no ter ligao com as alteraes hormonais);

MENOPAUSA

ALTERAES HORMONAIS
O ovrio continua ativo, porm, aps a menopausa, todo

o perfil hormonal da mulher se altera.

ESTROGNIO - Como no h mais folculos ovarianos remanescentes, a

produo de estrognio pelo ovrio torna-se desprezvel (no tem mais crescimento folicular);

- Presena de nveis mensurveis de estradiol e estrona

durante toda a vida devido a capacidade dos tecidos perifricos em aromatizar os andrognios supra-renais e ovarianos.

ALTERAES HORMONAIS
ESTROGNIO - O principal estrognio produzido aps a menopausa a

estrona a qual deriva da converso perifrica de andrognios, como a testosterona e, sobretudo, a androstenediona (produzida pelas adrenais e pelo estroma ovariano) no tecido muscular, heptico, cerebral e, principalmente, no tecido adiposo; aumentados de estrognios circulantes sem a oposio fisiolgica da progesterona (aumento do risco de hiperplasia endometrial e cncer de endomtrio devido a formao de um endomtrio proliferativo);

- Mulheres obesas apresentam com freqncia nveis

ALTERAES HORMONAIS
ESTROGNIO - Mulheres magras: nveis de estrognios mais baixos, porm

maior risco de osteoporose;

- O estradiol continua a ser produzido aps a menopausa

atravs da aromatizao da estrona; seus nveis, no entanto, so muito menores que durante a vida reprodutiva, sendo tambm mais baixos que os de estrona;

- As alteraes dos nveis de estrognio so responsaveis pela

maior parte da morbidade da mulher ps-menopausa;

ALTERAES HORMONAIS
ANDROGNIOS - Ocorre

tanto da produo ovariana (no ocorre mais crescimento folicular) quanto da supra-renal;

- Porm, se tornam os principais hormnios produzidos

pelos ovrios (androstenediona e testosterona);

- A produo andrognica da menopausa funciona como

precursora da formao de estrognio atravs da sua converso perifrica.

ALTERAES HORMONAIS
PROGESTERONA - No h produo de progesterona aps menopausa; - No havendo oposio da progesterona, o estmulo

estrognico pode tornar-se excessivo e resultar em hiperplasia endometrial e CA de endomtrio;

ALTERAES HORMONAIS
GONADOTROFINAS - Em

conseqncia da queda dos nveis dos hormnios ovarianos, o feedback exercido por eles sobre a hipfise suavizado e as gonadotrofinas se elevam consideravelmente;

- A ausncia de menstruao associada a nveis

elevados de FSH e LH diagnstico de falncia ovariana.

PS - MENOPAUSA

ALTERAES HORMONAIS
Aps a menopausa o ovrio apresenta produo

hormonal discreta, basicamente androstenediona e testosterona;

No

restrita

h mais progesterona;

produo

de

estrognio

ou

Nveis das gonadotrofinas inicialmente elevados.

Diminuio gradual com o passar dos anos.

MANIFESTAES CLNICAS
ALTERAES PRECOCES - Amenorria prolongada (deficincia de estrognio); - Alteraes vasomotoras:

Fogachos: perodos transitrios e recorrentes de rubor,

na face, no pescoo e no trax, sudorese e uma sensao de calor, freqentemente acompanhados por palpitaes, sensaes de ansiedade e, algumas vezes seguidos por calafrios; Episdios duram cerca de um a trs minutos e podem se repetir mais de 30 vezes por dia.

MANIFESTAES CLNICAS
So mais freqentes noite; Estimulam mais rapidamente o gatilho hipotalmico

para o incio dos fogachos: aumento da temperatura corporal, fumo, sedentarismo, exerccio extenuante; Quanto maior o IMC maior propenso ao desenvolvimento de fogachos;
- Distrbios do sono; - Diminuio do libido; - Alterao do humor;

MANIFESTAES CLNICAS
ALTERAES EM LONGO PRAZO - No primeiros 5 anos cerca de 1/3 das mulheres que no

estejam recebendo a TRH apresentam atrofia sintomtica do epitlio vaginal, uretral e da base da bexiga (tecidos estrognio-dependentes);

- Alteraes no epitlio vaginal: da espessura; Perda da elasticidade; do tecido subepitelial conectivo; Perda do enrugamento vaginal; e estreitamento do canal vaginal,

distensibilidade; das secrees vaginais; do pH vaginal;

com perda da

MANIFESTAES CLNICAS
- A perda do epitlio vaginal leva exposio da camada basal, que

mais facilmente traumatizada e vulnervel a infeces; Sintomas vaginais: Ressecamento; Dispareunia; Infeces vaginais e urinrias recorrentes; Atrofia do aparelho urinrio: Disria; Urgncia miccional; Infecces urinrias de repetio;

- Diagnstico clnico. Exames: ndice de maturao (abaixo

aumento das clulas parabasais e diminuio das superficiais), medida do pH, dosagens hormonais, citologia e ultrassonografia endometrial.

MANIFESTAES CLNICAS
SNC

- Dificuldade de concentrao;

da cognio; - Perda de memria recente;

-

MANIFESTAES CLNICAS
DOENA CARDIOVASCULAR - O estrognio protege a mulher do desenvolvimento da

aterosclerose.
OSTEOPOROSE

- Este fenmeno, que se deve a uma atividade excessiva

dos osteoclastos, provoca intensa reabsoro ssea;

- Na ps menopausa tardia, a perda ssea se deve mais a

um distrbio na formao do osso, responsabilidade dos osteoblastos;

MANIFESTAES CLNICAS
OSTEOPOROSE

- Na maioria das vezes assintomtica;

- Os sinais e sintomas da osteoporose so decorrentes da

ocorrncia de fraturas, mais comumente na poro distal do antebrao (fratura de Colles), na coluna vertebrale no colo do fmur (proximal transtrocanterianas);

- Diagnstico: densitometria ssea;

Escore T> -1: normal Escore T entre -1 e -2,5: osteopenia Escore T< -2,5: osteoporose

PROPEDUTICA MNIMA
MULHERES

NO CLIMATRIO SUBMETIDAS AOS TESTES DE:

DEVEM

SER

- Rastreio para cncer de mama, ovrio, colo uterino,

endomtrio e clon;

- Avaliao da densidade mineral ssea de acordo

com as diretrizes propostas.;

- Tambm devem ser rastreados o diabetes e a

dislipidemia.

TERAPIA DO CLIMATRIO

INDICAES
ALTERAES VASOMOTORAS: - Ambientes arejados; - Uso de roupas leves; - Prtica de exerccios leves; - Interrupo do fumo;

- TRH deve ser realizada continuamente, e no de forma

cclica por menos de 5 anos (riscos);

INDICAES
ALTERAES VASOMOTORAS: - Mulheres com menopausa cirrgica a melhora pode ser

mais lenta e geralmente so necessrias doses mais altas que aquelas usualmente utilizadas; lenta das doses dirias administradas (evita recorrncia dos fogachos); estrognica em pacientes que no histerectomizadas (cncer de endomtrio); sejam

- A interrupo da TRH realizada atravs de diminuio

- Sempre associar progestgenos a terapia de reposio

INDICAES
ALTERAES ATRFICAS - Reposio

estrognica: melhora com um ms; a recuperao total do epitlio vaginal s se completa dentro de 6 meses a um ano; melhora tambm dos sintomas urinrios (incontinncia urinria); no provoca efeitos colaterais em outros rgos), porm como incapaz de atingir concentraes sistmicas capazes de tratar fogachos e prevenir a perda de massa ssea; no deve ser administrado em pacientes com cncer de mama.

- A terapia local preferida (menor dose para eficincia e

INDICAES
ALTERAES ATRFICAS: - Reposio andrognica se h diminuio brusca da

libido no influenciada por causas psicolgicas;

- Lubrificantes vaginais aliviam a dispareunia; - Acompanhamento psicolgico: autodepreciao; - No caso de contra-indicao reposio estrognica

utilizar acetato de medroxiprogesterona, acetato de noretindrona ou acetato de megestrol;

INDICAES
ALTERAES ATRFICAS:

- A progesterona inibe a secreo hipotalmica de gonadotrofinas e

aumenta a atividade hipotalmicos;

endgena

de

peptdeos

opiides

- Clonidina(alfa - 2 agonista) tambm pode ser utilizada; deve ser a

teraputica inicial em hipertensas.

paroxetina);

- Antidepressivos tambm melhoram os fogachos (venlafaxina e

- Gabapentina (anticonvulsivante);
- Velaraprida (antagonista da dopamina);

INDICAES
ALTERAES DE HUMOR - A melhora dos sintomas vasomotores com a terapia

de reposio estrognica influencia diretamente na melhora das alteraes de humor;

INDICAES
OSTEOPOROSE

- Estmulo atividade fsica;

- Dieta; - Interrupo do tabagismo; - Interrupo de drogas que aumentam a perda ssea; - Em relao s opes medicamentosas para a preveno e

tratamento da osteoporose, podemos citar: estrgenos (equinos conjugados/ 17 beta estradiol), calcitonina, bifosfonados, raloxifeno, tibolona, teriparatide, clcio, vitamina D.

EFEITOS ADVERSOS E CONTRAINDICAES

RISCOS QUE A TRH PODE CAUSAR SADE: - Hiperplasia endometrial; - Cncer de endomtrio (principalmente se no associado

com progestgeno); Seguimento endometrial anual USG transvaginal ou bipsia.

- CA de mama; - Doena da vescula biliar (evitar via oral);

EFEITOS ADVERSOS E CONTRAINDICAES

RISCOS QUE A TRH PODE CAUSAR SADE: - Dor mamria; - Alteraes fibrocsticas da mama; - Alteraes do humor;

- Restrio hdrica e ganho ponderal (efeitos causados

principalmente pela ao dos progestgenos);

EFEITOS ADVERSOS E CONTRAINDICAES

CONTRA- INDICAES
- Hepatopatia aguda ou crnica; Os estrognios sofrem metabolizao heptica; Em casos selecionados optar pela via no oral; - Antecedentes de cncer de mama;

- Antecedentes de cncer de endomtrio (tumores de alto

risco);

- Tumores hormnio-dependentes;

EFEITOS ADVERSOS E CONTRAINDICAES

CONTRA-INDICAES - Tromboembolismo venoso prvio; - Tromboflebite aguda; - Trombofilias (tromboembolismo); - Sangramento vaginal de origem indeterminada; - IAM.

VIAS DE REGIME DE REPOSIO

Oral

- Contnua;
- Terapia

cclica (estrognio administrado isoladamente durante 3 semanas com associao de um progestgeno durante a ltima semana);

Outras vias: vaginal (administrao diria nas 2

primeiras semanas e depois, duas e trs vezes por semana), implantes subcutneos, intranasal, adesivos transdrmicos, intramuscular e gel.

Progestgenos sempre devem ser associados TRH em mulheres com tero intacto, com passado de endometriose, submetidas histerectomia subtotal ou outras doenas estrognio-dependentes.

O estrognio pode ser usado isoladamente em mulheres histerectomizadas (salvos os casos citados anteriormente), j que no h risco de proliferao endometrial e consequentemente de leses hiperplsicas e cncer.

VIAS DE REGIME DE REPOSIO

PROGESTGENOS DISPONVEIS PARA TRH: - Progesterona natural (melhor absoro via oral

podendo provocar efeito administrada a noite);

sedativo,por

isso

- Progestinas; Semelhantes

progesterona (acetato de medroxiprogesterona dose de 2,5 -5,0 mg/dia ou 10 mg durante 12-14 dias/ms); Semelhantes testosterona;

VIAS DE REGIME DE REPOSIO

PROGESTGENOS DISPONVEIS PARA A TRH: - Tibolona: Esteride

que tem vantagem de agir como progesterona no tero; Por ter ao andrignica tem efeito positivo sobre o libido; Dose de 1.25- 2.5 mg/dia; Pode ser utilizada na preveno e tratamento da osteoporose; Maior risco de cncer de mama;

VIAS DE REGIME DE REPOSIO

- Fitoestrgenos(isoflavonas e lignanos): So compostos naturais semelhantes ao 17-beta

estradiol encontrados em plantas; Melhora nos sintomas vasomotores e na preveno de osteoporose; A maioria dos trabalhos no revelou um efeito benfico nos sintomas climatricos;

VIAS DE ADMNISTRAO
ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAO - Os estrognios por VO so considerados geralmente

a primeira escolha devido popularidade, relativa simplicidade de administrao e ao menor custo;

- Se h problemas na absoro oral ou metabolizao

do estrognio: aumentar a dose administrada ou trocar a via;

VIAS DE ADMNISTRAO
ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAO - Pacientes com risco de tromboembolismo: optar pela

via no oral (ocorre pequenas mudanas nos fatores de coagulao VII e X, reduo da antitrombina III e fibrinognio, aumento do plasminognio);

- Em mulheres hipertensas preferir a via parenteral; - Em diabticos, pelo risco de resistncia aumentada

insulina com o uso de altas doses de estrognios orais, preferem-se os hormnios no-orais.

VIAS DE ADMINISTRAO
ESCOLHA DA VIA DE ADMINISTRAO - Em caso de reao alrgica com o uso de estrognios orais

(corantes nas cpsulas ou cp): utilizar outro preparado oral ou no-oral;

aumento as dose do medicamento VO ou uso da via parenteral;

- Falha no alvio dos sintomas com o uso de estrognios orais:

- Dislipidemia:

aumento dos TG quando administrado os estrognios orais (preferir via parenteral); vontade do paciente (melhora a adeso ao tratamento);

- Ao escolher a via de administrao levar em considerao a

BIBLIOGRAFIA
Projeto Diretrizes - Climatrio: Ateno primria e

terapia hormonal
Ministrio da sade - Manual de ateno mulher

no climatrio/menopausa (2008)