DERMATITIS DE ESTASIS

DEFINICIN
Dermatitis eczematosa secundaria a hipertensin venosa de la extremidades inferiores. Tambin se le conoce como dermatitis gravitatoria, eczema varicoso, dermatitis hiposttica o dermatitis lipoesclerosa. Predomina en mujeres de edad media o avanzada, incompetencia venosa o antecedentes previos de trombosis venosas profundas.

NOMBRES ALTERNATIVOS
lceras venosas por estasis; lceras venosas; lcera venosa La dermatitis por estasis aparece en las extremidades inferiores secundaria a insuficiencia venosa y edema crnico. Los primeros datos consisten en eritema y descamacin leves acompaados de prurito. La localizacin habitual de comienzo es la cara interna del tobillo, a menudo sobre una vena varicosa.

Con el avance del trastorno, la dermatitis se pigmenta progresivamente, debido a la extravasacin crnica de eritrocitos que da lugar al depsito cutneo de hemosiderina. Al igual que en otras formas de dermatitis, la dermatitis por estasis puede sufrir una inflamacin aguda, con formacin de costras y exudado. La dermatitis por estasis crnica a menudo se acompaa de fibrosis de la dermis, que se reconoce clnicamente como un edema duro de la piel. La dermatitis por estasis se complica a menudo por una infeccin secundaria y una dermatitis de contacto. Los casos graves pueden complicarse con la aparicin de lceras por estasis.

Dermatitis por estasis en la que hay zonas eritematosas, exfoliativas y hmedas en la porcin inferior de la pierna. Se advierten varias lceras por estasis.

ETIOPATOGENIA
El mecanismo exacto por el que los pacientes con hipertensin venosa desarrollan un eczema es desconocido. Como factores predisponentes siempre se consideran los traumatismos, el enrojecimiento, el encostramiento y la aplicacin continuada

y crnica de corticoides tpicos. Un mecanismo patognico bastante aceptado, se fundamenta en que el aumento de la presin hidrosttica del sistema venoso motiva el depsito de fibringeno en la dermis que, a su vez, se deposita pericapilarmente y en el intersticio. La pericapilaritis ocasionada por la fibrina impedira la difusin normal de oxgeno y otros nutrientes que son fundamentales para la viabilidad cutnea. Tambin la afectacin de los shunts arteriovenosos de la zona condiciona hipoxia y deficiente nutricin cutnea.

CLNICA
Una dermatitis de estasis de inicio rpido est habitualmente asociada a una trombosis venosa profunda. En los estudios iniciales, la piel se inflama rpidamente volvindose eritematosa, caliente y eczematosa pudiendo llevar a una

autoeczematizacin generalizada. Si el comienzo es lento e insidioso, se observa dilatacin y varicosidades de las venas superficiales, edema, prpura,

hemosiderosis, pigmentacin marrn difusa, ulceracin o placas pequeas de atrofia. La localizacin habitual es la cara lateral o medial de las piernas y las caras posteriores y laterales de los maleolos. El prurito es de intensidad variable y la clnica puede reagudizarse como consecuencia de aplicacin de cremas. La cronicidad del proceso lleva al endurecimiento e incluso esclerosis de la zona dando lugar a lipoesclerosis. La sobreinfeccin y la autoeczematizacin son sucesos frecuentes. Sobre esta zona, un mnimo traumatismo condiciona una prdida de la continuidad cutnea y, habitualmente, aparicin de una lcera .

Dermatitis de estasis bilateral en estadio inical

Dermatitis de estasis sobre la que asienta lcera venosa.

HISTOPATOLOGA
La epidermis suele presentar en casos de larga evolucin, hiperqueratosis con paraqueratosis focal e hiperplasia irregular. Los cambios espongiticos suelen ser discretos a menos que se aada una dermatitis de contacto. El hallazgo caracterstico es la proliferacin de vasos de pequeo calibre que se agrupan en lbulos en dermis superficial y/o profunda. Se acompaa de fibrosis, depsitos de hemosiderina y hemosiderfagos, adems de un infiltrado inflamatorio constituido de linfocitos, histiocitos y clulas plasmticas, a veces abundantes (Fig. 4). Suele verse extravasacin eritrocitaria.

Vasos de pequeo calibre agrupados en lbulos en dermis papilar. Epidermis hiperplsica e hiperqueratsica (dermatitis de estasis de larga evolucin).

Pequeos vasos proliferados junto con depsitos de hemosiderina y hemosiderfagos. 5

En la acroangiodermatitis la proliferacin vascular es muy marcada.

Como claves para el diagnstico histopatolgico podemos considerar la proliferacin de vasos de pequeo calibre y su agrupacin en lbulos as como la presencia de pigmento hemosidernico, hemosiderfagos y fibrosis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La clnica es muy caracterstica por lo que el diagnstico clnico no es difcil. Habra que hacer diagnstico diferencial con la dermatitis de contacto, el eczema numular, psoriasis, infecciones, liquen plano hipertrfico y prpura de Schamberg.

El

diagnstico

diferencial

histopatolgico

hay

que

hacerlo

con

la

acroangiodermatitis (seudosarcoma de Kaposi) que se diferencia del sarcoma de Kaposi por la agrupacin lobular de los vasos proliferados y no como canales disecantes alrededor de vasos preexistentes (signo del promontorio) y de anejos como ocurre en el sarcoma de Kaposi.

En caso de duda el CD34 slo tie las clulas fusiformes en este ltimo.

CAUSAS
La insuficiencia venosa es una afeccin prolongada (crnica) en la cual las venas tienen problemas para devolver la sangre desde las piernas hasta el corazn.

Algunas personas con insuficiencia venosa desarrollan dermatitis por estasis. La sangre se acumula en las venas de la parte baja de la pierna. El lquido y las clulas sanguneas se filtran por fuera de las venas hacia la piel y otros tejidos. Esto puede llevar a que se presente picazn, lo cual causa ms cambios en la piel. La causa principal es la mala circulacin venosa debido al enlentamiento del flujo en unas venas varicosas dilatadas, tortuosas y con vlvulas incompetentes.
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Las principales causas que motivan una dermatitis por estasis son las varices, la insuficiencia cardaca y otras afecciones que pueden producir una hinchazn o edema en las extremidades, en especial en los pies y tobillos. Este edema aparece cuando el plasma (porcin lquida de la sangre) se filtra de los vasos sanguneos y penetra en los tejidos, por un incremento en la presin de lquidos en dichos vasos o por otras causas. El exceso de lquidos en los tejidos interfiere con la capacidad de la sangre de nutrir las clulas de los tejidos y de eliminar los productos de desecho de las clulas. El tejido se vuelve frgil, causando una dermatitis por estasis. El trastorno es comn en los tobillos, debido a que hay menos tejidos de apoyo en esta rea.

SNTOMAS
Se puede tener sntomas de insuficiencia venosa, los cuales abarcan un dolor sordo o pesadez en la pierna y dolor que empeora cuando est de pie.

Los sntomas ms frecuentemente asociados a este tipo de dermatitis son los siguientes: Edema o inflamacin del tobillo y otras reas. La piel luce delgada, como un tejido frgil y dbil. Manchas rojas en la piel. Oscurecimiento de la piel en tobillos y piernas. Engrosamiento de la piel en tobillos o piernas. lceras abiertas (se pueden llegar a desarrollar). Irritacin de la piel superficial de las piernas. Picor, escozor en el rea afectada. Dolores en la pierna (en el rea afectada).

Al principio, la piel de los tobillos y la parte baja de las piernas puede lucir delgada o similar a tejido. Usted puede desarrollar lentamente manchas de color marrn en la piel.

Si se rasca el rea, la piel puede irritarse o cuartearse. Tambin puede ponerse roja o hinchada, con costras o supurativa.

Con el tiempo, algunos cambios en la piel se vuelven permanentes:

Engrosamiento y endurecimiento de la piel en las piernas y los tobillos (lipodermatoesclerosis)

Una apariencia de la piel de abolladuras o adoquines Color castao oscuro

Se pueden presentar llagas (lceras) en la piel (llamadas lceras venosas o lceras por estasis). Se forman con mayor frecuencia en la parte interna del tobillo.

La dermatitis por estasis tiende a ser una situacin crnica, cuyos sntomas pueden ser minimizados si se logran controlar la afeccin subyacente y el edema. Las complicaciones ms frecuentemente asociadas son: infecciones bacterianas secundarias de la piel y formacin de cicatrices permanentes. Se debe acudir siempre al mdico si se desarrolla una dermatitis por estasis.

PRUEBAS Y EXMENES
El diagnstico se basa principalmente en la apariencia de la piel. El doctor podra ordenar pruebas para examinar el flujo sanguneo en las piernas.

TRATAMIENTO
Se pueden tomar las siguientes medidas para manejar la insuficiencia venosa, la cual est causando la dermatitis por estasis:

Use medias elsticas o de descanso para reducir la hinchazn.

Evite pararse o sentarse durante perodos de tiempo prolongados y mantenga la pierna levantada cuando se siente.

Ensaye con la extirpacin de las venas varicosas u otros procedimientos no quirrgicos.

Cuidar y tratar la piel puede ayudar con el problema o puede empeorarlo. Consulte con el mdico antes de usar cualquier locin, cremas o ungentos antibiticos.

Evite:

Antibiticos tpicos, como la neomicina Lociones secadoras, como calamina Lanolina Benzocaina y otros productos propuestos para insensibilizar la piel

Los tratamientos que su mdico puede sugerirle abarcan:

Apsitos hmedos (slo selos cuando le hayan dado instrucciones) Cremas o ungentos esteroides de uso tpico Antibiticos orales

Es necesario controlar la causa que la produce; es decir, tratamiento adecuado de las varices y/o insuficiencia cardaca, de forma que se evite o se trate el edema y se mejore la circulacin en el rea a medida que se reduce la hinchazn, lo cual puede ser facilitado levantando las piernas por encima del nivel del corazn. El aumento gradual de una actividad suave, como caminar, puede mejorar la circulacin.

El tratamiento de la piel puede consistir en compresas hmedas y antibiticos tpicos para controlar la infeccin de las lceras abiertas. Consiste en un tratamiento especfico y delicado que debe llevar a cabo un profesional de enfermera, ya que se debe mantener limpia la piel del rea y observar si aparecen signos de infeccin (dolor, enrojecimiento, secrecin parecida al pus).

Hay que aliviar los sntomas e intentar tratar las causas. Si hay eczema y picor es necesario aplicar cremas de corticoides tpicos de alta potencia y cremas emolientes. El control de los edemas pretibiales se realiza mediante elevacin de piernas y uso de medias de compresin elstica. A veces es necesario recurrir a la ciruga vascular para prevenir la retencin de lquidos y favorecer el drenaje venoso.

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Las personas con dermatitis por estasis y lceras del mismo origen se benefician enormemente de la elevacin de los miembros plvicos y el empleo constante de medias compresivas, con un gradiente tensional de 30 a 40 mmHg, como mnimo. No son tiles las medias que ejercen menor compresin, como las usadas contra la embolia. Para tratar la dermatitis por estasis tambin es til administrar emolientes o glucocorticoides tpicos de potencia media, adems de evitar la exposicin a irritantes. Para prevenir la aparicin de lceras resulta esencial proteger las extremidades plvicas de lesiones, incluidas las causadas por rascado, y controlar el edema crnico. Las lceras por estasis son difciles de tratar y su curacin es lenta. Es extremadamente importante la elevacin del miembro afectado el mayor tiempo posible. La lcera debe mantenerse libre de material necrtico mediante un desbridamiento suave y cubrirse con un apsito semipermeable compresivo. No se deben aplicar glucocorticoides a las lceras, ya que ello puede retrasar la curacin. Las lesiones infectadas secundariamente se tratarn con los antibiticos apropiados por va oral, aunque es preciso sealar que todas las lceras quedarn colonizadas por bacterias, y que el objetivo del tratamiento antibitico no debe ser la eliminacin de todo crecimiento bacteriano. Se tendr gran cuidado de descartar causas corregibles de lceras en extremidades inferiores (hipercoagulacin, vasculitis) antes de comenzar el tratamiento a largo plazo que se ha descrito.

EXPECTATIVAS (PRONSTICO)
La dermatitis por estasis a menudo es una enfermedad prolongada (crnica).

POSIBLES COMPLICACIONES

Infecciones bacterianas de la piel lceras crnicas en las piernas Infeccin del hueso Cicatrices permanentes

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CUNDO CONTACTAR A UN PROFESIONAL MDICO

Solicite una cita con el mdico si presenta inflamacin de la pierna o sntomas de dermatitis por estasis. Est atento a los signos de infeccin:

Secrecin purulenta Llagas (lceras) abiertas en la piel Dolor Enrojecimiento

PREVENCIN
Para prevenir esta afeccin, controle las causas de un edema perifrico.

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ANEXOS

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lcera por xtasis venoso

lcera del mismo paciente sanada luego de tratamiento de flebotoma ambulatoria

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BIBLIOGRAFA

- http://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma020.pdf - http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000834.htm - http://www.webdelamujer.com/02salud/insuficienciavenosa/01info/07b.asp - http://medciclopedia.com/2009/10/01/eccema-psoriasis-infecciones-cutaneasacne-y-otros-trastornos-cutaneos-frecuentes/

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