BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjang kira kira 10 cm (antara 3 15 cm ) dan berpangkal di sekum. Pada orang dewasa,apendiks lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Sedangkan pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya, keadaan ini mungkin menjadi penyebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, appendiks terletak intraperioneal. Kedudukan itu memungkinkan appendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinik apendiksitis ditentukan oleh letak apendiks. Lokalisasi pangkal apendiks adalah pada regio iliaka dextra abdomen, tepatnya di titik Mc.Burney. 1/3 lateral garis yang menghubungkan umbilicus dan SIAS kanan. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis X. karena itu nyeri visual pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.

Etiologi
1. Obstruksi

Sumbatan intralumen : fekalit, corpal, telur parasit, Kinking : mesoapendiks yang pendek, adesi Pembesaran folikel apendiks Stenosis obliterasi apendiks Pseudo obstruksi

2. Infeksi (hematogen)

Fisiologi
Appendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari. Lendir ini normalnya dicurahkan ke dalam lumen lalu mengalir ke dalam caecum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampakya berperan dalam terjadinya appendicitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks adalah IgA, yang berfungsi sebagai pelindung terhadap infeksi.

Patofisiologi
Mukus yang dihasilkan makin banyak namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan udem, diapendesis bakteri dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai nyeri epigastrium. Hal yang mempermudah timbulnya app akut : Sembelit Flora usus meningkat Katup ileosekal kompeten Tekanan sekum tinggi Apendicitis mukosa Erosif selaput lendir (E. Hystolitica) Pengosongan isi App terhambat: Stenosis. Pita adhesi Mesoappendiks pendek Apendicitis komplet

GAMBARAN KLINIK
Gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar samar dan tumpul yang merupakan nyeri visceral di daerah epigastrium di sekitar umbilicus. Sering disertai mual dan kadang muntah. Nafsu makan umumnya menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kuadran kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan tiu dapat mempermudah terjadinya perforasi. Jika ada rangsang peritoneum, biasanya pasien akan mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan. Karena kontraksi otot psoas major yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektrum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Pada awalnya hanya rewel dan tidak mau makan. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah muntah. Pada usia lanjut gejalanya juga samar samar tidak jarang terlambat didiagnosis.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesa
a. Nyeri pd epigastrium yang menjalar ke Mc.burney b. mual & muntah (rangsang viseral) c. febris (infeksi akut)

2. Pemeriksaan Fisik
Status generalis : a. Tampak kesakitan, membungkuk sambil memegang perut kanan bawah 5

b. Demam c. perbedaan suhu axilla & rectal Status lokalis : Ada beberapa tes yang dapat dilakukan untuk pasien yang dicurigai menderita apenridisitis, tetapi perlu diingat bawah uji uji tersebut tidak selalu positif pada semua kasus karena sering kali tergantung pada letak apendiks. - Mc.Burneys sign - Blumbergs sign : dengan penekanan ujung jari pada regio iliaka kanan didapatkan nyeri tekan positif maksimum pada titik Mc. Burney : dengan menekan pelan pelan sisi kiri abdomen apendiks. Rovsings sign Tonhom sign : nyeri dijalarkan ke bagian kuadran kanan bawah sewaktu dilakukan di daerah kuadran kiri bawah. : pada penderita laki laki bila testis ditarik pelan-pelan maka akan timbul nyeri sebab testis ada hubungan dengan peritoneum. - Psoas sign : bila apendiks berdekatan dengan M. psoas maka gerakan M. psoas akan menimbulkan rasa nyeri. Tes dilakukan dengan rangsangan M. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif tungkai kanan. - Obtutator sign : biasanya positif ada apendisitis letak pelvica.Dilakukan dengan cara penderita tidur terlentang.tungkai kanan difleksi ke atas, pemeriksa memutar sendi panggul ke dalam ( endorotasi ) untuk meregangkan M. obturator internus, jika terasa nyeri daerah apendiks berarti positif. - Recta toucher : nyeri colok dubur antara 9- 11 biasanya ditemukan pada apendisitis intra pelvis. Pada auskultasi, biasanya didapatkan bising usus positif normal. Peristaltik dapat hilang karena ilues paralitik pada peritonitis generalitisata akibat apendisitis perforata. kemudian dilepaskan secara tiba- tiba, penderita merasa nyeri di daerah

3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium

Pada kebanyakan kasus terdapat adanya leukositosis ringan antara 10.00018.000/mm3 dengan predominasi polimorfonuklear. Bisa timbul pyuria bila appendiks yang

meradang berdekatan dengan ureter atau vesica urinaria. Sedangkan bakteria menunjukan adanya infeksi saluran kemih.

b. Pemeriksaan Radiologi
Radiologi jarang bermanfaat. Barium enema akan memperlihatkan tidak adanya pengisian appendiks. Sedangkan pengisian sempurna akan menyingkirkan kemungkinan appendicitis. Thoraks foto akan menyingkirkan proses dikanan bawah paru paru yang mengakibatkan nyeri perut kanan bawah karena rangsangan terhadap saraf spinal Th.10,11,12.

c. Ultrasonografi
Ultrasonografi bisa meningkatkan akurasi diagnostik.

DIAGNOSIS BANDING
a. Gastroenteritis dan lymphadenitis mesenterica. Pada gastroenteritis mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Pnas dan leokositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. Lymphadenitis mesenterica yang biasa didahului aloh anteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kana disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan. b. Keadaan gastrointestinalis lain ( ulkus peptikum periorata divertikulitis kolon divertikulitis meckel dan anteritis regional ). Usia pasien membantu mengurangi kemungkinan ini karena divertikullitis dan karsinima usus besar jarang terlihat pada pasien muda. Pembuktian adara bebas intraabdomen pada foto tegak abdomen lazim didapatkan dengan perforasi lambung, duodenum dan kolon tetapi jarang timbul pada apendisitis yang ruptur. Pembedaan divertikulitis Meckel dari aprndisitis akuta bisa tak mungkin dilakukan. Tetapi kegagalan melakukan ini tidak kritis karena penatalaksanaan bedah kedua keadaan inin serupa. c. Mittelschmerz atau disebut folikel ovarium yang pecah saat ovulasi. Memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesia, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam eaktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari.

d. Kelainan ginekologi lain seperti torsi neoplasma ovarium,ruptura kista avarium ruptura, kehamilan ektopik dan penyakit peradangan pelvis. Seluruh gejala ini memberikan gajala nyeri kuadran kanan bawah seoang wanita.Nyeri pada kelainan ini dapat dibedakan dengan nyeri pada apendisitis. Pada salphingitis timbul selam atau tepat setelah masa haid, mitteischmerz selama pertengahan siklus dan kehamilan ektopik setelah 6- 8 minggu amenore dengan bercak pendarahan vagina belakangan ini. e. Kelainan urology seperti ureter atau ginjal. Rsa nyeri dapat dibedakan dengan nyeri apendisitis, pada nyeri akibat batu, lokasi nyeri terasa pada punggung bersifat kolik dan biasanya unilateral serat menjalar ke lipat paha.

Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pandindingan sehingga berupa massa yang terdiri dari kumpulan apendiks, ce\aecum dan lekuk usus. Pada masa periapendikuler yang dindingannya belum sempurna dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis perulenta generalisata. Oleh karena itu disarankan masa periapendikuler yang masih mobile dioperasi segera untuk mencegah penyulit tersebut. Di samping itu operasi masih mudah. Pada masa periapendikuler yang terfiksir dan pendidingannya sempurna, pada orang dewasa dirawat dulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam. Pada massa periapendikuler. Hitung jenis dan lekosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar pendarahan akibat perlengkapan dapat ditekan sekecil mungkin. Selain itu dapat juga terjadi portoflebitis merupakn suatu trombophlebitis dari vena sekitar apendiks dan thrombus yang mengalami infeksi ini menyebar dari apendiks melalui vena ileocolica, mesenterika superior dan vena porta menuju hepar dan menimbulkan multiple abcess. Akan mengakibatkan panas tinggi, mengigil dan ikterus. Merupakan penyulit yang terjadi.

Penatalaksanaan
Tindakan yang paling tepat apabila diagnosis klinik sudah jelas adalah apendektomi. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Terapi dengan antibiotik saja tidak cukup karena aprendisitis adalah suatu obstruksi bukan hanya peradangan saja dan lumen yang terobstruksi tidak akan sembuh denhan antibiotik saja. Appendektomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendektomi terbuka insisi Mc Burney paling banyak dipilih ahli bedah. Sebelum pembedahan pasien sebaiknya diberikan sistemik antibiotik untuk mengurangi insiden dari infeksi luka dari abses yang terselubung sangat kontroversial. Direkomendasikan untuk melakukan drainase dan apendektomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian.Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukan tanda radang abses dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah. Apabila ada kesulitan memastikan diagnosis apendisitis dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan laboratorium. Bila ada laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan akan segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak. Apendisitis akut yang terdiagnosis lebih dari 48 jam memerlukan tindakan karena tindakan operasi pada kasus ini lebih sulit dan banyak manipulasi karena sudah banyak perlengketan dapat merusak barrier yang sudah ada sehingga infeksi mudah menyebar pada waktu pengambilan appendiks dapat menyebabkan pecahnya appendiks dan mesoappendiks dalam keadaan oedem sehingga jahitan operasi tidak rapat.

BAB III PEMBAHASAN

A. 1. appendicitis atas dasar : Pasien di bawa keluarganya dengan keluhan sakit perut kanan bawah. Os tidak merasa nyaman pada saat aktivitas dan sering terbangun karna sakit, dari hasil pemeriksaan fisik d dapat status lokalis abdomen kwadran kanan bawah, Mc. Burney nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), nyeri ketok (+). Defense muskuler (+) m. Rectum abdominis. Rovsing sign pada penekanan perut bagian kiri terasa nyeri di Mc. Burney. Psoas sign (+). Obturator sign (+). Dari hasil Foto appendecogram : (-) sesuai dengan appendicitis akut. Dari hasil lab Hb : 11,8 g/dL, Ht : 34 %, LED : 25 mm/jam, netrofil stab : 2, netrofil segmen : 47, lymposyte : 40, monosit : 8. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. appendicitis kronik exacerbasi akut Nyeri perut kanan bawah Mc. Burney : Nyeri tekan (+) Nyeri lepas (+) Nyeri ketok (+)

PENGKAJIAN

Defense muskular (+)

Rovsing sign pada penekana perut bawah kiri terasa nyeri di Mc.burney Psoas sign (+) Obturator sign (+) Dipikirkan appendicitis kronik exacerbasi akut

10

RENCANA DIAGNOSIS Lab darah rutin Foto thorak Apendecogram

RENCANA TERAPI: Analgetik

11