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GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA

INSPECCIN: *Posturas: fetal, encorvamiento y vertical en caso de bridas. *Defensa: en procesos peritoneales agudos. *Inmovilidad: en procesos de pancreatitis. *Hbito cirrtico de Chevostek: disminucin de barba en axilas y abdomen. Fascies: *Hipocrtica *Neoplsica *Ulcerosa *Ictrica *Cirrtica Constitucin: *Astnico *Pcnico Anomalas de la piel: *Eritema palmar: en regin tenar y hipotenar probable cirrosis. *Angioma: por fallo hepatocelular. *Xantomas: Tumor amarillo papulosos en cara y tronco por hiperlipoproteinemia y en tuberculosis. *Xantelasmas: placa amarilla en bordes palpebrales. *Signo de Gray Turner: Hemorragia en flanco izquierdo probable pancreatitis necrohemorrgica. *Signo de Cullen: Hemorragia en torno al ombligo por pancreatitis necrhohemorrgica. Revisar aspecto, cicatrices, estras, pilificaciones y cicatriz umbilical. El ombligo en el hombre se encuentra en medio de la lnea trazada de la sinfisis del pubis al apndice xifoides. Y en la mujer se encuentra un poco ms arriba. Si hay obstruccin de la vena porta, se vern las venas en forma de cabeza de medusa. Si la obstruccin es en la Vena Cava Inferior, las venas se vern en forma lineal y vertical en el abdomen. *Tipos de abdomen: Batea, alforja, batracio, globoso, delantal y plano. *Hernias PALPACIN: Palpacin superficial [Verificar hiperestesia, temperatura], palpacin media [pared abdominal], palpacin profunda [relajar msculos flexionando rodillas y cabeza y respiracin con boca abierta]. Puede ser monomanual, bimanual y manual asistida. Revisar puntos dolorosos por presin. *Puntos dolorosos: Epigstrico: se encuentra en un punto equidistante sobre la lnea xifoumbilical, o bien a 3 cm del apndice xifoides. Mathiew: Localizado sobre la lnea media sagital en el cruce con la lnea que une las extremidades antero-inferiores de la dcima costilla. Morris: Se encuentra en la unin del 1/3 interno con los 2/3 externos de una lnea que va de la cicatriz umbilical a la espina iliaca anterosuperior. Mc Burney: se utiliza la lnea mencionada anteriormente (cicatriz umbilicalespina iliaca anterosuperior), este punto se encuentra en la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos, se usa para la apendicitis aguda. Lanz: Se encuentra en la unin del 1/3 derecho con los 2/3 izquierdos de la lnea bisiliaca anterosuperior.

Murphy: Cstico o vesicular, se traza una lnea de la cicatriz umbilical a la X costilla tocando la lnea media clavicular y se presiona a 2 cm por debajo de la costilla sobre la misma lnea. Desjardins: Se traza una lnea del ombligo a la lnea axilar anterior y se encuentra a 5 7 cm. a partir del ombligo. Pilrico: se localiza en la parte media de la bisectriz del ngulo formado por la lnea media que va del apndice xifoides al ombligo y la lnea que va del ngulo anterior de la axila derecha al ombligo. Costovertebral de Guyon: localizado en la interseccin del borde externo de la columna vertebral con la XII costilla, corresponde a la salida, por el agujero de conjuncin del XII nervio intercostal. Costomuscular: en el ngulo formado por el borde inferior de la ltima costilla, si es larga, y el borde externo de los msculos de la masa lumbar. Suprailiaco lateral de Pasteau: se le busca contorneando la espina ilaca anterosuperior, con el extremo del ndice, como si se la quisiera enganchar. Inguinal: a nivel del orificio externo del conducto inguinal. Evidencia la hiperstesia de las ramas genitales de los nervios genitocrural y abdominogenital. Ureteral superior [paraumbilical]: corresponde al nacimiento del urter se ubica en la interseccin del plano umbilical con el borde externo del recto anterior. Ureteral medio: en el borde exterior del msculo recto anterior, a la altura de la lnea bisilaca. Aqu el urter cruza los vasos ilacos, antes de penetrar en la pelvis. Ureteral inferior: coincide con la desembocadura del urter en la vejiga. Se explora por tacto rectal o vaginal y con la tcnica de situar al paciente en decbito dorsal. AUSCULTACIN: Revisar sonidos peristlticos [5-35 x min.] intensidad y frecuencia. El Ilio paraltico no produce sonidos. Verificar borborigmos [agua y gas]. SIGNOS: Brenner: en una perforacin gstrica puede percibirse un ruido metlico de roce detrs de la XIIva. Costilla izquierda por acumulacin de burbujas entre el estmago y el diafragma. Cullen: equimosis entorno al ombligo por pancreatitis necrohemorrgica. Doble ruido asctico [Lian y Odinet]: Enfermo de pie, se da un golpe seco en un punto declive del abdomen, mientras con el fonendoscopio se ausculta en otro distante; normalmente se percibe un nico ruido seco y el la ascitis se aade al ruido anterior debido al movimiento impreso al lquido peritoneal. Gobiet: abombamiento en regin epigstrica por posible pacreatitis aguda. Grey Turner: equimosis en flanco izquierdo por pancreatitis necrohemorrgica. Tmpano: Sensacin de choque que perciben los dedos cuando comprimen bruscamente la pared de un abdomen asctico, a nivel del epigastrio, al tropezar con un rgano macizo [Hgado] sumergido en el lquido, otras veces se siente el contrachoque.

ENFERMEDADES: Celiaca: disminucin de peso enmascarado a veces por edemas, alteracin de pigmentacin [Closmico, addisoniano y pelagroide], cada de cabello y canicie. Coma Heptico: Tinte ictrico, ojos semicerrados, hipotona muscular en boca, encas sangrantes, lengua color rojo vivo [Lengua de Pagel].

Crohn: enfermedad inflamatoria del intestino contnua y crnica por una respuesta hiperactiva del sistema inmune, presenta dolor abdominal, diarrea acuosa, fiebre y fatiga, sangrado rectal, prdida de apetito, estreimiento, tenesmo. Enantemas: Lesin eruptiva en la superficie de una membrana mucosa. Exantemas: erupciones cutneas que pueden tener las caractersticas especficas de una enfermedad infecciosa. Hemocramatosis: piel de color grisceo, con tinte azulado o pardo-amarillento por aumento de melanina en la capa basal de la epidermis. Ictericia: Color amarillo que se diagnostca con la luz de diurna en conjuntiva y velo del paladar. Oxalemia: niveles altos de oxalatos en la sangre. Seudociesis: se presenta en la mujer es un falso embarazo causado por una distensin neurgena en jvenes neurodistnicas. Trismos: Contraccin involuntaria de los msculos maseteros normalmente causada por ttanos. Xantelasma: placa amarilla en bordes palpebrales. Xantema: Tumor papuloso en cara y tronco que aparece en los tuberculosos. MANIOBRAS Y MTODOS:

Maniobra de Garnett: El paciente acostado, se le pide que levante la cabeza y si no hay contractura de muscular del abdomen, el mdico presiona suavemente la frente del paciente lo que har que aumente la contractura muscular. Maniobra de Sammartino: consiste en observar con una mano las modificaciones del dolor y la resistencia de la pared abdominal [defensa o contractura] mientras que con uno o dos dedos de la otra mano, se efecta dilatacin anal. El enfermo debe tener la vejiga vaca. Maniobra de Smith y Bates: El dolor muscular se parecia presionando con la pinta de uno o ms dedos estando la pared tensa para lo que se le pide al paciente levantar la cabeza y los hombros sin apoyarse y con los miembros inferiores extendidos.

BOCA
DOLORES: *Lesin del esmalte [hipersensibilidad al fro]. *Lesin de la dentina [sensibilidad al fro, calor y dulces]. *Pulpitis [dolor continuo, pulstil, que calma con hielo y la posicin erecta]. *Absceso periapical: Dolor continuo que aumenta con la percusin axial. Exploracin bucal: Instrumental mnimo (depresor lingual, lmpara de bolsillo o espejo odontolgico). Luz natural de preferencia. Posicin: sentado o decbito dorsal. Se valoran: 1. Estado de la 6. Mucosa. 9. Regin palatina. superficie. 10. Velo del 7. Conducto de 2. Coloracin. paladar. Stenon. 3. Forma. 11. Pilares. 8. Glndulas 4. Tamao. 12. Amgdalas. salivales. 5. Anormalidades. 13. vula.

Labios. Oclusin. Tamao. Simetra. Coloracin [plidos: anemia, azul: cianosis, rojo cereza: acidosis e intoxicacin por CO2. Examen de los dientes: Ambas caras de los dientes, cambios de coloracin y brillo, as como cavidades. Tipos de denticin: Temporal (caduca). Incisivos 6-9 meses. Caninos (cspides) 16-19 meses. Primeros molares 12-14 meses. Segundos molares 20-24 meses. Total: 20 piezas. 2) Permanentes. Incisivos centrales 6-9 aos. Incisivos laterales 7-9 aos. Caninos 9-12 aos. Primeros y segundos bicspides 10-12 aos. Primeros molares 6-7 aos. Segundos molares 11-13 aos. Terceros molares 17-21 aos. Total: 30-32 piezas. Encas: Se valora la coloracin, forma y apariencia. Lengua. Examen en reposo y proyeccin. Tiene tres tipos de papilas: Circunvaladas. (12, miden 1-2 mm, x delante de la V lingual y son gustativas). Fungiformes (bordes de la lengua, miden 1 mm y son gustativas). Filiformes (+ numerosas, miden 3 mm y recubren toda la lengua). Paladar: Duro (2/3 anteriores). Blando (1/3 posterior junto c/ vula). a) Coloracin. b) Estado de la superficie Amgdalas (tejido linftico debajo de mucosa entre pilares y fauces). * Forma. * Estado de la superficie. * Coloracin. Faringe. Coloracin. Estado de la superficie.

Normalmente hay saburra (sustancia blanquecina por depsito de clulas exfoliadas, saliva, residuos alimentarios, moco, bacterias y hongos). SIGNOS: Roger: parestesia en el territorio del nervio mentoniano. SNDROMES:

Auriculo-Temporal de Frey: frecuente a una lesin partidea previa, enrojecimiento, hiperhidrosis e hiperestesia de la regin partdea ipsolateral, cuando el paciente empieza a comer y masticar, y a veces por la simple vista y olfato de ciertos majares. Melkersson-Rosenthal: lengua escrotal congnita, macroqueilitis, edema permanente de uno o ambos lados de la cara y parlisis o paresia facial recidivante. ENFERMEDADES: Angina de Ludwig: inflamacin del suelo de la boca, secuela de la supuracin de la glndula submaxilar. El edema comprime la lengua contra el paladar dificultando la deglucin.

ESFAGO:
Sndrome esofgico: *Disfagia, odinofagia, regurgitacin y vmito, tialismo y prdida de peso.

Disfagia: dificultad para deglutir. Acalasia: incapacidad del msculo para relajarse, el esfago se dilata adoptando forma de pepino con estrechamiento cnico [Punta de lpiz o cola de ratn]. Regurgitacin: salida del contenido gstrico. Pirosis: sensacin de ardor retroesternal. Odinofagia: dolor al tragar fijo. Divertculos: Herniacin en forma de bolsa a travs de la capa muscular de un rgano tubular. ENFERMEDADES: Fstulas: comunicaciones anormales. Vrices esofgicas: causadas por una hipertensin portal.

ESTMAGO:
Dolor:

Modo de comienzo: rpido, lento o progresivo. Caracteres propios: dolor con carcter de quemadura, hinchazn o tensin. Localizacin: por regiones segn la escuela francesa. Irradiacin o propagacin: el dolor gstrico carece de irradiaciones caractersticas Cronologa: o Dolor en ayunas: cede con el vmito que tiene en su mayor contenido jugo gstrico. o Dolor pandrial: de inmediato a la ingesta. o Dolor posprandial: aparece al cabo de un tiempo de terminada la ingestin de alimentos. o Dolor nocturno: sufre poco de noche por el decbito y la falta de ingestin durante el reposo nocturno. o Dolor continuo: poco intenso pero dura todo el da. o Dolor irregular: carece de ritmo propio de calidad y cantidad variable (pinchazos, peso opresivo, retortijones). Circunstancias que lo calma o exageran. Sntomas y signos que lo acompaan.

Ritmo de progreso lesional. Nusea: sensacin desagradable de desazn o inquietud en la regin gstrica, con sudacin, salivacin excesiva y modificaciones del ritmo respiratorio, que puede presentarse sola o seguida de vmito. Vmito: es un acto reflejo, complicado, del que resulta la expulsin por la boca del contenido gstrico. Caractersticas: Alimentario: ms frecuentes compuestos de alimentos sin digerir y reconocibles en su calidad. Mucosos: viene del estmago y puede ser signo de gastritis. Acuosos: por jugo gstrico puro, levemente teido por bilis, sabor cido. Biliosos: por reflujo duodenal compuestos por bilis de color amarillo verdoso. Porrceos: de color verde oscuro semejante al del puerro, ligeramente ftidos, resultan de la mezcla del estmago, duodeno, intestino delgado y bilis. Hemorrgicos: La sangre expulsada puede estas coloreada de formas muy diversas, por vrices por ejemplo. Fecaloides: color castao oscuro, aspecto diarreico y con olor fecaloide por oclusin intestinal o un cncer ulcerado con peritonitis adhesiva. Mixtos: alimentario-mucoso, que se presenta en la gastritis, alimentario-bilioso. TERMINOLOGA: Aerofagia: deglucin de aire. Eructo: Expulsin de gas del estmago y esfago, por su deglucin. Nusea: La nausea es la sensacin de vaco en el estmago. Vmito: El vmito es la expulsin de contenido gstrico por la boca. Hematemsis: Vmito con sangre de hemorragias digestivas altas. Anorexia: carencia o perdia de apetito. Hipo: Contraccin involuntaria del diafragma y cierre de la epiglotis. Regurgitacin: vuelta del alimento deglutido hacia la boca. Hiporexia: Disminucin del apetito.

PALPACIN: Revisar hiperalgesia cutnea, hiperalgesia de la grasa subcutnea [pellizcamiento de grasa], Hernia epigstrica [su presin despierta irradiacin dolorosa e incluso los eructos], Tensin muscular postural y el punto epigstrico [situado en la lnea media del epigastrio. A igual distancia del vrtice del apndice xifoides que del ombligo]. Palpacin visceral: permite apreciar presencia de tumoraciones y se puede palpar la curvatura mayor y la regin antropilrica. En toda tumoracin gstrica se debe precisar: forma [irregular en procesos neoplsicos que en inflamatorios], dureza [ptrea en procesos neoplsicos], sensibilidad [duelen ms las tumoraciones inflamatorias que las neoplsicas], movilidad, pulsatilidad, adenopatas distantes, signo del chapoteo, maniobra de Leven y maniobra del cinturn de Glenard. MANIOBRAS:

Cinturn de Glenard: el mdico se encuentra de pie detrs del enfermo y pasando ambas manos por delante de ste, coloca sus bordes cubitales horizontales por encima del pubis, tratando de elevar el abdomen. Se invita al enfermo a respirar profundamente y, en un momento dado, se separan bruscamente las manos. En los casos de gastroenteroptosis experimentan un alivio manifiesto mientras tienen sujeto el abdomen, y malestar, con sensacin neta de que algo cae en el vientre, cuando retiran las manos. Leven: til para diagnstico de la gastoptosis, el mdico colocado detrs del paciente, que estar de pie, busca con la mano derecha, en la regin antes citada, el punto ms doloroso a la presin. Entonces, con el borde cubital de la mano izquierda aplicado horizontalmente sobre el pubis, eleva el abdomen. El dolor cede por completo, para reaparecer cuando se retira la mano.

DUODENO
Inspeccin: observacin de ondas peristlticas epigstricas que se dirigen desde la izquierda hacia la derecha indican obstruccin pilrica de carcter orgnico. Palpacin: superficial: aumento de tono postural e hipersensibilidad a la presin sobre el abdomen voluntariamente contrado. Profunda: positiva en caso de tumores malignos primitivos del duodeno [adenocarcinoma]

ENFERMEDADES: lcera Pptica: Herida bien definida, circular u oval, causada porque el revestimiento del duodeno ha sido lesionado o erosionado por los jugos duodenales. MANIOBRAS Y TCNICAS: Tcnica de Centeno: el enfermo se pone de pie frente al mdico sentado; ste comprime con ambos pulgares sobre un punto situado a un travs de dedo por debajo del ombligo, a su derecha y a su izquierda, alternativamente, apoyadas las palmas de ambas manos sobre la pared, dirigidos los dedos hacia atrs.

YEYUNOLEON Y COLON

SIGNOS: Blumberg: en los casos de apendicopata aguda, la presin selectiva sobre este punto es sumamente dolorosa, y la maniobra de descompresin brusca intensifica la sintomatologa. ENFERMEDADES: Estreimiento: trastorno de la defecacin con pausas de ms de 48-72 hrs. Entre las deposiciones y evacuacin de pequeas cantidades de heces duras y de peso inferior a 200 g/da. [motivos: alimentacin con escasez de residuos, abuso de laxantes o enemas, vida sedentaria, embotamiento del reflejo de la defecacin, enfermedades intestinales, afecciones del sistema nervioso, mala postura en el acto de deponer]. leo por estrangulacin: provocado por hernias estranguladas que interrumpen a la vez el trnsito intestinal y la circulacin mesentrica contigua, en pocas horas provoca colapso acentuado con taquicardia, hipotensin, fiebre e hipocratismo [nariz afilada, ojos hundidos, angustia, pulso filiforme etc.]

RECTO

Inspeccin: lesiones a causa de un rascado intenso [prurito anal], absceso anal, orificios fistulosos secundarios, fisura anal, cncer de ano, hemorroides externas, hemorroides internas prolapsadas e irreductibles, prolapso rectal, condilomas planos, condilomas acuminados, ulceraciones, adenomas. Palpacin: en posicin genupectoral se analiza tono del esfnter, estado de la mucosa anal. Anomalas del conducto anal, cuerpos extraos, estado de los rganos vecinos, perforacin gastrointestinal. Semiologa de las heces: Se examinan, cantidad, forma, consistencia, viscosidad, color, olor, homogenicidad, restos alimentarios identificables, reaccin [son alcalinas con un pH no superior a 9]. En condiciones anmalas: moco, restos alimentarios [carne, tejido conjuntivo, patatas, grasas]. Semiologa y tipos de diarrea: *Diarreas motoras: motilidad exagerada. *Diarreas disenzimticas: funciones digestivas enzimticas estn alteradas. *Diarreas inflamatorias: trnsito rpido, dficit de absorcin, inflamacin. *Diarreas alrgicas: la ingesta de un alergeno motiva un trnsito rpido. *Diarreas parasitarias: por parsitos o sus huevos.

TERMINOLOGA: Colitis: Enfermedad intestinal inflamatoria que afecta el intestino grueso y el recto. Estreimiento: Se refiere a la frecuencia de expulsin de heces fecales, cuando la defecacin se retrasa de manera inexplicable durante das o las heces son extraordinariamente duras, secas y difciles de eliminar. Melena: Evacuacin de sangre oscura seca, dirigida por el ano proveniente del tubo gastrointestinal con o sin heces fecales. Rectorragia: Eliminacin rectal de sangre roja brillante, amarronada, pura o mezclada con materia fecal, conteniendo o no cogulos o en forma de diarrea sanguinolenta. Tenesmo: Sensacin constante de necesidad de vaciar los intestinos, acompaada de dolor, clicos y esfuerzos involuntarios. SIGNOS: Falso amigo: salida de excrementos que manchan la ropa interior, en lugar de supuestas ventosidades, podra ser cncer rectal o hipotona esfinteriana no senil.

HGADO Y VAS BILIARES:


Dolor: Clico heptico biliar: por presencia de un obstculo mecnico calculoso Inspeccin: revisar asimetra abdominal consecuente con una hepatomegalia, si es posible en pacientes muy delgados ver el borde del hgado aumentado de volumen. Palpacin: manos del explorador a temperatura templado, evitando contractura defensiva de la musculatura abdominal. La palpacin arroja datos como: *Forma y volumen, sensibilidad, lisura, movilidad en relacin con movimientos respiratorios, pulsaciones y borde heptico. Se palpa tambin vescula biliar vescula grande = cncer, vescula retrada = obstruccin calculosa. Se explora con maniobra de pron. SNDROMES:

Crigler-Najjar: ictericia fisiolgica en la primera semana de vida, cursa con intensa ictericia. Dubin-Johnson: se aumenta la bilirrubina conjugada. Gilbert: ictericia juvenil de carcter familias y producido por un gen autonmico dominante motivo de un dficit parcial del sistema glucoronil-transferasa, cursa con hiperbilirrubinemia no hemoltica no conjugada. Rotor: ictericia crnica con hiperbilirrubinemia conjugada [esterificada] en pacientes de hgado estructural y funcin normal, su causa reside en un trastorno de la excrecin celular de la bilirrubina. Zieve: hiperlipemia [por pancreatitis alcohlica concomitante], ictericia y anemia hemoltica. ENFERMEDADES: Ictericia: pigmentacin de las esclerticas de color amarillo cuando la bilirrubinemia sobrepasa los 2 mg/dl. Y se alcanza una pigmentacin cutnea cuando supera los 7 mg/dl. Acolia: Heces plidas. Coluria: orina de color caf. MANIOBRAS Y MTODOS: Brugsch: se practica con una o ambas manos. El mdico se sita a la derecha de la cama. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal, a nivel de la lnea medioclavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hgado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba, buscando el borde del hgado. Si se hace respirar profundamente al enfermo, vendr a tropezar el borde heptico contra las yemas de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hgado con los rganos vecinos. Chauffard: bimanual, enfermo acostado sobre el dorso y bien relajado. El explorador se sienta en una banqueta ms baja que la mesa de examen. Se coloca la mano izquierda de plano, palma en alto, en el ngulo costolumbar. El dedo medio puede, por movimiento de flexin brusca, imprimir sacudidas al hgado en el momento de la inspiracin, proyectndolo hacia delante. La mano derecha, situada quedamente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiracin, localiza el borde inferior del hgado. Glenard: el mdico junto o sentado en el borde de la cama o camilla, frente al enfermo, deprime con la mano izquierda la regin costolumbar derecha del paciente y con la mano derecha deprime el abdomen en su parte ms declive, para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar as la cara inferior del hgado aumentado la tensin abdominal por bajo de ella; por otro lado, con el pulgar izquierdo puede deprimir la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e invitando al enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiracin, puede realizar dicho dedo de atrs adelante y de arriba abajo y afuera. Mathieu: monomanual ascendente, se coloca al enfermo en decbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexin. El mdico de pie o sentado en el borde de la cama o camilla de exploracin, a la derecha y algo mas all del hombro del enfermo, explora el abdomen de abajo arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos, aproximadas, que conduce progresivamente hacia s por medio de pequeas sacudidas sucesivas de palpacin.

Schmiedt: Enfermo sentado en cama con las piernas ligeramente flexionadas. Mdico situado directamente detrs suyo, de modo que pueda sostener el tronco del enfermo si lo inclinase algo hacia atrs. Se relajan los msculos de la pared abdominal, y el hgado y bazo bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que palpan. Mejora el contacto entre rganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio de una inspiracin profunda.

PNCREAS:
Transtorno digestivos: anorexia, nuseas y vmitos, diarrea, sialorrea, prdida de peso. Otros signos y sntomas: edema, derrame pleural, ascitis, alteraciones psquicas [alteracin de conducta]. Inspeccin general: revisar abultamiento epigstrico, rubefaccin facial que no se presenta en otros abdmenes agudos, ictericia. Inspeccin local del abdomen: revisar quistes, tumefacciones, signo de cullen o de Grey-Turner. Palpacin: tonicidad de la pared del abdomen [resistencia epigstrica], zonas hiperalgsicas y puntos dolorosos, distensin vesicular ya que la cabeza del pncreas comprime la porcin distal del coldoco. Percusin: en pancreatitis agudas se conserva la matidez heptica, existe cierto timpanismo del abdomen con silencio auscultatorio, matidez en la base pulmonar izquierda. SIGNOS: Courvoisier-Terrier: distensin de la vescula biliar que puede llegar a alcanzar grandes dimensiones.

MANIOBRAS Y MTODOS: Groot: Enfermo en decbito dorsal con los muslos flexionados y la columna lumbar levantada por una almohada. El mdico de pie y a la derecha del paciente, apoya su mano derecha sobre el abdomen procurando que sus dedos ligeramente flexionados alcancen el borde externo del msculo recto anterior izquierdo. Durante la inspiracin, los dedos de esta mano, ayudados por la presin de los dedos de la mano izquierda, que se colocan sobre aquella, penetran progresiva y cuidadosamente en la profundidad de la cavidad abdominal por detrs del borde externo del msculo recto, en direccin al lado izquierdo de la columna vertebral, mientras que la palma de la mano derecha empuja el msculo recto hacia la lnea media. Mallet-Guy: salva el obstculo representado por la presencia del estmago. El enfermo en ayunas se coloca en decbito lateral derecho (con ello se rechaza el estmago hacia abajo) con los muslos flexionados.

BAZO:
Inspeccin: observar esplenomegalia, asimetra del abdomen debida a la prominencia de su cuadrante superior izquierdo o incluso de todo el hemiabdomen izquierdo. Palpacin: normalmente no es palpable excepto en esplenoptosis. Caractersticas fsicas: tamao, anomalas [bazo ausente, desplazado, lobulado, accesorio], forma, lisura, consistencia, movilidad, sensibilidad, pulsatilidad. Percusin: escaso valor semiolgico. Auscultacin: percepcin de roces, en busca de aneurisma de la arteria esplnica.

UROLOGA:
Dolor: *Renal: en regin lumbar, sordo y tenaz, aumenta con la marcha. *Pieloureteral: tambin llamado Clico nefrtico, aparece de forma brusca, sin horario fijo, y en pleno sueo. El dolor inicia en regin lumbar y se irradia por el flanco del abdomen hasta el ombligo, regin inguinal, testculo, labio mayor, meato uretral y cara interna del muslo, su intensidad es variable pero puede ser tal que provoque un estado de colapso. *Vesical: se localiza en el rea de la vejiga urinaria, en la regin hipogstrica o en la profundidad de la pelvis, pero puede reflejarse a distancia, con mucha frecuencia en el glande, en el hombre y en el meato uretral en la mujer. Posible cistitis o hipertrofia prosttica hay disuria y polaquiuria, el cuadro clnico es piuria y hematopiuria. Aparece en las nias el signo de la mano o de Brun cuando hay clculos vesicales. *Prostatovesical: se experimenta en la regin perineal y rectal, se irradia al perineo, escroto y pene. *Dolor Uretral: dolor durante la miccin en los casos muy agudos; ciertas molestias csticas, especialmente polaquiuria nocturna, son seal de invasin de la uretra posterior. Trastornos de la miccin: *Cantidad: poliuria, oliguria. *Ritmo de eliminacin: nicturia, opsiuria. *Forma de miccin: frecuente, difcil, dolorosa. **Poliurias pasajeras: secundarias a la ingesta excesiva de agua, emotivas, fro, medicamentos, enfermedades infecciosas. **Poliuria crnica provocada por: diuresis osmtica, lesin renal, dficit de ADH, alteracin de los centros de la sed [Dipsomana: impulso incontrolable por tomar demasiados lquidos]. **Oliguria: a causa de ingesta deficiente de lquidos, sudoracin excesiva, traslado a grandes altitudes, por disminucin del filtrado glomerular, del flujo sanguneo renal, vasoconstriccin, lesin glomerular y alteraciones de los tmulos renales [resorcin masiva, obstruccin tubular, compresin del tbulo. Inspeccin: revisar edema en el rostro especialmente los prpados, malolos y cresta tibial, ms tarde abarca todo el cuerpo (anasarca), escroto y vulva, incluso las serosas peritoneal y pleural. La piel es plida alabastrina (anemia + angiospasmo), lisa y seca y deja una fvea. Anomalas en las uas [lnula y matriz]. Inspeccin local: abultamiento del flanco e hipocondrio del mismo lado, visualizacin de la circulacin venosa colateral entre las falsas costillas y el ombligo y hematoma perirrenal espontneo. Palpacin: *Puntos dolorosos: **Costovertebral de Guyon: localizado en la interseccin del borde externo de la columna vertebral con la XII costilla, corresponde a la salida, por el agujero de conjuncin del XII nervio intercostal.

**Costomuscular: en el ngulo formado por el borde inferior de la ltima costilla, si es larga, y el borde externo de los msculos de la masa lumbar. **Suprailiaco lateral de Pasteau: se le busca contorneando la espina ilaca anterosuperior, con el extremo del ndice, como si se la quisiera enganchar. **Inguinal: a nivel del orificio externo del conducto inguinal. Evidencia la hiperestesia de las ramas genitales de los nervios genitocrural y abdominogenital. **Ureteral superior [paraumbilical]: corresponde al nacimiento del urter se ubica en la interseccin del plano umbilical con el borde externo del recto anterior. **Ureteral medio: en el borde exterior del msculo recto anterior, a la altura de la lnea bisilaca. Aqu el urter cruza los vasos ilacos, antes de penetrar en la pelvis.
En la unin del tercio externo con el tercio medio de la lnea que une las espinas ilacas anterosuperiores.

**Ureteral inferior: coincide con la desembocadura del urter en la vejiga. Se explora por tacto rectal o vaginal y con la tcnica de situar al paciente en decbito dorsal.
En la desembocadura del uretero en la vejiga; se explora comprimiendo arriba del pubis a los lados de la vejiga, o mejor por tacto rectal o vaginal.

Palpacin de rin: se necesita buena relajacin de la pared. Palpacin del urter: no se alcanza por palpacin en condiciones normales. Si est alterado [clculo enclavado, uretritis con engrosamiento parietal etc.] por tacto rectal o vaginal por medio de los puntos dolorosos. Palpacin de la vejiga urinaria: se palpa cuando esta distendida por orina o gas, presenta resistencia elstica a nivel de la lnea media abdominal; la presin puede producir un dolor sordo. Palpacin de la prstata y la uretra: se redacta en el captulo de genital masculino. Percusin: en la proyeccin topogrfica de los riones, con el puo cerrado [puopercusin Murphy] o el borde cubital de la mano [Giordano], estando el enfermo sentado y algo inclinado hacia delante, causa un dolor agudo y movimientos de reaccin defensivos en caso de perinefritis y calculosis renal con obstruccin aguda o crnica de la va urinaria. La percusin en la vejiga urinaria provocar un sonido mate pero si la cistitis es efisematosa o neumatgena provocar un timpanismo en todo el hipogastrio. Auscultacin: atencin a pacientes con fuerte hematuria para auscultar una estenosis arterial renal o una fstula arteriovenosa intrarrenal a conscuencia de una biopsia renal.

SIGNOS: Peloteo renal: se producen bruscos impulsos en la pared, para advertir el choque contra sus dedos de la vscera desplazada hacia delante por los impulsos de la mano posterior. Esta sensacin slo se percibe a veces al final de la inspiracin. Frmito pielorrenal [Surraco y Lockhardt]: con la mano derecha se percute en forma de papirotazo seco, los dedos dispuestos en mano de comadrn, contra las dos ltimas costillas o ms abajo si no se obtiene respuesta. La mano anterior percibe una vibracin de onda lquida, repetida, pequea, seca, semejante muchas veces al frmito del quiste hidatdico. MANIOBRAS: Guyon o bimanual: enfermo de decbito dorsal y en completa relajacin muscular, con las piernas estiradas o muy ligeramente flexionadas. El mdico se sita en el lado del rin que se explora. Una mano apoyada por

su dorso sobre la cama, deprime la regin lumbar. La otra mano se aplica en la cara anterior del abdomen con su eje mayor paralelo a la lnea media y por fuera de los msculos rectos anteriores. El paciente respira tranquilamente. La palpacin se comienza desde muy abajo, pues el rin puede estar muy descendido. Se hunden suavemente los dedos de la mano anterior para penetrar en el abdomen aprovechando los movimientos respiratorios; se avanza en la espiracin y se llega bien a la profundidad. Israel: El enfermo se acuesta sobre el lado opuesto al del rin por palpar, con las caderas y rodillas semiflexionadas. En esta posicin, el rin cae hacia delante y hacia la lnea media y por fuera de la masa de los msculos de los canales vertebrales; la mano activa se coloca en el abdomen con el extremo de los tres dedos medios por debajo del punto de confluencia del IX y del X cartlagos costales. Se hace presin con la mano lumbar, al mismo tiempo que se solicita del enfermo que respire hondo. Al final de la inspiracin, que seala el momento en que el rin est ms bajo, la mano abdominal aprieta hacia atrs con la palma y con los dedos efectuando movimientos de suave flexin a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas. Goelet: se coloca al paciente en posicin erguida para aprovechar el descenso renal por la accin de la gravedad (unos 2 cm.) y, para disminuir la tensin que adquieren los msculos de la pared abdominal, se le invita a apoyar la rodilla flexionada (del lado que se va a palpar) sobre el asiento de una silla puesta de costado, con la mano del lado opuesto al respaldo. El mdico, sentado, se coloca frente al enfermo o al lado de l, y efecta la palpacin disponiendo las manos como en el procedimiento de Israel. Montenegro: enfermo se acuesta en decbito prono; los impulsos dados por la mano abdominal son percibidos por la otra, colocada en la regin lumbar, al tiempo que se ve sobreelevar el ngulo costolumbar. Puopercusin de Giordano: estando el enfermo sentado y algo inclinado hacia delante, causa un dolor agudo y movimientos de reaccin defensivos en caso de perinefritis y calculosis renal con obstruccin aguda o crnica de la va urinaria.

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO:


Cronologa de la pubertad: *Escala de Tanner: *10-11 aos: aumento discreto de los testculos y del pene. *11-12 aos: inicio de la actividad prosttica y aparicin del vello pubiano. *12-13 aos: pubis francamente poblado del vello [dibujando el aspecto clsico masculino] *13-14 aos: desarrollo rpido del pene y testes. *14-15 aos: aparicin del vello axilar, brote de pelo en barba y cambio de voz. *15-16 aos: espermatognesis y primeras poluciones. 1) Conducta sexual: heterosexualidad, homosexualidad, frigidez, hiperxcitabilidad. 2) Atractivo sexual: anatmicos fsico, blancura, tersura de piel, los jvenes aprecian el busto mientras que el hombre las caderas y el anciano prefiere los muslos bien desarrollados. *Atractivo fisiolgico: estado general de salud, buena marcha. *Atractivo psquico: nivel de inteligencia, voluntad, etc. *Atractivo socioeconmico: riqueza, consideracin, ambiente. *Atractivo mixto: cultura, sociedad, modo de moverse, vestimenta, fsico, etc. 3) Masturbacin: manipulacin rtmica de los genitales.

4) Acoplamiento sexual: interviene el amor y el instinto que da lugar a la atraccin e impulso sexual (Caricias, ereccin, orgasmo, eyaculacin [la eyaculacin tarda se debe a trastornos vagotnicos hipoexitables]. Inspeccin: examen visual de pene, escroto, regiones inguinales y perineo. Inspeccin somtica general: en busca de *Hipogonadismo prepuberal (o precoz): aumento de talla, extremidades cortas, pelvis ms ancha, pie plano, crneo reducido, falta de pelo, pene pequeo y forma cnica, y la grasa se distribuye como mujer. *Hipogonadismo pospuberal (o tardo): es un fallo testicular en personas plenamente desarrolladas, pero desaparece el bello, aparece ginecomastia y disposicin ginecoide del panculo adiposo, el pene reduce tamao y el escroto se despigmenta, se atrofian prstata y vesculas seminales. *Hipergonadismo: disminucin de estatura, tronco celiaco recio, fascie rubicunda, crecimiento de genitales, calvicie precoz y extremada atraccin por el sexo apuesto. Inspeccin somtica local: revisar pilosidad pubiana en forma de rombo en hombres, el tamao de pene y escroto que es arrugado por la accin de la testosterona, revisar perineo y buscar anomalas como equimosis, hematomas, ndulos indurados o inflamatorios, cicatrices, etc.). Palpacin: ordenada y comparativa, escroto, tnica serosa vaginal, epiddimo y testculo, cordn espermtico y conducto deferente, prstata, vesculas seminales y glndulas de Cowper, uretra y de los ganglios de las regiones inguinales. Palpacin de escroto: Inspeccionar (superficie rugosa y + pigmentada que cualquier otra parte del cuerpo). Es asimtrico debido a que el testculo izq. posee un cordn espermtico ms largo y por lo tanto pender ms que el derecho. Su espesor variar dependiendo de la edad, la temperatura y el estado emocional. Palpacin de testculos: Se palpan empleando el pulgar y los dos primeros dedos. Deben ser sensibles a la compresin ligera (no deben doler). Tacto liso y elstico sin ndulos. El epiddimo localizado en la superficie posterolateral debe ser liso, discreto, alargado y no doloroso. El conducto deferente ser liso y discreto. Palpacin de prstata: El paciente adoptar la posicin lateral de SIMS. La prstata normal tiene unos 4cm de dimetro, protruyendo 1cm hacia el recto. Una protrusin mayor indica el crecimiento de esta, y se clasificar de la siguiente manera: o Grado I mide de 1-2cm de protrusin o Grado II entre 2-3cm de protrusin o Grado III entre 3-4cm o Grado IV + de 4cm Palpacin ganglionar: en busca del ganglio de Cloquet montado sobre el arco crural cuya inflamacin puede remedar los sntomas de una estrangulacin herniaria. Transluminacin: hematocele y sarcocele son opacos. Uretografa retrgrada: visualiza contorno de la uretra. Uretografa miccional: seala presencia de divertculos congnitos.

SIGNOS: Sebileau: en la palpacin de la tnica serosa vaginal, el pliegue aumenta la presin y se desprende al tiempo que se percibe una sensacin de resalto. MANIOBRAS: Tcnica de Chevassu: indicada para palpacin de epiddimo, el testculo queda fijado en la mano izquierda, que tira de l hacia abajo. El ndice derecho se recubre con la piel del pene y va a la bsqueda de la cabeza del epiddimo, la cual ser pinzada entre ste y el pulgar.

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO:


Escala de Tanner: *10-11 aos: aumento del volumen de las mamas, esbozo del vello pubiano. *11-12 aos: comienzo del desarrollo de los labios, vagina y tero, con mayor crecimiento del vello en el pubis (disposicin triangular). *12-13 aos: redondeamiento del pecho y desarrollo del pezn y menarqua. *13-14 aos: aparicin del vello axilar y menarqua con ovulaciones irregulares. *14-15 aos: configuracin morfolgica femenina y regularizacin de las ovulaciones. *15-16 aos: psiquismo femenino. FUM [Fecha ltima de Menstruacin]: nos orienta sobre el posible embarazo y probable fecha de parto por el mtodo de Ogino y Knaus que consiste en lo siguiente: FUM 3 meses + 12 a 14das + 9 meses. Un embarazo representa 270-280 das, 40 semanas, 10 meses lunares, 9 meses solares. Flujo vaginal normal: por bacilos de Doderlein que contiene clulas de descamacin. Dolor: es muy frecuente y se determinan: *Fecha de aparicin: relacin con posible aborto, infeccin genital o perturbacin emotiva. *Intensidad: dependiendo el umbral de excitacin. *Localizacin e irradiacin: pueden no ser ginecolgicos. *Naturaleza: en forma de pinchazos, peso o gravativo, depende del mecanismo de produccin: contraccin, distensin, compresin, anoxia de un tejido muscular activo, irritacin nerviosa, disminucin del umbral de excitacin. *Tipos de dolor uterino: como clico, gravitativo o de peso. *Dolor pelviano ginecolgico subagudo o crnico: a causa de anexitis crnicas, endometriosis, fibromioma uterino, cncer de tero, prolapso uterino [ciso o rectocele], retroversin, varicocele pelviano. Inspeccin del abdomen y mamas: En abdomen nos orienta sobre, volumen y forma, distribucin pilosa del monte de Venus, cicatrices operatorias, alteraciones trficas, altura y forma del ombligo [elevado en gestacin y en tumoraciones atrado y desplazado], pigmentaciones, flebectasias y hemoperitoneo [embarazo ectpico]. En mamas, se busca volumen con relacin a la edad, red venosa de haller, pezn y areola hiperpigmentados, hipertrofia de glndulas o tubrculos de Montgomery. Inspeccin y examen genital: la paciente en posicin de litotoma, con los muslos bien flexionados sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. Se estima el grado de desarrollo adiposo del monte de Venus y grandes labios, as como pilificacin y aspecto de la mucosa [rosada y hmeda normalmente, rojo vivo y excoriada en vulvitis, plida y apergaminada en craurosis], se prosigue con los grandes labios. Anomalas de los labios menores o ninfas como hipertficos o estar casi borrados, adheridos entre s, imperforacin del himen [color venoso si retiene sangre hematocolpos], cltoris y meato uretral.

Amnioscopia: dispositivo ptico [amnioscopio] para observar a travs del cuello uterino, y por transiluminacin, la cavidad amnitica con las caractersticas del lquido en ella contenido. Se basa en expulsin de meconio que pinta de verde al lquido amnitico y es posible sufrimiento fetal. La membrana amniocorial es suficientemente transparente, y el lquido del polo inferior de la cavidad amnitica est en comunicacin con el resto de ella, cosa que ocurre siempre en el embarazo y casi siempre al principio del parto. Amniocentesis: puncin transabdominal para la obtencin de lquido amnitico. Entre 14-16 semanas se usa para estudio cromosmico y descartar enfermedades producidas por alteraciones del cromosoma, por ejemplo la trisoma 21. a partir de la semana 32 se usa para valorar la madurez fetal mediante la medicin del cociente lecitina/esfingomielina. Palpacin: En busca de mioma uterino y quiste ovrico. Del 4to mes en adelante los cambios de forma y consistencia slo se aprecian por tacto combinado. El tero gestante es grande, globuloso y blando. Se busca el signo del peloteo por medio de la mano en el cuerpo uterino que lo sacude lateralmente. En polihidramnios se percibe masas fetales flotando como tmpanos de hielo en agua que huyen al contacto con el agua. El mioma uterino es percibido como un tumor central, duro, indoloro y ms o menos abollado y mvil. El quiste ovrico tiene una consistencia fluctuante. Tacto vaginal: permite darse cuenta de la lisura, holgura y permeabilidad de la vagina, del estado de los fondos de saco vaginales. El saco de Douglas es considerado el basurero del abdomen ya que es el lugar donde se acumulan generalmente los exudados o colecciones hemticas peritoneales, normalmente depresible, pues se encuentra vaco y es indoloro. Palpacin combinada vaginoabdominal: hace notar la configuracin, presencia o ausencia de dolor, movilidad, tamao y posicin del cuerpo uterino, y las anormalidades presentes en las reas anexiales. Auscultacin: con un estetoscopio obsttrico, se revisa: *Pulso artico materno: sincrnico con el pulso radial, se percibe hacia la lnea media. *Latidos cardacos fetales: a partir de los 5 meses alrededor del ombligo, cuando la gestacin est ms avanzada por debajo del ombligo, de 120-160 s/min. *Soplo uterino: zumbido acompasado en partes laterales del tero desde el 3 mes. *Soplo funicular: murmullo en la zona de latidos fetales, sugiere dificultad circulatoria de los vasos umbilicales, el cordn esta con nudos. *Movimientos fetales: movimientos del feto. *Vagido uterino: es un gemido o grito emitido por el feto dentro del tero, es audible a distancia. *Permeabilidad de trompas ovricas.

SIGNOS: Braun Von Fernwald: plenitud y ablandamiento del fundus en las proximidades del lugar de la implantacin. 7-8 semanas. Budin o de Noble: el dedo ndice intravaginal dreprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, encuentra el cuerpo uterino ya que ste es globuloso. Chadwick: Color azulado del cervix, vagina y vulva. 8-12 semanas. Goodell: Ablandamiento del cuello, entre las semanas 4-6. Halsted: hemoperitoneo. Hegar I: es posible formar mediante tacto un pliegue en la cara anterior del istmo uterino a causa de un reblandecimiento. Hegar II: Con tacto combinado se encuentra una zona de reblandecimiento istmico.

Holzhapfel: el tero no escapa de nuestras manos como cuando no est grvido, sino que, por su consistencia pastosa, se deja malaxar. Hunter: areola secundaria o gravdica. McDonald: de bisagra el fundus se flexiona fcilmente sobre el cuello, 7-8 semanas. Piskacek: abombamiento lateral palpable o ablandamiento de la prominencia de un cuerpo uterino, 7-8 semanas. SNDROMES: Climatrico: el 70-80% de mujeres lo presenta, incluye anomalas menstruales por deficiencia de estrgenos y gestgenos una hipergonadismo hipogonadotropico. Manifestaciones neurovegetativas como oleadas de calor, sofocaciones, calor ascendentes con transpiracin profusa y eritrosis facial. Alteraciones psquicas como irritabilidad, insomnio, estados depresivos y alteracin de la libido y orgasmo. Premenstrual [Frank]: surge por desequilibrio o desarmona hipofisoovrica, con predominio de los estrgenos sobre la progesterona. Aparece 14 das antes de la prxima regla. Aparece congestin mamaria, dolores y nudosidades, mastodinia, abultamiento abdominal, TA. aumentada. ENFERMEDADES: Menstruacin vicariante: aparece hemorragias en varios rganos en sustitucin a la falta de flujo menstrual [mucosa nasal, rbol traquiobronquial, piel, estmago]. Menopausia precoz: antes de los 40 aos. Menopausia tarda: ms all de los 50 aos. Flujo no irritante: No es inflamatorio. Flujo irritante: es inflamatorio. Abdomen agudo ginecolgico: son 5 sus causas: o 1)Hemorragias intreperitoneales: por embarazo extrauterino, traumatismos. o 2)Infeccin aguda plvica: anexitis [salpingitis y ovaritis asociadas], sensible a la palpacin y defensa muscular en hipogastrio. o 3)Origen mecnico: torsin de quistes ovricos, trompa normal, miomas pediculados. o 4)Necrosis: un mioma o fibroma que se necrosa. o 5)Perforaciones: rotura espontnea de un quiste o por coleccin tubrica. Abdomen agudo en mujer gestante: el diagnstico se debe a: desprendimiento prematuro de la placenta, aumento del tamao del tero, alteracin anatmica que distiende las paredes abdominales y parametrios que hace desaparecer un fondo de saco.

MAMAS
Edad: en las pocas pospuberal y juvenil son frecuentes los tumores inflamatorios [mastitis] por infecciones o galactocele [bloqueo de un galactforo lactante]. En la 5ta decada de vida se manifiesta la incidencia del cncer. Variaciones tnicas y geogrficas: en Inglaterra y Gales hay predominio de cncer, Dinamarca, frica del sur y Japn. Historia genital: se interroga el sndrome premenstrual, y los siguientes datos para diagnosticar cncer de mama: hijos, lactancia positiva, mastopatas crnicas, antecedentes de carcinomas.

Signos y Sntomas: Dolor: intenso en mastitis agudo y tolerable en fase premenstrual. Telorrea: secrecin espontnea pero no fisiolgica procedente del pezn, slo si procede de un conducto mamario. Galatorrea: secrecin bilateral espontnea, persistente, no relacionada con el puerperio, que posee el color y la consistencia de la leche batida. Secrecin agravdica, grumosa [por hinchazn], purulenta [clulas plasmticas o abscesos centrales], acuosa [quistes benignos], serosa, sanguinolenta y hemtica [cncer]. Inspeccin y palpacin: signos cutneos, como retraccin localizada, aspereza y aumentos de rigidez y dureza a modo de la llamada piel de naranja, enrojecimiento inflamatorio, formaciones tumorales.

SNDROMES: Chiari-Frommel: galactorrea, amenorrea, atrofia uteroovrica postpartum.

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