HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

Lic. T.M. Evelyn C. Lujan Villar CTMP: 5375

El virus linfotrpico humano tipo 1 (HTLV-1 [human T-lymphotropic virus]) es un retrovirus con amplia distribucin mundial. descubierto en 1980 Pertenece a la familia Retroviridae y a la subfamilia Oncovirinae. Es un virus linfotrpico que compromete principalmente linfocitos CD4 El HTLV-1 es el agente etiolgico de la leucemia/linfoma de clulas T del adulto (LLTA) y de la mielopata/paraparesia espstica tropical (M/PPET).

Inicialmente no estuvo claro que los sndromes mielopticos asociados al HTLV-l, descritos por Osame en Japn como HAM (HTLV-l-associated Myelopathy) y Paraparesia Espstica Tropical (TSP) descritos en zonas tropicales, pudieran corresponder a una misma entidad.

En l.988 Roman y Osame concluyeron que HAM y TSP son sndromes idnticos. Otros retrovirus aislados posteriormente son: el HTLV-II en un paciente con leucemia de clulas peludas (hairy cell leukemia) y el HTLV-III conocido como HIV agente del sndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Se investigan las causas de la presencia y difusin del virus, especialmente los factores ecolgicos y nutricionales. Se consideran hiptesis como la preferencia del virus por las regiones tropicales hmedas y las costas, las alteraciones de los ecosistemas y catstrofes ecolgicas y la asociacin con plantaciones como la caa de azcar.

El HTLV 1 afecta a ms de 25 millones de personas en todo el mundo, con una incidencia estimada de 0,025% en Estados Unidos, entre 3 y 6% en Trinidad, Jamaica y otras islas caribeas y 30% en Miyazaki, al sur de Japn. En Sudamrica, la prevalencia vara entre 2 y 5% en la poblacin general (Colombia, Brasil y Per). Los estudios realizados entre trabajadoras sexuales de nuestro pas muestran una prevalencia de 21% en el Callao, 13,4% en Cusco, 4,2% en Iquitos y 7% en Lima.

El HTLV-l tiene predileccin por reas tropicales, adyacentes a zonas costeras.

Este virus se transmite en clulas CD4 presentes en varios fluidos corporales como sangre, secreciones vaginales y seminales, saliva y calostro de la leche materna. Adems de la transmisin por leche materna y transfusiones de sangre completa, la transmisin sexual del HTLV-I es otro mecanismo importante as como las agujas de los drogadictos.

Otros factores de riesgo son el chancro sifiltico, el Herpes 2 ulcerativo y otras enfermedades de transmisin sexual como la gonorrea y lesiones por Chlamydia tracomatis. En estos casos la coinfeccin con HIV es frecuente. Diagnsticos realizados a travs del Test de Elisa, con confirmacin de Westernblot en suero y lquido cefalorraqudeo.

CONSIDERACIONES ETIOLOGICAS E INMUNOLOGICAS.

Si se considera que la infeccin por HTLV-l se adquiere en las primeras semanas de vida con el calostro y la leche materna y la mielopata aparece tpicamente despus de los 40 aos de edad, se deduce que el periodo de incubacin es de varias dcadas. Por el contrario, cuando la primera infeccin ocurre por transfusin sangunea, presumiblemente con una carga proviral mucho mas alta, el tiempo de incubacin se reduce a unas pocas semanas o meses.

Los mecanismos inmunolgicos que permiten que se desarrolle la mielitis no han sido resueltos todava. El sistema inmune de estos pacientes reacciona con una proliferacin de clulas T, en particular en un subgrupo de Linfocitos CD4 (CD45RO-memory cells) con transactivacin de los genes celulares de las interleucinas IL2 e IL2R. Sin embargo esto tambin ocurre en un 5% de pacientes asintomticos infectados por HTLV-1.

En la neuropatologa de la mdula espinal de estos pacientes se demuestra una atrofia de las columnas dorsales y laterales con degeneracin axonal y desmielinizacin. Existe inflamacin leptomenngea e infiltracin perivascular de Linfocitos T, CD4+-CD8+. Varios genes del HTLV-1 han sido detectados en la mdula espinal, el cerebro, astrocitos y en linfocitos de la mdula espinal

CONSIDERACIONES CLINICAS Ausencia de antecedentes familiares de afeccin neurolgica e inicio de la enfermedad despus de los l5 aos de edad. Presencia, en el primer ao de la enfermedad, de por lo menos dos de las siguientes manifestaciones: Alteracin del esfnter vesical y/o impotencia (en hombres). Calambres en miembros inferiores o dolor lumbar, debilidad de miembros inferiores en los primeros seis meses de inicio del cuadro y disestesias en piernas o plantas de los pies.

Hiperrreflexia patelar cono sin clonus. Hiporreflexia aquilea y/o disminucin de la propiocepcin de los pies. Marcha espstica. Tiempo mayor de un mes entre el inicio del cuadro y el mximo grado de dficit motor. Pupilas de Argyll-Robertson, uso de drogas neurotxicas (excepto cloroquina), palidez del nervio ptico, demencia, gangrena distal de extremidades y/o convulsiones (para descartar ergotismo) y presencia de nivel sensitivo y/o anestesia de extremidades.

El dficit sensorial se manifiesta por parestesias, que desde el inicio predominan en miembros inferiores, puede encontrarse hipoestesia de predominio distal y raramente nivel sensitivo toracolumbar. Al examen fsico la propiocepcin en dedos de los pies y la sensacin vibratoria se encuentran disminuidos en forma constante. La disfuncin cerebelosa se encuentra en el 9% de los pacientes. En algunos casos predomina el sndrome cerebeloso de tipo vermiano constituyendo un sndrome espinocerebeloso

Osames Motor Disability Scale

O cuando el paciente puede caminar y correr. 1 marcha normal pero con caminar lento. 2 dificultad para la marcha 3 marcha anormal, incapacidad para correr 4 necesita ayuda para subir escaleras 5 necesita soporte para caminar ayudado por una mano. 6 necesita ayudarse con sus dos manos para caminar.

7 necesita soporte para caminar una distancia de 10 metros. 8 lo mismo de la anterior con un lmite de 5 metros. 9 imposibilidad para la marcha pero capaz de arrastrase con manos o pies. 10 arrastrarse con las manos. 11 incapaz de marcha en rastras pero puede moverse en la cama. 12 incapacidad para virarse pero puede, mover los pies. 13 completamente confinado a la cama .

El dficit motor en miembros superiores est presente en el 25 % de pacientes y en los miembros inferiores en ms del 70% y siempre es de carcter progresivo, llegando a ser discapacitante.Los pac. caminan inicialmente con ayuda de muletas, luego pasan a silla de ruedas y finalmente se confinan a la cama. La espasticidad predomina en miembros inferiores desde su inicio, en estados recientes dificulta la marcha (marcha en tijeras), es progresiva e incapacitante.

El tratamiento sigue siendo sintomtico con medicamentos contra la espasticidad. Fisioterapia. Manejo adecuado de la vejiga neurognica. Cuidado de la piel para prevenir lceras de decbito.

MEDICO FISIATRA MEDICO NEUROLOGO MEDICO DERMATOLOGO TECNOLOGO MEDICO EN TERAPIA FISICA TECNICO EN FISIOTERAIA ENFERMERA PSICOLOGO

La Terapia antiretroviral con Zidovudine (AZT) ha demostrado que reduce el DNA proviral del HTLV-1 in vitro as como la predisposicin para infectar clulas mononucleares de sangre perifrica. Este medicamento ha sido utilizado en altas dosis ( 2gr/da); puede producir anemia y neutropenia. La lamivudine (3TC) es otro agente antiretroviral que ha sido utilizado con mnimos resultados. Parece existir resistencia del HTLV-l al 3TC.

Agentes inmunomoduladores como los corticoesteroides e Inmunosupresores, como la Azathioprina, la Ganmaglobulina (IVIG) y el Alpha-Interfern. En algunos casos puede mejorar las condiciones neurolgicas de los pacientes La linfocitoferesis (LCP) cuyo fin es remover linfocitos y clulas T en sangre perifrica y la plasmaferesis han sido utilizados con mnimo beneficio . El tratamiento recomendado en la fase activa de la enfermedad o cuando hay pleocitosis es de el uso de Metilprednisolona 1gr/diario por cinco das seguido de Prednisona oral 1 mg/kg/da por un mes y reduccin progresiva entre 46 meses .

Los efectos adversos de la administracin oral de prednisolona, tales como la hiperglicemia, la osteoporosis y las fracturas seas, limitan la indicacin de su uso en pacientes con HAM/ TSP, especialmente en las mujeres post-menopusicas. El uso de Interfern alfa ha sido recomendado por varios autores Japoneses . La inyeccin intramuscular es algo efectiva y aunque su mecanismo no es claro, parece suprimir la proliferacin del HTLV-1 en asociacin con reacciones inmunolgicas . Hay estudios del uso de pentoxifilina, eritromicina, fosfomicina, danazol y Vitamina C, 2 g al da, cinco das a la semana.

HERRAMIENTAS FISIOTERAPEUTICAS

Dentro de los mtodos fisioteraputicos podemos mencionar algunos de ellos Mtodo Bobath Mtodo Rood Mtodo Kabat Concepto de cadenas musculofasciales de Bousquet Mtodo de facilitacin neuromuscular propioceptiva

Mtodo de Frenkel Agentes electrofsicos: corrientes interferenciales; tetrapolares , bipolares; corrientes de alto voltaje; terapia combinada. Hidroterapia Compresas hmedas calientes y compresas fras; dependiendo de la necesidad producto de la evaluacin.

Terapia fsica de campo Terapia fsica grupal Terapia kinsica respiratoria

Alarcn-Avils, Toms y Gustavo Romn 2001: Infeccin Neurolgica por HTLV-I; Revista Ecuatoriana de Neurologa 10 (3). Roman GC,Osame M. 1998: "Identity of HTLV-l associated Tropical Spastic paraparesis and HTLV-l associated myelopathy". Lancet 1: 651. Zaninovic, Vladimir; Diego Moreno; Csar Payn y Adriana Rodrguez 1997: A propsito de 5 casos de paraparesia espstica tropical en Puerto Tejada (Cauca). Colombia Mdica 28: 67-70.