I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku bangsa Status pernikahan Tanggal pemeriksaan No. DMK : Islam : Jawa : Belum menikah : 6 Februari 2013 : 12.21.56.23 : Tn. W : 15 th : Laki laki : Dupak Bangun Rejo : Siswa : Tamat SD

II. DATA DASAR Anamnesa Keluhan utama : Panas

Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan panas. Panas dirasakan sudah sejak 4 hari yang lalu. Panas langsung mendadak tinggi dan tidak turun meskipun diberi obat (paracetamol) oleh pasien. Suhu tubuh selama demam tidak diukur oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu. Mual dirasakan terus menerus dan membaik setelah pemberian obat. Muntah berisi cairan dan makanan yang baru saja dimakan. Pasien juga mengeluh nyeri kepala di bagian kanan dan kiri kepala. Kepala dirasa berputar tidak didapatkan. Nyeri belakang mata tidak didapatkan. Nyeri di persendian dan bagian tubuh lain tidak didapatkan. Perdarahan di gusi/mimisan tidak didapatkan. BAB dan BAK pasien dirasakan tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Sebelumnya pasien memiliki riwayat anemia sebanyak 2 kali.

Riwayat penyakit keluarga: Pada keluarga tidak didapatkan riwayat hipetensi, kencing manis, maupun penyakit keturunan lain.

Riwayat psikososial: Pasien belum menikah, Status pasien masih sebagai siswa SMA.

Anamnesa makanan: Pasien makan dengan teratur, 3x sehari dengan jumlah sedikit. Makanan pasien sehari hari adalah nasi dengan lauk protein nabati dan hewani secukupnya. Pasien jarang mengonsumsi sayuran. Berat badan pasien dirasakan turun akhir-akhir ini.

Anamnesa umum (review of system): Kulit Kepala Mata Telinga Mulut : kuning-, gatal: pusing -, nyeri kepala + : kuning-, penglihatan kabur/ganda -, memakai kacamata -, nyeri mata -, katarak -. : pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga -, telinga berdenging : perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,sariawan -, bercak putih -

Hidung dan sinus : mimisan-, sering pilek Leher : nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-.

Paru Jantung Pencernaan Saluran kencing Ekstrimitas System syaraf Endokrin

: sesak-, batuk- , batuk darah : nyeri dada-, berdebar: mual +, muntah +, nyeri ulu hati -, nafsu makan berkurang +, diare : Nocturia -, Poliuria -.darah-, nyeri pinggang-, nyeri kencing -, kencing batu: Nyeri sendi-, nyeri tulang- bengkak - pada kedua lengan dan kaki : kejang-, rasa tebal : sering kencing-, sering minum-, keringat malam-, penurunan berat badan +

III.Pemeriksaan fisik

Status generalis Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Tensi Nadi RR Temperature BB TB IMT : cukup : compos mentis, GCS 456 : kurang : 110/60 berbaring lengan kiri : 92x/menit reguler : 24x/menit : 39.6C aksila : 50 kg : 174 cm : 16,50

Kepala leher Umum

: anemia +, icterus -, sianosis -, dispneu -

Mata Alis Bola mata Kelopak Konjungtiva Sclera Pupil Lensa

: normal : normal : normal : anemia : normal : bulat, isokor, reflex cahaya + : normal

Telinga Bentuk Lubang telinga Can.audit.ext Pendengaran

: normal : normal : normal : normal

Hidung Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan Daya penciuman: normal Mulut Bibir : tidak ada tanda sianosis Gusi : normal Lidah : normal Mukosa : normal Palatum: normal Leher Kel.limfe : tidak ada pembesaran Trakea : di tengah Tiroid : tidak didapat pembesaran kelenjar Vena Jugularis: normal Arteri Carotis : teraba pulsasi Thorax Umum Bentuk : simetris

Pergerakan dada : simetris, retraksiICS Kulit dada : tidak ada pelebaran maupun penyempitan : dalam batas normal

Kulit punggung : dalam batas normal Axilla Skeleton : pembesaran KGB : gibbus-

Paru-paru Inspeksi Jenis pemeriksaan Bentuk Pergerakan Palpasi Jenis pemeriksaan Pergerakan Fremitus raba Nyeri Perkusi Jenis pemeriksaan Suara ketok Nyeri ketok Auskultasi Jenis pemeriksaan Suara nafas Suara percakapan Ronkhi Wheezing Depan Kanan Vesikuler Normal Kiri Vesikuler Normal Belakang Kanan vesikuler normal Kiri Vesikuler Normal Depan Kanan Sonor Sonor Sonor Kiri Sonor Sonor Sonor Belakang kanan Sonor Sonor Sonor Kiri Sonor Sonor Sonor Depan Kanan Simetris Normal Kiri Simetris Normal Belakang Kanan Simetris Normal Kiri Simetris Normal Depan Kanan Simetris Simetris Kiri Simetris Simetris Belakang kanan Simetris Simetris Kiri Simetris Simetris

Jantung dan system kardiovaskuler Inspeksi Iktus :-

Pulsasi jantung : -

Palpasi Iktus Pulsasi jantung : ICS V : teraba pada apex

Suara yang teraba : tidak ada Getaran ( thrill) : tidak ada

Perkusi Batas kanan Batas kiri : parasternal line dextra ICS 3-4 : 1 cm lateral dari ICS V MCL sinistra

Auskultasi Suara 1, suara2 Suara tambahan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : tunggal, normal : murmur -, gallop -, ekstrasistole -

: mendatar, tak tampak massa, umbilicus masuk kedalam : bising usus + N, bising aorta -, bising a. renalis : Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri tekan ulu hati : timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting dullness -

Pelvis dan genitalia Tidak dievaluasi

Ekstremitas Atas Akral hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapat kelainan Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: negatif di kedua tangan Bawah Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapat kelainan Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: negatif di kedua kaki Pemeriksaan Penunjang CXR : jantung dan paru tidak tampak adanya kelainan.

Data laboratorium: Kimia Klinik BUN 10,8 Alb Glu SK 3,93 105 0,63 WBC LY MO GR RBC Hgb Hct MCV MCH MCHC 1,0 23,1 5,4 71,5 3,64 9,5 26,7 73,3 26,1 35,6 Na K Cl 134 4,5 100

SGOT 109 SGPT 89

RDW PLT MPV

13,6 48 8,0

Urine Lengkap Glu Bil Ket SG pH prot Uro Nit Leu Bakteri (-) (-) (+2) 1,015 6,5 (+1) 3,2 (-) (-) banyak

TPL Panas tinggi Mual + Muntah + Nafsu makan menurun Nyeri kepala + Badan lemas RBC 3,64 Leu 1000 Hgb 9,5 Plt 48000 SGOT 109 SGPT 89 Urine lengkap: Bakteri banyak

PPL RBC 3,64 Leu 1000 Hgb 9,5 Plt 48000

Assessment Dx Pansitopenia HDT SI/TIBC DL serial

Planning Tx Mx Diet TKTP 2100 kkal/hari - Keluhan - VS

Ex Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

Panas tinggi 4 hari Nafsu makan menurun Nyeri kepala SGOT 109 SGPT 89

Suspek febrile neutropeni dd Dengue Fever

IgG IgM anti dengue

Paracetamol 3x500mg Infus PZ 21tpm

- Keluhan - VS

Bakteri urine (+) banyak

Suspek ISK

Kultur urine

Amoxiclav 3x1gram IV

-Keluhan -VS

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi.

Mual +

Obs. Vomiting

Inj Ranitidine 2x1 gram

- Keluhan

Muntah +

Inj omeprazole 2x40mg IV

- VS