RANGKUMAN HEPATOLOGI

Klinis/Klasifikasi SH
Pembagian SH: Mikronoduler, makronoduler, campuran, multinoduler Indikasi MRS: HM, asites permagna, EH eksogen, SBP, infeksi Kausa HT portal: Presinusoidal (v porta intra x ekstra), Intrahepatal, Peningkatan aliran darah ke sist portal Faktor pencetus: ggn keseimbangan elektrolit dan keasaman darah, perdarahan GIT, operasi besar, infeksi berat, protein berlebih, konstipasi lama, alkoholisme, narkotik-hipnotik, pintas portosistemik, azotemia Grading:

Diagnosis
Hepatoseluler failure: ikterus, spider nevi, ginekomasti, ketiak rontok, asites, atrofi testis, liver palmaris,albumin, edema Hipertensi portal: VE, splenomegali, asites, kolateral, hemoroid, edema Anemia: Norm-Normositer&HipoMikrositer:perdarahan Makrositer: def. As folat Akut pada : hepatitis virus, toksik hepatitis, hep fulminan, Reye s, SH Kronik pada: SH Fetor Hepatikum: ok bahan yg mudah menguap (mercaptan), yg normal diproduksi dr feses o/ bakteri krn tak dpt dibersihkan di hati, akan disekresi lewat paru & tercium dr pernafasan penderita 1. 2. 3. 4.

Terapi
Batasi aktifitas/ bedrest Diet CKCPRG (300-500 mg/hr) Multivit Jika ada asites & edema: -.batasi cairan ( 1lt/d) tu if Na -.diuretik: furosmid 40 mg/d maks 160 mg/d dpt kombinasi dg spironolakton -.Infus albumin if konservatif gagal Akut: A. Hilangkan faktor pencetus B. Kosongkan usus dr Nitrogen (perdarahan, beri klisma/lav) C. Diet RP-NoP tgt derajat koma D. Laktulosa E. Neomisin 4x1g po 1 minggu F. Pertahankan cairan, kalori & elektrolit G. Stop diuretik Pengelolaan HM ec pecah VE: Umum: resusitasi ABC, NGT, sterilisasi usus, hemostatik, antacid, H2 bloker, Lavement Khusus: Farmakologi: vasopresin, somatostatin NonF: SB tube, STE, ligasi Prinsip: Perbaiki KU (resusitasi), GC/Lav, hentikan perdarahan Tindakan HM dg Syok: Umum: infus RL, sampel darah, kateter & ukur PU 24j, O2 NP
BEDA CAIRAN BJ RIVALTA PROTEIN PMN BAKTERI ALB S/C SH TRANS <1,016 <2,5 <250 >1,1 TB EXUDT >1,016 + >2,5 >1000 + <1,1 HPTOMA HEMORG >1,016 >2,5 CA SEL <1,1

Komplikasi
Penyulit: HM, As permagna, EH, SBP, Hepatorenal syndrome Pencegahan HM: B bloker pd varises besar disertai red color sign, belum diperlukan STE/ bedah

EH

Kronik: 1. Hindari obat yg Nitrogen 2. Batasi protein +/- 50 g/d 3. Laktulosa 4. If memburuk kelola EH akut

HM

Ax: HM, mual, jml& lama, tanda2 syok, RPD:HM, Liver d, tukak, NSAID, jamu, diatesis hemoragik DP: HM, gangguan kesadaran, hemodinamik, anemia, tanda2 SH Lab: DL, FH, LFT, Alb, RFT, USG, Endoskopi Pada: SH, Gastritis erosiva, Ca hepato, tukak peptik, tumor lambung, sepsis dll Post HM: STE, ligasi, medik (propranolol 2x20) Perlu diperiksa cairan Asites: warna, rivalta, jml protein, jml lekosit (PMN&MN), kultur cairan Asites eksudat : manipulasi, radang kapsul hepar (perihepatitis), TB, Ca intraperitoneal

1. 2. 3. 4. 5.

Perdarahan varises esofagus Gastropati kongestif Infeksi-sepsis-SRMD Hipersplenisme Ggn faal koagulasi, def vit K

Jenis Skleroterapi: Endoskopik: intra & paravariceal Trans hepatik: PTO Komplikasi: chest pain, demam, ulkus, bleed, striktur, efusi Khusus: Resusitasi : mintakan darah, rehidrasi cepat sd perfusi baik, TD belum baik- dekstran (jangan lebih 1 lt/24j), rehidrasi dpt 2-4x jml hilang, dapat PRC kec masif/ ggn faal pbekuan, KU baik coba hentikan perdarahan Pengelolaan Asites permagna: 1. Bed rest 2. RG & batasi cairan 3. Diuretika 4. Parasentesis & albumin 5. Refrakter: reinfus & ultrafiltrasi, operasi pintas porto-sistemik shunt, peritoneovenous shunt, transplant, Dimonitor: BB, PU, SE, Alb

Evaluasi Hematemesis: stl tindakan umum selesai dan KU tampak lebih baik, evaluasi sifat dan macam perdarahan, jika bleed masih terus, tentukan terapi dg tindakan yg akan dilakukan SH 3 Albumin Onkotik Asites Pool 4 Simpatis 5 Retensi Na Aldosteron Efektif IVV Renin 1 Resist Vask Hidrostatik 2 Limf hepar

Asites

Klasifikasi/Klinis Hepatitis
Pembagian hepatitis: 1. Akut 2. Kronik : a. aktif : virus, autoimun b. persisten c. lobuler Post transfusi : virus B & C
BEDA LIVER LIEN ASITES PROSES PORTAL ALB/GLB

Diagnosis
SH KECIL BESAR + FIBROSIS HT TBALIK HEPKRONIS BESAR TTB INFLAMASI TIDAK

Terapi
Indikasi Kortikosteroid: Autoimun hepatitis, hepatitis kronik, hepatitis akut fulminan Gagal hati fulminan: GCS,udem otak, panas, mual-muntah, bleed, liver kecil, OT/PT drastis, Bil cepat, HRS (urin SK), PT > memanjang PA fulminan: massive necrosis, dropout of liver cells of most lobules with extensive collapse Interpretasi serologi hepatitis B
HbsAg + + + AntiHBs + AntiHBc Ig M Ig G Ig G Ig M Ig G Ig G

Komplikasi
Pemeriksaan plg spesifik Hepatitis Anikterik: HbeAg, IgM anti HCV Imunostimulan pd Hep B & C: (gol. Nucleoside analogues) interferon, lamivudin, famciclovir, lobucavir, ribavirin

HEP VIRUS MACAM INKUBASI CARA USIA KLINIS IKT/AN LAB KRONISITAS PROGNOSIS PROFILAKSIS TERAPI

A RNA 2-4 W FECALORAL >MUDA MDADAK 4/1 OT PTRIBU BAIK Ig -

B DNA 2 6 M SEX,BLOOD ALL VARIASI 2/1 RATUSAN + BURUK HBIg ITFERON

C RNA SEX,BLOOD ALL VARIASI 1/1 FLUKTUASI + MODERAT ITFERON

D RNA ENTERAL ALL

E RNA FECALORAL ALL MDADAK RATUSAN + BAIK

+ BAIK/BURUK HBV VAKSIN

HbeAg + + +/-

AntiHBe + +/+/+/-

ARTI INF B AKUT INF B KRONIK INF B KRONIK WINDOW CARIER SEMBUH

H virus akut

H virus kronis

Klinis: masa tunas tgt macam virus -. Masa prodromal/ preikterik: 3-10 hari lesu/ letih, panas, mual-muntah, anoreksia, perut kanan nyeri -. Masa ikterik: BAK teh, mata kuning, sel tubuh, hepatomegali ringan dg nyeri tekan -.Masa penyembuhan: ikterus, anoreksia, lemah, hepatomegali berangsur hilang 2-6 mg Kapan disebut CAH: Dalam waktu > 6 bulan masih: -. transaminase serum -. Bil sedang -. Gama globulin sedang -. HbsAg +, anti HBc+ -. Anti HCV +, HCV RNA + Kelompok perlu vaksinasi Hep B: Staf medik& paramedik, lab, mahasiswa FK/FKG, resipien darah, ganti2 seks, homo, keluarga px hepatitis B, daerah prevalent, sosek rendah, higiene lingk jelek Pengidap HbsAg: dlm serum tdp HbsAg lbh dr 6 bulan tanpa gejala klinis

Laboratorium: -. Masa prodromal: sering lekopeni, OT/PT 10-100x harga N, bilirubinemi -. Masa ikterik: hiperbilirubinemi -. Serologi hepatitis virus NANB menyebar dg: C: suntikan, transfusi, sex, plasental E: fecal-eral: makanan & cair Histo PA CAH: nekrosis, inflamasi aktif, fibrosis portal, periportal intralobuler; erosi limiting plate (portal-lobulum); piecemeal necrosis; hepatosit ground glass (HbsAg) CPH: infiltrasi sel radang & fibrosis ringan, pelebaran portal, limiting plate utuh; piecemeal necrosis tak ada Indikasi dan cara: 1. Kontak perkutan/ mukosa: 5cc IM /24 j stl kontak, ulang 1 bulan dosis sama 2. Kontak seksual: 5 cc dlm 14 hari stl kontak 3. Neonatus yg ibu HbsAg+: 0,5 cc IM dlm 12 j postpartum, disusul dg seri vaksinasi Syarat vaksinasi: HbsAg -, AntiHBs-, AntiHBc-

Boleh KRS bila: -. Klinis baik -. Bilirubin serum < 2 mg/dll -. OT/PT sd 5x N dlm 2x pemeriksaan Nyeri perut kanan atas, Hepatomegali, DD: Abses hati, hepatitis akut Kausa CAH: Virus hepatitis B, C, D Obat-alkohol Autoimun Defisiensi Alfa 1-antitripsin Wilson disease Masih infeksius: HbeAG,AntiHBe,HBVDNA Window period: suatu keadaan pd hepatitis B akut dimana HbsAg sudah negatif tetapi HbsAb (Ig anti HBV) belum terbentuk

Sesudah infeksi virus hepatitis: 1. sembuh 2. fulminan 3. pengidap 4. kronik lanjut SH, hepatoma Penyulit: hep kronis SH/ Hepatoma, hep fulminan akut Bukti CAH autoimun: HbsAg -, Ab otot polos +, ANA +, AMA + Obat2 penyebab CAH: oksifenisatin, metildopa, nitrofurantoin, isoniasid

Hepatitis Virus B

Managemen GHA: resusitasi ABC, balans cairan, cegah hipoGD, atasi bleed (FFP), monitor TIK, batasi protein Lab Lupoid hepatitis: -. Bil serum normal, berat: (3-10 mg/dl) -. ALP, Globulin normal -. Aminotransf minimal -. Hipergamaglobulin > 2,5 g/dl -. Rhematoid fx -. ANA test

Klasifikasi/Klinis Abses Hati

Klinis:Panas, nyeri abdomen kanan atas, anoreksia, BB turun DP: hepatomegali +nyeri, tumpul, lunak, ikterus, distensi abdomen Ax: nyeri abd, kelemahan, BB, anoreksia, rasa penuh stl makan, muntah/mual, merongkol, nyeri tulang DP: ikterus, hepatomegali keras berdungkul2, tepi tumpul, asites, splenomegali, spider nevi, liver palm, edem Lab: hipoglikemi, Ca, eritrositosis, ggn fx hati, AFP > 500 mg/ml, HbsAg + USG, Biopsi Lain: CT scan, Angiografi, Skintigrafi, Laparoskopi, Laparatomi eksplorasi Timbulnya gagal ginjal pada penderita dg penyakit hati berat (akut maupun kronis) tanpa disertai dg kelainan patologi ginjal. Kelainan bersifat fungsional berhubungan dg penyakit hati berat Hipotesis: Penyakit hati berat/ SH Hipertensi portal Vasodilatasi arteri Hipovol a sentral aktivasi simpatis, RAA, antidiuretik vasokonstriksi ginjal intra renal (vasokonstriktor vasodilator) vasokonstriksi ginjal HRS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diagnosis
Hepatomegali Respon dg anti-amuba Lekositosis, seramuba+ Ro: peninggian hemidfgm ka & tak gerak Aspirasi Liver scan & USG
HEPATOMA DUNGKUL + ABSES + + KENYAL N -

Terapi
1. 2. 3. Metronidazole 3x500mg 10 hari jika O < 3 cm O 3-8 cm: drainage u/ diagnosis O > 8 cm : drainage 1. 2. 3.

Komplikasi
Perforasi Ruptur Pleuropneumonia

Hepatoma

DD PANAS NYERI KERAS AFP Liver kronis

Medik: inj etanol perkutan, embolisasi, kemotx (5FU, adriamisin, mitomisin, cisplatinum), imunotx Bedah: reseksi hati, transplant, kriosurgeri Paliatif

ALP naik pada : Ikt obstruktif, Ca primer sekunder, abses, granuloma, peny tulang

Fase dini: nodul single < 2 cm bedah Multipel < 2 cm emboli/ PEI Selanjutnya: single < 3-5 cm emboli/ PEI Multiple < 3-5 cm emboli/ PEI Fase lanjut single > 5 cm embolisasi Multiple > 5 cm paliatif

Hepatorenal Syndrome

Kriteria Diagnosis (Int. Ascites Club): Mayor: (semua harus ditemukan) 1. GFR rendah, SK > 1,5mg/dl atau KK <40

2.

Tak ada syok, sepsis, dehidrasi, obat nefrotoksik 3. Tak ada perbaikan faal ginjal sesudah stop diuretik atau koloid load 1,5 L 4. Proteinuri < 500 mg/hari; tak ada obstruksi atau renal disease pd USG Minor: (tidak harus ditemukan) 1. Vol urin < 500 ml/hari 2. Vol Na < 10 mmol/hari 3. Osmolaritas urin > osmolaritas plasma 4. Eritrosit urin < 50/LP 400x 5. Na serum < 130 mmol/L Hukum Couvoiser : Ada ikterus obstruktif dan pada palpasi didapatkan pembesaran gall blader ok obstruksi duktal o ca caput pankreas KI absolut: tak kooperatif, bleed tak jelas, resiko perdarahan, curiga hemangioma, tak mampu perkirakan sisi biopsi, curiga echiococcal cyst pd hati KI relatif: morbid obesity, asites, hemofilia, infeksi cav pleura ka/ bawah hemidiafragma ka

Pankreas

DD KX IKTERUS KOLIK USG PROGNSA COUVOISE

CA CAPUT BERAT DEEP + BATUBURUK +

BATU EMPEDU RINGAN =/-HILANG + BATU+ BAIK -

Umum: 1. Jangan tergesa2 diagnosis/ singkirkan kausa lain: GGA, Azo pre, CVP, challenge 2. Primum non nocere Khusus: 1. Suportif umum: batasi Na& cairan, keseimbangan asam-basa, perbaiki anemi, atasi encefalopati, reinfusi asites 2. Infus vasodilator: asetilkolin, fentolamin, PGA1&PGE, dopamin 3. Portocaval shunt 4. Dialisis 5. CAVH (Continu. ArtVenous Ultrafiltr.) 6. LeVeen shunt 7. Cangkok hati Pankreatitis : serum amilase

DD azotemia akut pd liver d dg urinalisis

BIOKIMIA NA URIN K URIN/SK OSM URIN SED URIN AZO PRE < 10 >30:1 >PLASMA NORMAL HRS < 10 >30:1 >PLASMA TAK KHAS NTA > 30 <20:1 SAMA CAST

HRS iatrogenik: diuretika, laktulosa, OAINS, aminoglikosida, Siklosporin Tipe 1: fx ginjal cepat (<2 minggu), 2x SK >2,5 or KK 24j sebesar 50% sd < 20, mortalitas 80% 2 miggu, 10% survival >3 bl Tipe 2: kriteri+, GG tdk cepat, LF masih baik asites refrakter, survival < SH+asites+ren N

Biopsi Hati

Indikasi: 1. Diagnosis: hemokromatosis, Wilson disease, massa di hati 2. Staging: alkoholik liver d, NASH, hepatitis kronik 3. Konfirmasi: serologi meragukan 4. Evaluasi: pre-paska transplant, kolestatik liver d, sirosis bilier

Kausa Fatty liver: Alkoholisme, obesitas, protein malnutrisi, jejunoidal bypass, hiperalimentasi panjang, kehamilan, tetrasiklin infasif, prolonged starvation

Derajat PA primary biliary cirrhosis: 1. florid bile duct 2. ductular proliferation 3. scarrly (septal fibrosis & bridging) 4. Necrosis

Work up Ikterus
Ax: Onset, keluhan yg menyertai, pekerjaan, kebiasaan (obat-alkohol), Riwayat kontakoperasi-keluarga DP: mental-EH; kaheksia-Ca; Kulithiperpigmentasi&purpura;K/L-anemia (hemolitik,SH, Ca), ikterus, xantelasma; THspidernevi, ginekomasti (SH); ABD- hepato & splenomegali, asites+ kolateral, couvoisier sign, murphy sign; EXT- clubing, eritem palm, flaping tremor Lab: DL, LFT, Virus mark, serologi Ca, UL, FL Ro: thorak, BOF, USG, ERCP, Biopsi hati I Periksa Bilirubin serum If UB , periksa PCV & HDT a.PCV < 0,38 , klinis: hemolisis+ pertimbangkan hemolitik b.PCV > 0,38, klinis hemolisis -, pertimbangkan Gilbert, Crigler N, obat2an III If CB, periksa Alkali Phosphat a.ALP<300, periksa SGOT/SGPT 1.OT/PT < 300 = 2.OT/PT > 300 = cek serologi a) abnormal: hepatitis b) normal : biopsi Bilirubin

Patogenesa
DIREK CONJUGATED LARUT AIR TIDAK ALBUMIN RENAL EXC. DIRECTRX HEYMAN VD BERG INDIREK UNCONJ LARUT LEMAK IKAT ALBUMIN NO RENAL EXC INDIRECT

Terapi/komplikasi
Unconjugated pd: 1. produksi : hemolitik (intra-ekstra) 2. hepatik uptake : sepsis, prolong fasting 3. konjugasi: -. Herediter def transferase: Gilberts, Crigler -. Neonatal jaundice ( absorbsi UB di usus) -. Didapat: obat, susu, SH, heptis..-Sepsis Combined: didapat+bawaan: neonatal, heptis virus, hemolis+rsk lifer ,obs bilier Hb minus globin = hematin minus Fe = protoporfirin isomerisasi = biliverdin reduksi = bilirubin Ikterus : hemolitik, obstr, parenkim Ikterus, pruritus, feses acholi, nyeri perut ka atas, DD: batu empedu, tumor pankreas Conjugated pd: 1. imbalans excresi hepar (intra hepatik defect) -.Bawaan: Rotor, pregnancy, Dubin -.Didapat: hepatosel d, obat, alkohol, sepsis, post op, NPE, sirosis bilier 2. Obstruksi ekstrahepatal -. Intraduktal: batu, striktur, atresia, infeksi, keganasan -. Penekanan sal: ca infeksi Masalah Ikt Obstruktif: Kausa, terapi, komplikasi sirosis Imaging: USG, PTC, ERCP, CT scan, MRI Diagnosis: Ax: deep ikt, BAK teh, gatal, BAB akholis (dempul) DP: ikt, Murphy, Couvoiser Lab: Bil D>I, kol ,ALP , Urogen-, Bilirubinuri + kuat Ro: USG, PTC, ERCP

b.ALP>300, lakukan USG 1.Dilatasi: obstruksi (batu,tumor, striktur, kista, sklerosis ) 2.Tidak dilatasi: a).Obat +: drug induced b).Obat -: periksa CT c).CT normal: paska syok, kolestasis, SBP d).CT abn: metastase, granulom, SH, fatty liver, infiltran

Intoksikasi Diagnosis

Ekstasi
Klinis: nyeri kepala, palpitasi, sesak, nyeri, parestesi, PD, insomnia Ringan: gelisah, tremor, midriasis Sedang: agitasi, mual-muntah, takut, spasm, nyeri perut, takikardi, HT, suhu, panik, halusinasi Berat: delir, kejang, Ggn SSP, koma ,aritmia, hiperpireksia, koagulopati, DIC, ARDS, GGA, syok, death Lab: rutin, RFT, LFT, BGA, SE, EKG, Ro A. Resusitasi ABC B. Eliminasi: KL+ norit, < 6 jam C. Suportif: sedatif, antikonvulsi, antiHT, lidokain, tgt komplikasi D. Antidotum: -

Narkotik
Ax: tanda keracunan stl 1-2 jam sd 12-18 jam DP: trias klasik: miosis, koma depresi nafas Ringan-sedang: pupil mengecil, letargi, lemas otot bradikardi, HipoT, Berat: koma, depresi nafas, apneu Miosis tak selalu timbul pada meperidin, lomotil, superimposed dg anoksia-koma ringberat Lab: rutin, RFT, LFT, BGA, SE, EKG, Ro, toksikologi A. Resusitasi ABC B. Eliminasi: sadar :KL+ emesis Tak sadar: KI emesis C. Suportif: D. Antidotum: Nalokson Hcl 0,01 mg/kg IV (+/- 1-2 mg bolus IV) diulang /2-3 menit sd nafas normal &respon+, stl dosis tunggal 2 mg IV, lanjut 2-4 mg IV bolus/20-60 menit

Etanol
Klinis: Akut Ringan Sedang: euforia, agresif, neuro+ Berat: koma ,depresi nafas, aspirasi paru, syok, pupil mengecil, rabdomyolisis Kronik: perdarahan SMBA, pankreatitis, hepatitis, SH, EH, hipofosfst, hipo Mg, def Thiamin, imun turun, ketoasidosis Withdrawal: tremor, takut, simpatis, kejang, delirium tremens Lab: rutin, kadar etanol, osmolar gap, , Mg, RFT, LFT, BGA, SE, EKG, Ro A. Resusitasi ABC B. Eliminasi: Emesis+ KL, HD C. Suportif: Infus D5, Thiamin 4x100mg IV/IM antikonvulsi, atasi hipotermi D. Antidotum: -

Metanol
Klinis: nyeri kepala, palpitasi, sesak, nyeri, parestesi, PD, insomnia Ringan: gelisah, tremor, midriasis Sedang: agitasi, mual-muntah, takut, spasm, nyeri perut, takikardi, HT, suhu, panik, halusinasi Berat: delir, kejang, Ggn SSP, koma ,aritmia, hiperpireksia, koagulopati, DIC, ARDS, GGA, syok, death Lab: rutin, RFT, LFT, BGA, SE, EKG, Ro A. Resusitasi ABC B. Eliminasi: Emesis+ KL, norit, HD ( AG > 10 mosm/L, metanol > 40mg/dl) C. Suportif: as-ba, antikonv atasi hipotrm,

Terapi

D. Antidotum: 1. Etanol
-. Berat: Etanol absolut 50-60 cc dlm 500cc D5 IV 30, diikuti 12 cc/jam -. Ringan: Etanol per os 1,5 mg/kgBB dlm 5% larutan diikuti 0,5 - 1 mg /kgBB/ 2 jam PO dlm 4 hari; 2. As Folat : percepat konversi formaldehid mjd CO2 + H2O, 50 mg IV/ 4 jam