REFRAT NUTRISI PARENTERAL

Oleh: Ayunita Tri W

Pembimbing: dr. Adi Nugroho, Sp. B

RUMAH SAKIT dr. SOEBANDI JEMBER 2013

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Nutrisi Secara Umum Nutrisi dapat didefinisikan sebagai jumlah keseluruhan proses yang terlibat dengan asupan dan penggunaan bahan-bahan makanan. Nutrisi yang cukup dibutuhkan untuk pertumbuhan, perbaikan, dan perawatan aktivitas-

aktivitas dalam tubuh. Beberapa fungsi (atau tahapan) terlibat dalam proses perolehan makanan: proses menelan, pencernaan, absorpsi, asimilasi, dan

ekskresi. Pemeliharaan massa tubuh normal, dan komposisi, stuktur, juga fungsi membutuhkan asupan yang berkelanjutan daripada air, substrat energi, dan nutrien spesifik lainnya. Nutrien yang tidak bisa disintesis dari nutrien lainnya disebut esensial. Untungnya, hanya sedikit nutrien esensial yang dibutuhkan untuk membentuk ribuan molekul yang membangun tubuh. Nutrien esensial yang diketahui termasuk 8-10 asam amino, 2 asam lemak, 13 vitamin, dan kira-kira 16 mineral (Rospond, 2008). Normalnya energi diperoleh dari karbohidrat, lemak, dan protein baik berasal dari makanan atau secara endogen. Pemecahan metabolik dari substansi ini menghasilkan ATP yang berguna agar sel berfungsi secara normal. Karbohidrat dan lemak dari makanan memberikan sebagian besar energi yang dibutuhkan oleh tubuh. Protein dari makanan menyediakan asam amino untuk sintesis protein; meskipun, ketika asam amino esensial dan nonesensial jumlahnya melebihi kebutuhan, protein ini juga berfungsi sebagai sumber energi. Kelebihan asam amino dapat diubah menjadi prekursor karbohidrat atau asam lemak. Kelebihan karbohidrat disimpan sebagai glikogen di hati dan otot rangka. Ketika penyimpanan glikogen sudah jenuh (200-400 gr pada orang dewasa), kelebihan karbohidrat diubah menjadi asam lemak dan disimpan sebagai trigliserida di sel lemak (Rospond, 2008).

1.2 Penilaian Status Nutrisi Status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI), serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium, dan fosfor. Seorang klinisi harus memperoleh informasi mengenai riwayat kehilangan berat badan, kebiasaan makan, dan simptom hipoproteinemia (edema) dan memeriksa pasien akan adanya kehilangan massa otot atau simpanan lemak, edema, atau jaundice. Menurut Rospond (2008) jenis protein yang paling sering diukur adalah albumin serum. Level albumin yang rendah berhubungan dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Level serum pre-albumin juga dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi. Level serum hemoglobin, magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai indikator kapasitas angkut oksigen, sedangkan magnesium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jantung, saraf dan neuromuskular. Ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk mengukur status gizi seseorang. Yang paling mudah adalah dengan mengukur Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan rumus Berat badan (kg)/Tinggi Badan (m2). Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan

Sumber : Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook: Universitas Viginia, 2011.

Sumber: Assesment and Guidelines: Parenteral Nutrition Theraphy, 2008.

1.3 Kebutuhan Energi Normal Kebutuhan energi total berbeda bagi masing-masing orang tergantung pada basal metabolic rate (BMR), aksi dinamik spesifik (energi yang dibutuhkan untuk mencerna makanan), dan tingkat aktivitas seseorang. BMR merupakan pemakaian energi yang dinilai pada pagi hari sesaat setelah bangun, 12 jam setelah makan terakhir, dalam keadaan suhu yang normal. Dengan kata lain, BMR merupakan jumlah energi yang dikeluarkan untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan 12-18 jam setelah makan. Secara klinis, basal energy expenditure (BEE) dalam kilokalori dapat diperkirakan dengan rumus HarrisBenedict, menggunakan berat badan dalam kilogram, tinggi badan dalam sentimeter, dan umur dalam tahun (Subekti, 2007).

Menentukan kebutuhan nutrisi untuk orang sakit bukan hal yang mudah. Dari berbagai cara yang ada tak satupun memenuhi kebenaran 100%, oleh karena ditentukan dan dipengaruhi oleh banyak faktor terutama penyakit dasarnya. Formula yang sering dipakai diklinik adalah persamaan yang digunakan untuk menghitung laju metabolisme basal (BMR=BEE). Persamaan ini menggunakan beberapa parameter seperti: tinggi badan, berat badan, usia, dan jenis kelamin. Parameter-parameter tersebut merupakan parameter-parameter sederhana yang sering dipakai untuk menghitung besarnya energi yang dibutuhkan perharinya. Rumus tersebut dapat memperkirakan BMR untuk orang normal pada saat istirahat, akan tetapi untuk orang sakit pembakaran energinya tidaklah sama dengan orang-orang normal tersebut (Subekti, 2007). Oleh karena itu hasil dari perhitungan tersebut perlu dikoreksi dengan menambahkan faktor stres ke dalam rumus tersebut menjadi: Koreksi kebutuhan energi (kkal/hari) = BEE x Faktor Stres

Faktor Stres Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat hipermetabolisme : * Postoperasi (tanpa komplikasi) * Kanker * Peritonitis / sepsis * Sindroma kegagalan organ multiple * Luka bakar 1,00 - 1,30 1,10 - 1,30 1,20 - 1,40 1,20 - 1,40 1,20 - 2,00

(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar)

1.4 Makronutrien 1.4.1 Kebutuhan Protein Kebutuhan protein pada orang dewasa bervariasi berdasarkan pada status nutrisi, keadaan penyakit, dan kondisi klinis. Kebutuhan protein diekspresikan sebagai gram per kilogram berat badan. Metabolisme protein tergantung pada fungsi ginjal dan hati; sehingga kebutuhan akan berubah selama kondisi penyakit yang mempengaruhi kedua sistem organ ini. Setelah dimetabolisme, protein diekskresikan sebagai senyawa-senyawa mengandung nitrogen termasuk urea. Mengukur jumlah nitrogen yang diekskresikan dalam urin selama 24 jam merupakan metode alternatif untuk menentukan kecukupan dukungan nutrisi khusus (Rospond, 2009).

Sumber: Penilaian Status Gizi, 2009

Kelebihan protein disimpan sebagai protein visceral (visceral protein) dan somatik (somatic protein). Cadangan protein visceral meliputi protein plasma, hemoglobin, beberapa komponen pembekuan, hormon, dan antibodi. Cadangan protein somatik meliputi cadangan pada otot rangka dan polos. Cadangan protein sangat esensial untuk berbagai fungsi fisiologis (Subekti, 2007).

1.4.2 Kebutuhan Karbohidrat Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram karbohidrat menghasilkan kurang lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet sebaiknya berkisar 50%-60% dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: pertama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan fruktosa; disakarida seperti sukrosa, laktosa dan maltosa; polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah. Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24-36 jam melakukan puasa. Saat cadangan glukosa habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari asam amino, gliserol, dan laktat. Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO2 yang lebih tinggi. Hiperglikemia merupakan salah satu gambaran karakteristik pada pasien-pasien cedera, sepsis dan luka bakar dimana nilainya bervariasi dari yang berada sedikit di atas normal pasca operasi elektif, sampai setinggi 800 mg/dl pada kasus-kasus yang berat. Hiperglikemia berat akan merugikan secara klinis oleh karena dapat menyebabkan hiperosmolaritas darah yang tinggi. Hiperglikemia jenis ini disebut sebagai diabetes of injury. Akan tetapi tidak seperti diabetes melitus yang biasanya disebabkan oleh karena kekurangan insulin, pada diabetes of injury malahan terjadi peningkatan kadar insulin (Subekti, 2007). Glukosa yang dibentuk bahkan lebih banyak dari pada glukosa yang dioksidasi pada trauma dan sepsis, oleh karena terjadinya peningkatan glikolisis yang merupakan kebutuhan pada daerah luka dan pada sepsis. Pada penderita

sepsis, lokasi yang menjadi tempat infeksi akan mengalami peningkatan jumlah sel darah putih, yang menggunakan glukosa lebih banyak untuk glikolisis dibandingkan untuk oksidasi. Pada pasien-pasien luka bakar jaringan yang mengalami penyembuhan juga menggunakan glukosa untuk glikolisis

dibandingkan untuk oksidasi. Dalam proses glikolisis ini hampir semua glukosa yang dimanfaatkan diubah menjadi laktat, yang merupakan sumber energi 1/12nya dibandingkan dengan energi yang diperoleh dari glukosa melalui proses oksidasi (Rospond, 2009). Orang dewasa sedikitnya menerima 100 g tapi tidak lebih dari 500 g karbohidrat perhari. Bila lebih dari 500 g dapat meningkatkan ensim hepatik serum secara signifikan dan kedang-kadang menimbulkan hepatomegali. Gula darah sebaiknya dipertahankan antara 100 200 mg/gL karena gula darah yang lebih tinggi dari 200 mg/dL dapat menimbulkan komplikasi metabolik. Kelebihan glukosa pada pasien keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi glukosa di hati berupa glikogen dan lemak. Kecepatan pemberian glukosa pada pasien dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit. Pasien dengan renal insufisiensi sedang dapat terjadi metabolik asidosis dan penumpukan laktat darah karena hiperglikenia berkepanjangan. Pada pasien seperti ini seharusnya pemberian karbohidrat sebaiknya dikurangi dan permberian natrium klorida diganti dengan garam asetat untuk mengurangi asidosis metabolic.

1.4.3 Kebutuhan Lemak Dalam keadaan hipermetabolik maka akan terjadi oksidasi lemak yang jauh lebih tinggi, dibandingkan pada orang-orang normal. Lipolisis trigliserida dari simpanan lemak tubuh meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan dengan oksidasi lemaknya. Walaupun metabolisme lemak ditingkatkan oleh stres yang diderita, namun proses ketogenisnya ternyata lebih rendah kalau dibandingkan dengan orang-orang yang puasa normal. Perbedaan utama antara kondisi puasa pada penderita cedera berat dengan orang-orang normal adalah tingginya glukosa yang produksi, terutama dipakai oleh jaringan yang mengalami stres untuk proses glikolisis. Oleh karena ketogenesis sebagian dihambat oleh tingginya kadar

glukosa dan insulin, maka hampir semua kebutuhan energi otak hanya akan dipenuhi oleh glukosa dan dalam keadaan-keadaan sperti itu jaringan-jaringan lain juga meng-oksidasikan glukosa.Tingginya oksidasi glukosa ini hampir semua diperoleh dari pemecahan protein otot, yang dapat meningkat dalam laju 2,5 kali dibandingkan pada orang normal (Rospond, 2009). Lemak dapat diberikan 1 3 g/kg BB/ hari. Pemberian lemak dapat mencapai 30%-50% dari total kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori. Konsentrasi trigliserida dan kolesterol serum sebaiknya diperiksa setiap minggu atau lebih sering. Pada pasien yang dapat mentoleransi karbohidrat dan lemak dengan baik, sebaiknya diberikan kalori nonprotein. Sedangkan jika pasien tidak mentoleransi karbohidrat dan lemak dengan baik, kalori non protein yang dipilih adalah yang dapat ditoleransi lebih baik. Disarankan agar pemberian lemak dan karbohidrat dipindahkan yaitu lemak pada siang hari ( pukul 6 pagi 6 sore) dan karbohidrat di malam hari (pukul 6 sore 6 pagi), dimana masing-masing diberikan bersama dengan makanan yang mengandung nitrogen. Oleh Abdullah Ani, dkk., ketiga kebutuhan makronutrien ini diringkas dengan tabel dibawah ini:

Sumber: Handbook of Parenteral Nutrition:Al-Amiri hospital Kuwait, 2009

1.5 Mikronutrien Nutrien seperti karbohidrat, protein, dan lemak dianggap sebagai makronutrien. Namun, mikronutrien seperti elektrolit, vitamin, dan mineral runut, juga dibutuhkan untuk mempertahankan nutrisi yang cukup.

10

Sumber Penilaian Status Gizi, 2009 Mikronutrien dibutuhkan untuk penggunaan makronutrien secara tepat dan terlibat dalam fungsi-fungsi fisiologis yang bervariasi luas. Keberagaman dalam absorpsi berbagai nutrien bertanggung-jawab terhadap perbedaan antara kebutuhan enteral dan parenteral. Mikronutrien yang sulit diserap akan membutuhkan dosis yang besar ketika ditelan melalui traktus gastrointestinal.

11

Mikronutrien yang larut dalam air diberikan dalam dosis yang lebih besar secara parenteral oleh karena ekskresi ginjal yang lebih cepat ketika diadministrasikan melalui rute ini. Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kebutuhan mikronutrien meliputi kehilangan melalui gastrointestinal (misalnya: diare, muntah, keluaran fistula yang tinggi, hipermetabolisme), fungsi ginjal (terutama natrium, kalium, magnesium, dan fosfor), dan sindrom refeeding (elektrolit).

1.6 Kapan diberikan terapi nutrisional Saat optimal terapi nutrisi tidak dapat ditentukan dengan indikator penilaian nutrisional karena banyak indikator yang dipengaruhi oleh penyakit kritis. Karena itu, saat pemberian haruslah merupakan sua\ tu keputusan klinis. Saat optimal tersebut masih tetap kontroversial. Bahkan pasien mentoleransikan masa kelaparan yang singkat dengan menggunakan cadangan endogen untuk menopang fungsi-fungsi tubuh. Individu dengan gizi baik mampu tetap hidup tanpa makanan selama 6 minggu dengan hanya minum air. Pada pasien sakit kritis, hiperkatabolik dan hipermetabolik mungkin hanya dapat mentoleransi beberapa minggu kelaparan sebelum mati. Data yang makin banyak menyarankan bahwa hasil akhir dapat diperbaiki dengan terapi nutrisi dini mengurangi respon hiprmetabolik/hiperkatabolik terhadap cedera. Menurut beberapa penelitian, pasien yang mendapat nutrisi dini mengalami laju infeksi yang lebih rendah, serta lebih sedikit komplikasi dan masa rawat di rumah sakit yang lebih singkat. Penelitian-penelitian pada binatang percobaan melaporkan penyembuhan luka, fungsi ginjal, fungsi hepar yang lebih baik dan mortalitas yang lebih rendah pada model cedera yang diberi nutrisi dini.

1.6 Modalitas Terapi Nutrisi Beberapa modalitas yang dapat kita pakai dalam tatalaksana pemberian nutrisi pada pasien, yaitu : 1. Diet Oral Diet oral selalu lebih disukai sebagai rute untuk memberikan terapi nutrisi. Banyak jenis diet oral yang tersedia. Sebagai tambahan, nutrisi suplemen

12

komersial dalam bentuk cair dapat digunakan bersama dengan suatu diet oral untuk meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat. Jika diperlukan ahli gizi dapat memberikan suatu analisa (calorie/protein count) untuk mengevaluasi kecukupan asupan nutrisi oral sehari-hari. 2. Nutrisi Enteral Pemberian makan melalui pipa ditujukan untuk pasien yang tidak mampu mencerna nutrisi yang cukup secara normal dan aman secara oral, tetapi memiliki saluran pencernaan yang sebagian masih berfungsi dengan baik. Nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral karena sekaligus dapat menjadi sarana pemeliharaan dari struktur dan fungsi usus, meningkatkan imunitas, dan menghindari komplikasi berkaitan dengan pipa yang dimasukkan ke dalam tubuh sehubungan dengan nutrisi parenteral. Nutrisi enteral juga jelas lebih murah dibanding nutrisi parenteral. 3. Nutrisi Parenteral Terapi nutrisi parenteral diindikasikan bila ada penurunan status nutrisi namun protein dan nutrisi yang cukup tidak dapat diberikan secara oral maupun enteral. Nutrisi parenteral mencakup peripheral parenteral nutrition (PPN) dan central or total parenteral nutrition (TPN).

13

Gambar 1. Pemberian Nutrisi secara Parenteral dan Enteral

14

BAB II NUTRISI PARENTERAL

2.1 Definisi Yang dimaksud dengan terapi parenteral ialah semua upaya pemberian zat nutrien melalui infus (IPD, 2007). Sedangkan menurut Jay Mirtallo et al, 2004 nutrisi parenteral adalah nutrisi yang diberikan secara intravena, dapat diberikan dari sentral yaitu nutrisi dberikan di pembuluh darah vena yang bertekanan tinggi biasanya di vena cava superior yang berdekatan dengan atrium kanan. Juga bisa diberikan secara peripheral yaitu nutrisi diberikan secara periver pada lengan atau tangan. Nutrisi parenteral mengacu pada infus formula nutrisi intravena ke aliran darah. Nutrisi parenteral total (TPN) berarti bahwa infus yang menyediakan gizi pasien dengan lengkap persyaratan. Nutrisi parenteral dapat (Ferrie, 2011).

2.2 Tujuan Pemberian Nutrisi Parenteral Tujuan nutrisi parenteral (NPE) tidak hanya untuk mencukupi energi basal dan pemeliharaan kerja organ, tetapi juga menambah konsumsi nutrisi untuk kondisi untuk pertumbuhan dan perkembanga (IPD, 2007) Nutrisi parenteral ini diberikan pada pasien-pasien yang tidak mau makan, tidak bisa makan, ataupun tidak boleh makan. Biasanya pemberian nutrisi tertentu, seperti keadaan stres

parenteral ini pada pasien-pasien yang mengalami gangguan gastrointestinal yang bertujuan untuk mencegah pasien dari kelaparan dan defisiensi zat gizi. Nutrisi melalui infus perifer walaupun praktis dan sederhana, namun cara tersebut memiliki beberapa keterbatsan utamanya pada penderita sakit kritis. Pasien-pasien tersebut biasanya memerlukan pemberian sejumlah besar cairan yang hipertonik, yang mana apabila diberikan melalui vena perifer dimana aliran darahnya lambat, bukan hanya tidak adekuat tetapi juga sering kali akan menyebabkan plebitis. Nutrisi intravena perifer hanya dapat diberikan sebagai

15

tambahan terhadap nutrisi parenteral total atau tambahan dari pemberian nutrisi enteral. Akan tetapi apabila nutrisi artifisiil yang perlu diberikan tersebut belum dapat terpenuhi baik dengan cara enteral maupun parenteral, maka kebutuhan akan pemakaian nutrisi parenteral sentral sangat penting. Prinsipnya ujung kateter untuk nutrisi vena sentral haruslah terletak pada pada vena besar ataupun pada atrium kanan, melalui cara-cara yang aseptik lege-artis. Dengan nutrisi parenteral total sentral akan dapat diberikan beberapa cairan nutrisi yang osmolaritasnya cukup tinggi (1.500 mOsm), sehingga kebutuhan akan bahan makanan dapat terpenuhi. Namun harga yang mahal, resiko pemasangan dan resiko infeksi serta atrofi mukose usus, menyebabkan cara ini dipilih hanya bila cara lainnya tidak dapat memberikan pemenuhan kebutuhan nutrisi penderita (Al-Bahoo, 2011).

2.3 Indikasi Pemberian Nutrisi Parenteral Nutrisi parenteral biasanya diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut : bila ada keraguan tentang anastomosis usus distal, eksaserbasi hebat dari penyakit radang usus, stoma usus halus proksimal dengan output tinggi, fistula enterokutan, penyakit kritis dimana saluran cerna secara global gagal berfungsi. Pemberian nutrisi parenteral haruslah tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis. Karena pemberian nutrisi parenteral ini harus diwaspadai terhadap efek sampingnya. Berikut ini tabel mengenai indikasi pemberian terapi secara parenteral menurut Abad Ana (2011) dalam bukunya Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook:

16

17

Berikut ini juga disebutkan beberapa penyakit yang mengindikasikan pemberian TPN yaitu : Tabel Indikasi TPN Pre-operatif Ca esophagus Stenosis pylori Chrones Disease Short Bowel syndrome

Penyakit GIT

Hiperkatabolisme akut Trauma multipel Luka bakar luas Septikemia

18

Post operatif Operasi besar (major surgery) Fistula

Cachectia

2.4 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral 2.4.1 Central Parenteral Nutrition (CPN) a. Indikasi CPN Indikasi jalur vena sentral pada pasie yang membutuhkan nutrisi parenteral: 1. Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang lama 2. Jalur vena perifer tidak adekuat 3. Membutuhkan nutrisi spesifik tertentu. 4. Akses vena sentral telah tersedia. Misalnya pada pasien sakit berat yang dirawat di ICU dengan monitorin tekanan vena sentral. 5. Jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan 6. Gagal melakukan akses vena perifer 7. Membutuhkan volume nutrisi yang besar. 8. Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa. 9. Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu. 10. Jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device Misalnya pada penderita fistula enterokutaneus dengan output tinggi. ini juga dapat menyebabkan keterlambatan: ada gunanya memulai nutrisi parenteral menggunakan garis yang disebabkan untuk segera dihapus (Al-Bahoo, 2011 dan Ana Abad, 2011).

b. Kontarindikasi CPN 1. Riwatar trombosis pada vena sentral 2. telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena sentral.

19

3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan sulit atau berbahaya. Dari beberapa bahan kateter yan tersedia, polyurethrane dianggap sebagai bahan yang paling baik, meskipun sejumlah laporan menyebutkan adanya keretakan akibat stress lingkungan dan kalsifikasipada pemakaian dalam waktu lama. Namun selainbahankateter yang ideal, yang lebih penting adalah melakukan kanulasi dengan teknik yang benar dan perawatan yang cermat (Al-Bahoo, 2011 dan Ana Abad, 2011).

c. Teknik Insersi Vena yang digunakan untuk nutrisi adalah vena jugularis, femoralis, dan subclavia. Tempat kanulasi vena sentral yang paling sering adalah pada vena subklavia. Ada 2 metode utama dalam mengakses vena ini yaitu melalui (Ferrie et al., 2011): A. Infraklavikula Vena subklavia melengkung di belakang klavikula diatas segmen anterior iga pertama. Pada titik inilah tempat yang paling aman untuk mengakses vena subklavia. Landmark tempat insersi vena subklavia adalah pada daerah insersi muskulus skalenus anterior pada tuberositas iga pertama, yang terletak di posterior klavikula. B. Supraklavikula Landmark pada kanulasi venasubklavia jalur supraklavikula serupa dengan jalur infraklavikula, kecuali tempat insersinya pada sudut antara sisi lateral muskulus sterkleidomastoideus dengan klavikula.

d. Tipe Pemberian Sentral 1. Percutaneus non Tunnelled catheter

20

2. Tunnel Central Venous Cateter

3. Implant Catheter

21

4. PICC PICC adalah kanulasi vena sentral melalui vena perifer, biasanya di daerah fosa kubiti yakni pada vena sefalika atau vena basilika, menggunakan kateter diameter kecil, namun fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm).Untuk mencegah komplikasi perlu diperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena di lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok bagi pasien yang harus duduk di kursi roda atau memakai tongkat sebab dapat menimbulkan gesekan antara kateter dengan tunika intima sehingga timbul phlebitis

22

e. Komplikasi Insersi Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan komplikasi 3-12%. Pada jalur infraklavikula sering terjadi trauma pleura menyebabkan pneumothorax serta trauma arteri subklavia.4 Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema subkutan, hematoma subklavia, efusi pleura, hydromediastinum, trauma pleksus brakhialis, kerusakan duktus torasikus (apabila jalr dari lengan kiri), trauma jantung dengan tamponade, perforasi vena kava inferior atau pembuluh darah paru Terjadi akibat kontaminasi organisme kulit terutama Staphylococcus aureu. Apabila dilakukan tunneling dapat terjadi sepsis akibat Corynebacterium, Enterococcus, gram negatif dan jamur.2 Menegakkan diagnosa sepsis kateter hanya berdasarkan gejala klinis memberi hasil positif palsu 75-85% kasus yang dikonfirmasi dengan kultur dari ujung kateter yang telah dicabut. Mengganti kateter secara periodik dalam rangka mencegah sepsis kateter sudah tidak dianjurkan lagi, sebab insiden sepsis kateter tidak terbukti disebabkan lamanya pemakaian kateter. Kateter hanya diganti apabila telah terjadi komplikasi. 1. Trombosis Vena Angka kejadian trombosis berbanding lurus dengan pemakaian kateter. Beberapa faktor yang mempengaruhi trombosis ini antara lain: Jenis material kateter

23

Posisi kateter (vena sentral atau perifer) Kerusakan endotel vena saat insersi Infeksi yang menyertai

Pasien dengan trombosis vena ditandai dengan pembengkakan anggota gerak atau sindroma obstruksi vena kava superior. Penatalaksaan keadaan ini meliputi: Kateter dilepas Anggota gerak ditinggikan Pemberian antikoagulan

2. Penyumbatan Kateter Kateter dapat menyumbat disebabkan bekuan darah, tumpukan lemak atau garam kalsium. Penyumbatan dapat dicegah dengan pronsip bahwa bekuan darah dan sisa cairan nutrisi tidak boleh tertahan meski sebebntar. Pemberian 1-3 unit heparin dalam setiap ml cairan dapat menurunkan resiko penyumbatan suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat pemenuhan kebutuhan basal pada penderita nin-deplesi dan dapat mentolernsi 3 liter cairan perhari penderita dengan akses vena sentral dikontraindikasikan

2.4.2 Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) a. Indikasi PPN Menurut Al-Bahoo dan Ana Abad dalam bukunya, menyebutkan beberapa indikasi pemberian parenteral perifer, yaitu: 1. Jika kebutuhan nutrisi diberikan kurang dari 2 minggu Diberikan kurang dari 2 minggu karena vena perifer dapat menahan infus dengan osmolaritas tinggi, selain itu karena pasien jarang akan memperoleh kebutuhan kalori dan proteinnya. 2. suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat 3. ketika CPN tidak layak atau tidak dapat digunakan

24

b. Kontraindikasi PPN 1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat 2. penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu, misalnya pada pasien fistula enterokutaneus dengan output tinggi 3. penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada 4. akses vena perifer tidak dapat dilakukan 5. pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama (>1 bulan).

c. Keuntungan PPN Terhindar dari komplikasi kanulasi vena sentral Perawatan kateter yang lebih mudah Mengurangi biaya Mencegah penundaan nutrisi parenteral oleh keterbatasan kemampun pemakaian akses vena sentral.

Catatan: "Vein Protector" tersedia dan terdiri dari: Hidrokortison 15mg (ditambahkan ke tas PPN) Heparin 1500 unit (ditambahkan ke tas PPN)

Hal ini dapat meningkatkan kehidupan garis perifer rata-rata dari 6 hari sampai 15 hari Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat diatasi dengan penjelasan berikut: Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi parenteral hanya membutuhkan kurang dari 0,25 gram Nitrogen/kgBB/hari atau 30 Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi dalam 3 liter cairan/hari dapat menggunakan jalur perifer. 75% penderita yang membutuhkan nutrisi parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama kurang dari 14 hari dan bahkan 50% penderita hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari. Dengan kurun waktu demikian maka kebanyakan pemakaian PPN bukan merupakan halangan karena PPN aman dipakai hingga 3 minggu. Keterbatasan PPN yang sering adalah akses vena perifer yang inadekuat, khususnya penderita yang sakit serius dan kasus darurat bedah. Namun suatu

25

penelitian dijumpai 56% pasien yang diberikan PPN dapat menyelesaikan TPN hingga sembuh. Hal ini membuktikan bahwa PPN harus dipertimbangkan pada pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral. Lagipula akses vena perifer dapat dilakukan melalui venous cut down. Faktor yang paling sering membatasi pemakaian PPN adalah komplikasi thrombophlebitis vena perifer (PVT). Namun dengan pemahaman etiologi PVT serta teknik meminimilasi angka kejadian komlikasi ini telah merubah persepsi terhadap keterbatasan penggunaan PPN.

d. Komplikasi Komplikasi yang paling sering adalah Peripheral Vein Thrombophlebitis (PVT). Tanda PVT berupa radang ; eritema, oedema, pengerasan vena dan nyeri. Akhir dari PVT adalah terjadinya penyumbatan vena atau ekstravasasi cairan infus. Secara umum semua faktor uang dapat menyebabkan kerusakan endotel vena dapat menimbulkan PVT. Sebalikanya semua hal yang dapat mengurangi kerusakan tersebut juga akan mengurangi kejadian PVT.

e. Metode Pemberian PPN Ada 2 cara pemberian PPN yaitu: 1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm), panjang mencapai 20 cm sehingga ujung kateter berada pada vena sentral. 2. Menggunakan kateter halus dan pendek (diameter 1 mm), lama pemberian 12 jam untuk kebutuhan satu hari dan kateter dipindahkan setiap hari ke lengan kontralateral. Dengan metode ini angka phlebitis dapat ditekan hingga 18% dengan lama pemakaian 5 hari. Pilihan pemakaian metoda PPN didasarkan atas pengalaman operator, fasilitas, biaya, kenyamanan pasien dan komplikasi yang diperkirakan bakal terjadi.

26

Perbedaan singkat CPN dan PPN

Central Parenteral Nutrition High Content Osmolarity 900 2000 mOsm/L More than 14 days Peropheral parenteral Nutrition Less contents Osmolarity 600-900 mOsm/L Maximum days 10-14 days

27

2.5 Komposisi Cairan Untuk Nutrisi Parenteral

28

Cairan untuk nutrisi parenteral ummnya adalah bersifat hipertonis sehingga harus diberikan langsunng melalui vena sentralis, kecuali lipid yang bersifat isotonis dapat diberikan pada vena perifer. Sumber energi : 1. Karbohidrat Pilihannya adalah dekstrosa, fruktosa, maltosa, alkohol dan sorbitolatau xylitol (sugar alkohol). Pada keadaan kritis yang mengakibatkan hiperglikemi akibat resistensi insulin, maka pemberian insulin exogen akan bermanfaat. Dextrose menghasilkan 4 g kalori. Pada orang normal, pemberian 0,5 g/kg BB/jam akan mengakibatkan hiperglikemi, dan diuresis osmotik. Cairan yang ada yaitu: D5%, 10%, 20%, 40% dan 50% tersedia juga cairan dektrose dengan elektrolit seperti: Dextroplex dan Ringer dekstrose. Alcohol, menghasilkan 7 kcal ( 29 kJ)/gram, dibatasi pemberiannya tidak melebihi 1,5 gram/kg/hari karena berakibat keracunan. Fruktose, sorbitol, maltose, xylitol untuk menembus dinding sel tidak memerlukan insulin. Maltose walaupun tidak membutuhkan insulin untuk masuk tetapi proses intraseluler mutlak masih memerlukannya (partial insulin dependent). Oleh karena itu dapat digunakan terapi pilihan untuk penderita diabetes militus. Di pasaran yang tersedia yaitu maltosa 10% yang mengandung 400 kcal (tekanan osmotik 278 mOsm/L). Kadar dextrose yaitu Dextrose mengandung 3,4 kkal / g (CHO diberikan sebagai dextrose monohydrate)

Solusi:

29

Solusi dekstrosa komersial disiapkan tersedia dalam konsentrasi berkisar antara 5% - 70%. Solusi dengan konsentrasi akhir lebih besar dari 10% harus diberikan ke dalam vena sentral karena osmolaritas tinggi. Konsekuensi jika kelebihan karbohidrat: Hyperglycemia Glucosuria Synthesis and storage of fat Hepatic steatosis Increased carbon dioxide production impairing pulmonary status/vent wean

2. Protein Amino acid = 4 kcal/g Klaori protein harus dimasukkan ketika menghitung jumlah kalori total

Requirements: Approximately 16% of protein or amino acids are nitrogen. The goal should be to provide adequate protein to maintain a positive (2 to 4 g) Requirements range from 0.8 g/kg/day to 2.5 g/kg/day. Generally 15 20% of the daily caloric intake should come from protein.

Kristal asam amino saat ini merupakan sumber protein bagi formula komersial. Asam amino yang tersedia dalam konsentrasi 3 - 15%. Larutan asam amino dari 3% dan 3,5% (tanpa elektrolit ditambahkan) hampir isotonik, membuat mereka dapat diterima untuk secara perifer. Standar larutan asam amino biasanya terdiri dari 40 - 50% asam amino esensial dan 50 - 60% non-asam amino esensial

3.

Lemak Tiap gramnya menghasilkan enrgi 9,3 kcal (39 kJ) setiap gramnya. Lemak

bermanfaat untuk integritas dinding sel, sintesa prostaglandin, dan vitamin larut lemak. Manifestasi defisiensi asam lemak esensial kerap terjadi pada mereka 30

dengan TPN yang mengabaikan substitusi lemak ini, gejalanya adalah dermatitis, fatty liver, dan gangguan respon imun. Tersedia dalam kemasan yaitu Intralipid (Nutralipid atau Lipofundin S), yang terdiri dari minyak soya bean. Cairan lainnya yaitu berasal dari Cotton seed oil emulsion yaitu Liposyn. Intralipid dapat mensuplai FFA, fosfolipid dan gliserol yang merupakan sumber tinggi kalori. Maksimal dapat diberikan sejumlah 2 gr/kg BB. Keuntungan lemak yaitu karena bersifat isotonis, sehingga dapat dilaksanakan di vena perifer, mengandung asam lemak esensial dan fosfolipid dan dapat sebagai angkutan lemak lainnya. Karena lebih sedikit menghasilkan CO2 dibandingkan karbohidrat, maka merupakan pilihan terapi gagal napas.

4. Elektrolit, Vitamin, dan Trace Element Komponen lain yang dibutuhkan secara mikros adalah elektrolit, vitamin dan trace element. Seperti yang telat disebutkan diatas, bahwa setiap komponen itu dibutuhkan pasien. Setiap komponen harus dievaluasi termasuk komponen spesisfik yang dibutuhkan perindividu (Al-Bahoo, 2011). Kebutuhan tersebut secara ringkas dalam gambar dibawah ini:

31

32

Sumber: Al-Amiri hospital Kuwait

2.6 Efek Samping pemberian TPN Infeksi, mekanik, dan metabolik adalah komplikasi yang berhubungan dengan parenteral terapi. Mekanik dan infeksi merupakan komplikasi dari kepatuhan dan pemeliharaan rute dari akses vena sentral. Metabolik adalah komplikasi yang disebabkan ketelitian diagnosis dari pasien yang membutuhkan parenteral nutrisi, harus berhati-hati untuk mempersempit komplikasi yang terjadi dari parenteral nutrisi. Efek samping yang dapat terjadi dari pemberian TPN (AlBahoo, 2011) yaitu : Infeksi, cairan TPN merupakan media yang baik bagi tumbuhnya mikroorganisme, sehingga dalam hal ini memerlukan suatu tindakan sterilitas dalam pemberian TPN ini. Gangguan keseimbangan biokimia, seperti hiperosmolaritas, rebound hipoglikemia, hipofosfatemia, hipokalemia dan hipomagnesemia Asidosis metabolik, berapa hal yang menjadi penyebab asidosis metabolik yaitu : 1. Pemberian kationik amino acid berlebihan misalnya lysine dan arginine. 2. Pemberian titrable acids dari beberapa asam amino 3. Hasil metabolisme radikal fosfat dan sulfat. 4. Timbulnya laktic asidosis akibat pemberian sorbitol dan fruktose. 5. Pemberian glisine yang berlebihan. 6. Timbulnya keton bodies akibat pemberian emulsi lemak. 7. Perfusi jaringan perifer buruk.

2.7 Monitoring Hal-hal yang penting diperhatikan setiap hari dalam pemberian TPN adalah : 1) Berat badan 2) Urea dan Elektrolit dalam plasma 3) Gula Darah

33

4) Darah lengkap 5) Catatan neraca cairan 6) Kadar urea dan elektrolit urin dalam 24 jam 7) Analisis gas darah Kalau keadaan sudah stabil, pemantauan dapat diperjarang sesuai dengan kebutuhan, dan pemantauan selanjutnya dilakukan setiap minggu sekali yaitu : 1) Tes fungsi hati 2) Protein plasma 3) Prothrombin time 4) Osmolality plasma dan urin 5) Konsentrasi Ca, Mg, dan PO4 Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk menegakkan kefektifan terapi nutrisi. Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan rumus: Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)(UUN/0,8) + 4) Karena umumnya protein mengandung 16% nitrogen, maka jumlah nitrogen dalam makanan bisa dihitung dengan membagi jumlah protein terukur dengan 6,25. Faktor koreksi 4 ditambahkan untuk mengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air liur, dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan lean body mass. Sebaliknya keseimbangan nitrogen negatif ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi asupan. Pengalihan dari nutrisi parenteral ke oral hendaknya dilakukan secara graduil, untuk menghindarkan terjadinya diare. Mobilisasi pada penderita sangat penting, karena mobilisasi akan memacu proses anabolisme. Tindakan TPN hendaknya harus hati-hati dan cermat mengingat efek sampingnya yang sering berakibat fatal bagi penderita.

34

2.8 Beberapa Pertanyaan yang Ssering diajukan Mengenai Penanganan Pasien Pre dan Post-operative 1. Kapan Parenteral Nutrisi pada preoperative? Pada pasien yang sangat kekurangan gizi yang tidak dapat memadai secara lisan atau enteral makan .. 2. Kapan PN pasca operasi ditunjukkan? Nutrisi parenteral adalah bermanfaat dalam situasi berikut: pada pasien kekurangan gizi di antaranya nutrisi enteral adalah tidak layak atau tidak ditoleransi ., pada pasien dengan pasca operasi komplikasi mengganggu fungsi saluran cerna yang tidak dapat menerima dan menyerap jumlah yang cukup dari / lisan enteral makan untuk setidaknya 7 hari .. Pada pasien yang memerlukan nutrisi buatan pasca operasi, enteral makan atau kombinasi enteral dan tambahan makan parenteral merupakan pilihan pertama (A Grade). Kombinasi nutrisi enteral dan parenteral harus dipertimbangkan pada pasien inwhomthere merupakan indikasi untuk gizi dukungan dan di antaranya> 60% dari kebutuhan energi tidak dapat dipenuhi melalui enteral rute, misalnya di fistula keluaran enterocutaneous tinggi . atau pada pasien yang sebagian menghalangi jinak atau ganas lesi gastrointestinal tidak mengizinkan refeeding enteral (kelas C). Dalam benar-benar menghalangi operasi lesi tidak boleh ditunda karena risiko aspirasi atau distensi usus parah menyebabkan peritonitis .. Pada pasien dengan gagal berkepanjangan PN pencernaan adalah menyelamatkan nyawa (Kelas C).

3. Apakah persiapan metabolisme preoperatif pasien elektif menggunakan pengobatan karbohidrat berguna? Bagi sebagian besar pasien pra operasi pemuatan karbohidrat menggunakan oral dianjurkan .. Pada pasien langka yang tidak bisa makan atau tidak diperbolehkan untuk minum sebelum operasi untuk apa pun alasan rute intravena dapat digunakan

4. Apa saja persyaratan energi dan protein dalam periode perioperatif?

35

Rumus umum digunakan dari 25 kkal / kg berat badan ideal melengkapi perkiraan perkiraan pengeluaran energi harian dan persyaratan .. Dalam kondisi persyaratan stres berat mungkin mendekati 30 kkal / kg berat badan ideal .. Dalam penyakit / kondisi stres setara nitrogen pengiriman harian untuk asupan protein 1,5 g / kg berat badan ideal (atau sekitar 20% dari kebutuhan energi total) umumnya efektif untuk membatasi kerugian nitrogen .. Protein: Lemak: glukosa rasio kalori harus perkiraan untuk 20:30:50% ..

5. Yang merupakan glukosa yang optimal: rasio lipid? Saat ini, ada kecenderungan untuk meningkatkan glukosa: lemak kalori dari rasio 50:50 sampai 60:40 atau bahkan 70:30 dari protein non- kalori, karena masalah yang dihadapi mengenai hiperlipidemia dan lemak hati, yang kadang-kadang disertai dengan kolestasis dan pada beberapa pasien dapat berkembang menjadi non-alkohol steatohepatitis ..

6. Yang merupakan campuran PN optimal? Hemat nitrogen Optimal telah ditunjukkan untuk dicapai saat semua komponen dari campuran nutrisi parenteral yang diberikan secara bersamaan lebih dari 24 jam ..

7. Standar vs individual gizi? Nutrisi individual sering tidak diperlukan pada pasien tanpa serius co-morbiditas (kelas C).

8. Haruskah nutrisi tertentu ditambahkan ke standar PN untuk memperoleh manfaat klinis? PN rejimen yang optimal untuk pasien bedah kritis mungkin harus mencakup asam lemak n-3 tambahan .. Bukti-dasar untuk rekomendasi tersebut membutuhkan lanjut masukan dari percobaan acak prospektif.

9. Haruskah vitamin / elemen digunakan dalamperioperatif PN?

36

Dalam bergizi baik pasien yang sembuh nutrisi oral atau enteral demi hari pasca operasi 5 ada sedikit bukti bahwa intravena suplementasi vitamin dan elemen jejak yang dibutuhkan .. Pada pasien setelah operasi yang tidak dapat diberi makan melalui rute enteral, dan di antaranya total atau nutrisi parenteral dekat Total diperlukan, berbagai macam vitamin dan elemen jejak harus dilengkapi setiap hari .. (M. Braga, 2009)

37