RE-LAN-059

Ficha de Matrcula
Revisin 02
Elaborado por: Julio Valverde Fecha: 13/11/2012 Revisado por: Gonzalo Ramos Fecha: 13/11/2012 Aprobado por: Juan Carlos Martinez Fecha: 13/11/2012

FICHA DE MATRICULA
NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACION:

CODIGO DE MATRICULA 1. DATOS PERSONALES: . Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno DNI: Fec. Nac.(dd/mm/aa) Edad: Direccin domiciliaria: Telfono domicilio: E-Mail (obligatorio) 2. GRADOS Y TITULOS: Titulo en: Grado Acadmico: Otorgado por: Fecha: Titulo en: Grado Acadmico: Otorgado por: Fecha: 3. INFORMACION LABORAL ACTUAL: Centro laboral: Cargo actual: Direccin Telfono E-Mail Web Celular Pasaporte y/o Carnet de extranjera : Lugar de Nacimiento Estado Civil:

RE-LAN-059

Ficha de Matrcula
Revisin 02
Elaborado por: Julio Valverde Fecha: 13/11/2012 Revisado por: Gonzalo Ramos Fecha: 13/11/2012 Aprobado por: Juan Carlos Martinez Fecha: 13/11/2012

4. CONDICIONES DE PAGO CRONOGRAMA Monto ( )

Numero de Cuota

Fecha de vencimiento

DE LA EMISIN Tipo de Documento: Razn Social: Con Direccin: Lugar de Envo: Contacto: Telfono Contacto:

RUC:

DEL PAGO Pago al Contado ( Pago en cuotas ( Pago en efectivo en el BCP ( Transferencia Internacional ( Transferencia de Otro Banco ( ) ) ) ) )

Tipo de Pago

(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)

Entidad: Cada Fecha Cobro: Otros: Declaro como verdadera la informacin descrita en el presente documento.

______________________________________
Nombres del Alumno: DNI:

ASESOR DE CAPACITACION