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Historia Clnica
Semiologa II
Francisco Carrera
VI B Medicina
He visto que no hay nada mejor para el hombre terrestre que se regocije por el duro fruto de su trabajo
Universidad Tcnica de Ambato Historia Clnica Geritrica Nombre: Francisco Javier Carrera Castro Fecha de realizacin: 18 de Abril del 2012 Rotacin Dr. Patricio Porras 1. Anamnesis: 1.1. Datos de filiacin: Paciente NN de 69 aos de edad masculino casado hace 49 aos, nacido y residente en Ambato, de Profesin curtidor de cueros y actualmente jubilado, catlico con tipo de sangre ORh+ de lateralidad diestra. Antecedentes:
HBITOS Alimentacin Miccin Defecacin Sueo Alcohol Tabaco Alergias 4 veces al da 4 veces al da 3 veces al da 5 horas Lo dej hace 4 aos No No
Curso: VI Medicina B
Medicamentos Enalapril 5mg cada 12 horas. Historia Personal Patolgica: Patolgicos: Dg. Hipertensin Arterial hace 6 meses. Clnico: Astigmatismo 2 pts y Miopa 7 pts en cada ojo. Qx: Colecistectoma hace 2 aos.
Anteceden patolgicos Familiares: Madre Diabtica. Hermana muere por Ca de Mama. Historia Familiar:
Paciente refiere vivir en un departamento ubicado en el 3er piso de un edificio en el centro de la ciudad, cuenta con todos los servicios bsico 3 dormitorios, 2 baos, cocina, no cuenta con animales domsticos. Vive con su esposa, su hija y nietos viven en el departamento de abajo, pertenece a una familia de clase social media.
1.2. Motivo de Consulta: Zumbido en odo 1.3. Enfermedad Actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 2 semanas como fecha real y 1 mes como fecha aparente la presencia de tinitus en el odo derecho que se acompaa con ligero vrtigo estacional con predominancia en las noches, no ha tomado medicacin para aliviar los sntomas, al momento el cuadro se mantiene igual.
Esfago 1. Pirosis
2. Examen fsico: Frecuencia Respiratoria: 22X Frecuencia Cardaca: 88X Presin: 130/80 Temperatura: 37 Peso: 71 Kg. Talla: 1.65cm IMC: 26.102
VISION
1- Tiene dificultad para ver TV, leer, o realizar alguna actividad con su visin? 2.- En caso afirmativo, evale una carta de asanellen con el uso de correccin ptica si la tiene
AUDICION
MOVILIDAD PIERNAS
DE Tomar el tiempo luego de pedir al AM Ligeramente disminuda que se levante camine 5 metros de vuelta y vuelva a sentarse
INCONTINENCIA URINARIA
1.- En el ltimo ao se ha mojado o pierde involuntariamente orina? De ser si, 2.- A perdido la orina involuntariamente en 6 das diferentes?
No
No
1.- A perdido Ud. Involuntariamente, 10 No DE libras (4.5Kg) o ms en los ltimos 6 Peso:71 kg meses? 2.- Pese al paciente
MEMORIA
Mencionar 3 objetos, ejem. rbol, perro y Conservada avin. Al termino de 1 minuto pida que recuerde los objetos
DEPRESION
no
INCAPACIDAD FISICA
1.- Puede realizar acciones pesadas, 1.-Si como caminar rpido o andar en 2.-Si 3.-Si
bicicleta?
2.- Realiza acciones pesadas en su casa 4.-Si como lavar ventanas, pisos o paredes? 3.- Sale de compras? 4.- Puede tomar algn transporte para ir algn lugar? 5.- Puede baarse solo? 6.-Puede vestirse solo sin ayuda? 5.- Si 6.- Si
INDICE KATZ
ACTIVIDADES Se baa Se viste y desviste Apariencia personal uso de inodoro continencia-miccin-defecacin Trasladarse-acostarse-levantarse Caminar Se alimenta
El paciente es Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y baarse. Lawton y Brody A. CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO 1. Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y mrca los nmeros, etc 1
B. IR DE COMPRAS 1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 1 C. PREPARACIN DE LA COMIDA 1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1 D. CUIDAR LA CASA 1. Cuida la casa slo o con ayuda ocasional (ej. Trabajos pesados) 1 E. LAVADO DE ROPA 1. Lava ropa pequea 1 F. MEDIO DE TRANSPORTE 1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su coche 1 G. RESPONSABILIDAD SOBRE LA MEDICACIN 1. Es responsable en el uso de la medicacin, dosis y horas correctas 1 H. CAPACIDAD DE UTILIZAR EL DINERO 1. Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos 1
CARDIOVASCULAR: Tensin Arterial: 130/80 Frecuencia Cardiaca: 88 X ABDOMEN: Inspeccin: Simtrica sin presencia de masas, lesiones cicatriz de la colecitectoma. Palpacin: Distendido, globoso, depresible. EXTREMIDADES: Inferiores: simtricas, con crujido articular ligero edema en piernas Fuerza y tono muscular conservado para su edad y sexo. EXAMEN NEUROLGICO ELEMENTAL: Pruebas estticas de equilibrio: Romberg +
Agrupacin Sindrmica
Tinitus
Anteced. Alcoholismo
Vrtigo
Sindrome de Miere
Edad
Disminucin en la Audicin