Pontificia Universidad Catlica de Valparaso

Educacin Diferencial 2003

Prof: Katia Sandoval

ANAMNESIS
IDENTIFICACION
Nombre:
Fecha de Nacimiento:

Edad:

Direccin:
Establecimiento:

Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Ocupacin:

Edad:

Escolaridad:

Trabajo:

Antecedentes de la madre:
Ocupacin:

Edad:

Escolaridad:

Trabajo:

N de hijos:

Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):

Persona con quienes vive:

Persona responsable:
ANTECEDENTES ESCOLARES
Inicio escolaridad: Ao:

Edad:

Curso:

Repitencias

: Ao:

Edad:

Curso:

Ao:

Edad:

Curso:

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cules):
Cadas:

Sntomas de aborto (mes):

Estado Nutricional:
Estado Emocional:
Antecedentes Perinatales (parto)
Parto:

Peso:

Talla:

Apgar:

Problemas durante el parto (cules):

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis _______
Hepatitis_____
Operaciones hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Prdida de conciencia______

Meningitis _____ Poliomielitis _____ Tuberculosis ___

Pontificia Universidad Catlica de Valparaso

Educacin Diferencial 2003
Prof: Katia Sandoval

Problemas de visin _____ Cul?___________________

Usa anteojos: ____________

Problemas de Audicin _____ cul?_________________

DESARROLLO PSICOMOTOR, a qu edad?
Control la cabeza

Se sent

Se par

Camin:

Control esfnter:
DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad?
Dijo primeras palabras:

Dijo Frases:

Dijo Oraciones:

Habl espontneamente

Comprendi instrucciones:

Ha necesitado evaluacin: psicolgica_____________

cundo_______________________________

Neurolgica ____ cundo ___________________

Psiquitrica ____ cundo ___________________
psicopedaggica _____ cundo ________________
HABITOS
Cuntas horas duerme?_______ Tiene problemas para dormir? __________________________________
Posee hbitos de estudio?__________________________________________________________________
En qu se entretiene?___________ cuntas horas del da dedica al juego? __________________________
RELACIONES FAMILIARES:
Como es la relacin con su:
Madre: ________________________________________________________________________________
Padre: _________________________________________________________________________________
Hermanos: _____________________________________________________________________________
Otros Familiares: _______________________________________________________________________