LAPORAN KASUS Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23)

IDENTITAS PASIEN Nama : Nurlina Perempuan 18 tahun Islam Indonesia Maluku Belum Menikah SMA Terdaftar sebagai mahasiswi baru di UMI, Fak. Kebidanan. Jln. Pampang no. 3, Makassar. 12 Agustus 2012

Jenis Kelamin : Umur Agama : :

Warga Negara : Suku Status Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : :

Tanggal MRS :

Alloanamnesis diPeroleh dari : Ny. Maati, agama Islam, IRT, Ibu kandung dari Pasien.

LAPORAN PSIKIATRI I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama : Berteriak-teriak dan bicara sendiri. B. Riwayat gangguan sekarang A. Keluhan dan gejala Keluhan dialami sejak 11 jam yang lalu (jam 6 pagi) SMRS dimana pasien tiba-tiba berteriak sendiri, bicara sendiri dengan nada keras, menangis tiba-tiba dan keluar masuk rumah. Hal yang diteriakkan pasien bahwa pasien sangat menyayangi ayahnya dan sangat jengkel kepada kakakkakaknya. Semalam sebelumnya pasien tidak tidur dan hanya diam saja di dalam kamar. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati dan sering bilang akan muntah, tapi tidak ada yang dimuntahkan. Sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sering sekali terlihat sholat (lebih dari sholat 5 waktu) dan belajar mengaji (sebelumnya pasien tidak tahu mengaji). Alasan pasien kepada Ibu karena ingin lebih baik, bersih serta suci seperti ayahnya tidak seperti kakak-kakaknya yang hanya mementingkan urusan dunia saja. Pasien juga tidak menghiraukan temannya yang datang ke rumah. Pasien hanya di dalam kamar sholat dan mengaji. Pasien sangat dekat dengan dengan ayahnya dan baru berpisah 2 bulan yang lalu karna ayah pasien berada di Maluku. Pasien dikenal sebagai pribadi yang sangat pendiam dan mempunyai sedikit teman. Sebelumnya juga pasien meminta dibelikan Hp dan Laptop pada ibunya seperti teman-temannya tapi belum di belikan karena belum ada uang.

B. Hendaya/dissfungsi Hendaya social () Hendaya pekerjaan () Hendaya waktu senggang ()

C. Faktor stressor psikososial Tidak jelas karena menurut Ibu pasien semuanya terlihat normal seperti biasanya.

D. Faktor stressor keluarga Tidak jelas karena menurut Ibu pasien semua anggota keluarga sangat menyayangi pasien.

E. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis sebelumnya Tidak ada.

F. Riwayat gangguan sebelumnya Riwayat trauma, kejang tidak ada. Waktu pasien 6 tahun pernah menderita penyakit malaria. Riwayat penggunaan Narkotik, Alkohol dan Rokok tidak ada.

G. Riwayat kehidupan pribadi 1. Riwayat prenatal dan Natal Pasien lahir normal, di Maluku, cukup bulan, di Rumah sakit, dan di bantu oleh Bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan. Pasien anak bungsu dari lima bersaudara ( P, L, P, P, P ) 2. Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun) Pasien mendapatkan ASI dari Ibunya hingga 2 tahun, pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat trauma dan infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih saying dari orang tua dan kakak-kakaknya. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun) Pasien di asuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien bermain dengan teman-temannya seperti anak lainnya.

4. Riwayat masa kanak dan remaja (12-18 tahun) Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA di Maluku. Prestasi cukup memuaskan. Pasien tidak mempunyai banyak teman dan di kenal dengan pribadi yang pendiam dan tertutup.

H. Riwayat kehidupan keluarga Pasien anak bungsu dari 5 bersaudara ( P, L, P, P, P ). Hubungan dengan kedua orang tua baik Hubungan dengan saudara baik Tidak ada riwayat yang sama dalam keluarga

I. Situasi sekarang Pasien tinggal di kostan sejak 2 bulan yang lalu bersama ibunya. Dan terdaftar sebagai mahasiswa baru di UMI fak. Kebidanan.

J. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan keluarganya Pasien menyangkal dirinya sakit dan butuh seorang dokter.

II.

AUTOANAMNESA (12 AGUSTUS 2012) DM : Dokter muda P : Pasien

DM P

: :

Assalamuallaikum Waallaikumsalam warahmatullahiwabarakatu (diteruskan dengan

kalimat-kalimat yang tidak sesuai dengan pertanyaan) DM P : : Dengan siapa namanya kalau saya boleh tahu ? Nurlina, baisa diPanggil Lina (tetap diteruskan dengan kalimat-kalimat yang tidak sesuai dengan pertanyaan) DM : Lina, kita kenalan dulu yah. Kenalkan saya dokter chindy.

Saya tidak mau dokter, saya tidak gila. Saya tidak perlu disembuhkan. Mereka yang perlu disembuhkan (sambil menangis dan menunjuk salah satu pengantar pasien)

DM

Tidak, saya bukan mau obati Lina. Saya Cuma mau cerita-cerita dengan Lina saja.

Tidak ada yang perlu diceritakan. Saya sudah jujur dari dalam hati saya. Saya tidak gila. Cuma mama yang bilang saya gila (sambil menangis dan menunjuk ibunya)

DM P

: :

Iya Lina tidak gila. Kenapa Lina menangis terus sejak tadi ? Saya menangis sebab saya sedih. Saya punya kakak Cuma pikirkan dunia tidak seperti papa yang pikir akhirat, yang beriman dan suci Saya sayang papa mi. (menangis lebih kencang)

DM P

: :

Lina, berapa sekarang umurnya ? eee 18 tahun mi. Sejak itu saya sudah beriman mengikuti jejak rasul dan nabi karena itu panutan. Saya sudah janjian dengan saya punya teman mau pergi mi.

DM P

: :

Tahun berapa Lina lahir ? eee. 1994. 18 desember mi 1994. Saya jengkel dengan saya punya kakak, dasar tidak tau malu mi. saya suka dengan kakak dokter ini bukan cuma bajunya yang putih tapi hatinya juga putih. (sambil nangis)

DM P

: :

Lina tau sekarang kita dimana ? Sekarang saya di Makassar. Saya senang dengan orang Makassar mi karna menutup auratnya.

DM P

: :

Iya sekarang kita di Makassar. Tapi ini tempat apa ? Saya tidak tau, ini tempat terputar-putar. Tapi saya tidak gila. Permisi kak saya mau muntah dulu yah. (keluar ruangan, pasien hanya membuang ludah)

DM P DM

: : :

Lina sekarang hari apa ? eee saya lupa mi. saya tidak tahu mi. saya sayang papa. Sejak tadi Lina bilang sayang papa. Lina tidak sayang mama ?

Saya sayang sekali dengan papa, sangat sayang. Saya juga sayang mama tapi mama tidak sayang sama saya. (Sambil menangis dengan kencang)

DM P DM P

: : : :

Lina kangen papa ? Iya saya sayang papa. Papa kemari mi. Papa lina di manakah sekarang ? Papa ada obati orang punya kesehatan di sana. Itu untuk kebaikan semua orang.

DM P

: :

Lina punya berapa saudara ? Saya bungsu dari 5 bersaudara. Kakak perempuan, laki-laki, perempuan, perempuan baru saya mi. Tapi mereka tidak tau malu ambil saya punya laptop. Dasar tidak tau malu. Cuma piker dunia saja mi,tidak pikir akhirat tidak seperti papa. Di ambil lagi laptop ku di bawa lagi pergi dirumahnya. (sambil menangis)

DM P

: :

Lina sayang kakak ? Iya sayang. Tapi saya usaha sendiri, dengan keringat sendiri. Walaupun saya orang tidak punya tapi saya punya hati bersih.

DM

Katanya Lina punya laptop di ambil. Siapa yang belikan Lina ? kata mama Lina belum di belikan laptop.

Malaikat yang belikan saya mi. dengan segala kesucian dan keimanan hati.

DM P DM

: : :

Malaikat yang beli ? di beli pakai apa ? Dibeli dengan amal baik dan amal sholeh (menangis) Kalau saya beli laptop di belikan sama papa pakai uang bukan pakai amal Lina.

Saya sayang papa. Ya Allah saya ini tidak gila. (menangis dengan kencang)

DM P

: :

Lina, ada tidak Lina biasa dengar suara-suara yang bisiki Lina ? Tidak ada mi. Tidak ada yang bisiki saya. Itu semua dari hati saya, hati saya bilang saya harus berbuat baik saya harus suci. Saya sudah sholat,

saya juga sudah belajar mengaji mi. itu semua dari hati saya, biar saya bias seperti papa mi. (sambil menangis dan sedikit marah) DM P DM P : : : : Kalau melihat yang cuma Lina bisa lihat sendiri ? Tidak ada mi. Saya tidak gila. Saya sayang papa mi. Lina sekarang kuliah ? Saya baru di UMI, fakultas kebidanan. Saya mau jadi orang kesehatan seperti papa. Saya suka dengan orang Makassar, orang Makassar menutup auratnya. Saya suka dengan orang-orang berbaju putih, tapi hatinya juga putih tidak kotor. DM P : : Bagaimana caranya Lina mendaftar di UMI ? Saya pergi mendaftar mi, terus di tes habis di tes saya kumpul mi ijazah SMA ku. Sekarang saya sudah terdaftar mi di Kebidanan. Tapi saya tidak masuk mi karna saya di tuduh gila mi. (sambil menangis) DM P DM P : : : : Lina kan kuliah toh, berapa 100 5 ? eee. 95 mi 95 10 ? eee 85. Saya ini sudah usaha sendiri mi, dengan kerja keras dan hasil keringat sendiri saya mau seperti papa mi. DM P : : Lina, ulang kembali apa yang saya sebut yah. Mobil, motor, rumah. Mobil, motor, rumah. Saya mau itu semua dengan hasil kerja keras saya sendiri seperti papa. DM P : : Lina, kalau lina ketemu dompet dijalan. apa yang lina lakukan ? Saya kasih kembali mi. Karna semua itu milik Allah, saya sekarang sudah jujur mi, mau seperti papa mi. DM P : : Lina punya pacar kah ? Tidak ada mi. Semua saya punya punya barang-barang saya mau beli dengan hasil keringat saya sendiri, saya mau seperti papa. Saya ini pengikut rasul. DM P : : Sekarang apa yang Lina rasa ? Saya sedih. Saya punya saudara tidak tau malu. Saya suka kepada kakak ini (sambil menunjuk kearah dokter muda) karena kakak pakai

baju putih bukan cuma bajunya yang putih tapi hatinya juga putih. Saya senang kepada kakak. Tidak seperti kaka saya. Tidak tahu malu. DM P DM P : : : : Ya sudah sekarang Lina minum obat yah. Saya tidak mau, saya tidak sakit, saya tidak gila. (menangis kencang) Itu bukan obat Lina Vitamin biar Lina sehat. Ooo Iya. Tapi saya tidak butuh apa-apa, saya Cuma butuh minum sekarang.

III.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum : 1. Penampilan : Tampak seorang perempuan memakai baju kaos oblong berwarna cream dan celana puntung, serta menenteng baju gamis dan jilbabnya. Penampakan kurang rapi, namun terawat. Wajah sesuai umur. 2. Kesadaran : Berubah 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Sedikit hiperaktif. 4. Pembicaraan: Cepat, emosional, lancar, spontan, intonasi tinggi. 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif : 1. Mood 2. Afek : Sulit di nilai : Apropriate, kecewa dan sedih, meluap-luap.

3. Keserasian : Serasi 4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan.

C. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan : Sesuai. 2. Daya konsentrasi : Baik 3. Orientasi : Waktu Tempat Orang 4. Daya ingat : Jangka Panjang Jangka Sedang Jangka Pendek Jangka Segera 5. Pikiran Abstrak : Baik 6. Bakat kreatif : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Kurang : Kurang : Baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi : Disangkal : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derelisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir 1. Arus berfikir Produktivitas Kontinuitas 2. Isi pikiran Gangguan isi pikir : Terdapat waham yang mendengar suara yang menyuruhnya untuk berbuat baik serta sholat dan mengaji untuk terus menerus. : Membanjir : Asosiasi longgar, inrelevan

F. Pengendalian Impuls Terganggu

G. Daya Nilai 1. Norma sosial 2. Uji daya nilai : Terganggu : Baik

3. Penilaian realitas : Terganggu

H. Tilikan Derajat 1: Pasien menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit.

I. Taraf dapat diPercaya Dapat di percaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisis : 1. Status internus TD Nadi Suhu : 110/70 mmHg : 95x/menit : 36.8oC

Pernafasan : 25x/menit

2. Pemeriksaan status neurologis GCS : E4 M6 V5, Compos mentis

Rangsang meninges : Kaku kuduk -/-, kernig sign -/Pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm Refleks cahaya +/+ Tidak ditemukan reflex patologis

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Nn. L, umur 18 tahun, masuk RS Dadi umtuk pertama kalinya dengan keluhan berteriak sendiri, bicara sendiri, menangis tiba-tiba dan keluar masuk rumah. 2 minggu sebelumnya pasien sering terlihat sholat dan belajar mengaji. Pasien juga tidak memperdulikan temannya yang datang ke rumah. Pasien banyak mengurung diri dalam kamar. Sebelumnya pasien minta dibelikan HP dan Laptop seperti teman-temannya pada ibu pasien tapi belum di belikan karena alasan orang tua belum mempunyai uang. Pasien di kenal sebagai pribadi yang sangat pendiam dan sangat tertutup oleh keluarga dan teman-temannya. Pasien tidak mempunyai banyak teman. Pasien baru berpisah dengan ayahnya sejak 2 bulan yang lalu, karena pasien terdaftar sebagai mahasiswa baru di UMI fak. Kebidanan atas kemauan pasien sendiri. Pasien sering mengulang-ulang kalimat kalau pasien sangat menyayangi ayahnya dan ingin menjadi seperti ayahnya yang baik, suci dan beriman. Pasien juga sering mengatakan kalau pasien jengkel terhadap kakak-kakaknya yang tidak tahu malu tapi alasannya tidak jelas karena menurut ibunya, pasien sangat disayangi oleh kakak-kakaknya. Dari hasil pemeriksaan fisik status internus dan status neurologis didapatkan dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan status mental : Penampilan : Tampak seorang perempuan memakai baju kaos oblong berwarna cream dan celana puntung, serta menenteng baju gamis dan jilbabnya. Penampakan kurang rapi, namun terawat. Wajah sesuai umur. Kesadaran : Berubah. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Sedikit hiperaktif. Pembicaraan: Cepat, emosional, lancar, spontan, suara tinggi. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.. Mood : Sulit di nilai. Afek : Apropriate, kecewa dan sedih, meluap-luap. Serasi. Tidak dapat dirabarasakan. Gangguan persepsi berupa halusinasi auditori dimana pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya berbuat baik dan harus suci, sholat dan mengaji. Produktivitas : Membanjir. Kontinuitas : Asosiasi longgar, inrelevan. Preokupasi : Sayang pada ayahnya. Gangguan isi pikir : Pengendalian Impuls terganggu. Tilikan 1 serta dapat di percaya.

VI.

EVALUASI MULTI AKSIAL A. Aksis I Berdasarkan alloananmnesa, autoanamnesa dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinik bermakna yaitu berteriak sendiri, bicara sendiri, menangis tiba-tiba dan keluar masuk rumah. 2 minggu sebelumnya pasien sering terlihat sholat dan belajar mengaji. Pasien juga tidak memperdulikan temannya yang datang ke rumah. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya, keluarganya dan lingkungannya serta adanya hendaya (dissability) pada fungsi social, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya dalam menilai realita berupa waham auditori dimana pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya berbuat baik dan harus suci, sholat dan mengaji dan onsetnya yang akut 2 minggu sehingga didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Akut. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaanstatus interna dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini, sehingga diagnose Gangguan mental dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non-organik. Dari pemeriksaan pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya dimana pasien mendengar suara-suara yang menyuruhnya berbuat baik dan harus suci, sholat dan mengaji dan onsetnya yang akut 2 minggu. Maka berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) di diagnose dengan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23).

B. Aksis II Pasien kooperatif, bersahabat, mau berbicara banyak, tapi tiba-tiba menangis sendiri sehingga dimasukkan ke dalam ciri kepribadian tidak khas.

C. Aksis III Tidak ditemukan kelainan organobiologik.

D. Aksis IV Stressor tidak jelas

E. Aksis V GAF scale 50-41 (gejala berat/serius, dissabilitas berat)

VII.

DAFTAR PROBLEM A. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka pasien memerlukan psikofarmakoterapi. B. Psikologik : Ditemukan hendaya dimana pasien mendengar suara-suara yang memerintahnya maka pasien memerlukan psikofarmasi. C. Sosiologi : Ditemukan hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang maka pasien membutuhkan sosioterapi.

VIII.

PROGNOSIS Dubia et bonam Faktor pendukung : Gejala positif menonjol, tidak mempunyai pacar, dukungan keluarga untuk sembuh sangat baik, mendapatkan kasih sayang yang cukup dari keluarga. Onset perjalanan penyakit akut ( < 1 bulan ). Faktor penghambat : Pasien menyangkal dirinya sakit. Faktor stessor tidak jelas, pasien memiliki pribadi yang pendiam dan tertutup sebelumnya.

IX.

PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA Gangguan Psikotik Akut-Sementara adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh. Pedoman Diagnosis : 1. Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan diagnose yang digunakan : a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggusedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok. b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik atau beranekaragam dan berubah cepat, atau schiziphrenia-like atau gejala skizofrenik yangkhas c. Adanya stres akut yang berkaitan, kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung. 2. Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode manik (F30.-) atau Episode depresif (F32.-), walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu kewaktu.

3. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia.Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkhohol atau obat-obatan.

Beberapa Gangguan Jiwa Gangguan Psikosis Akut atau Sementara. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia 1. Onset harus akut (dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang) 2. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis danintensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama 3. Harus ada keadaan emosional yang beranekaragamnya. Walaupun gejalagejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau episode depresif.

Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (Gangguan Psikotik Lir Skizofrenia Akut). Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala yang stabil dan memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi hanya berlangsung kurang dari satu bulan lamanya.

Cara Penanganan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara. 1. Farmakoterapi Obat utama Antipsikotik (Haloperidol) dan Benzodiazepin. Tidak dianjurkan terapi jangka panjang. 2. Psikoterapi Psikoterapi individual, kelompok, dan keluarga mengatasi stresor dan episode psikotik mengembalikan harga diri dan kepercayaan.

X.

RENCANA TERAPI Farmakoterapi Haloperidol (Lodomer) inj. 1 amp/ 6jam Psikoterapi suportif Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega. Konseling : Membeikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang kondisi penyakitnya agar pasien dapat memahami kondisi dirinya, memahami cara menghadapinya, serta memberikan motivasi agar pasien tetap mengkonsumsi obat secara teratur. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social dalam lingkungan yang kondusif yang pada akhirnya akan membantu proses penyembuhan pasien.

XI.

FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan efek samping obat yang diberikan.