RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Ny.E Ruang : ICU RSWS No. R.

M : 007742 Nama Mahasiswa NIM : Sri Wahyuni YK : C 12108303 Tanggal pengkajian :20 Maret 2013 Tanggal Masuk RS : 21 Nov 2012

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/sasaran 1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan efektif berhubungan dengan keperawatan selama 6 hari, peningkatan sekresi sputum klien menunjukkan keefektifan jalan nafas Kriteria hasil: Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Intervensi Rasional 1. Evaluasi frekuensi pernapasan dan 1. Kecepatan dan upaya mungkin kedalaman. Misalnya adanya meningkat karena nyeri, takut, dispnea, penggunaan otot bantu demam, penurunan volume napas, pelebaran nasal sirkulasi, hipoksia. 2. Lihat kulit dan membran mukosa 2. Sianosis bibir,kuku,atau daun untuk adanya sianosis telingan menunjukkan kondisi hipoksia atau komplikasi paru 3. Tinggikan kepala tempat tidur 3. Merangsang fungsi dengan posisi semifowler. pernapasan/ekspansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan pada kongesti paru. 4. Auskultasi bunyi nafas dan catat 4. Ronkhi dan mengi menyertai adanya bunyi nafas adventisius, obstruksi jalan nafas/kegagalan seperti krekels, mengi dll. pernafasan 5. Observasi pola batuk dan karakter 5. Batuk iritatif adalah salah satu secret gejala dari kongesti vaskular pulmonal. Gejala ini dihubungkan dengan kongesti mukosa bronkial dan berhubungan dengan peningkatan produksi mukus 6. Kolaborasi: Berikan bronkodilator, 6. Menghilangkan spasme bronkus ekspektoran, atau analgetik sesuai untuk memperbaiki aliran udara. indikasi. Ekspektoiran meningkatkan produksi mu.kus untuk mengencerkan sekret.

2.

3.

Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji tanda-tanda adanya nyeri. Catat 1. Bermanfaat dalam mengevaluasi pemasangan trakheostomy selama 6 hari, nyeri klien lokasi, intensitas (skala 1-10), dan nyeri, menentukan pilihan berkurang, dengan kriteria lamanya. intervensi, menentukan efektivita hasil : terapi. Klien nampak rileks 2. Ukur tanda-tanda vital. 2. Tanda-tanda vital dapat berubah Nyeri berkurang hingga akibat rasa nyeri dan merupakan mencapai skala ringan indikator untuk menili keadaan Nyeri tampak berkurang perkembangan penyakit dengan menggunakan 3. Ajarkan tehnik relaksasi, ajarkan 3. Latihan nafas dalam secara manajemen nyeri nafas dalam perlahan-lahan dan teratur akan membantu relaksasi otot sehingga suplai O2 ke jaringan lancar, sehingga dapat mengurangi nyeri. 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri 4. Membantu dalam mengurangi nyeri yang dirasakan klien 5. Berikan informasi tentang nyeri, 5. Untuk mengetahui efektifitas seperti penyebab nyeri, seberapa penanganan nyeri, tingkat nyeri dan lama akan berlangsung, dan sampai sejauhmana klien mampu antisipasi ketidaknyamanan. menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri 6. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan 6. Membantu dalam meningkatkan bila perlu. kemampuan koping klien dan dapat menurunkan ansietas 7. Kolaborasi pemberian obat analgetik 7. Analgetik berfungsi untuk menghambat rangsangan nyeri agar tidak dipersepsikan, sehingga nyeri berkurang. Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan a. Kaji kemampuan secara a. Mengidentifikasi behubungan dengan keperawatan selama 6 hari, fungsional/luasnya kerusakan kekuatan/kelemahan dan dapat kerusakan neurovakular diharapkan klien mampu awal. memberikan informasi mengenai

mempertahankan/meningkat kan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

pemulihan b. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan c. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur

4.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan dan adanya fraktur terbuka

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari, diharapkan terdapat peningkatan penyembuhan luka Kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

1. Kaji dan catat lokasi, dimensi, 1. Mengetahui sejauh mana ukuran dan kedalaman luka, perkembangan luka sehingga karakteristik,warna cairan, granulasi, mempermudah dalam melakukan jaringan nekrotik, tanda-tanda tindakan yang tepat. infeksi lokal serta kondisi sekitar luka. Monitor kulit akan adanya kemerahan 2. Pantau peningkatan suhu tubuh. 2. Suhu tubuh yang meningkat dapat mengidentifikasi adanya proses peradangan. 3. Berikan posisi yang mengurangi 3. Mengurangi tekanan konstan pada tekanan pada luka. area yang sama dan meminimalkan risiko kerusakan kulit lebih lanjut. 4. Lakukan perawatan luka dan 4. Pembersihan luka akan hygiene dengan hati-hati, gunakan mempercepat proses penyembuhan teknik aseptik. dan meminimalkan kerusakan integritas kulit lebih lanjut. 5. Jaga kebersihan kulit agar tetap 5. Mempercepat proses penyembuhan bersih dan kering dan meminimalkan kerusakan integritas kulit lebih lanjut. 6. Mobilisasi klien (ubah posisi klien) 6. Mobilisasi klien dapat mengurangi setiap dua jam sekali kerusakan integritas kulit 7. Monitor status nutrisi klien 7. Status nutrisi dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka.

5.

Resiko aspirasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Klien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi

1. Monitor tingkat kesadaran, refleks 1. Penurunan kesadaran, refleks batuk dan kemampuan menelan batuk dan kemampuan menelan yang buruk dapat meningkatkan resiko terjadinya aspirasi pada klien. 2. Lakukan suction jika diperlukan 2. Adanya lendir pada jalan napas dapat mempengaruhi respirasi dan dapat menyebabkan hipoksia 3. Cek nasogastrik sebelum makan 3. Selang NGT yang mengalami malposisi dapat mengakibatkan aspirasi 4. Hindari makan kalau residu masih 4. Adanya residu dapat menyebabkan banyak tingginya tekanan dalam lambung sehingga dapat meningkatkan resiko terjadinya aspirasi 5. Naikkan kepala 30-45 derajat 5. Menaikkan kepala dapat setelah pemberia makanan mengurangi resiko aspirasi pada klien 1. Kaji tanda dan gejala infeksi. 1. Mendeteksi dini tanda infeksi. Adanya kemerahan, panas, dan drainase merupakan tanda-tanda terjadinya infeksi. 2. Observasi tanda-tanda vital, 2. Kenaikan suhu tubuh khususnya suhu tubuh. mengindikasikan adanya tandatanda infeksi. 3. Pertahankan teknik aseptik. 3. Mencegah pemasukan bakteri dan infeksi/sepsis lanjut. 4. Jaga area sekitar luka tetap kering 4. Menghindari terjadinya infeksi. dan bersih. 5. Ajarkan klien dan keluarga tanda 5. Mengetahui adanya tanda-tanda dan gejala infeksi. infeksi sejak dini.

6.

Resiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari, diharapkan klien bebas dari infeksi Kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi seperti, rubor, kalor, tumor, dolor, dan fungsi laesa. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya

infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal

6. Kaji status nutrisi klien, perhatikan 6. Klien yang anemik atau malnutrisi tampilan rambut, kuku, kulit, dsb. lebih rentan terhadap infeksi. 7. Berikan informasi pentingnya 7. Menghindari kontaminasi menjaga kebersihan diri klien dan mikroorganisme dan mencegah keluarga terjadinya kontaminasi silang. 8. Batasi pengunjung bila perlu 8. Pengunjung yang banyak dapat menjadi sumber agen infeksi 9. Kolaborasi: 9. Leukosit yang meningkat artinya a. Pemeriksaan darah: leukosit sudah terjadi proses infeksi, b. Pemberian antibiotik. sedangkan antibiotik berfungsi membunuh mikroorganisme untuk mencegah terjadinya infeksi.