Fraktur adalah terputusnya atau hilangnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan dan vaskularisasi disekitamya

karena adanya trauma baik yang adekuat maupun yang tidak adekuat atau karena danya kelainan yang bersifat patologis. 1. Klasifikasi etiologi Fraktur traumatik, terjadi karena trauma tiba-tiba Fraktur patologis, terjadi karena keleahan tulang sebelumnya akibat proses patologis didalam tulang Fraktur stres, terjadi akibat trauma yang terus menerus pada suatu temp at te rte ntu. 2. Klasifikasi klinis Fraktur tertutup (simple fracture) adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka (compound fracture) adlah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, terbagi atas : a. Derajat I : Laserasi <2 em, fraktur sederhana dengan dislokasi fragmen minimal. b. Derajat II : Laserasi >2cm dengan kontusi otot disekitamya, dislokasi fragmen j elas. c. DerajatIII: Luka lebar, rusak hebat atau hilangnya jaringan di sekitamya, dengan fraktur komunitif, segmental dan fragmen tulang ada yang hilang. Fraktur dengan komplikasi Fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, non union, infeksi tulang. 3. Klasifikasi Radiologi Menurut lokalisasi a. Diafisial b. Metafisial c. Intra-artikuler d. Fraktur dengan dislokasi Menurut konfigurasi a. Fraktur transversal Suatu fraktur komplit yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu tulang. b. Fraktur oblik Fraktur komplit yang melalui korteks secara diagonal. c. Fraktur spiral Bila garis patah terdapat mengelilingi sepanjang korteks. d. Fraktur kupu-kupu e. Fraktur komunitif Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan f.Fraktur segmental Garis patah lebih dari satu, tetapi tidak berhubungan g. Fraktur depresi

Menurut ekstensi a. Fraktur total b.Fraktur c.Frakur d.Fraktur garis rambut tidak buckle atau total torus

e. Frakur green stick Menurut hubungan antara fragmen satu dengan yang lainnya a. Tidak bergeser (undisplaced) Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser b. Bergeser (displace d) te rj adi pe rge se ran fragme n fraktur :bersampingan, angulasi, rotasi, distraksi, overriding, impaksi

Fraktur terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, ada 2 faktor yang mempengaruhi terjadinya fraktur yaitu ekstrinsik (meliputi kecepatan, sedangkan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan), intrinsik (meliputi kapasitas tulang mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan adanya densitas tulang tulang. yang dapat menyebabkan terjadinya patah pada tulang bermacam-macam antara lain trauma (langsung dan tidak langsung), akibat keadaan patologi serta secara spontan. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung terjadi apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat berupa teknan berputar, membengkok, kompresi bahkan tarikan. Sementara kondisi patologis disebabkan karena kelemahan tuklang sebelumnya akibat kondisi patologis yang terj adi di dalam tulang. Akibat trauma pada tulang tergantung pada j enis trauma, kekuatan dan arahnya. Sementara fraktur spontan terjadi akibat stress tulang yang terjadi terus menerus misalnya pada orang yang bertugas kemiliteran.

Hal yang tak kalah pentingnya adalah proses penyembuhan fraktur, yang mana merupakan proses biologis yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lain, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses penyembuhan fraktur (tulang kortikal pada tulang panjang) terdiri atas lima fase, yaitu :

1 . Fase hematoma (dalam waktu 24 jam timbul perdarahan) Apabila terjadi fraktur maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak eberapa milimeter daridaerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cicin avaskuler tulang yang mati pada sisi -sisi fraktur segera setelah trauma. 2. Fase proliferasilinflamasi (Terjadi 1 - 5 hari setelah trauma) Te rjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari perosteum untuk membentuk kalus ekstema serta pada daerah endosteum membentuk kalus intema sebagai aktivitas seluler dalam canalis medullaris. Apabila terjadi robekan hebat pada periosteum maka penyembuhan sel berasal dari sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal penyembuhan fraktur terjadi penambahan jumlah sel-sel osteogenik yang memberikan pertumbuhan yang cepat melebihi sifat tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu kalus dari fraktur akan membentuk satu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologi kalus belum mengandung tulang sehingga masih merupakan suatu daerah radiolusen. 3. Fase pembentukan kalus (terjadi 6 -1 0 hari setelah trauma) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen se dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang- tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut "woven bone" (merupakan indikasi radiologi pertama penyembuhan fraktur).

4. Fase konsolidasi (2 - 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus dapat diresorpsi secara bertahap 5. Fase remodeling (waktu lebih 1 0 minggu) Perlahan -perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada kalus ekstema secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sum-sum. Sementara penyembuhan fraktur tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek terjadi secara cepat karena beberapa faktor, yaitu : adanya vaskularisasi yang cukup, terdapat permukaan yang lebih luas, kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat, hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur. Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus intema dan endosteal. Proses osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula berproliferasi membentuk woven bone pnmer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus intema mengisi ruangan pada daerah fraktur. Sementara penembuhan fraktur pada tulang rawan persendian misalnya tulang rawan hialin temyata mempunyai terbatas dalam regenerasi. Pada fraktur intra- artikuler penyembuhan tidak terjadi pada tulang rawan hialin tetapi terbentuk melalui fibrokartilago. Faktor-faktor yang yang mempengaruh i penyembuh an tulang, antara lain: a. Faktor yang mengganggu penyembuhan fraktur 1 . Imobilisasi yang tidak cukup c>1 Imobilisasi dalam balutan gips umumnya memenuhi syarat imobilisasi, asalkan persendian proksimal dan distal dari patah tulang turut di imobilisasi. c>1 Gerakan minimal pada ujung pecahan patah tulang di tengah otot dan di dalam lingkaran kulit dalam gips, yang misalnya disebabkan oleh latihan ekstremitas yang patah tulang tidak mengganggu, bahkan dapat merangsang perkembangan kalus. Hal ini berlaku nutuk atah tulang yang ditangani gips maupun traksi. 2.Infe ksi c>1 Infeksi di daerah patah tulang merupakan penyulit berat c>1

Hematom merupakan lingkungan subur untuk kuman patologik yang dapat menyebabkan osteomyelitis di kedua ujung patah tulang, sehingga proses penyembuhan sarna sekali tidak dapat berlangsung. Ruang diantara kedua fragmen serta Interposisi olehjaringan lunak c>1 Interposisi jaringan seperti otot atau tendo antara kedua fragmen patah tulang dapat menjadi halangan perkembangan kalus antara ujung patahan tulang c>1 Penyebab yang lain, karena distraksi yang mungkin disebabkan oleh kelebihan traksi atau karena tonus dan tarikan otot. 4. Gangguan perdarahan setempat c>1 Pendarahan jaringan tulang yang mencukupi untuk membentuk tulang baru merupakan syarat mutlak penyatuan fraktur. 5. Trauma lokal ekstensif 6. Kehilangan tulang 7. Rongga atau jaringan diantara fragmen tulang 8. Keganasan lokal 9. Penyakit tulang metabolik (mis; penyakit paget) 1 0. Radiasi (nekrosis radiasi) 1 1 . Nekrosis avaskuler Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasiyang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi akan tetapi bila salah astu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian maka akan menghambat penyembuhannya. 1 2. Fraktur intra artikuler (cairan sinovial mengandung fibrolisin, yang akan melisis bekuan darah awal dan memperlambat pembentukanjendalan) 1 3. Usia (lansia sembuh lebih lama) Waktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat daripada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktifitas proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah. 1 4. Kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan) b. Faktor yang memp ercep at p enyembuh an fraktur 1 . Imobilisasi fragmen tulang 2. Kontak fragmen tulang maksimal 3. Asupan darah yang memadai (dengan syarat imobilisasi yang baik) 4. Nutrisi yang baik 5. Latihan-pembebanan berat badan untuk tulang panjang 6. Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid kalsitonin, vitamain D, steroid anabolic 7.Potensiallistrik pada patahan tulang Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 mmggu sampai 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar 1 hwaktu penyembuhan pada dewasa.

11.5Komplikasi Fraktur Komplikasi yang terjadi setelah fraktur menurut waktu yang disesuaikan dengan lokalisasi dibagi menjadi tiga yaitu komplikasi segera, komplikasi awak dan komplikasi lanjut. 1 . Komplikasi umum .:. Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pemafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut, diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa adanya emboli lemak, trombosis vena dalam, tetanus atau gas gangren. 2. Komplikasi lokal a. Komplikasi Dini Adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma sedangkan apabila kejadiannya lebih dari satu minggu pasca trauma disebut komplikasi komplikasi lanjut. Pada tulang Infeksi terutama pada fraktur terbuka

Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union. Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa arthritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi . :. Pada jaringan lunak Lepuh, kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superficial karena edema. Terapinya adaah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastic. Dekubitus, terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips, oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah -daerah yang menonjol. .:. Pada otot Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu yang cukup lama akan menimbulkan hal yang berbahaya pada vascularisasi. Pada pembuluh darah Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus sedangkan pada robekan yang komplitujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distallesi . :. Sindroma kompartemen Terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitamya. Fenomena ini disebut ischemi volkmann. lni dapat terjadi pula pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat mengganggu aliran darah dan terj adi edema didalam otot. Apabila ischemi dalam 6 jam pertama tidak mendapatkan tindakan dapat mengakibatkan kematianlnekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibros yang secara perlahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain, (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan P aralisis. Pada saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Pada setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.

b. Komplikasi Lanjut Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union ataun non union. Pada pe me riksaan terlih at adanya deformitas, be rupa angulasi, rotasi, perpendekan atau pemanj angan . :. Delayed union Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi tidak terlihat bayangan sklerosis pada ujung- ujung fraktur .:. Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terj adi penyambungan Tipe I (Hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibros yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atropic non union) disebut juga sendi palsu Disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta ronga cairan yang berisi cairan, proses union tidak akan tercapai walaupun dilakukan imo bilisasi lama

Beberapa faktor yang menimbulkan non umon seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen -fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis) . :. Mal union Pada keadaan ini terjadi penyambungan fraktur yang tidak normal sehingga menimbulkan deformitas . :. Osteomielitis Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga menimbulkan delayed union sampai non union. Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot. .:. Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara ataupun menetap dapat diakibatkan karena imobilisasi lama sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, pe rle ngke tan intraartikule r, pe rle ngke tan

zantara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi