TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE N ACTIVITATEA MEDICULUI DE FAMILIE Dr.

Alexandru Blescu

 HTA este cea mai frecvent afeciune cardiovascular. Reprezint un factor de risc major pentru: AVC, sindroame coronariene acute, IC, boal vascular periferic, anevrism disecant de aort i moarte subit. Se estimeaz un total de un miliard de aduli cu HTA la nivel mondial.

 HTA + hipercolesterlolemie + fumat = = frm ateroscleroz HTA + DZ + fumat = boal arterial periferic Nivelul crescut al prevalenei i incidenei bolii hipertensive impune tratarea corect i precoce a acestei afeciuni n vederea reducerii riscului cardiovascular.

 Exist un nr. mare de ageni farmacologici, diagnostic relativ uor, dar HTA e nc insufient controlat. Controlul limitat al HTA la 25-30% din totalul persoanelor hipertensive se datoreaz: TA greu de controlat, chiar n prezena unui arsenal terapeutic bogat; necesit perioad lung de tratament; efecte secundare, cost crescut, nr. mare de medicamente, acces difereniat la ngrijiri.

Definiia i nivelele de TA (mm Hg)

CATEGORIA Optim Normal Normal-nalt HTA gradul I HTA gradul II HTA gradul III HTA sistolic izolat SISTOLIC < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 i i/sau i/sau i/sau i/sau i/sau i DIASTOLIC < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 < 90

Surs: Journal of Hypertension 2007, vol. 25, nr. 6: 1109

n situaia n care valorile TAS i TAD se ncadreaz n categorii diferite, se va lua n considerare categoria cea mai sever.

 n Romnia, mortalitatea cardiovascular, inclusiv cea prin HTA, rmne foarte nalt. n 2005, bolile aparatului cardiovascular au reprezentat principala cauz de deces. n pofida eforturilor mari de diagnostic i tratament, HTA rmne o problem major de sntate public, a crei rezolvare trebuie s devin prioritar.

Numrul de decese, dup cauze medicale

Cauze de deces Total decese Boli ale aparatului circulator, din care: Boli cerebro-vasculare HTA Infarct acut de miocard Alte cardiopatii ischemice
1.970 193.255 1.980 2.031.876 1.990 247.086 2.000 255.820 2.005 262.101

92.785 26.489 9.834 6.807 7.908

130.543 31.899 15.824 9.348 17.212

145.516 38.826 19.776 11.752 30.508

157.448 51.998 15.334 19.990 34.437

162.997 55.884 21.718 22.598 32.047

Surs: Anuarul statistic 2006

 Ghidul 2003 ESH/ESC a demonstrat c, la pacienii cu valori mari ale TA, reducerea valorilor tensionale scade incidena morbiditii cardiovasculare i a evenimentelor fatale, indepndent de riscul total. Rezulatele recente ale studiului FEVER, privind efectul protector al scderii TAS sub 140 mm Hg, conduc la recomandarea interveniei antihipertensive, n situaia n care TAS 140 mm Hg.

 Ghidul european de hipertensiune 2007 precizeaz c obiectivul principal al pacienilor cu HTA este scderea pe termen lung a riscului global de morbiditate i/sau mortalitate cardiovascular prin corectarea factorilor de risc reversibili. Direct proporional cu severitatea sa, HTA determin alterri ale metabolismului glucidic i lipidic, iar n prezena factorilor de risc metabolic, componentele de risc se poteneaz reciproc.

Factorii de risc cardiovascular

Surs: Procardio 2007, nr. 1

Evaluarea riscului cardiovascular global

Surs: Journal of Hypertension 2007, vol. 25, nr. 6: 1110

 Obiectivul major al tratamentului HTA este scderea valorilor tensiunii arteriale la nivele int sau foarte apropiate de acestea: 140/90 mm Hg, pentru majoritatea persoanelor hipertensive; 130/80 mm Hg, pentru persoanele hipertensive care prezint i diabet zaharat sau boal renal cronic; 125/75 mm Hg, n caz de proteinurie > 1g/zi. n practic se urmrete, de asemenea, reducerea afectrii organelor int i reducerea afeciunilor clinice asociate HTA.

 n ultima perioad, att n SUA, ct i n Europa, au fost eleborate ghiduri de tratament al HTA. Scopul lor este acela de a sintetiza cele mai eficiente modaliti de tratament pentru reducerea semnificativ a morbiditii i a mortalitii prin HTA. Ghidul european recomand iniierea tratamentului n funcie de riscul cardiovascular.

 Tratamentul antihipertensiv se va iniia din momentul descoperirii valorilor normal-nalte ale TA la persoanele cu DZ, afectare renal, sau n prezena altor factori de risc. n cazul persoanelor cu risc moderat sau sczut, se recomand tratament nonfarmacologic, 3-12 luni. n cazul persoanelor cu HTA de gradul III, iniierea tratamentului se face din momentul stabilirii diagnosticului.

 Ghidul american recomand iniierea tratamentului farmacologic n paralel cu recomandrile nonfarmacologice din momentul n care valorile int sunt depite. Msurile nonfarmacologice recomandate: - regim alimentar hiposodat; - ncetarea fumatului; - reducerea greutii corporale; - reducerea consumului de alcool; - schimbarea tipului de alimentaie; - activitate fizic; - reducerea abuzului de cafea.

Reducerea aportului alimentar de sodiu

Reprezint o recomandare necesar. Aportul alimentar uzual de NaCl este de 10-15 g/zi. Se recomand, pentru NaCl, reducerea la mai puin de 5 g/24 ore (corespunde la 2,4 g sodiu / zi. Reducerea determin o scderea TAS cu 2-8 mm Hg. Reducerea consumului zilnic de la 10,5 g/zi la 4,7-5,8 g/zi, reduce HTA cu 4-6 mm Hg.

 La persoanele cu HTA rezistent la tratament sau la persoanele cu HTA i ICC sau IR, restricia consumu-lui de NaCl trebuie s fie mai sever, sub 2-3 g/24 ore. Regimul hiposodat poteneaz efectul hipotensor n cazul asocierii cu IECA, cu BRA i BB. La persoanele vrstnice, reducerea aportului de sodiu determin reducerea semnificativ TAS i TAD cu 7,3/3,2 mm Hg.

 Se impune la persoanele cu HTA care cumuleaz i ali factori de risc: diabet zaharat, dislipidemie, vrst avansat. Fumatul determin stimularea SNS la nivel central i a nervilor periferici responsabili cu controlul TA. Fumatul este un factor de risc cardiovascular (determin IM i AVC) care se dubleaz n cazul persoanelor cu HTA. Fumatul favorizeaz ateroscleroza, prin disfuncie endotelial.

ncetarea fumatului

Reducerea greutii corporale

La persoanele obeze i cu HTA, duce la reducerea TA, ca i a altor factori de risc: rezisten la insulin, hiperlipemia, hipertrofia ventricular stg. i apneea nocturn. Prevalena HTA la persoanele obeze este de aproximativ 50%. 70% din cazurile de HTA la brbai i 60% la femei pot fi atribuite obezitii dezvoltate n timp. TAS crete cu 2 mm Hg la fiecare cretere cu 3 uniti ale IMC.

 reducerea greutii corporale cu 5,1 kg determin scderea TAS i TAD cu 4,4/3,6 mm Hg. Efectele reducerii greutii corporale asupra TA sunt mai mari n cazul asocierii cu reducerea aportului alimentar de Na, cu reducerea consumului de alcool i cu practicarea de exerciii fizice. Dintre mijloacele nonfarmacologice de tratament al HTA, reducerea greutii corporale la persoanele obeze reprezint mijlocul cel mai eficient.

Reducerea consumului de alcool

10% din cazurile de HTA la brbai sunt determinate de abuzul de alcool. Abuzul de alcool se asociaz, de regul, i cu ali factori de risc: exces ponderal sau obezitate, alimentaie cu exces de sare i/sau grsimi, fumat, sedentarism. Consumul moderat sau redus de alcool nu crete riscul de HTA i are, n acelai timp, efect protector antiaterogen.

 Consumul de alcool admis: 21 uniti de alcool/spt. la brbai i 14 uniti de alcool/spt. la femei. O unitate alcool reprezint: 50 ml butur tare 100 ml vin sau 250 ml bere. La persoanele cu HTA se recomand reducerea consumului la 20-30 g alcool/zi la brbai i la 10-20 g alcool/zi la femei. HTA determinat de abuzul de alcool este reversibil.

Schimbarea tipului de alimentaie

Presupune creterea consumului de fructe, legume, pete i produse alimentare cu coninut redus de grsimi. Schimbarea stilului de via de la o diet bazat pe carne la o diet preponderent vegetarian determin scderea moderat a tensiunii arteriale. Diet DASH are un efect de reducere a TA echivalent cu efectul obinut prin monoterapie cu un antihipertensiv. Reducerea TAS obinut prin dieta DASH poate fi de 8-14 mm Hg.

 Un consum crescut de acizi grai omega 3 n doze 3 g/zi, au determinat scderea TAS i TAD cu 4,0/2,5 mm Hg. Reducerea aportului alimentar de sodiu i suplimentarea aportului de Ca i Mg sunt, de asemenea, benefice persoanelor hipertensive. O diet srac n potasiu (K <60 mEq/zi) determin creterea prevalenei HTA i a riscului de AVC. Deficitul de Ca, asociat cu aportul crescut de sodiu alimentar favorizeaz apariia HTA.

Activitatea fizic
Este recomandat astzi n toate bolile cardio-vasculare i se consider ca fiind benefic i bolnavilor cu HTA.

Exerciiile fizice aerobice, efectuate dinamic, reduc TAS i TAD cu 3,0/ 2,4 mm Hg. Reducerea mai semnificativ (cu 6,9/4,9 mm Hg) se obine la persoanele cu HTA, n comparaie cu persoanele normotensive, la care reducerea este de 1,9/1,6 mm Hg.

 Exerciiile fizice aerobice efectuate dinamic reduc greutatea corporal i circumferina taliei, scad rezistena la insulin i determin creterea HDL-colesterolului. Pentru persoanele sedentare se recomand exerciii de intensitate moderat: mersul pe jos, mersul pe biciclet, notul, 30-45 min./zi, 4-5 zile/sptmn. Creterea intensitii i a duratei exerciiilor se va face n funcie de rspunsul clinic al persoanei, de riscul cardio-vascular asociat sau de alte asocieri patologice.

Alegerea medicamentelor hipotensoare

Diuretice tiazidice Betablocante (BB) Antagoniti de calciu (AC) Inhibitori de enzime de conversie (IECA) Antagoniti de recept. de angiotensin (BRA) Principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii TA i sunt independente de medicaia folosit.

 Fiecare medicament din clasele recomandate poate avea proprieti specifice, avantaje i limite. Alegerea unui medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie s ia n considerare urmtoarele: - leziune subclinic de organ - evenimente clinice - condiii asociate.

Leziune subclinic de organ

HVS IECA, AC, BRA

Ateroscleroz

AC, IECA

Microalbuminurie Disfuncie renal

IECA, BRA IECA, BRA

Surs: Journal of Hypertension 2007, vol. 25, nr. 6: 1141

Evenimente clinice
AVC n antecedente IM n antecedente Angin pectoral Orice agent hipo-TA BB, IECA, BRA BB, AC

Insuficien cardiac
FA recurent FA permanent IRC proteinurie BA periferic

Diuretice, BB, IECA, BRA, ag. aldosteronici

BRA, IECA BB, AC non-dihidropiridinici IECA, BRA, diuretice de ans AC

Surs: Journal of Hypertension 2007, vol. 25, nr. 6: 1141

Condiii asociate
HSI vrstnici Sindrom metabolic Diuretice, AC IECA, BRA, AC

Diabet zaharat
Sarcin Negri

IECA, BRA
AC, metildopa, BB Diuretice, AC

Surs: Journal of Hypertension 2007, vol. 25, nr. 6: 1141

Contraindicaii obligatorii i posibile

CLAS MEDICAMENTE Diuretice tiazidice OBLIGATORII Gut POSIBILE Sindrom metabolic TSG Sarcin BA periferic Astm Betablocante Sindrom metabolic TSG Sportivi i persoane active

Bloc AV gr. 2 sau 3

BPOC
Blocani de calciu dihidropiridinici Blocani de calciu non-dihidropiridinici Bloc AV gr. 2 sau 3 Insuficien cardiac Sarcin IECA Edem angioneurotic Hipercalemie Stenoz bilateral AR Sarcin BRA Hipercalemie Stenoz bilateral AR Diuretice antialdosteronice Insuficien renal Hipercalemie Tahiaritmii Insuficien cardiac

Surs: Journal of Hypertension 2007, vol. 25, nr. 6: 1142

Condiii care favorizeaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive

Diuretice tiazidice HTS izolat (vrstnici) Diuretice (antialdosteron) Diuretice de ans Boal renal terminal Insuficien cardiac

Insuficien cardiac

Insuficien cardiac

Postinfarct de miocard

HTA la negri

Surs: Journal of Hypertension 2007, vol. 25, nr. 6: 1142

Inhibitori IECA

BRA

Disfuncie VS
Postinfarct de miocard Nefropatie diabetic

Insuficien cardiac
Postinfarct de miocard Nefropatie diabetic

Nefropatie non-diabetic
Hipertrofie VS

Proteinurie/microalbuminurie
Hipertrofie VS

Ateroscleroz carotidian
Proteinurie/microalbuminurie Fibrilaie atrial

Fibrilaie atrial
Sindrom metabolic Tuse provocat de IECA

Sindrom metabolic
Surs: Journal of Hypertension 2007, vol. 25, nr. 6: 1142

Betablocante Angin pectoral Postinfarct de miocard Insuficien cardiac Tahiaritmii Glaucom

Antagoniti de calciu (dihidropiridinici) HTS izolat (vrstnici) Angin pectoral Hipertrofie VS Ateroscleroz carotidian/coronarian Sarcin

Antagoniti de calciu (verapamil/diltiazem) Angin pectoral Ateroscleroz carotidian Tahicardie supraventricular

Sarcin

HTA la negri
Surs: Journal of Hypertension 2007, vol. 25, nr. 6: 1142

Monoterapie sau tratament combinat? Tratamentul poate fi iniiat cu un singur medicament, administrat n doz mic. Dac TA nu este controlat, se poate mri doza sau se schimb medicaia. Schimbarea tratamenului este obligatorie: - n cazul n care nu a sczut TA; - la apariia de efecte secundare importante.

 Monoterapia secvenionalpermite gsirea medicamentului la care pacientul rspunde cel mai bine att ca eficien, ct i ca tolerabilitate. Rata de responderi se ntlnete la aprox. 50% din agenii folosii n monoterapie (scderea TAS i TAD cu cel puin 20, respectiv 10 mm Hg). Atingerea valorilor int(<140/90 mm Hg) nu depete 20-30% din populaia cu HTA, n cazul monoterapiei.

 Studiile au demonstrat c folosirea combinaiei a 2 sau mai multe medicamente a reprezentat cea mai eficient msur de reducere a TA. Tratamentul combinat este necesar la diabetici, la renali, la pacienii cu risc nalt i ori de cte ori se urmresc inte sczute ale TA. Ghidul din 2003 recomanda iniierea tratamentului combinat ca abordare terapeutic de prim alegere ca alternativ a monoterapiei.

 Avantajele terapiei combinate: - doze reduse, pntru fiecare medicament, comparativ cu monoterapia.; - evitarea monoterapiei secvenionale; - combinaii fixe, n doz sczut, ntr-o singur tablet, simplific tratamentul i crete compleana; - nceperea tratamentului cu o combinaie permite atingerea intelor mai frecvent dect n monoterapie; Dezavantaj: posibilitatea folosirii inutile a unuia dintre agenii terapeutici.

Combinaii posibile

Surs: Procardio 2007, nr. 1

 Medicamentele antihipertensive din clase diferite pot fi combinate dac: - au mecanisme de aciune diferite; - exist dovezi c efectul antihipertensiv al combinaiei este mai mare dect cel al fiecrei componente; - combinaia are un prag de toleran favorabil.

ABORDAREA TERAPEUTIC N CONDIII

PARTICULARE

HTA la vrstnici
Studii efectuate la pacieni de peste 60 de ani cu HTS i HTD i HTAI au artat o reducere important a morbiditii i mortalitii cardiovasculare prin tratament antihipertensiv. Tensiunea int este <140/90 mm Hg, dac este tolerat. Cei mai muli pacieni au nevoie de 2 sau mai multe medicamente. Tratamentul trebuie corelat cu factorii de risc, cu afectarea organelor int i cu alte afeciuni asociate.

 Tratamentul medicamentos poate fi iniiat: - diuretice tiazidice; - antagoniti de calciu; - antagoniti ai receptorilor de angiotensin; - inhibitori d enzime de conversie; - betablocante. n cazul HTAI, sunt benefice: - diuretice tiazidice; - antagoniti de calciu; - antagoniti ai receptorilor de angiotensin.

HTA i diabetul zaharat

TA int trebuie s fie <130/80 mm Hg i tratamentul poate fi iniiat chiar i cnd TA are valori normal-nalte. De regul, este nevoie de o combinaie de 2 sau mai multe medicamente. Scderea TA are efect protectiv mpotriva progresiei afectrii renale. O protecie adiional poate fi obinut prin folosirea unui blocant al sistemului renin-angiotensin (BRA sau IECA).

 n prezena microalbuminuriei sau a nefropatiei diabetice, tratamentul HTA trebuie s nceap sau s includ un medicament ce acioneaz pe sistemul renin-angiotensin. IECA previn apariia microalbuminuriei i sunt recomandai n prevenia primar a nefropatiei. Tratamentul trebuie s includ i un hipolipemiant, concomitent cu modificarea stilului de via. Betablocantele i diureticele tiazidice pot agrava rezistena la insulin.

Hipertensiunea la pacienii cu AVC i AIT Studiile PATS (indapamid) i PROGRESS (prindopril + indapamid) au demonstrat o reducere cu 30% a AVC recurent. Tensiunea int trebuie s fie <130/80. Declinul cognitiv i incidena demenei au o corelaie pozitiv cu valorile crescute ale TA, iar reducerea valorilor TA ntrzie manifestarea acestora. Disfuncia cognitiv apare la 15%, iar demena la 5% dintre subiecii 65 ani.

HTA, BCI i IC
La pacienii care au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce de BB, IECA sau BRA reduce incidena infarctului miocardic recurent i a decesului. Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii cu HTA i boal coronarian, prin adminstrarea de antagoniti de calciu n diverse combinaii.

 La pacienii cu insuficien cardiac congestiv i istoric de HTA, se pot utiliza diuretice tiazidice i de ans, BB, IECA, BRA i antialdosteronice. Antagonitii de calciu trebuie evitai, cu excepia crizelor anginoase. Nu exist dovezi ale superioritii unor medicamente antihipertensive, n cazul insuficienei cardiace i HTA.

HTA i fibrilaia atrial

HTA este cel mai frecvent factor de risc pentru fibrilaia atrial (FA). FA crete riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular de 2-5 ori i crete riscul de AVC embolic. Este necsar controlul strict al TA i administra-rea de anticoagulani.

 n prezent, antagoniti ai receptorilor de angiotensin sunt preferai n episoadele de FA. Prevenia primar i secundar a FA se poate realiza cu IECA i antagoniti de receptori de angiotensin. La pacienii cu FA permanent, BB i antagonitii de calciu non-hidropiridinici sunt de preferat.

HTA i boala renal non-diabetic

Persoanele cu hipertensiune arterial au funcia renal alterat ntr-o poporie semnificativ. Valoarea tensiunii arteriale int este de minim 120/80 mm Hg, mai ales n prezena proteinuriei.

 Blocanii sistemului renin-angiotensin ntrzie apariia bolii renale n stadiu final, creterea creatininei, reducerea proteinuriei i microalbuminuriei. n prezena proteinuriei >1 g/zi, se recomand utilizarea IECA n combinaie cu antagonitii receptorilor de angiotensin sau de doze mari de antagoniti ai receptorilor de angiotensin.

HTA la femei
Femeile prezint valori mai reduse ale TA dect brbaii, pn la vrsta de 30-44 ani. TAS crete mai accentuat cu vrsta i, la 60 ani, valorile TA sunt crescute i prevalena HTA este mai mare dect la brbai. IECA i antagonitii de receptori de angiotensin trebuie evitai n sarcin i la femeile care au planificat o sarcin. Contraceptivele care conin doze sczute de estrogen prezint risc crescut de HTA, AVC sau IM.

 La femeile cu TA crescut sunt recomandate contraceptivele pe baz de progesteron. n prezena HTA de sarcin, tratamentul medicamentos este indicat n caz de TA140/90 mm Hg, iar cazurile cu TAS170 mm Hg, sau TAD 110 mm Hg sunt considerate urgene i se spitalizeaz. n HTA non-sever la gravide se recomand metildopa, BB sau AC. Terapia diuretic este inadecvat.

Sindromul metabolic
Ghidurile recomand reducerea greutii prin diet hipocaloric i exerciiu fizic, ca principal strategie de tratament.

inta reducerii greutii corporale este de 7-10% n 6-12 luni. Se vor evita BB, exceptnd carbedilolul i nebivololul. Diureticele tiazidice nu sunt recomandate.

 Sunt indicate IECA i BRA. Dac TA nu este controlat prin monoterapie, se recomand AC asociai cu IECA sau BRA. Statinele i medicamentele antidiabetice se vor administra n cazul dislipidemiei sau a DZ. Tratamentul antihipertensiv se va iniia cnd TA TA140/90 mm Hg.

HTA rezistent
HTA este considerat rezistent sau refractar atunci cnd un plan terapeutic care include modificarea stilului de via i prescripia a cel puin 3 medicamente n doze adecvate nu duce la scderea TA la valorile int. Est necesar internarea prsoanei ntr-un centru specializat pentru investigaii i adminstrarea terapiei sub control i cu monitorizarea TA. Se pot include 4-5 antihipertensive.

Urgenele hipertensive
Sunt observate atunci cnd forme severe ale TA nalte sunt asociate cu afectarea acut a organelor int. Principalele urgene sunt encefalopatia hipertensiv, HTA cu IM, HTA cu angin instabil, HTA cu disecie de aort, HTA cu AVC, preeclampsia sau eclampsia sever. Reducerea rapid a TA poate duce la complicaii ca infarctul cerebral, afectarea miocardului, afectarea rinichiului i superfuzia cerebral.

HTA malign
Cuprinde un sindrom cu creterea sever a TA, hemoragii retiniene, exudate i/sau edem papilar. Netratat, HTA malign are prognostic grav, 50% dintre indivizi decednd n 12 luni. Scopul tratamentului este reducerea TAD pn la 100-110 mm Hg.

Tratamentul factorilor de risc asociai

Terapia HTA cu boal cardiovascular sau DZ trebuie s cuprind statine. inta pentru colesterol total este 175 mg/dl, iar pentru LDL-colesterol este 100 mg/dl. Pacienii fr boal cardiovascular, dar cu risc cardiovascular crescut trebuie inclui n tratamentul cu statine.

 Aspirina n doze mici este recomandat la pacienii hipertensivi fr istoric de boal cardiovascular, dar cu vrst mai mare de 50 ani, creterea moderat a creatininei serice sau risc cardiovascular crescut. Pentru reducerea riscului AVC hemoragic, dup controlul TA se va include i tratament antiplachetar. La pacienii cu diabet, tratamentul dietetic i medicamentos trebuie s aib valori ale glicemiei-ajun de 108 mg/dl i valori ale hemoglobinei glicozilate sub 6,5 mmoli.

Monitorizarea HTA
Examinarea pacienilor cu HTA se va face la 2-4 sptmni, cu scopul de a stabili doza, eventualele asocieri sau oprirea medicaiei, n funcie de nivelul TA, sau n cazul apariiei efectelor secundare. Dac valorile int au fost atinse, frecvena consultaiilor poate fi redus. Pacienii cu risc redus sau cu HTA uoar pot fi examinai la 6 luni. Dac n 6 luni valorile int nu pot fi atinse i ntreinute, pacientul trebuie spitalizat.

mbuntirea compleanei la tratament

Informarea pacientului asupra riscului HTA i a beneficiilor tratamentului eficient. Adaptarea regimului de tratament n funcie de stilul de via i de necesitile pacientului Simplificarea tratamentului prin reducerea, acolo unde este posibil, a numrului de medicamente utilizate zilnic.

 Utilizarea msurrii TA la domiciliu de ctre pacieni. Acordarea unei atenii deosebite reaciilor adverse. Dialogarea cu pacientul n legtur cu aderena la tratament i cu problemele acestuia.