Skenario 2

DEMAM BERKEPANJANGAN
KELOMPOK B16

UNIVERSITAS YARSI
FAKULTAS KEDOKTERAN 2010/2011

Kelompok B16. Ketua Sekertaris Anggota :Wahyu Sholekhuddin (1102009295) : Nurul Fitri Rizkya (1102009213) : Nurul Fitrah (1102009212) Nurisya solihana pane (1102009210) Shabrina (1102009262) Sheeny Oktaviany (1102009263) Shirin Syailandira umri (1102009264) Wemdi Priya Prasetya (1102009296) Muhammad Siddik (1102008349)

SKENARIO 2

DEMAM BERKEPANJANGAN
Maman, 25 tahun, menegeluh sering demam dalam 6 bulan terakhir. Diikuti rasa mual dan perut kembung. 2 bulan belakangan perutnya semakin membesar. Kemudian beliau segara memeriksakan diri ke poliklinik YARSI. Pada anamnesa dijumpai riwayat pekerjaan bertani serta sering menggunakan pestisida tanpa memakai masker dan sarung tangan. Pada pemeriksaan Fisik didapatkan:

TD 120/80mmHg,frekuensi nadi 100x/menit,frekuensi pernapasan 28x/menit,suhu tubuh 38,8 C, TB=170cm,BB=50, konjungtiva palpebra inferior pucat.

Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal

Pemeriksaan abdomen dijumpai lien yang membesar Haeckett II-schuffner 4. Hasil pemeriksaan darah rutin dijumpai Hb 10 gr/dL,Leukosit 45.000/uL,Ht 32%,sediaan hapus darah tepi ditemukan : blast 80%,promielosit 2%,mielosit 2%,netrofil batang 5%,netrofil segmen 6%,eosinofil 0%,basofil 0%,limfosit 5%,monosit 5%. Dokter mengatakan bahwa maman mengalami leukemia dan disarankan untuk pemeriksaan lanjutan sitokimia,sitogenetika/ Analisa Kromosom.

Sasaran belajar.
LI 1.Memahami dan menjelaskan Myelopoesis dan Limfopoesis Lo 1.Menjelesakan Myelopoesis Lo 2.Menjelaskan limfopoesis LI 2.Memamahi dan menjelaskan Leukimia akut. Lo 1. Menjelaskan definisi Leukimia myeloid Lo 2.Menjelaskan etiologi Leukimia myeloid akut Lo 3.Menjelaskan patogenesis Leukimia myeloid akut Lo 4.Menjelaskan patofisiologi Leukimia myeloid akut Lo 5.Menjelaskan manifestasi klinis Leukimia myeloid akut Lo 6.Menjelaskan diagnosis Leukimia myeloid akut Lo 7.Menjelaskan Terapi Leukimia myeloid akut Lo 8.Menjelaskan prognosis LI 3. Memahami dan menjelaskan Leukemia limfoblastik akut Lo 1.Menjelaskan definisi Leukemia limfoblastik akut Lo 2.Menjelaskan etiologi Leukemia limfoblastik akut Lo 3.Menjelaskan patogenesis Leukemia limfoblastik akut Lo 4.Menjelaskan patofisiologi Leukemia limfoblastik akut Lo 5.Menjelaskan manifestasi klinis Leukemia limfoblastik akut Lo 6.Menjelaskan diagnosis Leukemia limfoblastik akut Lo 7Menjelaskan Terapi Leukemia limfoblastik akut Lo 8. Menjelaskan Prognosis Leukemia limfoblastik akut

LI 1.Memahami dan menjelaskan Myelopoesis dan Limfopoesis

LO 1. Menjelesakan Myelopoesis/Granulopoesis

Mekanisme pengaturan granulopoesis belum sepenuhnya diketahui tetapi secara umum diterima bahwa ada beberapa hal yang diatur dengan cepat, diantaranya mobilisasi sel induk pluripotensial menjadi sel induk myeloid multipotensial, rangsangan untuk proliferasi myeloid dan penglepasan sel dari sumsum tulang secara selektif. Granulosit matang dapat dilepaskan dari cadangan dalam beberapa menit saja, diikuti kemudian oleh peningkatan produksi granolosit.

Berikut ini sel seri Granulosit Mieloblast sel termuda diantara seri granulosit. Inti bulat yang berwarna biru kemerah-merahan, dengan satu atau lebih anak inti, kromatin inti halus dan tidak menggumpal. Sitoplasma berwarna biru dan sekitar inti menunjukkan warna yang lebih muda. Jumlahnya dalam sumsum tulang normal adalah < 1% dari jumlah sel berinti. Promielosit sitoplasma seri granulosit telah memperlihatkan granula berwarna biru tua / biru kemerahmerahan. Berbentuk bulat dan tidak teratur. Granula sering tampak menutupi inti. Jumlah sel ini dalam sumsum tulang normal adalah 1-5 %. Mielosit Inti sel mungkin bulat atau lonjong atau mendatar pada satu sisi, tidak tampak anak inti, sedangkan kromatin menebal. Sitoplasma sel lebih banyak dibandingkan dengan promielosit. Jumlahnya dalam keadaan normal adalah 2-10 %. Metamielosit inti sel membentuk lekukan sehingga sel berbentuk seperti kacang merah, kromatin menggumpal walaupun tidak terlalu padat. Sitoplasma mengandung granula kecil berwarna kemerah-merahan. Sel ini dalam keadaan normal tetap berada dalam sumsum tulang dengan jumlah 5-15 %. Neutrofil Batang Sitoplasma mengandung granula halus berwarna kemerah-merahan. Selanjutnya sel ini menjadi neutrofil segmen. Dalam sumsum tulang normal sel ini merupakan 10-40 % dari sel berinti. Monoblast dan Promonosit Monoblast dan promonosit dalam keadaan normal sulit dikenal atau dibedakan dari mieloblast dalam sumsum tulang

LO 2. Menjelaskan limfopoesis

Ada dua organ yang mengendalikan perkembangan limfosit, yaitu kelenjar timus dan jaringan meyerupai jaringan bursa Fabricius yang terdapat dalam berbagai jaringan limfoid, antara lain dalam sumsum tulang LimfoblastdanProlimfosit Limfoblast memiliki inti bulat berukuran besar dengan satu atau beberapa anak inti, kromatin inti tipis rata dan tidak menggumpal. Sitoplasma sedikit dan berwarna biru. Sel Plasma Plasmosit dalam keadaan normal tidak tampak dalam darah tepi tetapi dijumpai dengan jumlah sekitar 1 % dari sel berinti dalam sumsum tulang Ukuran, bentuk dan struktur plasmablast sulit dibedakan dari blast yang lain, tetapi hanya satu cara yang dapat dipakai untuk membedakan plasmosit dari seri blast yang lain, yaitu bentuk inti seperti jari-jari sepeda yang eksentrik dan adanya bagian zona jernih melingkar (halo) disekitar inti.

LI 2. MENJELASKAN LEUKIMIA MYELOID AKUT

LO 1. Definisi Leukimia myeloid akut Penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan differensiasi selsel progenitor dari seri myeloid

LO 2. Etiologi Leukimia myeloid akut Radiasi Bahan Kimia : Benzene,pestidida,dll Obat-obatan: Ankylating agent dan Topoisomerase II inhibitor. Virus Virus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV-1 pada dewasa.

LO 3. Patogenesis Leukimia myeloid akut Patogenesis Utama LMA adalah adanya blockade maturitas yang menyebabkan proses differensiasi sel-sel myeloid terhenti pada sel-sel muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi blas sumsum tulang. Akumulasi blast di sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan apada giliraannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan adanya sitopenia. Adanya anemia akan menyebabkan pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat sesak nafas,adanya perdarahan,sedang adanya leucopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi ,termasuk infeksi oportunistik dari flora bakteri normal yang ada di tubuh manausia. Selain itu sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit,tulang,jaringan lunak dan system syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut.

Faktor perdiposisi,factor etiologi,factor pencetus

LO4. Patofisiologi Leukimia myeloid akut

Kaheksia

Mutasi somatic sel induk Ploriferasi neoplastik dan differentiation arrest Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang.

Gagal SSTL
Katabolisme Hiperkatabolik Keringat malam Gagal ginjal Sel leukimia Gout Inhibisi hemopoesis normal

Anemia, perdarahan,Infeksi

Asam urat

Infiltrasi ke Organ
Tempat Ekstrameduler lain

Tulang

Darah

RES

Nyeri tulang

Sindroma hiperviskositas

Limfadenopati ,Hepatomegali, Spleenomegali

Meningitis ,Lesi kulit, pembesaran testis

LO 5. Klasifikasi Leukemia myeloid akut

Organisasi Kesehatan Dunia Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) klasifikasi leukemia myeloid akut upaya untuk lebih klinis bermanfaat dan dapat menghasilkan informasi prognosis yang lebih bermakna dibandingkan dengan kriteria FAB
WHO subtipe AML adalah:
M0 M1 Jenis Nama minimal dibedakan myeloblastic leukemia akut myeloblastic akut leukemia Sitogenetika

M2
M3 M4 M4eo

myeloblastic akut leukemia

promyelocytic, atau leukemia promyelocytic akut (APL) myelomonocytic akut leukemia

t (8; 21) (q22, q22), t (6; 9)

t (15; 17) inv (16) (p13q22), (16q) inv (16), t (16; 16)

myelomonocytic bersama dengan eosinofilia sumsum tulang

monoblastic akut leukemia (M5a) atau leukemia monocytic akut (M5b) erythroid akut leukemia, termasuk erythroleukemia (M6a) dan sangat jarang leukemia erythroid murni (M6b) megakaryoblastic akut leukemia basofilik akut leukemia

M5

(11q), t (9; 11), t (11; 19)

M6

M7 M8

t (1; 22)

LO 6. Menjelaskan manifestasi klinis Leukimia myeloid akut

Manifestasi leukemia akut merupakan akibat dari komplikasi yang terjadi pada neoplasma hematopoetik secara umum. Namun setiap leukemia akut memiliki ciri khasnya masingmasing. Secara garis besar, leukemia akut memiliki 3 tanda utama yaitu: Jumlah sel di perifer yang sangat tinggi, sehingga menyebabkan terjadinya infiltrasi jaringan atau leukostasis Penggantian elemen sumsum tulang normal yang dapat menghasilkan komplikasi sebagai akibat dari anemia, trombositopenia, dan leucopenia Pengeluaran faktor faali yang mengakibatkan komplikasi yang signifikan

Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah yang normal dalam jumlah yang memadai. Gejalanya berupa: - lemah - sesak nafas - infeksi - perdarahan - demam.
Gejala lainnya adalah sakit kepala, muntah, gelisah dan nyeri tulang dan sendi.

LO 7. Diagnosis Leukimia myeloid akut

Pada leukimia akut sering dijumpai kelainan laboratorik, seperti berikut : Darah tepi Sumsum tulang Pemeriksaan Immunophenotyping Pemeriksaan ini untuk menentukan klasifikasi imunologik leukimia akut. Pemeriksaan sitogenetik Pemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan dalam diagnosis leukimia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan rognosis. Terdapat dua kelainan dasar sitogenetik pada AML : Kelainan pertama dapat berupa kehilangan sebgaian dari materi kromosom (delesi) atau hilangnya satu materi kromosom secara utuh (monosomi)

LO 8. Terapi Leukimia myeloid akut Tujuan pengobatan adalah menghancurkan semua sel leukemik sehingga penyakit bisa dikendalikan. LMA hanya memberikan respon terhadap obat tertentu dan pengobatan seringkali membuat penderita lebih sakit sebelum mereka membaik. Penderita menjadi lebih sakit karena pengobatan menekan aktivitias sumsum tulang, sehingga jumlah sel darah putih semakin sedikit (terutama granulosit) dan hal ini menyebabkan penderita mudah mengalami infeksi. Mungkin diperlukan transfusi sel darah merah dan trombosit. Pada kemoterapi awal biasanya diberikan sitarabin (selama 7 hari) dan daunorubisin (selama 3 hari). Kadang diberikan obat tambahan (misalnya tioguanin atau vinkristin) dan prednison. Setelah tercapai remisi, diberikan kemoterapi tambahan (kemoterapi konsolidasi) beberapa minggu atau beberapa bulan setelah pengobatan awal. Biasanya tidak diperlukan pengobatan untuk otak. Pencangkokan tulang bisa dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan dan pada penderita usia muda yang pada awalnya memberikan respon terhadap pengobatan.

LO 9. Prognosis Akut Myeloid Leukemia

Sitogenetika Faktor prognosis yang paling penting dalam AML Sitogenetika, atau struktur kromosom dari sel leukemia. sitogenetika kelainan tertentu yang berhubungan dengan hasil yang sangat baik (misalnya, (15, 17) translokasi pada leukemia promyelocytic akut). Sekitar setengah dari pasien AML memiliki "normal" Sitogenetika; mereka jatuh ke dalam kelompok risiko menengah. Sejumlah kelainan sitogenetika lain yang dikenal untuk berasosiasi dengan prognosis buruk dan risiko tinggi kambuh setelah pengobatan. Publikasi pertama untuk alamat Sitogenetika dan prognosis merupakan pengadilan MRC tahun 1998:
Kategori Risiko Baik Kelainan 5 tahun kelangsungan hidup Tingkat Relapse 33%

t (8; 21), t (15, 17), inv 70% (16) , +8, +21, +22, (7q), (9q), Abnormal 11q23, semua perubahan 48% struktural atau numerik lainnya -5, -7, (5Q), Abnormal 3q, Kompleks 15% Sitogenetika

Menengah

50%

Miskin

78%

LI 3. Leukemia limfoblastik akut LO 1. definisi leukemia limfoid akut Keganasan klonal dari sel-sel limfoid. LO 2. Etiologi dan faktor risiko Penyebab pastinya tidak diketahui. Faktor keturunan dan sindrom predisposisi genetik lebih berhubungan dengan onset pada anak. Beberapa faktor lingkungan dan kondisi klinis yang berkaitan adalah radiasi ionik, paparan benzene kadar tinggi, merokok, kemoterapi, infeksi virus Epstein Barr, Down syndrome, dan Wiskott-Aldrich syndrome.

LO 3. Patogenesis
Kelainan sitogenetik yang sering ditemukan pada kasus dewasa ialah t(9;22)/BCR-ABL (20-30%) dan t(4;11)/ALL1-AF4 (6%) yang prognosisnya buruk. ABL adalah nonreceptor tyrosine protein kinase yang secara enzimatik mentransfer molekul fosfat ke substrat protein sehingga terjadi aktivasi jalur transduksi sinyal yang penting dalam regulasi proliferasi dan pertumbuhan sel. Mekanisme umum lain dari pembentukan kanker adalah inaktivasi gen supresor tumor Rb dan p53 yang berperan mengontrol progresi siklus sel. Kelainan yang lain meliputi delesi, mikrodelesi, dan penyusunan kembali gen yang melibatkan p16.
LO 4. Klasifikasi Berdasarkan morfologinya: L-1: leukemia limfositik akut pada anak (populasi sel blas berukuran kecil homogen) L-2: leukemia limfositik akut pada dewasa (populasi sel blas besar heterogen) L-3: leukemia jenis limfoma Burkitt (sel blas besar dengan sitoplasma bervakuola dan basofilik)

LO 5. Manifestasi klinis Leukemia limfoblastik akut Manifestasi leukemia limfositik akut menyerupai leukemia granulositik akut dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum tulang normal (kegagalan sumsum tulang) atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan berkurangnya sel-sel normal di darah perifer dengan manifestasi utama berupa infeksi, perdarahan, dan anemia. Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu: Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada Anoreksia, kehilangan berat badan, malaise Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia), biasanay terjadi pada anak Demam, banyak berkeringat pada malam hari(hipermetabolisme) Infeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. Penyebab tersering adalah gram negatif usus, stafilokokus, streptokokus, serta jamur Perdarahan kulit, gusi, otak, saluran cerna, hematuria Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati Massa di mediastinum (T-ALL) Leukemia SSP (Leukemia cerebral); nyeri kepala, tekanan intrakranial naik, muntah, kelumpuhan saraf otak (VI dan VII), kelainan neurologik fokal, dan perubahan status mental.

LO 6. Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (CBC, apus darah tepi, pemeriksaan koagulasi, kadar fibrinogen, kimia darah, ABO dan Rh, penentuan HLA), foto toraks atau CT, pungsi lumbal, aspirasi dan biopsi sumsum tulang (pewarnaan sitokimia, analisis sitogenetik, analisis imunofenotip, analisis molekular BCR-ABL) Gambaran laboratorium
Jenis Pemeriksaan Complete blood count Bone Marrow Puncture Sitokimia Hasil yang ditemui leukositosis, anemia, trombositopenia hiperselular dengan infiltrasi limfoblas, sel berinti

Sudan black negatif, mieloperoksidase negatif Fosfatase asam positif (T-ALL), PAS positif (BALL) Imunoperoksidase peningkatan TdT (enzim nuklear yang mengatur kembali gen reseptor sel T dan Ig Flowcytometry precursor B: CD 10, 19, 79A, 22, cytoplasmic mheavy chain, TdT T: CD1a, 2, 3, 4, 5, 7, 8, TdT B: kappa atau lambda, CD19, 20, 22 Sitogenetika analisa gen dan kromosom dengan immunotyping untuk menguraikan klon maligna Pungsi lumbal keterlibatan SSP bila ditemukan > 5 leukosit/mL CSF

LO 7. Tata Laksana Leukemia limfoblastik akut Terapi dibagi menjadi: Terapi induksi remisi Terapi yang bertujuan mencapai remisi komplit hematologik yaitu eradikasi sel leukemia yang dapat dideteksi secara morfologi dalam darah dan sumsum dan kembalinya hematopoiesis normal. Program pengobatan menggunakan kombinasi vinkristin, prednison, L-asparaginase, siklofosfamid, dan antrasiklin seperti daunorubisin. Terapi intensifikasi/konsolidasi Terapi yang bertujuan mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan mencegah timbulnya sel yang resisten obat. Terapi juga ini dilakukan 6 bulan kemudian. Profilaksis Leukemia Cerebri Terapi yang bertujuan mencegah relaps. Pengobatannya terdiri dari kombinasi kemoterapi intratekal (ke ruang subaraknoid), radiasi intrakranial, dan pemberian sistemik obat yang mepunyai bioavailabilitas SSP yang tinggi seperti metotreksat dan sitarabin dosis tinggi. Pemeliharaan jangka panjang Terapi yang terdiri dari 6-merkaptopurin tiap hari dan metotreksat seminggu sekali selama 2-3 tahun. Ini terbukti meningkatkan disease free survival pada anak. Lama terapi bervariasi antara 1,5-3 tahun dengan tujuan eradikasi populasi sel leukemia. Untuk kasus berat atau berisiko tinggi untuk relaps, perlu dipertimbangkan untuk melakukan transplantasi sumsum tulang alogenik (pada kasus kromosom Philadelphia, hiperleukositosis, gagal mencapai remisi komplit dalam 4 minggu).

LO 8. PROGNOSIS
Karena onset biasanya mendadak, maka dapat disertai perkembangan dan kematian yang cepat bila tidak diobati. 60% pasien yang diobati menjadi sembuh dan mengalami harapan hidup yang meningkat dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang serta SSP. Harapan sembuh pasien dewasa tergantung dari intensifnya terapi. Secara umum, overall disease free survival rate kira-kira 30%.

TERIMA KASIH.