PARTO Y TRABAJO DE PARTO

1. Terminologa obsttrica alusiva al de trabajo de parto 2. Mecanismos disparadores del parto 3. Efectos sistmicos maternos y reaccin fetal al trabajo de parto 4. Signos premonitorios del trabajo de parto, trabajo de parto falso y verdadero 5. Factores esenciales o crticos que participen en el trabajo de parto 6. Etapas, fases, divisin funcional del trabajo de parto, partograma CLAP. 7. Etapas del parto 7.1 Primera Etapa: Dilatacin y Borramiento 7.1.1Dilatacin y Borramiento cervical 7.1.2 Admisin entrevista 7.1.3 variables materno perinatales en parto de bajo riesgo en vrtice 7.1.4Examen fsico: Exploracin y palpacin de abdomen 7.1.5 tacto vaginal y Pelvimetra 7.1.6 ndice de maduracin cervical 7.1.7peso y talla fetal 7.1.8 historia clnica 7.1.9 normas para hospitalizar (Protocolo ESE Maternidad Rafael Calvo) 7.2 Segunda Etapa: El expulsivo 7.2.1 signos premonitorios del parto. 7.2.2 Preparacin de la sala y equipo de parto. 7.2.3 Preparacin de vulva y perineo. 7.2.4 Mtodos de pujo. 7.2.5 Mecanismos del parto en modalidad de vrtice y sus tiempos, 7.2.6 tcnica de proteccin del perin. 7.3 Tercera y Cuarta Etapa: alumbramiento normal 7.3.1 expectante y activo segn sus tiempos

7.3.2 mecanismos de expulsin de la placenta 7.3.3 puerperio inmediato. 8. Resolucin 0412/2000 Ministerio de Proteccin Social: Norma Tcnica para la atencin del parto vs. Protocolo ESE Maternidad Rafael Calvo 9. Atencin inmediata del recin nacido segn Resolucin 0412/2000 Ministerio de Proteccin Social: Norma Tcnica para la atencin del recin nacido. Valoracin del recin nacido: (riesgos, fsica, edad y desarrollo gestacional) 10. Proceso de enfermera: en cada una de las etapas del trabajo de parto: PAE. segn NANDA- NIC-NOC. (Realizar revisin bibliogrfica de planes de cuidado en cada etapa del trabajo de parto con la mxima bibliografa reciente). 11. Distocias ms comunes en cada etapa del trabajo de parto y parto, alumbramiento patolgico (hemorragia posparto)

TRABAJO DE PARTO Y PARTO 1. Terminologa obsttrica Fecundacin o concepcin: es la fusin de los gametos femeninos y masculinos. Huevo o cigoto: periodo que sigue a la fecundacin. No ha ocurrido aun divisin celular. Pre-Embrin: tambin denominado como embrin pre-implantatorio. Corresponde con la fase de pre-organogenesis; designa al grupo de clulas resultantes de la divisin progresiva del ovulo desde que es fecundado hasta aproximadamente establemente en el interior del 14 das ms tarde, cuando anida tero acabado el proceso de

implantacin que inicio das antes y aparece en la lnea primitiva. Conserva la potencialidad de escindirse y originar gemelos, trillizos. Embrin: podra denominarse tambin embrin post-implantatorio. Entendindose que es el desarrollo contino del anterior, en el que se origina e incrementa la organognesis y cuya duracin es hasta 12 semanas de embarazo. Es un individuo de peculiaridades y particularidades que lo hace nico en el universo. Feto: es la fase ms avanzada del desarrollo embrionario. El embrin de apariencia humana. En esta fase completa la organognesis, los rganos se desarrollan funcional y anatmicamente para asegurarle la viabilidad y la autonoma despus del parto. Se inicia a partir de las 12 semanas hasta el nacimiento, se denomina tambin como neonato (no nacido). Embarazo: periodo de crecimiento y desarrollo intrauterino del nuevo ser, que se inicia con la implantacin del huevo en el endometrio. La duracin normal del embarazo en el humano es de 40 semanas. Se denomina Determino, cuando finaliza entre las 37 y 42 semanas. Entre

las 20 y 36 semanas es Pretermino y despus de las 42 semanas Postermino. Grvida: es la mujer embarazada, gravidez significa embarazo. Nuligravida o nuligesta: es la mujer que nunca se ha embarazado Primigravida o primigesta: es la que se embaraza por primera vez, multigravida o multigesta, es la mujer que se ha embarazado dos o ms veces. Gestante aosa: es la embarazada que tiene 35 aos o ms. Nulpara: es una primigravida o multigravida que an no ha tenido ningn parto; para: denota embarazo que han llegado a la viabilidad. No se tiene en cuenta si el producto naci vivo o muerto, ni se trat de una gestacin nica o mltiple ni tampoco la va de finalizacin de la misma. Primpara: es la mujer que ha tenido un embarazo que llego a la viabilidad. Multpara: es la mujer que ha tenido dos parto o ms. Gran multpara, mujer que ha tenido 5 partos o ms. Aborto: es la expulsin del producto de la concepcin antes que sea viable. Edad gestacional: es el tiempo calculado desde el primer da de la ltima menstruacin expresada generalmente en das o semanas completas. Duracin del embarazo: tiempo transcurrido entre el primer da de la ltima menstruacin y la fecha de parto; es independiente si el producto nace vivo o muerto. Se expresa en semanas completas.

Placentacin: es la relacin que se establece entre la circulacin materna y la fetal. Es propio de cada especie. En la especie humana es de tipo hemocorial. Decidua: es el endometrio transformado despus de la implantacin del embrin, por accin de la progesterona. Tambin se le conoce con el nombre de caduca: haciendo referencia a su carcter precisamente transitorio, pues se elimina despus del alumbramiento. Cotiledn: es la unidad anatmica y funcional de la circulacin placentaria. Su nmero se calcula alrededor de 200. En la clnica, suele referirse a ellos como si se tratara de los lbulos placentarios, localizados en la cara materna de la misma y en nmero de 1 a 20. Actitud fetal: es la relacin que guarda los distintos segmentos fetales entre s (cabeza, tronco y extremidades). Situacin fetal: es la relacin que existe entre el eje fetal y el eje materno. Presentacin fetal: a los extremos del ovoide fetal (cabeza y nalgas) se le conoce tambin como polo; ceflico y podlico respectivamente; presentacin fetal se define como aquel polo fetal que se ofrece en el estrecho superior de la pelvis. Variedad de presentacin: son variantes que ofrece la presentacin segn la actitud que adopta. En la ceflica existe 4 modalidades: de flexin (vrtice), indiferente (bregma), deflexin pronunciada (frente), de deflexin completa (cara). En la podlica, se reconocen dos modalidades: la completa: o pelviana competa, aquella donde los miembros inferiores se mantienen apelotonados en actitud fisiolgica (la pelvis est ocupada por las nalgas y los miembros inferiores) y la segunda variedad es la incompleta, o de

nalgas u obsttrica, cuando los muslos estn flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas prolongan los muslos, en la pelvis solo se presentan las nalgas. Punto de reparo: es un elemente que hace parte de la variedad de presentacin, que una vez identificado permite el diagnstico de la misma en forma categrica. Posicin fetal: es la relacin que guarda el punto de referencia fetal con el lado izquierdo- derecho derecha e izquierda. Punto de referencia: es un elemento que hace parte de la presentacin, elegido convencionalmente como gua, que sirve con su ubicacin en la pelvis, la posicin y la variedad de posicin fetal. Variedad de posicin: es la relacin que guarda el punto de referencia fetal con uno de los extremos de la pelvis materna. Pre parto: serie de cambios anatmicos y funcionales que ocurren en el tero antes que se inicie el trabajo de parto Trabajo de parto: proceso fisiolgico en cual son expulsados a travs del conducto genital al exterior, los productos de la concepcin. Este proceso se caracteriza por una frecuencia, intensidad y duracin progresivamente creciente de las contracciones uterinas, acompaada de un avance y Borramiento y dilatacin cervical y del descenso fetal a travs del canal del parto. Mecanismo de parto: es el conjunto de movimientos y cambios de orientacin, parcial y general, que ejecuta pasivamente el feto al a travesar el canal del parto. Se presentan por la accin de las contracciones uterinas y son propias de cada modalidad y variedad de posicin de la madre. Existen dos posiciones,

Contractilidad uterina: es el reflejo fisiolgico de la intensidad, duracin y frecuencia de la actividad contrctil del tero. Actividad uterina: se define como el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en mmHg por 10 min o por unidades Montevideo. Trabajo uterino: es la suma de la intensidad de todas las

contracciones registradas desde el inicio y hasta el final del parto, se expresa en mm Hg. Parto: es la expulsin de un feto viable a travs del conducto genital. El termino viabilidad denota la c potencialidad que tiene el feto de sobrevivir fuera del tero. En la actualidad se considera que la viabilidad es posible a partir de las 20 semanas de gestacin o bien cuando el peso fetal es igual o mayor a los 500gr. Parturienta: la mujer que se encuentra en trabajo de parto. Alumbramiento: es el periodo del parto en el cual son expulsadas al exterior la placenta y los anexos ovulares, tambin conocido como periodo placentario. Puerperio: es la etapa que sigue al alumbramiento y se prolonga hasta la reaparicin de los ciclos menstruales, la mujer que se encuentra en esta etapa se le conoce como purpera. Muerte fetal: es la muerte del producto de la concepcin antes de la expulsin o su extraccin completa del cuerpo d ella madre, independiente mente del tiempo de duracin del embarazo. Muerte fetal temprano: incluye todas la s muertes que se producen in tero desde la concepcin hasta las 22 semanas de gestacin. Se refiere por tanto a los abortos. Se incluyen fetos que pesen menos de 500 gr.

Muerte fetal intermedia: desde la semana 22 a la 28 de gestacin, pesos fetales entre 500 y 999gr. Muerte fetal tarda: se presenta a partir de las 28 semanas incluye aquellos fetos que pesan 1000gr o ms, o tienen una longitud de 35cm o ms al nacer. Muerte neonatal: muerte de un recin nacido dentro de las primeras 4 semanas de vida (28 das). Muerte neonatal precoz: comprende a los recin nacidos muertos en los primeros 7 das de vida. Muerte neonatal tarda: desde el 8 hasta los 28 das.

2. MECANISMOS DISPARADORES DEL PARTO

FISIOLOGA DEL TRABAJO DE PARTO Por alguna razn, el proceso del trabajo de parto comienza, en general, en el momento adecuado para el tero y para el feto. Si bien los investigadores mdicos han realizado numerosos estudios para determinar la causa exacta, sta todava no se comprende con claridad alguna de las teoras ms aceptada son: Teora de la estimulacin por oxitocina

La oxitocina es un nonapptido formado en el hipotlamo en los ncleos supraptico y paraventricular; llega como neurosecreccin al lbulo posterior de la hipfisis donde se acumula y luego se vierte a la circulacin sistmica de forma pulstil. Los factores que en condiciones fisiolgicas producen una liberacin de la oxitocina son: 1. Distensin del tero en el cuello y el cuerpo uterino. 2. Estimulacin mecnica del tero o de la vagina. 3. Coito. 4. Excitacin mecnica de las mamas. 5. Estmulos emocionales. 6. Estmulos osmticos (por su actividad supresora y antidiurticos) 7. Estimulacin del hipotlamo o de la corteza cerebral. En el embarazo y el parto, la actividad uterina y la liberacin de oxitocina se influyen mutuamente. Esta relacin se ve claramente en el conocido Reflejo de Ferguson- Harris donde en las ltimas diez semanas de gestacin el tero aumenta ms lentamente de tamao que el feto. La consecuencia es una distensin de la pared uterina que por va refleja provoca una mayor secrecin de oxitocina en el hipotlamo y un aumento lentamente progresivo de la actividad uterina. Finalmente, las contracciones uterinas son tan intensas que se produce la modificacin del cuello, que representa otro estmulo todava ms intenso para la secrecin refleja de oxitocina. Aunque en diferentes estudios tanto en animales como en humanos, la manipulacin del cuello uterino produce un aumento considerable de las prostaglandinas que tambin estimula la contraccin uterina. De manera que es posible que muchos de los hechos clsicamente relacionados con la liberacin de oxitocina sean debidos a las prostaglandinas, con accin similar a la oxitocina en lo que respecta a la contraccin uterina y adems con una importante accin local.

Un fenmeno llamativo que ocurre en el endometrio a lo largo de la gestacin es el importante incremento de los receptores de membrana de las clulas miometriales para la oxitocina. Este aumento es mucho ms importante en el ltimo trimestre de la gestacin y explica en parte la insensibilidad relativa del tero en los primeros meses de gestacin a la administracin de oxitocina. El incremento de receptores para oxitocina aparecen gracias a los efectos de los estrgenos, la distensin miometrial, las prostaglandinas y otros efectos no conocidos y su concentracin aumenta unas 100 veces durante el embarazo. A travs de la evolucin del embarazo hay un lento aumento en la cantidad de oxitocina en la circulacin materna. Esa concentracin se incrementa de modo ms espectacular durante el trabajo de parto y alcanza su mximo en el periodo expulsivo (Chard, 1989). La concentracin de receptores para la oxitocina en el miometrio y la decidua tambin aumenta y alcanza su mximo durante el trabajo de parto. Debido a ambos factores, el tero responde de manera creciente y es cada vez ms reactivo frente a la oxitocina a medida que el embarazo se acerca al trmino (38 a 49 semanas) (Garfield y Beier, 1989). Sin embargo, no hay datos convincentes de que sea la oxitocina materna o la fetal la que inicie en el trabajo de parto. La oxitocina tiene un efecto sobre la permeabilidad al sodio en el miometrio y aumenta las concentraciones intracelulares de calcio, necesarias para la contraccin muscular (Hariharan y col., 1986). Algunos autores sugieren que la oxitocina tiene una accin dual sobre dos tipos diferentes de receptores en el tero, uno de ellos que produce contracciones miometriales y el otro que estimula la liberacin de prostaglandinas. Este incremento explica que el tero sea cada vez ms sensible a la accin de las concentraciones de oxitocina, de tal modo que el tero podra empezar a contraerse sin necesidad de que aumentan los niveles de oxitocina. La concentracin de estos receptores es ms elevada en el

fondo y partes superiores del tero, que en el segmento inferior, siguiendo un gradiente descendente. Probablemente la distribucin de los receptores es la responsable del Triple gradiente descendente de la contraccin uterina, por lo que esta es ms precoz, ms intensa y ms duradera en el fondo uterino que en el segmento inferior. Los receptores de oxitocina tambin se encuentran presentes en amnios, tejidos corinicos y deciduales y estimulan la produccin de prostaglandinas. Teora de la supresin de la progesterona Se ha publicado que la progesterona inhibe el efecto de los estrgenos, los cuales incrementan la contractilidad, ya que aquella sustancia aumenta el potencial de membrana en reposo en las clulas miometriales. La progesterona puede estabilizar asimismo a los

conjuntos o depsitos de calcio unidos a la membrana miometrial, y de esa manera tambin limitar la contractilidad uterina. Si bien algunos investigadores creen que no existe evidencia suficiente para mostrar que los niveles de progesterona en la sangre materna descienden antes del trabajo de parto (Cunningham y col., 1989), otros autores comunican que el metabolismo de la progesterona en las membranas fetales se caracteriza por una disminucin cerca del trmino. Esta disminucin en el metabolismo de la progesterona puede deberse a una protena captadora de esta ltima, que aparece cerca del trmino en el corion y en el amnios. La disminucin puede facilitar la sntesis de prostaglandinas en el corioamnios, la cual aumenta la contractilidad uterina. Aunque no existe un acuerdo general en relacin a una disminucin en el metabolismo de la progesterona, muchos investigadores apoyan la teora de que unos estrgenos en aumento y una progesterona en disminucin resultan importantes para incrementar los niveles de la contractilidad uterina.

Teora de la estimulacin por los estrgenos La placenta es la mxima responsable de la produccin de estrgenos. Pero la placenta es un rgano incompleto en este sentido, es incapaz de producir estrgenos directamente del colesterol. La va de sntesis de los estrgenos comienza con la produccin de C19 esteroides en la glndula suprarrenal y a travs de la activacin del Citocromo P450 placentario, siendo estos los precursores de la formacin de estrgenos. Por el contrario la progesterona aumenta el umbral de excitacin celular y dificulta la transmisin del estmulo contrctil de clula a clula. En el humano la concentracin de progesterona no disminuye hasta despus de la expulsin de la placenta. Es muy probable como que la los estrgenos se y progesterona en acten conjuntamente y de este modo contribuyan al embarazo. Tanto los estrgenos progesterona secretan cantidades progresivamente mayores a lo largo de casi todo el embarazo, pero desde el sptimo mes de gestacin la secrecin de estrgenos sigue aumentando mientras que la secrecin de progesterona se mantiene constante. Por eso actualmente se sostiene que el cociente estrgenos/progesterona aumenta lo suficiente como para ser responsable, al menos parcialmente del aumento de la contractilidad uterina. Ambas hormonas son fundamentales para la correcta y efectiva contraccin uterina. Sabemos que tras una contraccin miometrial la clula entra en un perodo refractario durante el cual es insensible a los estmulos y no se contrae. Bajo el dominio estrognico, la clula miometrial es muy excitable, responde a estmulos muy pequeos, que producen contracciones segmentarias y fraccionadas en el miometrio ya que las clulas acaban de contraerse y se encuentran en el perodo refractario (bloqueo estrognico) por lo que es muy difcil que el estmulo se propage.

 Bajo el dominio de la progesterona debe ser ms intenso, ya que el umbral de excitacin debe de ser ms alto para producir una contraccin. Pero cuando este es lo suficientemente intenso para desencadenar la contraccin, este se propaga con mayor facilidad ya que la mayora de las clulas vecinas no estn en perodo refractario. Adems, los estrgenos pueden promover la sntesis de prostaglandinas en la decidua y en las membranas fetales. Esto intensifica las contracciones del msculo miometrial. Una vez que las clulas musculares se han vuelto irritables y se contraen, la presencia de estrgenos tambin aumenta la propagacin de los impulsos en el msculo uterino (Hariharan y col., 1986). Por eso podemos concluir afirmando que ambas hormonas son necesarias para el mantenimiento del embarazo y posiblemente una de las causas responsables parcialmente del inicio del parto sea la pequea modificacin del cociente de estrgeno y progesterona. Teora del cortisol fetal Liggins (1973) encontr que la extirpacin de la glndula hipfisis y de la corteza suprarrenal en el feto de oveja retarda el comienzo del parto. Por esa razn postul que el feto puede jugar un papel importante en la iniciacin del parto. Tambin el mismo autor ha publicado que se produce un parto prematuro en la oveja que recibe una venoclisis continua con cortisol o con ACTH. Este fenmeno no se ha confirmado en seres humanos. Sin embargo, puede verse una disminucin en los estrgenos, tanto en el plano materno como en el fetal, despus de la administracin de corticosteroides a la madre. Las investigaciones continan; existe la posibilidad de que el cortisol afecte la bioqumica de las membranas fetales. Teora de las membranas fetales y sus fosfolpidos, del cido araquidnico y las prostaglandinas

De acuerdo con esta teora, los estrgenos promueven el depsito de cido araquidnico esterificado en las membranas fetales. La supresin de la progesterona activa la fosfolipasa A2, que es un liberador enzimtico. La fosfolipasa A2 hidroliza los fosfolpidos para liberar el cido araquidnico en su forma no esterificada. Este cido acta sobre la PGE F , o sobre ambas, en la membrana decidual. La prostaglandina estimula al msculo liso para que se contraiga, en especial al miometrio. La prostaglandina est presente en cantidades aumentadas en la sangre y en el lquido amnitico inmediatamente antes y durante el parto (Hariharan y col., 1986). Se ha sugerido que la clave para el inicio del trabajo de parto puede ser el aumento en la sntesis de PGE 2 en el amnios. Las prostaglandinas son importantes en la dinmica uterina y en la puesta en marcha del parto. La prostaglandinas F2 alfa y E2 (esta ltima 10 veces ms potente) aumentan muy rpidamente en el lquido amnitico al trmino de la gestacin. Los lugares fundamentales de su sntesis son el amnios, la decidua y el miometrio. La manera de actuar de las prostaglandinas es disminuyendo el umbral uterino a la oxitocina, formando uniones GAP clula a clula y receptores para la oxitocina, y estimulando directamente la contraccin y coordinacin miometrial, Durante el embarazo, se mantendra baja la produccin de prostaglandinas, evitando el parto prematuro. Al final de la gestacin, la distensin, los estrgenos, la oxitocina, la relaxina y otros factores, estimularan su formacin y contribuiran al desencadenamiento y mantenimiento del parto. La accin de la oxitocina no es eficaz si no va seguida de una elevacin de la prostaglandina F2 alfa, y de hecho, las prostaglandinas estn poco elevadas al principio del parto y mientras que si se elevan gradualmente a lo largo del mismo.

Por ello, la idea actual es que la hiperdistensin y la oxitocina estimulan la formacin de prostaglandinas en el miometrio, decidua, amnios y corion, y as, la accin de la oxitocina sera doble: excitante directo de la contraccin y al aumentar las prostaglandinas, contribuir ms a la contractilidad uterina. Relaxina Al comienzo del embarazo, la concentracin de relaxina es mxima entre la semana 8 y 12 semanas del embarazo; producida por el cuerpo lteo exclusivamente. Su accin es a travs de relajacin del tero, pero al finalizar la gestacin tambin se produce en placenta y decidua y promueve tambin el ablandamiento cervical. Su accin en el desencadenamiento del parto no es an conocida, aunque ltimos estudios determinan como accin precoz de la relaxina el aumento del nmero de arteriolas en el endometrio, aumento de leucocitos, natural killer cells, macrfagos y neutrfilos. Todas estas clulas aumentan la formacin de citoquinas que contribuyen a los cambios que estimulan y facilitan la contractibilidad uterina. Adems parece que la relaxina estimula a nivel cervical las colagenasas disminuyendo la rigidez cervical y facilitando las modificaciones en el cuello uterino. Un exceso de relaxina produce estos cambios de forma acelerada produciendo parto prematuro. Interaccin bioqumica La onda de contraccin del tero comienza en el fondo uterino, que contiene la mayor concentracin de clulas miometriales, y se desplaza hacia abajo a travs de todo el miometrio. Como la onda de contraccin se mueve con rapidez, el miometrio parece contraerse como una unidad. La eficiencia de la contraccin miometrial depende de la presencia de cinco factores:

1. Deben

estar

presentes

las

uniones

con

hendeduras

discontinuidades. Estas en el miometrio son contactos entre clula y clula que promueven las contracciones sincrnicas de las clulas musculares lisas y aumentan la efectividad de la contraccin. Estas uniones con hendeduras son las que predominan al trmino del embarazo y aumentan en nmero y en tamao durante el trabajo de parto. Comienzan a desaparecer en las primeras 24 horas despus del nacimiento. Existen uniones con discontinuidades en el parto prematuro. Se cree que los estrgenos, la PGE 2, y la PGF2a promueven la formacin de uniones de hendeduras y que la progesterona evita esa formacin 2. Las sustancias contrctiles actina y miosina son esenciales para que se produzca la contraccin muscular 3. Debe disponerse de fuentes energticas (ATP) 4. El intercambio de electrlitos como calcio, sodio y potasio es esencial para la contraccin muscular 5. Es necesaria la presencia de estmulos endocrinos para la conduccin de las contracciones musculares. Durante el parto estn presentes la oxitocina, la PGF2a, y la acetilcolina.
Todos estos factores trabajan juntos para producir las contracciones uterinas durante el trabajo de parto.

Actividad del miometrio El estiramiento del crvix produce un incremento en la liberacin endgena de oxitocina, que a su vez aumenta la actividad del miometrio. Este fenmeno se conoce como reflejo de Ferguson. Las presiones que ejerce el tero contrctil varan de 20 a 60 mm Hg, con un promedio de 40 mm Hg.

En el parto verdadero el tero se divide en dos porciones. Esta divisin se conoce como el anillo fisiolgico de retraccin. La porcin superior, que es la parte del tero que se contrae, se hace progresivamente ms gruesa a medida que avanza el trabajo de parto. La porcin inferior, que incluye el segmento uterino inferior y el crvix, es pasiva. A medida que el trabajo de parto contina el segmento uterino inferior se expande y adelgaza. Con cada contraccin la musculatura de la porcin superior del tero se corta y ejerce una atraccin longitudinal sobre el crvix lo cual produce su borramiento. Se llama borramiento a la captacin del orificio interno y el canal cervical hacia el interior de las paredes laterales del tero. El crvix cambia progresivamente desde el principio, cuando es una estructura larga y espesa, a una delgadez como la del papel. En las primigrvidas, el borramiento suele preceder a la dilatacin. La musculatura uterina permanece ms corta y ms espesa y no regresa a su longitud original. A este fenmeno se le llama braquiestasia. El espacio en el interior de la cavidad uterina disminuye como consecuencia de esta braquiestasia y esto hace una presin hacia abajo sobre el feto. El tero se alarga con cada contraccin y disminuye su dimetro horizontal. Esta elongacin produce un enderezamiento del cuerpo fetal, lo cual comprime la parte del feto ubicada en la porcin superior del tero contra el fondo del mismo y empuja la presentacin hacia abajo, llevndola hacia el segmento uterino inferior y el crvix. La presin que ejerce el feto se llama presin axial fetal. A medida que el tero se alarga, las fibras musculares longitudinales se estiran hacia arriba, por sobre la presentacin. Esta accin, adicionada a la presin hidrosttica de las membranas fetales, produce la dilatacin cervical. El orificio del crvix y el canal cervical se ensanchan desde menos de 1 cm hasta

aproximadamente 10 cm, lo cual permite el nacimiento. Cuando el crvix se ha dilatado por completo, y retrado hacia arriba, al interior del segmento uterino inferior, ya no puede palparse. El ligamento redondo se contrae con el tero, y empuja y. tironea el fondo hacia adelante, con lo cual alinea al feto con la pelvis sea materna. Presin intrabdominal Despus que el crvix se ha dilatado por completo, la musculatura abdominal materna se contrae y la mujer puja. Estos esfuerzos de pujos, llamados tambin esfuerzos de pujo hacia abajo, ayudan en la expulsin del feto y la placenta. Si el crvix no est completamente dilatado, los esfuerzos del pujo pueden producir edema cervical el cual a su vez retarda la dilatacin.

Cambios de la musculatura en el piso plvico El musculo elevador del ano y la fascia del a pelvis mueve al recto y a la vagina hacia adelante y hacia arriba con cada contraccin siguiendo la curva del piso plvico. A medida que la cabeza fetal desciende hacia el piso plvico, la presentacin ejerce presin sobre la estructura del perineo, que tienen al principio un espesor de 5 cm, y lo hace cambiar hasta transformarse una estructura cuyo espesor total es menor de 1 cm. As, se produce una anestesia normal fisiolgica como resultado de la disminucin de la irrigacin sangunea hacia esa zona. El ano se revierte, y queda expuesta la pared rectal interna, mientras la cabeza fetal desciende hacia delante.

Ventanas Intercelulares Otra importante modificacin que se produce en el miometrio durante el tercer trimestre de la gestacin, es la aparicin de comunicaciones o ventanas intercelulares entre clula y clula miometrial. La aparicin de comunicaciones intercelulares es estimulada por la influencia de los estrgenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas. Su finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de clula a clula para la transmisin del impulso contrctil y por lo tanto de la propagacin de la onda contrctil uterina.

3. EFECTOS SISTMICOS MATERNOS Y REACCIN FETAL AL TRABAJO DE PARTO REACCIN SISTMICA MATERNA FRENTE AL TRABAJO DE PARTO SISTEMA CARDIOVASCULAR Una contraccin fuerte disminuye mucho o detiene por completo el flujo sanguneo en la rama de la arteria uterina que irrigan el espacio intervelloso esto lleva a una redistribucin del flujo sanguneo hacia la circulacin perifrica y un aumento en la resistencia perifrica, lo cual produce un aumento en la presin sistlica y diastlica y un enlentecimiento de la frecuencia cardiaca. El grado de cambio de la presin arterial materna y en el pulso depende de la posicin de la madre, si se encuentra en decbito lateral la presin arterial aumenta

levemente, cuando la mujer se encuentra en de cubito dorsal, la presin arterial aumenta de manera ms importante, igualmente el sistema cardiovascular Se encuentra estresado como consecuencia de las contracciones y el dolor. Durante el parto el gasto cardiaco aumenta significativamente. Con cada contraccin entre 300 y 500 mL de sangre regresan a la circulacin materna. La posicin de la mujer afecta el gasto cardiaco, en supina disminuye el gasto cardiaco y volumen de eyeccin y aumenta la FC; en lateral aumenta el gasto cardiaco hasta un 25-30%. Existe un efecto adicional sobre la hemodinmica durante los esfuerzos de pujo en el periodo expulsivo. Cuando la mujer en trabajo de parto retiene la respiracin y hace su esfuerzo de pujo con la glotis cerrada aumenta la presin intratoracicas a medida que esta ltima aumenta se interrumpe el retorno venoso, incrementando la presin venosa; la sangre en los pulmones se ve forzada al interior de la aurcula izquierda llevndolo a un aumento transitorio del gasto cardiaco, presin arterial, presin diferenciada del pulso y adems bradicardia; el retorno venoso a los pulmones continua disminuido mientras se contiene la respiracin producindose un decremento de la presin arterial, presin del pulso y gasto cardiaco. Cuando se realiza la siguiente respiracin se recuperan los anteriores procesos fisiolgicos (P/A- P- GC- RV), repitindose en cada esfuerzo de pujo. PRESION ARTERIAL Como resultado del aumento del gasto cardiaco la presin arterial sistlica se incrementa durante las contracciones uterinas. En la primera etapa la presin sistlica aumenta 35 mmHg y la diastlica alrededor de 25mmHg. Entre contracciones la presin arterial regresa a sus valores anteriores.

En el puerperio inmediato la presin arterial permanece en lo normal y el gasto cardiaco aumenta debido a la vasodilatacin perifrica. La presin arterial puede caer precipitada cuando la mujer est en decbito dorsal provocando un sndrome supino hipotensin, adems aumenta la frecuencia cardiaca, diaforesis, nauseas, debilidad, estos cambios se atribuyen a la disminucin del gasto cardiaco y la cada subsiguiente en el volumen sistlico. EQUILIBRIO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS La diaforesis puede ocurrir durante el trabajo de parto. Tambin se produce hiperventilacin que altera el equilibrio de lquidos y electrolitos debido a las perdidas insensibles de agua. La actividad muscular eleva la temperatura corporal e incrementa la sudacin y la evaporacin de la piel. Con el aumento de la frecuencia respiratoria aumenta el volumen de agua perdido por evaporacin, es por esto la importancia de la administracin de lquidos parenterales. SISTEMA DIGESTIVO Se disminuye la motilidad gstrica y la absorcin de alimentos slidos, se prolonga el tiempo de digestin vaciamiento gstrico, pueden presentarse vmitos de alimentos ingeridos hasta doce horas antes.

SISTEMA RESPIRATORIO La demanda de oxgeno y su consumo aumentan al principio del parto por la presencia de las contracciones. Puede aparecer hiperventilacin, llevando a una cada de PCO2 produciendo una alcalosis respiratoria.

EL 20% de oxigeno que aumenta durante el embarazo, se incrementa a un ms en el trabajo de parto. En el periodo dilatante el consumo de oxigeno incrementa a un 40% y durante el periodo expulsivo en un 100%. La ventilacin por minuto aumenta de 20-25litro (normal 10 litros x). En la mujer no preparada ni medicada puede llegar 35 litros o ms, esta hiperventilacin incrementa el pH materno en las primeras etapas del trabajo de parto, lo cual al final de periodo dilatante regresa a los valores normales. Es importante ensear a realizar una respiracin pausada y adecuada. La Respiracin ayuda a relajarse y sobrellevar el dolor. SISTEMA HEMATOPOYETICO Las concentraciones de leucocitos pueden aumentar a 25000/mm3 o ms durante el trabajo de parto. No se conoce con exactitud la leucocitosis pero se puede atribuir al ejercicio extenuante y la respuesta al estrs del parto (Cunningham y col), encontrndose que cuanto ms largo sea el trabajo de parto mayor es la elevacin de los leucocitos (Acker y col). Si no hay roturas de membranas, ni cualquier otro signo de infeccin esta elevacin puede ser un proceso fisiolgico normal. El fibringeno plasmtico aumenta y el tiempo de coagulacin disminuye. La glicemia puede disminuir debido al aumento de la actividad de los msculos uterinos y esquelticos. Cambios importantes de la coagulacin VII- II y X, los ms significativos ocurren en el VII. Cada vez adquiere ms importancia la hiptesis de que el aumento depende de un aumento de fosfolipidos afectado por el tejido trofoblastico. Alrededor de la semana 40 de la gestacin la actividad promedio del factor VII es de 248% por encima de los valores anteriores al embarazo, y ese aumento permanece durante el parto. Hay una drstica disminucin durante los primeros 30 min de expulsar la placenta. La disminucin contina en las primeras semanas del periodo postparto. El factor II aumenta hasta una actividad promedio de 136%.

El factor X aumenta hasta 171%. Estos cambios ayudan a proteger a las posibles hemorragias durante el parto, pero adems se producen en una mujer que presenta un riesgo ms alto de tromboflebitis. SISTEMA RENAL La base de la vejiga se ve empujada hacia adelante y arriba cuando se produce el encajamiento. La presin que efecta la presentacin puede llevar a edema de los tejidos, debido a la limitacin del drenaje de sangre y linfa desde la base de la vejiga. Alrededor de un tercio, y hasta la mitad de las mujeres en trabajo de parto, presentan una proteinuria leve debido al agotamiento muscular producido por el ejercicio. Un aumento hasta 2+ o cantidades mayores indica un fenmeno patolgico. DOLOR TEORIAS DEL DOLOR De acuerdo de la teora del control del umbral el dolor se debe a la actividad en varios sistemas neurales especializados que interactan. Esta teora propone un mecanismo en el asta dorsal de la medula espinal funciona como una vlvula o un portn que aumenta o disminuye el flujo de impulsos nerviosos desde la periferia hacia el sistema nerviosos central. Proceso de tipo psicolgico, como experiencias anteriores, atencin y emocin, pueden influir sobre la percepcin del dolor y la respuesta al mismo activa este mecanismo de control. La teora del control del umbral tiene dos implicaciones importantes para el parto: el dolor puede controlarse por estimulacin tctil y puede modificarse por actividades controladas por el sistema nervioso central. Esto puede incluir masajes y frotamientos en la espalda, presin en el sacro, effleurage y distraccin.

DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO El dolor en el periodo dilatante del trabajo de parto es de caractersticas nicas, ya que acompaa a un proceso fisiolgico normal. El dolor en el periodo dilatante se origina por: dilatacin del crvix, hipoxia de las clulas musculares del tero durante la contraccin, estiramiento del segmento uterino inferior, presin sobre las estructuras adyacentes. La fuente primaria del dolor es la dilatacin o estiramiento del crvix uterino. Los impulsos viajan a travs de los plexos uterino, hipogstrico inferior o plvico, hipogstrico medio, lumbares y torcicas inferiores entrando a la medula espinal a travs de las races posteriores de los nervios torcicos de los segmentos 12-11-10 y del 1 lumbar; las reas de dolor referido incluyen la porcin inferior de la pared abdominal, las zonas ubicadas por encima de la regin lumbar y de la sacra superior. Durante el periodo expulsivo las molestias se deben: hipoxia de clulas musculares uterinas contradas, distencin de la vagina y el perin y presin sobre las estructuras adyacentes. El dolor en el tercer periodo del parto o alumbramiento se debe a las contracciones uterinas y a la dilatacin cervical en el momento que se expulsa la placenta. FACTORES QUE AFECTAN LAS RESPUESTA AL DOLOR Efectos de la educacin para el parto: la preparacin para el parto disminuye las necesidades de analgesia y las experiencias subjetivas de tensin y de estrs que se producen durante el parto. Antecedentes culturales: los profesionales mdicos y de enfermera tienen expectativas acerca del trabajo de parto que depende de sus propias pautas culturales, espera a que las pacientes utilicen tcnicas de respiracin y relajacin. Se le da valor a la conservacin del autocontrol y al conocimiento de que es lo que la propia mujer debe esperar durante el trabajo de parto y el parto mismo

Fatiga y falta de sueo: el agotamiento puede ser tan grande que una mujer en trabajo de parto distrae su atencin de los estmulos fsicos del nacimiento o puede tener los efectos opuestos; baja su capacidad de resistencia y autocontrol. La fatiga derivada de la falta de sueo afecta la respuesta individual al dolor.

Significado personal del dolor: este se relaciona estrechamente con el auto concepto que la mujer tiene y con las expectativas culturales. El dolor puede ser interpretado por algunas mujeres como castigo, por lo que ellas perciben como pecado.

Experiencia previa: las experiencias previas de la mujer con dolor afecta su capacidad para enfrentar el dolor presente y l idea futura de los dolores que padecer

Ansiedad: esta debe enfocarse a dos niveles: el que se relaciona con la anticipacin del dolor y el que acompaa a la presencia del dolor. La ansiedad durante el parto produce tensin y esta ltima aumenta la propia intensidad del dolor

Atencin y distraccin: la tensin y la distraccin tienen influencia en la percepcin del dolor. Cuando la sensacin dolorosa es el foco de la tensin la percepcin de la intensidad es mayor.

Una estimulacin sensitiva puede servir como distraccin porque la atencin de la persona se enfoca y orienta a este estmulo ms que al dolor.

REACCION FETAL AL TRABAJO DEL PARTO CAMBIOS DE LA FRECUANCIA CARDIACA Pueden aparecer desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal con presiones intracraneales de 40-55 mm Hg, la explicacin para estas desaceleraciones tempranas es la depresin hipoxia del sistema nervioso central que est bajo control vagal. La ausencia de estas

desaceleraciones en algunos fetos durante el trabajo de parto se explica por la existencia de un umbral al cual se llega de manera ms gradual en presencia de membranas intactas y sin resistencia de tipo materno. Estas desaceleraciones son inofensivas en los fetos normales. EQUILIBRIO ACIDOBASICO EN ELTRABAJO DE PARTO En los picos de cada contraccin, el flujo sanguneo hacia el feto se reduce, lo cual conduce a un descenso lento del pH. El periodo dilatante del trabajo de parto se asocia con una lenta disminucin en el pH fetal. Tan pronto comienza el periodo expulsivo, la cada es ms rpida debido al aumento de la contractilidad uterina y a los esfuerzos de pujo de la mujer en esta etapa del parto. Tambin hay un aumento en el dficit de base del feto y en la PCO2 y una cada del en la saturacin de oxigeno del feto de alrededor del 10%. Movimientos Fetales En el feto sano al trmino del embarazo, este es capaz de experimentar sensaciones de luz, sonido y tacto, hay periodo sin movimientos respiratorios que duran hasta dos horas. Se ha observado que la incidencia de movimientos de respiratorios fetales se enlentece mucho y puede detenerse alrededor de 3 das antes del inicio del parto espontaneo. Se ha sugerido que la ausencia de movimientos fetales puede utilizarse para diferenciar el inicio verdadero y falso del trabajo de parto. Los movimientos corporales grandes del feto aparecen con una frecuencia de entre 20 y 50 por hora en los fetos de trmino. El nmero de movimientos no aumenta normalmente antes o durante del trabajo de parto. Cuando la mujer est en parto el feto tambin experimenta todo el proceso.

Estados Conductuales

El feto humano desarrolla estados conductuales entre las 36 y 38 semanas de gestacin. Estos estado de conducta parecen continuar durante el parto a un en presencia de contracciones uterinas, aparecen con ms frecuencia dos estados de sueo (tranquilo y activo), aunque los estado de vigilia tranquilo y activo se observan ocasionalmente; el sueo tranquilo se acompaa de la disminucin de la frecuencia cardiaca y los movimientos respiratorios fetales y cualquier otra actividad del organismo. Cambios Hemodinmicos El intercambio adecuado de nutrientes y de gases entre los capilares fetales y el espacio intervelloso depende, en parte, de la presin arterial del feto. Esta ltima constituye un mecanismo protector para el feto normal durante los episodios anxicos que producen las contracciones durante el parto. Cambios De Posicin Para que el feto pueda pasar a travs del canal del parto tanto la cabeza como el cuerpo del producto debe ajustarse a la pelvis materna por medio de algunos cambios de posicin. Estos cambios tambin llamados movimientos cardinales o mecanismos del parto se mencionaran en el orden en que aparecen: descenso, flexin, rotacin interna, extensin, restitucin, rotacin externa, expulsin.

4. SIGNOS PREMONITORIOS DEL TRABAJO DE PARTO Aligeramiento o descenso de la cabeza fetal a la pelvis: Incluye los efectos que aparecen cuando el feto comienza a sentarse en la entrada plvica. El aumento de la presin de la parte presentada sobre el suelo plvico puede producir en la mujer lo siguiente: Calambres o dolores en las piernas. Aumento de la presin plvica.

 Estasis venosa, induciendo edema en las extremidades inferiores. Aumento de las secreciones vaginales

contracciones de braxton hicks: Antes del comienzo del parto estas pueden resultar incomodas, presenta dolor en el abdomen y las ingles, similar a las dismenorreas. Presin sobre el nervio citico. Aumento de las secreciones vaginales. Miccin frecuente. cambios cervicales

Al inicio del embarazo se da un ablandamiento del cuello uterino que recibe el nombre de Maduracin. Al irse aproximando el parto se rompen las fibras de colgeno del cuello uterino. El contenido de agua del cuello uterino tambin aumenta; todos estos cambios producen debilitamiento y ablandamiento del cuello uterino. oprculo: es un signo de trabajo de parto inminente el oprculo rosado. Tras la salida del tapn mucoso que se encuentran en el canal cervical durante el embarazo, la presin de la parte de la presentacin descendente del feto ocasionan que los capilares diminutos del crvix se rompan. Esta sangre se mezcla con mucosidad y, por tanto, produce un tinte rosado. Debe diferenciarse de la salida real de sangre, que puede indicar alguna complicacin obsttrica. Rotura de membranas: En ocasiones es la primera indicacin de que el trabajo es inminente. Las membranas se rompen antes del inicio del parto, lo que indica que el parto iniciara en menos de 24 horas.

TRABAJO de PARTO verdadero y falso Las contracciones suelen iniciarse hasta tres o cuatro semanas antes de que termine el embarazo. Solo es un una exageracin de las contracciones uterinas intermitentes que hubo durante todo el periodo de gestacin, pero ahora se ven acompaadas de incomodidad.

SIGNOS PREMONITORIOS DEL TRABAJO DE PARTO Aligeramiento o descenso de la cabeza fetal a la pelvis. Presin sobre el nervio citico. Aumento de las secreciones vaginales. Miccin frecuente.

PARTO FALSO No hay cambios en el crvix

PARTO VERDADERO Dilatacin progresiva del crvix.

Incomodidad por lo general en la regin inferior del abdomen e ingles Las contracciones se producen a intervalos irregulares No hay aumento en la frecuencia o intensidad de las contracciones.

Incomodidad en espalda y abdomen.

Las contracciones ocurren a intervalos regulares. Aumento progresivo de la frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones.

5. FACTORES ESENCIALES O CRTICOS QUE PARTICIPEN EN EL TRABAJO DE PARTO Sirven para planificar la asistencia individualizada de enfermera de la mujer que est en trabajo de parto. En la literatura podemos encontrar diversos factores crticos, clasificados en algunos libros en 4P, nosotros trabajaremos con las 6P. 1. Paso o Canal del Parto La pelvis es una estructura que brinda apoyo y soporte al resto del cuerpo, tanto en hombres como en mujeres, per+36

+o

en

la

mujer

debe

adaptarse

las

demandas

de

la

reproduccin, que son: sostener y proteger el contenido plvico, adems de formar un eje relativamente fijo para el paso del feto durante el nacimiento. Debido a estos cambios el equipo de asistencia en la salud debe valorar el tamao y la forma de la pelvis materna. La pelvis parece una jofaina, est constituida por cuatro huesos: dos huesos iliacos (o coxales), el sacro y el cccix. Los huesos iliacos constituyen la estructura anterior y lateral, y el sacro y el cccix componen la seccin posterior. Los huesos iliacos estn conformados por tres huesos separados cuyas uniones se calcifican durante la pubertad. Las espinas isquiticas salen del borde posterior del isquion y se dirigen hacia el interior de la cavidad plvica. Las espinas isquiticas se pueden palpar durante la exploracin rectal o vaginal, y pueden servir como puntos de referencia durante el trabajo de parto para valorar el descenso de la cabeza fetal por el conducto del parto.

La pelvis se divide en: Pelvis falsa: conocida tambin como pelvis mayor, es la parte que est por arriba del estrecho plvico o lnea terminal, funciona para soportar el peso del tero ocupado y aumentado de tamao y para dirigir la parte de presentacin fetal hacia la pelvis verdadera, que est por debajo. Pelvis verdadera: llamada tambin pelvis menor, se encuentra por debajo del reborde plvico; esta representa los lmites seos del conducto del parto.

La pelvis se divide en tres secciones: estrecho superior, cavidad plvica o pelvis media y estrecho inferior.

a) Tamao de la pelvis b) Tipo de pelvis

El conocimiento de los tipos de pelvis contribuye a la comprensin del mecanismo del trabajo de parto y de las relaciones del paso, el pasajero y los poderes o fuerzas durante el periodo del trabajo de parto.

Caldwell-Moloy clasifica la pelvis en cuatro: Ginecoide: tambin considerada la pelvis femenina normal. Se caracteriza porque el estrecho superior esta redondeado, y el dimetro anteroposterior es un poco ms corto que el transverso. Favorable para el parto vaginal.

Androide: tambien considerada la pelvis masculina normal. Se caracteriza porque el estrecho superior tiene forma de corazn. Los dimetros anteroposterior y transverso son suficientes para el parto, pero el dimetro sagital posterior es demasiado corto y el dimetro sagital anterior es largo. La pelvis media androide tiene espinas isquiticas prominentes. Desfavorable para el parto vaginal, descenso

lento, la cabeza fetal entra en la pelvis en posicin transversal o posterior con frecuencia parada del parto. Antropoide: caracteriza dimetro vaginal. tambin llamada largo pelvis superior y de es mono. Se

porque

el estrecho

oval, con transverso

anteroposterior

dimetro

suficiente pero bastante corto. Favorable para el parto

Platipeloide: se refiere a la pelvis plana femenina. Se caracteriza porque el estrecho superior es oval de manera definida en sentido corto transverso, y un con un dimetro transverso anteroposterior dimetro

extremadamente corto. Desfavorable para el parto vaginal, la cabeza fetal se encaja en posicin transversal, descenso difcil a travs de la pelvis media, retraso frecuente del progreso en la salida de la pelvis. c) Capacidad del cuello uterino para dilatarse y borrarse, y capacidad del conducto vaginal y el introito para distenderse

2. Pasajero

a) Cabeza fetal: est compuesta de piezas seas que pueden complicar o facilitar el nacimiento. El crneo fetal tiene tres partes principales: la cara, la base del crneo y la bveda del crneo.

Las suturas del crneo fetal son espacios membranosos entre los huesos craneales. La interseccin de las suturas craneales recibe el nombre de fontanelas, estas estructuras permiten el moldeado de la cabeza fetal y ayudan al mdico a identificar su posicin en el tacto vaginal. Las suturas principales de la bveda craneal son las siguientes: Sutura frontal (mittica). Situada entre los dos huesos frontales, se convierte en la continuacin anterior de la sutura sagital Sutura sagital: situada entre los huesos parietales; divide el crneo en dos mitades, izquierda y derecha, conectando las dos fontanelas Sutura coronal: situada entre los huesos frontal y parietal Sutura lambdoidea: situada entre los dos huesos parietales y el occipital.

b) Actitud fetal: es la interrelacin entre las partes del feto. La actitud normal del feto es aquella con la flexin moderada de la cabeza, flexin de los brazos sobre el pecho y flexin de las piernas sobre el abdomen.

c) Situacin fetal: es la relacin entre el eje cefalocaudal (columna vertebral) del feto con eje cefalocaudal de la mujer. El feto puede asumir una situacin longitudinal es aquella en la que el eje cefalocaudal del feto es paralelo a la columna vertebral de la mujer. Una situacin transversa es aquella en la

que el eje cefalocaudal del feto se encuentra en ngulorecto respecto a la columna vertebral de la mujer. d) Presentacin fetal: est determinada por la situacin fetal y la parte corporal del feto que entra primero en el canal plvico. La presentacin fetal puede ser ceflica, de nalgas o de hombros.

Presentacin ceflica: es la ms comn, y es muy probable que el parto se produzca con normalidad. Se puede clasificar de acuerdo con el grado de flexin o extensin de la cabeza fetal. Presentacin de vrtice: esta presentacin es la ms comn. En ella, la cabeza fetal est completamente flexionada sobre el pecho y presenta en la pelvis materna el dimetro menor de la cabeza fetal (suboccipitobregmatica) Presentacin militar: en esta presentacin, la cabeza fetal no est ni flexionada ni extendida. Se presenta en la pelvis materna el dimetro occipitofrontal. Presentacin de frente: en esta presentacin, la cabeza fetal est parcialmente extendida. Se presenta en la pelvis materna el dimetro occipitomentoniano, el mayor dimetro anteroposterior. Presentacin de cara: en esta presentacin, la cabeza fetal estahiperextendida. se presenta en la pelvis materna el dimetro submentobregmatico.

 Presentacin de nalgas: esta presentacin se subclasifica segn la actitud de las caderas y las rodillas del feto. De nalgas completas: en esta presentacin, las rodillas y las caderas del feto estn flexionadas; los muslos estn sobre el abdomen, y las pantorrillas en la parte posterior de los muslos De nalgas francas: en esta presentacin, las caderas del feto estn flexionadas y las rodillas extendidas. De pies: en esta presentacin, tanto las caderas como las rodillas estn extendidas, siendo los pies los que se presentan en la pelvis materna. En la presentacin de pies simple, se presenta un solo pie; en la doble, los dos. Presentacin de hombros: tambin recibe el nombre de posicin transversal.

3. Posicin: es la relacin entre un punto de referencia determinado de la parte presentada y la parte frontal, lateral o posterior de la pelvis materna. El punto de referencia de la parte presentada fetal se relaciona con cuatro cuadrantes imaginarios de la pelvis: anterior izquierdo, anterior derecho, posterior izquierdo y posterior derecho. Se utilizan tres notacin para describir la posicin fetal:

a) Lado derecho (D) o izquierdo (I) de la pelvis materna b) Punto de referencia de la parte presentada fetal: occipucio (O), mentn (M), sacro (S) o acromion (A)

c) Anterior (A), posterior (P) o transversal (T), dependiendo si el punto de referencia se encuentra en la parte frontal, posterior o lateral de la pelvis

4. Psique Factores psicosociales similares afectan a la madre y al padre. Ambos estn sufriendo la transicin hacia una nueva funcin y ambos tienen expectativas sobre ellos mismos como cuidadores de sus hijos y de su nueva familia durante la experiencia de parto. Aunque muchas futuras madre y padres asisten a clases de preparacin al parto, suelen estar preocupados sobre en qu consistir el parto, si estarn a la altura de las expectativas, si el dolor y la incomodidad sern ms de lo que la madre espera o puede aguantar, y si el padre podr aportar un apoyo adecuado. Todas las mujeres sufre cierta inseguridad sobre cmo ser su parto: una mujer en su primer parto enfrenta a una experiencia totalmente nueva para ella, y la mujer que ha dado a luz anteriormente sabe que cada parto es nico y diferente de los anteriores. Por lo que se tiene en cuenta algunos factores que permitan una experiencia positiva del parto: Motivacin para el embarazo Asistencia a clases de preparacin para el parto Sensacin de competencia o capacidad Confianza en s mismo y autoestima Relacin positiva con la pareja

 Mantenimiento del control durante el parto Apoyo de la pareja o acompaante durante el parto Estar acompaada durante el parto Confianza en el personal mdico y de enfermera Mantenimiento del control personal sobre las pautas

respiracin y las medidas de comodidad Eleccin de mdico o matrona con una filosofa similar en la atencin sanitaria Recepcin de informacin clara sobre los procedimientos a) Preparacin fsica para el nacimiento b) Herencia sociocultural c) Experiencias previas del nacimiento d) Apoyo de otras personas importantes e) Integridad emocional

5. Relacin Pelvis-Pasajero a) Encajamiento: de la parte presentada se produce cuando el dimetro ms largo de la parte presentada alcanza o pasa a travs de la entrada plvica. En primigravidas, este se produce aproximadamente 2 semanas antes de trmino. Y en la multparas, se produce antes del comienzo del parto o durante este. El encajamiento confirma la adecuacin de la entrada plvica. Sin embargo, el encajamiento no indica si la pelvis media y la salida son tambin adecuadas.

b) Estacin: es la relacin entre la parte presentada y una lnea imaginaria dibujada entre las espinas isquiticas de la pelvis materna. En una pelvis normal, las espinas isquiticas marcan el dimetro ms estrecho a travs del cual debe pasar el feto. Estas espinas no son protuberancias agudas que puedan daar el feto sino protuberancias romanas de la pelvis media. Las espinas isquiticas son el punto de referencia llamado estacin cero. Si la parte presentada est por encima de las espinas isquiticas, se asigna un nmero negativo, en centmetros, sobre la estacin cero. Los nmeros positivos indican presentaciones que han superado las espinas isquiticas. Una estacin 5 se encuentra en la entrada plvica, y una estacin de +4 en la salida plvica. Si la parte presentada puede verse en el perin materno, el nacimiento es inminentemente. Durante el parto, la parte presentada debe moverse progresivamente desde estaciones negativas a la pelvis media en la estacin y hacia estaciones positivas. Si la parte presentada no desciende en presencia de contracciones fuertes, puede existir una desproporcin entre la pelvis y l aparte fetal presentada. 6. Poder o Fuerza Las fuerzas del parto se dividen en dos, fuerzas primarias y fuerzas placenta. a) Fuerza primaria: son las contracciones musculares uterinas, que causan los cambios en la primera fase del parto, el borrado completo y dilatacin del cuello uterino. secundarias las cuales operan conjuntamente para conseguir el nacimiento del feto, las membranas fetales y la

b) Fuerza secundaria: consiste en el uso de los msculos abdominales para empujar durante la segunda fase del parto. Este empuje se aade a la fuerza primaria despus de la dilatacin completa. Cada contraccin tiene tres fases: 1) Aumento o progresin de la contraccin (la fase ms larga) 2) Acm o pico de la contraccin 3) Descenso o final de la contraccin Cuando se describen las contracciones uterinas durante el parto, el personal sanitario utiliza los siguientes trminos: a) Frecuencia: se refiere al tiempo entre el comienzo de una contraccin y el de la siguiente. b) Duracin: es el tiempo entre el comienzo y la finalizacin de una misma contraccin. c) Intensidad: es la fuerza de la contraccin durante el acm. Al comienzo del parto, las contracciones suelen ser ligeras, duran alrededor de 30 segundos y aparecen cada 5 a 7 minutos. Segn avanzan el parto, la duracin de las contracciones aumenta hasta unos 60 segundos, la intensidad tambin aumenta, y la frecuencia es de entre 2 y 3 minutos. Como las contracciones son involuntarias, la parturienta no puede controlar la duracin, la frecuencia o la intensidad de las mismas. a) Frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas al desplazarse el pasajero por el canal de parto b) Duracin del trabajo de parto

El progreso del trabajo de parto depende de manera crtica de las relaciones complementarias de estos factores. Las anomalas en el paso, el pasajero, la posicin, la psique, la relacin pelvis-pasajero y el poder, puede alterar los resultados del trabajo de parto y poner en peligro tanto a la mujer grvida como al feto, de esto se hablara ms adelante. 7. ETAPAS DEL PARTO El proceso del parto se divide en cuatro etapas La primera etapa del trabajo de parto o etapa de dilatacin se inicia con la primera contraccin verdadera y termina con la dilatacin completa del crvix. Esta etapa se subdivide en fase latente y fase activa La segunda etapa del trabajo de parto o etapa plvica, se inicia con la dilatacin total del crvix y termina con el nacimiento del nio La tercera etapa del trabajo de parto o etapa placentaria se inicia con el nacimiento del nio y termina con el alumbramiento de la placenta La cuarta etapa del trabajo de parto o primera hora del puerperio se inicia con el alumbramiento de la placenta. Es un periodo crtico para la madre y el recin nacido PRIMERA ETAPA ADIMISION ENTREVISTA- HISTORIA CLINICA Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carn materno, historia clnica o remisin; si se identifican factores de riesgo en el carn materno o durante el interrogatorio, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva (situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias).

En caso contrario, confirmar que la gestante est en trabajo de parto antes de admitir al hospital. La usuaria est en trabajo activo si presenta al menos dos contracciones espontneas en diez minutos y tiene dos o ms de los siguientes criterios: Borramiento completo del crvix, dilatacin cervical mayor o igual a tres centmetros o ruptura espontnea de membranas. Dado que la decisin de la admisin es crtica, el examen clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si la conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a dos horas o segn el criterio mdico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no estn garantizadas) la gestante se debe hospitalizar. Las gestantes con cesrea anterior o ciruga en tero, deben ser considerada en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por va alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal. Quienes no estn en trabajo de parto deben recibir informacin. Dicha informacin debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios (inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en observacin requieren un nuevo examen mdico antes de dejar el hospital. Salvaguardar siempre el acceso fcil de la usuaria al servicio de salud, para brindarle una atencin rpida y oportuna.

Elaboracin de la historia clnica completa

Identificacin Motivo de consulta y anamnesis: Fecha probable del parto Inicio de las contracciones Percepcin de movimientos fetales Expulsin de tapn mucoso y ruptura de membranas Sangrado. Antecedentes Personales: patolgicos, quirrgicos, alrgicos, ginecolgicos,

obsttricos y farmacolgicos Familiares. VARIABLES MATERNO PERINATALES EN PARTO DE BAJO RIESGO EN VRTICE La vigilancia y control clnico que se le lleva a la paciente en trabajo de parto est fundamenta en la evaluacin del riesgo del mismo. Este puede ser conocido si se trata de una paciente a la cual se le practic ste durante su control prenatal o bien podr elaborarse en el momento del ingreso al hospital tratndose de una paciente no conocida o no controlada. Las variables enumeradas a continuacin, de estar presenten, pronostican con alta probabilidad, buenos resultados maternos y perinatales durante el trabajo de parto, parto y alumbramiento. 1. Edad entre los 18 y 35 aos. 2. Talla mayor de 155 cm. 3. Paridad menor de 4. 4. Inicio espontneo del Trabajo de Parto.

5.

Evaluacin

plvica

que

muestren

una

pelvis

sin

signos

de

estrecheces. 6. Ausencia de enfermedades asociadas y/o que compliquen el embarazo actual. 7. Ausencia de cirugas previas a nivel de tero y canal del parto. 8. Antecedentes negativos para mortinatos, muerte neonatal o recin nacidos con lesiones del SNC. 9. Antecedente de partos vaginales normales, de duracin promedio normal, de inicio y finalizacin espontanea. 10. Antecedente de alumbramiento normal. 11. Hemoglobina mayor de 10 gr, y factor Rh positivo. 12. Gestacin nica. 13. Presentacin ceflica vrtice, Occipito izquierda anterior. 14. Embarazo con edad gestacional conocida entre las 37 y 41 semanas cumplidas. 15. Peso fetal estimado entre los 3000 y 3500 gramos. 16. Membranas ovulares intactas o un ndice de lquido amnitico mayor de 8. 17. Altura uterina mayor de 31 y menor de 35 cm. 18. Curso del trabajo de parto que mantenga una velocidad de dilatacin y de descenso dentro de los parmetros normales para la paridad y condicin. Examen fsico Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin Toma de signos vitales Revisin completa por sistemas Valoracin del estado emocional Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posicin, situacin y estacin del feto. Fetocardia

 Altura uterina Nmero de fetos Valoracin de genitales externos Estado de las membranas Pelvimetra clnica. Solicitud de exmenes paraclnicos VDRL Hemoclasificacin, si la gestante no tuvo control prenatal Prueba rpida para HIV (ELISA) Gota gruesa en zona endmica de malaria. Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas

EXPLORACION Y PALPACION DE ABDOMEN Se realiza una vez culminada la anamnesis y el examen fsico general de la paciente. Debe aportar los siguientes aspectos: Del tero Orientacin del eje uterino: el mdico colocando de frente a la paciente, ubica entre las palmas de sus dos manos el cuerpo uterino tratando de enderezarlo, apreciando fcilmente si el eje mayor de este rgano es paralelo o no al eje longitudinal de la madre. La orientacin normal es longitudinal. Cuando es transversal se debe pensar en la posibilidad que el feto est en posicin transversa. Altura uterina: Se realiza con la ayuda de una cinta mtrica graduada en centmetros. Su extremo inicial se toma entre los dedos ndice y

medio de la mano derecha y se fija en el borde superior de la snfisis pbica, llevndola centralmente, sobre la lnea alba del abdomen de la paciente, hasta el fondo uterino, el cual es referente por la mano colateral colocada sobre su borde cubital inmediatamente despus del mismo. Se anota el valor que alcance el fondo. Se le pide a la paciente que se espiche o espire mientras se ejecuta esta maniobra para que el dato obtenido sea ms confiable. Por cada centmetro de la cinta se asigna una semana de embarazo, restndole a la cifra final 4 cm (que correspondera al primer mes de embarazo cuando itero intraplvico para a ser abdominal); un embarazo a trmino el valor promedio es de 33 cm, si el valor es menor de 30 cm, se considerara que hay una gestacin pretermino, un retardo del crecimiento intrauterino, oligoamnios o un feto pequeo para la edad. Cuando es superior a 35 cm se piensa de un feto grande; y cuando supera los 38 cm hay que descartar una gestacin mltiple o un polihidramnios. Presencia y caracterstica de las contracciones uterinas y del tono uterino Contractilidad uterina: colocando la palma de la mano sobre el abdomen de la paciente, a nivel del fondo uterino hacia la derecha, se percibe el endurecimiento progresivo y uniforme que presenta el tero. La actividad uterina se toma durante 10 min y durante este tiempo debe juzgarse los siguientes parmetros: La contraccin debe invadir todo el tero y alcanzar el acm de la contraccin simultneamente: con una mano en el fondo y la otra en la mitad del segmento uterino, se aprecia si en el instante de la mxima intensidad de la contraccin esta invade por igual o sincrnicamente la totalidad del rgano,

descartando la presencia de contracciones focalizadas ineficaces para adelantar una adecuada dilatacin cervical. Poseer el triple gradiente descendiente (TGD): las

contracciones uterinas se inician en el fondo uterino ene l cuerno derecho, se propagan en sentido descendente a una velocidad de 2 cm por seg invadiendo la totalidad del rgano en 15 seg, siendo ms intensas y duraderas en el cuerpo del tero que en el segmento. Intensidad: es el mayor valor de presin registrado en una contraccin y se expresa en mmHg. La intensidad normal de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto est comprendida entre los 25 y 45 mmHg. Las de menor intensidad no alcanzan a producir cambios cervicales apreciables y las mayores alcanzan a provocar dao fetal al disminuir la perfusin iteroplacentaria. Clnicamente la intensidad se clasifica en buena, la cual durante una contraccin de 40 mmHg o ms, el tero se palpa uniformemente duro y no puede deprimirse, la FCF durante el acm es inaudible; las de mala intensidad producen una dureza despreciable, el tero se deja deprimir totalmente cuando la intensidad es menor de 20 mmHg, es de corta duracin; las de intensidad regular poseen caractersticas intermedias. Duracin: la duracin real de una contraccin uterina es de 200 seg, medida mediante registros de presin intrauterina. La contraccin clnica de una contraccin normal es entre 40 y 70 seg la cual corresponde al tiempo en que la presin intraamniotica permanece por encima del umbral de percepcin.

Frecuencia: es el nmero de contracciones que se presentan durante 10 min. Durante el trabajo de parto, la frecuencia normal es de 2 a 5 contracciones en 10 min, estando ntimamente ligada a la progresin del trabajo de parto. El intervalo entre los picos de las contracciones oscilan entre los 2 y 4 min y deben mostrarse una rtmica regularidad en el mismo. El intervalo es el tiempo que trascurre entre los picos de dos contracciones. Si el intervalo es mayor de 4 min, la retraccin cervical durante las contracciones lo hace volver al valor de la dilatacin que tena antes de la contraccin y el parto no progresa; cuando el intervalo es menor de 2 min, se compromete la recuperacin del feto entre las contracciones, originando hipoxia aguda.

Relajacin completa entre contracciones: la relajacin de la fibra uterina normal debe apreciarse totalmente entre contracciones.

Tono

uterino:

es

la

presin

ms

baja

registradas

entre

las

contracciones. Se aprecia palpando el fondo y cuerpo uterino durante el intervalo; se debe encontrar un cuerpo uterino relajado, depresible y blando. El tono uterino normal es de 3 a 8 mmHg durante todo el embarazo y en la fase inicial del primer periodo del parto; llega hasta 12 mmHg al final del primer periodo y durante el expulsivo. Entre 13 y 20 mmHg se habla de hipertona severa, en esta no se pueden reconocer clnicamente las contracciones uterinas y dolor manifestado por la paciente es notable. Del feto Nmero, situacin, presentacin, ubicacin del dorso y estacin fetal: para identificar la orientacin, actitud y grado de descenso fetal

durante la gestacin y al inicio del trabajo de parto, se recomienda realizar las maniobras de Leopold, estas se enumeran de la primera a la cuarta: La primera maniobra tiene como objetivo hacer el diagnstico de la situacin y presentacin fetal. Tcnica colocarse de frente al paciente, colocar ambas manos a lado y lado del fondo uterino, comprimiendo suavemente hasta abarcarlo todo y tratando de tomar el polo fetal que lo ocupa, apreciando tamao, dureza y contorno; el polo ceflico es duro, esfrico, regular y pelotea; el podlico siempre es irregular, blando, resistente y no pelotea. Debe juzgarse cul de los ejes uterinos es el que predomina y referenciar el fondo con la cicatriz umbilical para aproximarse a la edad gestacional en meses. Segunda maniobra su objetivo es averiguar en qu lado se encuentra el dorso fetal. Tcnica las manos de deslizan hacia abajo siguiendo las partes fetales a uno y otro lado, haciendo presin alternada. El dorso se identifica como una superficie lisa, plana, convexa y resistente. La mano que se encuentra en el dorso va a encontrar ms resistencia que la otra que tiende a hundirse. Cuando su identificacin se dificulta se presiona el fondo del tero hacia la pelvis materna, para producir un aumento de la convexidad del dorso fetal. Del lado del dorso se localiza con mayor facilidad la FCF. Tercera maniobra confirma la presentacin. Es una tcnica unimanual, con la mano diestra, entre el pulgar y el dedo ndice y medio abierto en forma de arco, se trata de tomar el polo fetal que est ocupando el estrecho superior de la pelvis. Cuarta maniobra permite confirmar la presentacin y orientacin sobre el grado de descenso de la misma pelvis. Tcnica dando la espalda a la paciente, se llevan ambas manos hacia el estrecho superior

desde ambas fosas iliacas, tratando que ambas se junten en el centro del abdomen inmediatamente por encima de la snfisis pbica. Durante el embarazo, estacin fetal, se define como la relacin existente entre la presentacin y el estrecho superior de la pelvis, definindose en cuatro: flotante: cuando la presentacin no est en contacto con el mismo. Insinuada: si la presentacin en contacto con el estrecho superior es fcilmente desplazada durante la ejecucin de esta maniobra; fija: ya un poco ms descendida, es imposible desplazarla del estrecho, pero permite reconocer las inminencias parietales por encima de la snfisis pbica y la encajada: es aquella cuya circunferencia parietal a conseguido franquear el plano del estrecho superior, no se desplaza y no se reconocen las eminencias parietales, incluso con vejiga vaca.

Estacin

El parto es el descenso progresivo del mvil fetal en la pelvis; consecuentemente es de suma importancia apreciar objetivamente este descenso. Para ello se necesita relacionar el punto ms declive de la presentacin con estructuras anatmicas fijas de la pelvis materna que permitan apreciar este progreso. Las formas ms utilizadas universalmente en la actualidad, aplicadas al trabajo de parto, son dos: los planos de Hodge y la Estacin fetal (DeLee). Los planos de Hodge. -Primer plano: Va desde el borde superior de la snfisis pbica hasta el promontorio. Es el plano de entrada. La parte ms declive de la presentacin se encuentra a nivel del estrecho superior. -Segundo plano: Pasa por el borde inferior de la snfisis pbica y hacia atrs corta la segunda vrtebra sacra. El plano de las mximas dimensiones plvicas. Es la Excavacin. Al tacto la presentacin se encuentra a nivel del borde inferior de la snfisis, y puede fcilmente ser rechazada fuera de la pelvis. -Tercer plano: Pasa por las espinas citicas, llegando hacia atrs al nivel de la articulacin de la cuarta y quinta vrtebra sacra. Plano de las mnimas dimensiones plvicas. Es el dimetro interespinoso. El punto ms declive est al nivel de las espinas. En la modalidad de vrtice anterior, se dice que est encajada. En la variedad posterior debe descender un poco ms para considerarlo as. -Cuarto plano: Se encuentra a nivel del cccix hacia atrs; hacia delante no repara ninguna estructura sea, cortando solo partes blandas y se relaciona solo por el paralelismo con los planos anteriores. Plano de

salida. Es el estrecho inferior. Al tacto se encuentra ya en el piso plvico y empieza a distender el perin. Estacin Fetal segn DeLee. Es la relacin que existe entre el punto ms declive de la presentacin con las espinas citicas. Cuando este se halla al nivel de aquellas se dice que la presentacin est en el plano cero (0) o Encajada. A partir de este plano 0 de referencia se enumeran planos paralelos de 1 cm tanto por encima como por debajo de las espinas. Las estaciones por encima de las espinas se designan con el signo menos (-) y a las inferiores con el signo (+) describindose 5 planos hacia arriba y cinco hacia abajo, donde el -5 corresponde al primer plano de Hodge y el +5 cuando la presentacin cumple el tiempo de desprendimiento. Recurdese que la profundidad de la pelvis es en promedio 14 cm y que se considera que las espinas se encuentran justo en la mitad de la pelvis, equidistante del promontorio como del coxis. El Encajamiento se diagnostica realmente por el tacto vaginal, y suele expresar que la presentacin sorte el primer segmento de la pelvis, el estrecho superior; dicho en otros trminos, el dimetro biparietal fetal sobrepas exitosamente al plano de entrada, pues, la distancia existente entre el punto ms declive de la presentacin hasta el dimetro biparietal es ms corto que el existente entre las espinas citicas y el promontorio. Lo anterior se refiere explcitamente a la modalidad de vrtice en OIA, pues en las variedades posteriores el encajamiento se concreta realmente cuando la estacin se halla en +1, por la deflexin leve de la presentacin en este caso.

La tcnica correcta es la identificar primero que todo a la presentacin y la modalidad de presentacin, se reconoce entonces su punto ms declive descartando la presencia de fenmenos plsticos asociados, sobre este se coloca el pulpejo del dedo ndice y con el del dedo medio se referencia la espina citica juzgando entonces la distancia entre estas. Con la prctica, la valoracin llega a hacerse rpidamente, pues se identifica la parte ms declive de la presentacin con el plano interespinoso lo cual llega a realizarse casi en forma mecnica. Auscultacin de la FCF: la FCF basal y la FCF post contraccin anotando la presencia o ausencia de variaciones de la misma relacionada o no con las contracciones uterinas. TACTO VAGINAL El tacto vaginal se realiza una vez terminado el examen abdominal y el de los rganos genitales externos por inspeccin y palpacin. Es ejecutado por la mano ms diestra del examinador, enguantada y lubricada cumplindose las ms estrictas exigencias de asepsia. Con la paciente en posicin ginecolgica ubicndose el mdico en el medio entre las piernas de aquella, el pie homologo a la mano que tacta descansando en una escalerilla de 30 cm de altura que facilita descansar el codo sobre el muslo. El codo a su vez debe estar ms bajo que la mano, pues de esta forma no aumenta la tensin muscular mejorando la sensibilidad y se disminuye la fatiga del mdico, lo que permite realizar exmenes sin temor a que esto se prolong o que se realicen repetidamente. El tacto obsttrico ser unimanual y bidigital utilizando siempre los dedos medio e ndice, de los cuales el examinador conocer previamente la longitud entre el pulpejo del dedo medio y la articulacin metacarpo-falngica del ndice.

Previa asepsia de los genitales externos de la paciente, con la mano enguantada y lubricada con los dedos pulgares e ndices se separan los labios mayores y menores exponiendo ampliamente el vestbulo vaginal evitando de esta forma introducir a estas estructuras y algo de vello pubiano, lo que causa dolor en la paciente y dificulta al examinador para llegar a los formix vaginales. Seguidamente se lleva el pulpejo del dedo medio por dentro del himen, deprimiendo hacia abajo la pared vaginal posterior aumentando la amplitud del introito; en este momento se invita a la paciente a que se relaje; el rechazo de la pared vaginal posterior debe ser lo suficiente para que permita la introduccin rpida del dedo ndice y mediano a vagina, lo cual se har con la mano en leve supinacin y en direccin del eje vaginal, hacia abajo y atrs, hasta alcanzar el fondo del saco posterior o la presentacin si ella est bien descendida. En la realizacin de este procedimiento debe apreciarse: Tonicidad del piso plvico, altura y elasticidad en la cua perineal. El piso plvico no est exento a la inhibicin general que por el

embarazo sufre el organismo materno; durante la gestacin, los msculos se hipertrofian, se torna menos rgido y ms distensible. La mayor o menor tonicidad de los mismos se aprecia objetivamente al tactar el pubococcigeo, que se reconoce como una resistencia lateral en forma de V de vrtice inferior en el tercio medio de vagina. Suele notarse aumento de su tonicidad en la primigestas aosas, y en aquellas pacientes ansiosas y tensas bien sea por temor al parto o por su propia constitucin psicolgica.

La tonicidad y la altura de la cua perineal se valora para tener en cuenta cuando se llegue a la expulsin y decidimos si es necesario la episiotoma y su orientacin; cuando la altura del mismo es inferior a los 5 cm en reposo se prefiere ejecutar la medio lateral para evitar su prolongacin al esfnter del ano o al recto. En las pacientes multparas, frecuentemente se encuentra un piso plvico relajado que opone poco o ninguna resistencia al descenso de la presentacin, lo que se tendr en cuenta para pronosticar una duracin breve del final del primer y segundo periodo del parto y probablemente obviar la episiotoma. Elasticidad, longitud, amplitud y temperatura de la vagina. El conducto vaginal aumenta su amplitud y longitud por hipertrofia excntrica de sus fibras musculares. Al final es normal reconocer una mucosa trfica, violcea, elstica, congestionada y con abundante secrecin. Al tacto se percibe un conducto elstico, notablemente ensanchado que permite con facilidad palpar las paredes plvicas. Como consecuencia de la formacin y adelgazamiento del segmento inferior del tero, los fondos de saco vaginales tambin se modifican hacindose ms profundos, mas netos y delgados permitiendo que la presentacin penetre un poco en la vagina arrastrando con ella al canal cervico segmentario; esto permite muchas veces reconocer la presentacin a su travs incluso sin haber ocurrido dilatacin. Las anomalas congnitas de vagina, son reconocidas en la inspeccin por especuloscopio y se confirman mediante el tacto. Caractersticas borramiento del crvix: situacin, consistencia, dilatacin y

El reconocimiento del progreso de los cambios de las caractersticas del crvix es importante, pues reflejan con bastante precisin el final de la gestacin y el progreso normal o no del curso del parto. Mide entre 2 a 3 cm de longitud y entre 2 a 2.5 cm de dimetro. En la nulpara es de forma crnica un poco ms pequeo en su extremo distal que en su base y el orificio cervical externo circular normalmente est cerrado. En las multparas es de forma cilndrica, ms gruesa, con el orificio externo transversal normalmente entreabierto y el orificio interno cerrado lo que le da la forma de un embudo abierto a la vagina. Durante la gestacin su funcin es evitar la salida del producto de la gestacin, funcin totalmente opuesta a la que debe cumplir en el parto. Por ello esta estructura sufre una serie de modificaciones progresivas destinadas a que el desempeo de estas dos acciones se d sin perjuicio futuro de su funcin. Estos cambios se inician das a semanas antes al comienzo del parto. Los datos que se deben reconocer y describir del crvix son: Situacin: el primer cambio que se presenta es la modificacin de su orientacin con relacin al eje vaginal, como consecuencia del ascenso del orificio cervical externo a su vez jalonado por el segmento inferior del tero que lo lleva a una situacin posterior a ser central, pasando por una situacin intermedia. Tales cambios son fcilmente reconocidos al tacto y se expresa como situacin posterior, intermedia o central y anterior. Consistencia: este cambio al contrario del borramiento ocurre del orificio cervical externo hacia arriba. Ocurre como consecuencia de la degradacin proteica de la matriz extracelular por accin de los estrgenos, las prostaglandinas, la fibronectina fetal y la gelasina. La

consistencia aguda presente en el crvix del tero no gestante, se reblandece durante el embarazo, similar a la consistencia de la punta al cartlago nasal, hasta alcanzar un reblandecimiento total cerca del final de la gestacin, muy parecido al que se percibe cuando se toca la mucosa de los labios o el lbulo inferior del cartlago auricular. Se describe como consistencia dura o fija, intermedia y blanda. Borramiento: se expresa en trmino de porcentaje, que va desde 0 % a 100%, cuando se considera que es total. Para valorarlo se tiene en cuenta la desaparicin de esta estructura en trminos de longitud y grosor con relacin a sus dimensiones normales. Para apreciar esto, se llevan los dedos que tactan hasta el orifico cervical externo dejando all el extremo del pulpejo del dedo ndice y de la misma forma se lleva el dedo medio hasta el fondo del saco vaginal lateral apreciando la longitud cervical; seguidamente se mide su dimetro transverso a nivel de la comisura lateral del cuello, estimando la prdida del grosor del mismo. En trminos prcticos y a manera de ejemplo, se considera un borramiento del 0% cuando sus dimensiones corresponden al de un crvix normal, no modificado; y es del 100% cuando ha perdido toda su longitud y el grosor es de escasos milmetros, como el de una hoja de papel. Entre estos extremos se presentan los diversos porcentajes de restantes. Dilatacin: se valora por el tacto vaginal y se mide teniendo en cuenta el numero de dedos que pueden introducirse en el crvix, cuando permite tan solo insinuar el pulpejo del dedo corresponde a 1cm; 6 y 8 cm la distancia comprendida en 3 y 4 dedos.

Los 10 cm se estiman de igual forma que cuando los dedos ndices y medianos abarcan la distancia que hay al medir el borde cubital de una mano extendida (entendindose que los 10cm ser la dilatacin mxima marcando el final del primer periodo del parto). A partir de los 4cm los dedos debern colocarse a nivel de las comisuras cervicales; e recomienda no juzgar la dilatacin durante la contraccin, pues durante esta y por accin de la misma se aumenta hasta 2cm, para luego en el intervalo mostrar la dilatacin para ese determinado. Presencia y caractersticas de las membranas ovulares Actualmente se denominada como bolsa de las aguas o cmara anterior a la porcin del saco amnitico contenido entre el crvix y la presentacin. Al iniciarse el trabajo de parto se orientan como un cono al interior del crvix. En etapas de dilatacin ms avanzadas adopta una forma ligeramente convexa o de cristal de reloj, que sobresale por el orificio externo, pero siempre bien aplicada sobre la presentacin permitiendo reconocer las caractersticas de la parte fetal que se presenta; con cada contraccin las membranas se torna tensas, relajndose hasta ser poco perceptibles entre las mismas. Cuando la presentacin es distcica y permanece alta en la pelvis permitiendo mayor paso del liquido amnitico a la cmara, esta adoptara una forma cilndrica o piriforme que desciende mucho en la pelvis dificultando el reconocimiento de la aparte que se presenta y favoreciendo su ruptura, que en estas circunstancias a veces suele acompaarse de prolapsos de partes fetales o del cordn umbilical. momento

Cuando la presentacin es eutcica y el parto se desarrolla sin complicaciones, la bolsa acompaa a la presentacin durante todo el primer periodo, rompindose en forma espontanea normalmente durante el segundo periodo del parto. La ruptura de las membranas permite la salida del liquido amnitico que contiene (hidrorrea), el cual posee caractersticas peculiares que permiten reconocerlo. Cuando esta rotura se origina por causas naturales, se denomina espontanea, para diferenciarla de la provocada de manera artificial o amniotoma. En la gestacin de trmino el lquido es claro grumoso, por los productos de descamacin de la epidermis, principalmente el untus sebceo; cuando es cristalino sin grumos es propio del pretermino. Se dice meconiado cuando su color es verdoso, a su vez puede ser antiguo, color verde claro de tonos variados y diluidos en el lquido, indicando un grado variable de hipoxia fetal durante la gestacin; el meconio reciente y fresco negro verdoso, espeso que de presentarse durante el parto indica sufrimiento fetal agudo excepto en la presentacin podlica. Si es claro con tincin rojo oscuro negruzca, caracterstica el DPPNI; cuando es de color rojo vinoso, es propio de muerte fetal con feto macerado y retenido por ms de 7 das. Cuando el rojo rutilante significa el desgarro de un vaso placentario. Ruptura espontanea de las membranas: Cuando ocurre antes que se inicie de trabajo del parto y despus de la vigsima semana de gestacin. Cuando se presenta antes de esta edad gestacional se considera como aborto inevitable. Es la primera causa de prematurez.

 Ruptura precoz de membranas: cuando se presenta durante el primer periodo del parto. Ruptura oportuna: cuando ocurre durante el segundo periodo del parto. Ruptura tarda: cuando no se da durante el nacimiento o bien posterior al mismo y el nio nace con la cabeza cubierta por estas. Popularmente se refiere a este caso, el nio viene envuelto en un zurrn. PELVIMETRIA NORMAS PARA HOSPITALIZAR La hospitalizacin en sala de labor de parto se indicar siempre cuando las modificaciones cervicales, muestren que estamos frente a una fase activa del trabajo de parto, cuyos datos mnimos son: Un borramiento de 80% o ms sin importar la dilatacin e independientemente de la paridad; o bien, 4 o ms cm de dilatacin con un 60% de borramiento en nulparas; 5 cm de dilatacin y un borramiento de 50% o ms en multpara. INDICE DE MADURACION CERVICAL La maduracin cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posicin, consistencia y, finalmente, ampliacin del conducto endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por va vaginal. Este proceso puede acelerarse mediante distintos mtodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una induccin. El xito de una induccin depender de las condiciones cervicales de las que se parta.

En 1964, Bishop ide una forma de valoracin sistemtica de las condiciones cervicales. Este sistema valora, mediante el tacto vaginal, las caractersticas cervicales (dilatacin, acortamiento, consistencia, posicin en la cpula vaginal y altura de la presentacin en la pelvis) con una puntuacin del 0 al 3 CARACTERISTICAS Y PUNTUACION DE LA VALORACION CERVICAL SEGN EL TEST DE BISHOP PUNTUACION Dilatacin (cm) Borramiento (%) Consistencia Posicin Altura de 0 0 0 30 Dura Posterio r la Libre 0 1 12 40 50 Media Media 2 34 60 70 Blanda Anterior II 3 56 80

o I

III

presentacin Total

La suma de la puntuacin permite predecir el xito de la induccin del parto que, segn la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO), se sita en: Bishop >7, xito del 95%. Bishop 4-6, xito del 80-85%. Bishop <3, xito del 50%. Cuando la puntuacin del test de Bishop es 6 o menos, se debe realizar una maduracin cervical previa a la induccin. Cuanto mayor sea la maduracin lograda, mayor ser el porcentaje de xito, tomndose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 7.

SEGUNDA ETAPA DEL PARTO La segunda etapa, de expulsin, empieza cuando el cuello uterino est totalmente dilatado (10 cm) y termina con el nacimiento del nio. En este momento la mujer suele sentir la necesidad de empujar debido a la presin de la cabeza del feto sobre los nervios sacro y obturador. Al empujar, se ejerce una presin intraabdominal debido a la contraccin de los msculos abdominales maternos. A medida que la cabeza fetal contina el descenso, el perin comienza a abultarse, aplanarse y moverse en direccin anterior. La cantidad de lquido sanguinolento puede aumentar. Los labios comienzan a separarse con cada contraccin. Entre las contracciones la cabeza fetal parece retroceder. Con las contracciones sucesivas y el esfuerzo de empuje de la mujer, la cabeza fetal sigue descendiendo. El coronamiento se produce cuando la cabeza fetal est rodeada por el orificio vaginal externo (introito), y significa que el nacimiento es inminente. SIGNOS PREMONITORIOS DEL PARTO Dilatacin completa del cuello uterino Se preocupa ms por la fuerza de las contracciones Contracciones uterinas y fuerzas de expulsin pueden durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min. 1.La paciente comienza a pujar por si sola 3. Aumento repentino de oprculo 4. Paciente ms irritable. 5. La paciente manifiesta que desea defecar

6. Las membranas se rompen si an estn intactas. 7. Aumenta la sensacin de dolor 8. El perin comienza a abultarse y el orificio anal a dilatarse.

Preparacin de la sala y equipo de parto.

El material necesario en una sala de partos es: a) Cama donde se realiza el parto. b) Cuna trmica para recibir al neonato: Con fuente de luz, oxigeno, aspiracin y cronometro. c) Incubadora de transporte d) Equipo estndar de quirfano. e) Fuente de luz quirrgica. f) Monitor fetal. g) Bomba de perfusin. h) Monitor de anestesia. i) Pesa.

a) Cama donde se realiza el parto. La cama de partos tiene soportes para apoyar las piernas y asideros para agarrarse al empujar, es una cama articulada la cual se puede poner en posicin ginecolgica.

b) Cuna trmica. Las cunas trmicas son camas abiertas que disponen de un dispositivo que emite calor radiante. El objetivo que tienen es calentar al neonato y mantenerlo a la temperatura deseada (aproximadamente entre 36-37 C) por el cuidador/a. Su manejo es sencillo y hoy disponen de unos dispositivos que controlan por si solas la cantidad de calor que tiene que emitir por medio de un sistema servo-control de temperatura, que irradia ms o menos calor dependiendo de la temperatura que se programe y queramos que alcance el paciente. Est formada por una unidad rodable electrnica controlada por un microprocesador Este equipo electromdico estabiliza la temperatura de la piel del paciente segn distintos parmetros.

c) Incubadora de transporte. Tienen una cubierta de vidrio que cubre al beb completamente y el calor sale de la parte de abajo. Suelen ser las ms utilizadas porque el nio no est sometido a corrientes de aire. Los bebs prematuros (de menos de 1500 gramos) tienen preferencia a la hora de ir a una incubadora cerrada Los dems nios, en sus primeros das de vida, es mejor que estn en una abierta y pasados dos o tres das se les pasa a una cerrada. Sala de partos

d) Equipo estndar de quirfano Algunos instrumentos bsicos de ciruga que se utilizan durante el parto son: Bisturs Tijeras (diseccin, hilo, apsito) Pinzas (tejido, dentadas, lisas) Material de sutura

e) Fuente de luz quirrgica. Unas condiciones luminosas intachables facilitan el camino a un tratamiento perfecto. Por este motivo, existe una nueva generacin de instrumentos quirrgicos que permiten las operaciones con calidad de luz natural y con fuentes de luz autnomas. La perfecta luz blanca del LED es generada por un accionamiento propio. El generador integrado produce la energa que alimenta a los diodos luminosos. En resumen, independientemente del motor que usemos, con o sin luz, los nuevos instrumentos quirrgicos con generador integrado permiten realizar operaciones con la mejor iluminacin LED. Debido a la temperatura del color, el color de la luz de los LEDs se corresponde con una luz neutra blanca. Esta luz permite una visin de mayor contraste, lo que respalda notablemente la capacidad visual del usuario y descansa la vista.

f) Monitor fetal. Es una mquina que se usa para poder determinar si el feto se encuentra en buenas condiciones de salud (si se encuentra en sufrimiento o no), antes del nacimiento. El monitor se sita a un lado de la cama de la paciente embarazada. Consta de dos pequeos aparatos que se colocan sobre el abdomen; uno traduce los latidos cardiacos fetales y el otro determina si hay contracciones del tero. Un tercer dispositivo se lo entrega a la madre para que pulse un botn que indicar si ha percibido movimientos por parte del feto. Todo esto se grafica en un papel, el cual es interpretado por el mdico, e indica si existe bienestar sufrimiento fetal. Determina si el trabajo de parto puede continuar o es necesario realizar una cesrea de emergencia. o

g) Bomba de perfusin Es el procedimiento mediante el cual se le suministran por va intravenosa, sustancias nutrientes para lograr o mantener un buen estado metablico y energtico; con el objetivo de nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por otro sistema. Va sujeta al pie de gotero y controla la cantidad de oxitocina, de suero o de calmantes que se administran a la madre si es necesario.

h) Monitor de anestesia.

Monitoriza las constantes vitales de la madre cuando se utiliza anestesia general. Consta de una pantalla en la que se aprecia: electrocardiograma,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presin invasiva y no invasiva, gasto cardiaco, oximetra de pulso y otros parmetros de acuerdo a la especialidad.

i) Pesa. Se utiliza para saber el peso exacto del bebe

MOVILIARIO Y EQUIPO: 1. Mesa de parto. 2. Lmpara de luz sin sombra. 3. Mesa de mayo. 4. Mesa Pasteur. 5. Cuna trmica de atencin al recin nacido. 6. Porta sueros.

Preparacin de vulva y perineo Cuando la paciente se encuentra en posicin de litotoma, la enfermera lleva cabo el procedimiento de limpieza dela vulva y el rea circundante. Cuando el medico termina el lavado quirrgico de sus manos y se pone la bata y sus guantes estriles, la enfermera cubre a la mujer con toallas y campos adecuados para la expulsin.

Mtodos recomendables para limpiar el perineo. Debe emplearse una esponja o gasa nueva para cada rea limpiando de adentro hacia afuera en forma de zigzag se limpia el rea rectal en ultimo termino, para terminar el procedimiento se seca el perineo con una toalla estril o se lava con tibia esterilizada.

Mtodos de pujo. Durante este periodo se pide a la paciente que ejerza fuerza con el abdomen y puje. En la mayora de los casos, los esfuerzos de pujo son reflejos y espontneos en la segunda etapa del trabajo de parto, pero en ocasiones la madre no sabe emplear las fuerzas de expulsin en su beneficio, en particular cuando se le suministra anestesia epidural. Posiciones y esfuerzos de pujo: las posiciones que emplean durante la segunda etapa del trabajo de parto deben ser tales que la parte de presentacin se alinee con el eje plvico. Utilizando la posicin semifowler Recomendaciones de caldeyro y barcia incluyen Pujo de corta duracin, que no dure ms de seis o siete segundos Pujo fisiolgico: pujo solo cuando se sienta la necesidad de hacerlo o alrededor de tres o cinco veces durante cada contraccin Pujo con la glotis abierta y exhalando con suavidad

Paciente que se encuentra en posicin semi-fowler: Es conveniente elevar la cabeza y hombros de la madre a un ngulo de 45 y detenerla con firmeza durante la contraccin

Los muslos de la madre se flexionan sobre el abdomen y las manos se colocan justo debajo de la rodillas cuando se inicia cada contraccin

La paciente debe trabajar cuando sienta la necesidad de pujar, con pujos cortos de cinco segundos con la glotis abierta.

Se tira de las rodillas durante el proceso y se flexiona la barbilla sobre el trax para facilitar el mantenimiento de la presin descendente en el diafragma y estabilizar el trax y la musculatura abdominal

Cuando se mantienen las piernas flexionadas en esta posicin, la madre no puede hacer presin con los pies sobre la cama o mesa. Es importante evitar la presin de los pies pues as no se contraen los glteos y se contribuye a que se relaje el piso plvico Las tcnicas de respiracin ayudan a relajarse y aliviar el dolor de las contracciones durante el trabajo de parto y respirar correctamente tambin beneficia al beb, puesto que aumenta el aporte de oxgeno durante las contracciones. Se realizan dos o tres inspiraciones profundas y cortas. Se mantiene la respiracin al tiempo que se contraen los msculos del abdomen (inflar bien la panza como un globo) A continuacin, se relajan los msculos del perin y se realiza el pujo. Se puede elevar la cabeza y los hombros pegando la barbilla al trax mientras se sujetan las rodillas con las manos.

MECANISMOS DEL PARTO EN MODALIDAD DE VRTICE Y SUS TIEMPOS. PRIMER TIEMPO: Acomodacin al estrecho superior

La cabeza se orienta en el plano oblicuo, generalmente el izquierdo (O.I.A) y adems cambia su actitud flexionndose. De esta forma se orienta en el plano ms conveniente y de una actitud intermedia en la que presenta el dimetro occipitofrontal de 12cm una circunferencia de 34cm se flexiona presentndose el dimetro suboccipitofrontal de 10,5cm y una circunferencia de 33cm. El dimetro transverso ser el biparietal de 9,5cm, que se orienta en el oblicuo opuesto. Diagnstico: Encontramos la presentacin en una estacin de -2 con la sutura sagital orientada en un plano oblicuo, con la fontanela posterior y el occipital que se palpa netamente cerca de la lnea innominada, y la fontanela anterior aunque con dificultad logra palparse su triangulo posterior, ubicado en el extremo opuesto, hacia el seno sacroiliatico. Perturbaciones: En la orientacin: Se realiza en el dimetro

transverso, en el cual se acomoda SEGUNDO TIEMPO: Es el descenso o encajamiento Se realiza en la excavacin. La presentacin desciende orientada en el mismo orientada en el mismo oblicuo. Diagnstico: Se confirma apreciando el punto ms declive de la presentacin esta en estacin 0 a nivel de las espinas iliacas. Esto significa que el ecuador de la cabeza fetal sortea con xito el plano de entrada o estrecho superior. La sutura sagital se presenta por equidistante del promontorio y de la snfisis pbica, palpndose sinclitica. Perturbaciones: Descenso asinclitico, bien sea anterior o Presencia de caput succedaneum. posterior.

igual ambos parietales, pues el descenso normal se cumple en forma

TERCER TIEMPO: Acomodacin de la cabeza fetal al estrecho inferior y acomodacin de los hombros al estrecho superior. La cabeza fetal en su descenso llega al piso plvico y la rodilla del parto (musculo elevador del ano) lo que la obliga a reorientarse, rotando hasta hacer coincidir sus dimetros anteroposteriores y estrecha transversalmente. Los hombros se orientan y acomodan al estrecho superior en el oblicuo opuesto al del dimetro ceflico. Diagnstico: progresin del descenso y flexin de la presentacin, remplazndose el dimetro sub-occipitofrontal por el suboccipitobregmatico de 9,5cm. La sutura sagital rota en su mismo cuadrante, poco a poco y cada vez ms hacia el plano anteroposterior llevando la fontanela posterior a subpubica (occipitopubica ) y por flexin centro plvica. Perturbaciones: Aparecen por exceso, insuficiencia o perversin de la rotacin. En el primer caso, la fontanela posterior no solo llega sino que pasa al lado opuesto del pubis (hiperrotacin) lo cual se corrige espontneamente sin consecuencia alguna. La rotacin insuficiente se presenta en las transversas y en las variedades posteriores por la insuficiente flexin de la misma que hacen ms laborioso y difcil su descenso, sobre todo en la pelvis trasversa estrecha o en caso de circular de cordn. Cuando la rotacin no se realiza hacia el pubis, sino hacia el sacro, se habla de perversin de la rotacin (occipito-sacra), la cual no debe confundirse con la modalidad de bregma, en la que es normal esta rotacin, recurdese que la fontanela que debe hacerse subpubica es la anterior. con los del canal del parto, pues la hendidura perianal es alargada en sentido anteroposterior

CUARTO TIEMPO: Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros a la excavacin. La cabeza desciende y aumenta su hiperflexion (dimetro

subocciptobregmatico) hasta que el esternn se une con el manubrio esternal. Ya en el pio plvico apoya el hueso occipital bajo la snfisis y la frente sobre el cccix, al cual retropulsa; as fija y en un movimiento de deflexin o de cornada se desprende de la pelvis. El desprendimientoocurre en O.P en el 98% de los casos. Diagnstico: la cabeza fetal distiende el piso plvico y aparece el sincipucio a travs de la vulva, donde se fija. Cuando se presenta el movimiento de deflexin, aparece a travs de la horquilla vulvar posterior: la frente, los ojos, la nariz, la boca y por ltimo el mentn, culminado as este tiempo. Los hombros descienden a la excavacin en el mismo plano en que se encajaron, en el dimetro oblicuo Perturbaciones: la presentacin realiza el desprendimiento en

occipitosacra (2% de los casos). Las caractersticas del desprendimiento en esta variedad son igual que en la variedad de bregma. La ausencia del descenso de los hombros, originando su retencin aguda, en el estrecho superior. QUINTO TIEMPO: Acomodacin de los hombros al estrecho inferior. Los hombros que estaban en la excavacin en el dimetro oblicuo son llevados al eje anteroposterior, por rotacin de 45del dorso y del hombro anterior que se hace subpbico, y as, de esta forma orientados, descienden y franquean el estrecho inferior.

Diagnstico: se observa el movimiento de rotacin externa que espontneamente realiza la cabeza fetal a nivel vulvar al presentarse una nueva contraccin uterina. Perturbaciones: retencin de los hombros a nivel del estrecho superior. Empieza a notarse congestin y cianosis a nivel de la cara fetal. SEXTO TIEMPO: Desprendimiento de los hombros Ocurre con el dimetro biacromial, orientado en sentido anteroposterior. Diagnstico: Aparece el hombro anterior bajo el pubis y se desprende hasta el deltoides, se flexiona el tronco fetal provocando el desprendimiento del hombro posterior el cual es el primero en salir y luego el desprendimiento del hombro anterior. Perturbaciones: originadas por una intervencin apresurada de quien asiste el parto, quien al traccionar la cabeza fetal sin esperar o sin completar su restitucin, se trae prcticamente a las hombros desprendindolos en el oblicuo y aun hasta en el plano trasverso. Tcnica de proteccin del perin. La mano derecha se coloca sobre el perin en forma de pinza tratando de abarcar entre el pulgar en un extremo y los dedos restantes en el lado opuesto la mayor cantidad de tejido posible, permitiendo su gradual distensin pretendiendo constreirlo entre ellos en la medida que el desprendimiento se va realizando. La mano izquierda por su parte apoya su borde cubital, y los dedos sobre el occipucio fetal, consiguiendo una lenta deflexin de la cabeza, para que la distensin de los tejidos sea igualmente suave.

TERCERA ETAPA PARTO

El perodo placentario o alumbramiento, corresponde al tercer perodo del parto. Se inicia justo despus del nacimiento y durante este son expulsadas al exterior la placenta y las membranas ovulares. Para algunos autores, este perodo culmina con la expulsin de los anexos ovulares, mientras que otros proponen llevarlo hasta dos horas despus de la expulsin de los mismos, para alertar sobre la conveniencia de verificar hasta ese momento una adecuada contractilidad y retractilidad uterina. La gran mayora de los casos la expulsin es total y completa de manera espontanea en los siguientes 10 minutos; La duracin mxima de espera es de 1 hora, siempre y cuando no existan signos ni sntomas de hemorragias; sin embargo la gran mayora de los obstetras intervienen manualmente o con drogas el alumbramiento si ste no se ha ocurrido en los siguientes 30 minutos del nacimiento. La prdida sangunea considerada normal que se presenta en este perodo se calcula que est entre los 300 a 500 ml, sin embargo se reconoce la amplia variacin de esta cifra, e incluso dentro de estos lmites las repercusiones hemodinmicas tan distintas observadas en pacientes con distinta constitucin y circunstancias. Durante este perodo mueren ms mujeres que en cualquier otro del trabajo de parto, de manera que su conocimiento y correcta asistencia son bsicos en la obstetricia. Al igual que ocurre con el feto durante el parto, ocurre con la placenta durante el alumbramiento. Por efectos de la contractilidad uterina, sta es desprendida y expulsada al exterior cumpliendo unos tiempos y ajustada a unos mecanismos, que se describen a continuacin no solo para facilitar su aprendizaje y comprensin, sino porque tambin facilitan la vigilancia de este perodo promoviendo con bastante acierto actitudes teraputicas y pronosticas.

Tiempos del Alumbramiento: 1. Desprendimiento de la placenta. 2. Desprendimiento de las membranas. 3. Descenso de la placenta. 4. Expulsin de la placenta. 1. Primer Tiempo: Desprendimiento de la placenta. Una vez expulsado el feto, la placenta an puede quedar unida a l por muy breve tiempo. La disminucin del tamao uterino con persistencia de su tono, gracias a su capacidad retrctil, fractura los puentes de tejido conectivo que mantienen adherida la placenta a la decidua por la diferencia en el rea de implantacin que surge entre estas dos estructuras. Una vez que se presentan las contracciones uterinas, estos puentes trabeculares terminan por romperse, inicindose el proceso de desprendimiento de la placenta. Las contracciones uterinas, que poseen iguales caractersticas que las que ocurren durante el parto, no son dolorosas ni son percibidas por la paciente, al no existir durante las mismas fenmenos de isquemia y distensin. A medida que el tero se contrae, disminuye an ms su tamao haciendo ms notoria la diferencia en extensin de ambas superficies a favor de la placenta la cual no posee la capacidad retrctil del tero. A medida que se va dando el desprendimiento placentario se exponen los vasos deciduales desgarrados que ocasionan la formacin de un coagulo entre sta y la pared uterina y que al crecer excntricamente contribuye a desprender el resto de la superficie placentaria. Normalmente el plano de desprendimiento asienta en la capa ms superficial de la decidua, la esponjosa, de esta manera parte de la

decidua queda en el tero y otra se desprende con la placenta cubriendo su superficie de implantacin, dndole un aspecto barnizado de color pardo brillante. Teniendo en cuenta el origen inicial de la formacin del coagulo retroplacentario, se presentaran dos mecanismos de desprendimiento: 1.a. Desprendimiento Central o de Baudelocque-Schultze. En ste la placenta inicia su desprendimiento en el rea central de su implantacin, disecando hacia la periferia. l coagulo es centroplacentario, y su acumulacin se da en la misma superficie de implantacin rechazndola hacia abajo como un paraguas abierto, de manera que es expulsada mostrando la cara fetal y sin presentar un sangrado externo que lo preceda, pues la sangre queda totalmente contenida entre esta y las membranas ovulares. 80 % de las veces La placenta se inserta en fondo uterino Es expulsada por su cara fetal Detrs de la placenta viene sangre oscura con cogulos.

1.b. Desprendimiento Marginal o de Baudelocque-Duncan. El desprendimiento se inicia en el borde de la placenta y de all diseca en forma centrpeta. La sangre diseca rpidamente a las membranas exteriorizndose rpidamente desde el inicio del desprendimiento y mucho antes de su expulsin. 20 % de los casos La placenta inserta en la porcin lateral del cuerpo uterino

El desprendimiento se inicia por el borde inferior Prdida sangunea desde el comienzo, roja, sin cogulos La placenta se expulsa por la cara materna

Diagnstico: Una vez expulsado el feto, el fondo del tero se ubica central en el abdomen y a la altura de la cicatriz umbilical; su forma es esfrica y su consistencia ser blanda entre las contracciones pero dura durante las mismas. Se repara con una pinza el cordn lo ms cercano a la horquilla vulvar para observar su descenso posterior. En este momento no se observa sangrado activo, y si existe debe examinarse el piso plvico y crvix para descartar desgarros del mismo. Al cabo de unos breves minutos del nacimiento, reaparece la

contractilidad uterina con una actividad igual a la registrada durante el expulsivo, lo cual es identificado por la paciente quien lo manifiesta como clicos y no como dolores de parto. Si el desprendimiento es lateral aparecer un sangrado por genitales externos que con lo anterior confirman la iniciacin y desarrollo de este tiempo. En caso de desprendimiento central el sangrado no se har externo y quedar entre la placenta y la pared uterina. En la medida que el desprendimiento se vaya totalizando y l coagulo retroplacentario sea mayor, el fondo uterino se elevar por encima de la cicatriz umbilical y se desplazar hacia la derecha de la lnea media y su dimetro transverso ser menor cambiado su forma de esfrica a piriforme. Durante este tiempo, al traccionar el cordn por la pinza que lo repara y con la otra mano colocada en el fondo uterino se nota que el mismo de deprime a la traccin (signo del pescador positivo), o bien cuando se eleva el cuerpo del tero se eleva con l el cordn umbilical.

Signos clnicos del Desprendimiento: Signo de Schreder El tero asciende por arriba del ombligo (B. - Schultze) Se lateraliza a la derecha porque el ligamento redondo de ese lado es ms corto Si no asciende puede deberse al tipo de B.- Duncan

Signo de la perdida hemtica Desde el comienzo en el tipo Baudelocque - Duncan Luego de la expulsin en el tipo Baudelocque - Schultze

Perturbacin: Se origina por una insuficiente contractilidad (Atona uterina- Retencin funcional) o por una placentacin inadecuada (Acretismo placentarioRetencin anatmica).

2. Segundo Tiempo: Desprendimiento de las membranas. Este tiempo que se inicia casi simultneamente con el primero y que culmina durante la expulsin de la placenta, se origina por la misma causa por la cual se desprende la placenta; la retraccin uterina produce su repliegue en la superficie de contacto y las contracciones uterinas producen su desprendimiento. A medida que la placenta desciende hacia la vagina, por su propio peso ayuda al desprendimiento de las mismas por simple traccin.

Diagnstico. Se cumple observando los cambios presentados en el primer tiempo. Perturbacin. Son los mismos que en el tiempo anterior. 3. Tercer Tiempo: Descenso de la placenta. Una vez completado el desprendimiento, la placenta desciende del cuerpo del tero al segmento y posteriormente a la vagina por la accin de las contracciones uterinas y por su propio peso ayudado por l coagulo retroplacentario que lo empuja hacia el exterior por gravedad. Como consecuencia de la distensin de los fondos de saco vaginales, y la contractilidad muy disminuida de la pared muscular de la vagina, la placenta reposa un tiempo a este nivel, hasta que los pujos y su peso la desciende an ms hasta su expulsin. Diagnstico. En su recorrido al exterior, la placenta abandona el cuerpo uterino, para pasar luego al segmento y finalmente alcanzar a la vagina. Esto lleva nuevamente al tero a una posicin nuevamente central en el abdomen de la paciente y su fondo un poco por debajo de la cicatriz umbilical, pero su forma ya no ser redondeada sino piriforme y su consistencia alga ms dura que inmediatamente despus del nacimiento. Al llegar a vagina, la pinza colocada en el cordn umbilical a nivel de la horquilla vulvar muestra un apreciable descenso, y se constata que al realizar los signos del pescador y la elevacin del fondo uterino el cordn no acompaa a su ascenso ni se produce la depresin del fondo. Signos clnicos del Descenso: Signo de Ahlfeld: Colocando una pinza en el cordn a nivel del introto vulvar Se va alejando la pinza de la salida: Positivo para descenso.

Fija a nivel del introto: Negativo para descenso.

Signo de Kstner: Se comprime hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino Si el cordn asciende: Kstner negativo - placenta adherida Si no asciende Kstner: positivo + placenta desprendida

Signo de Strassman: Se sostiene el cordn y se deprime el fondo uterino: Si se perciben movimientos Strassman negativosplacenta no

desprendida. Signo de Favre o del Pescador: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordn como los de un pescador con su nylon y se palpa fondo uterino: Si se perciben movimientos: placenta inserta.(Favre negativo). Si no se perciben movimientos: placenta desprendida.(Favre positivo). Perturbacin. Ocurren por una insuficiente contractilidad (Atona) o ms frecuentemente por un exceso de la misma (Espasmos), los cuales asientan principalmente a nivel del anillo de Bandl y de los cuernos uterinos. En el parto Pretrmino se observa con frecuencia el cierre prematuro del orificio cervical interno que conduce a la retencin de la misma. 4. Cuarto Tiempo: Expulsin de la placenta. En el momento que se reconoce el descenso de la placenta a vagina se procede a facilitar su expulsin, tirando suavemente de ella a travs del cordn (alumbramiento natural), y no se justifica esperar su expulsin

espontanea (alumbramiento espontaneo) actitud que en la antigedad caus muchsimas muertes por sangrado post-parto ante una conducta muy expectante. La placenta debe sostenerse sobre su peso y descenderla

progresivamente para procurar el desprendimiento suave de las membranas; o bien se debe rotar la placenta sobre su propio eje al tiempo que se tracciona hasta completar el desprendimiento de las mismas. Estos cuidados sern procurados con mayor atencin cuando el desprendimiento es del tipo Duncan o lateral Diagnstico: Al tacto se reconoce la presencia de la placenta en la vagina. Signos clnicos de la Expulsin Signo del descenso uterino. Signo del globo de seguridad de Pinard. Perturbacin. En la actualidad se impone el manejo activo de este tiempo del alumbramiento, impidiendo la aparicin de la retencin vaginal de la placenta. Por otro lado, debe evitarse la traccin brusca de la placenta para impedir el desprendimiento incompleto y la retencin parcial de las membranas ovulares. CUARTA ETAPA PARTO. Es la primera hora del puerperio, es el momento en que se logra la estabilizacin fisiolgica del cuerpo de la madre. En este periodo, las contracciones del miometrio y la retraccin, acompaadas por la trombosis de los vasos, funcionan de manera eficaz para controlar la hemorragia de sitio placentario. Existen riesgos potenciales de

hemorragia, retencin urinaria, hipotensin, y efectos secundarios de la anestesia.1 Estas primeras horas son muy importantes para la formacin de la relacin inicial entre madre e hijo y la consolidacin de la familiar.1 Cuando termina la expulsin y se repara la episiotoma, se retiran los campos y sabanas sucias y se vuelve a colocar en su sitio el extremo inferior de la mesa de expulsin. Si se emplearon estribos, se bajan las piernas de la madre de ellos para evitar calambres o torceduras en las extremidades. Se aplica una toalla estril al perineo y se da a la madre una bata limpia; se le tapa con una frazada para evitar que sienta frio. 1 La madre y el recin nacido experimentan ajustes que deben valorarse. La primera valoracin materna se lleva a cabo en la sala de expulsin antes de la transferencia. Si la expulsin se llevo a cabo en la sala del parto-expulsin-recuperacin, se efecta tan pronto como la madre se encuentra cmoda, con las piernas fuera de los estribos y tapada con un cobertor.1 Los controles inmediatos en el puerperio se llevan a cabo cada 15 minutos, estos incluyen presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, masaje de fondo y observacin de flujo vaginal, examen del perineo y valoracin del grado de distencin de la vejiga.1 Durante la primera hora en cada valoracin se da masaje de fondo y se registra su estado y posicin. La hemorragia vaginal se valora cantidad, color y presencia de cogulos o mal olor.1 Control de complicaciones potenciales Reacciones hipotrmicas: Con frecuencias se producen escalofros acompaados de temblores incontrolables en el periodo temprano segn unidad

despus del parto. Esto resulta incomodo y en ocasiones es penoso o causa miedo en la paciente, pero desparecen por si solos en un lapso no mayor a 15 minutos y no se consideran signos de peligro. A un no se determina la etiologa exacta de este frio, aunque se ofrecen diversas explicaciones, que incluyen la liberacin repentina de la presin intraabdominal despus del parto, respuesta nerviosas y de agotamiento en relacin con la tensin del parto, desequilibrio en la temperatura externa e interna del cuerpo por los materiales de desecho producidos por el desgaste muscular, falla en la tcnica asptica( que predisponen a infecciones), Embolias diminutas de liquido amnitico en la circulacin.
1

Para prevenir o controlar el fenmeno se usa batas y frazadas limpias, secas y calientes manteniendo un medio agradable, se administran lquidos orales tibios que proporcionen hidratacin y energa a la paciente Hemorragia puerperal: El masaje constante en el tero durante el periodo del parto es necesario pero no en forma constante. Sin embargo, si el rgano muestra cualquier tendencia a relajarse debe masajearse de inmediato con firmeza, en crculos suaves hasta que se contraiga de manera eficaz; ya que la relajacin del tero es una de las principales causas de hemorragias en el puerperio. de hemorragia: Escasa, ligera, moderada o abundante. escaso: solo aparece sangre cuando se limpia la regin o se produce mancha menor de 2.5 cm en la toalla. ligero: mancha menor de 10 cm en la toalla. moderado: mancha menor de 15 cm en la tolla. abundante: Toalla saturado en una hora. Se valora la cantidad, color y presencia de cogulos o mal olor. Se anota la cantidad

Los factores para predecir mayor riesgo de hemorragia puerperal son:

Edad materna avanzada y alta paridad. Trabajo de parto rpido. Expulsin asistida (Extraccin con frceps). Sobre distencin del tero (Hidramnios, embarazos mltiples, feto grande). Otras complicaciones hemorrgicas
1

como:

desprendimiento

prematuro de placenta o placenta previa.

La enfermera debe tener a la mano una solucin IV con oxitcicos para administrarlo de inmediato en caso de que se sospeche de una hemorragia inminente.
1

Consideraciones psicosociales: la asistencia prestada a la paciente y a sus familiares tiene como finalidad apoyar el estado fisiolgico de la madre y el hijo, satisfacer sus necesidades de bienestar y apoyar la interaccin familiar.
1

Reacciones emocionales: Inmediatamente despus del parto, la madre alivia su tensin mediante algunas expresiones emotivas, como risa, llanto o pltica incesante.1 Estas emociones suelen ser inesperadas y la enfermera debe aceptarla de forma tranquila sin emitir juicios para evitar que la paciente se sienta incomoda. La enfermera debe tener presente que la paciente se encuentra fsica y emocionalmente agotada por el parto y tiene riesgo potencial de perturbaciones del sueo y del reposo. Pueden emplearse varias medidas para ayudarla a relajarse y a tranquilizarse para que descanse y se duerma. Un masaje de espalda es tranquilizante, al igual que el cambio de bata y sabanas, adems si estuvo estable en la primera hora, se le puede ofrecer una bebida tibia para ayudar a relajarse.
1

Interacciones con la familia: La vinculacin de los padres se inicia antes de la concepcin y contina durante el embarazo; aumenta al producirse el parto y se intensifica en la semana siguiente. La enfermera que ayuda al parto y suministra cuidados de recuperacin puede ayudar a la pareja en las primeras interacciones si colabora con la madre la primera vez que esta alimente al nio con el seno, o con el padre para que abrace al nio por primera vez. Estas interacciones son importantes y constituyen los fundamentos sobre los cuales la relacin familiar contina su desarrollo. 11. PLAN DE CUIDADOS TRABAJO DE PARTO Y PARTO OBJETIVO: disear un plan de cuidados integral encaminado a aplicar acciones e intervenciones de enfermera a la madre parturienta en todas las etapas de trabajo de parto y parto, teniendo en cuenta los lineamientos NANDA NIC NOC.

PRIMERA ETAPA: DILATACIN Y BORRAMIENTO NANDA NOC INTERVENCIONES -Valoracin 00132 AGUDO DOLOR -Control del dolor R/c -Nivel de dolor escala. -Tcnicas de relajacin simple: --respiracin. Obj: la madre refera del dolor. dar nimo. masajes, Caminar, del dolor:

contracciones uterinas secundarias a trabajo de parto.

alivio o disminucin -Apoyo emocional. -Compresas tibias en

perin, abdomen

espalda

-Cambios de posicin -educar a la paciente 00032 DEL ALTERACIN -Patrn PATRN eficaz. R/c Obj: la madre una respiratorio tcnicas de respiracin eficaz -vigilar signos de

RESPIRATORIO ineficaz, agitacin.

tcnicas de respiracin mantendr

hipoxia y agitacin. -controlar la ansiedad.

respiracin adecuada durante el trabajo de parto - Vigilar signos vitales y 00024 LOS ALTERACIN -Irrigacin TEJIDOS R/c ser efectiva, la FCF ser normal y el tisular necesidades paciente. -Vigilancia del trabajo de parto y Obj: la irrigacin fetal contracciones -evitar posicin supina. de la

EN LA IRRIGACIN A normal PLACENTARIOS

posicin de la madre.

progreso del trabajo - Verificar la FCF y si se de parto continuara presentan normal. anormalidades. - realizar PNS o PTC

-tcnicas de relajacin 00146 posibles complicaciones futuras en el parto. Obj: la madre refera disminucin instancia hospitalaria. de la ANSIEDAD -Control de la simple -apoyo emocional -Compaa -Educar parto. a manifestar miedos, a la madre

R/c trabajo de parto y ansiedad -Nivel de ansiedad

sobre trabajo de parto y

ansiedad durante su -Motivar

sentimientos, emociones, realizar preguntas. -Escucha activa -vigilar el estado

00002 DEL

ALTERACION -estado nutricional. PATRON -dieta

nutricional y la ingesta de alimentos. -mantener ordenados. LEV

NUTRICIONALINGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES R/c de NORMALES disminucin

Obj:

la

madre

mantendr su estado nutricional normal.

consumo de alimentos por dolor y ansiedad secundario de parto a trabajo

-educar 00148 TEMOR R/c -Control del miedo. a sobre

la

madre los a

procedimientos

procedimientos

realizar y la importancia

realizar en el parto.

y -tranquilidad

de estos que ayuden a disminuir comportamientos

complicaciones futuras Obj: la

madre negativos. durante motivar a que

manifestara tranquilidad el proceso de trabajo de parto y parto.

manifieste inquietudes, miedos, inseguridades. -escucha activa.

-sueo 00095 DETERIORO -descanso R/c dolor -bienestar

-brindar comodidad a la paciente. -manejo del confort. -Manejo del ambiente. -disminuir factores

DEL PATRN SUEODESCANSO secundario contracciones, ansiedad, procedimientos. temor,

a -Nivel de comodidad

fsicos estresantes. Obj: la madre

SEGUNDA ETAPA: EXPULSIN NANDA NOC INTERVENCIONES -Valoracin 00132 DOLOR -Control del dolor -Nivel de dolor escala. -Tcnicas de relajacin simple: masajes, -respiracin, dar nimo. Obj: colaborar con el -manejo del confort. control del dolor de la madre para que as -Apoyo emocional. del dolor:

AGUDO R/c transicin y descenso del feto. Dilatacin del perin.

centre sus fuerzas en -ayudar a la madre a el parto mantener adecuada. -apoyo en el pujo. -potenciacin 00146 R/c parto y ANSIEDAD -Control del ansiedad -Nivel de ansiedad posibles de la seguridad -tcnicas de relajacin simple -apoyo emocional Obj: mantener -Compaa permanente a la madre de la la posicin

resultados

complicaciones.

controlada la ansiedad -Educar los procedimientos del parto. parto.

de la madre durante sobre el proceso del

-Motivar a manifestar sentimientos, emociones, miedos, realizar preguntas. -Escucha activa -Vigilar estado de la

00046

DETERIORO -Integridad tisular: piel R/c mucosas. -Curacin de la herida.

piel estado de la

DE LA INTEGRIDAD y CUTNEA episiotoma, episiorafia, desgarros.

membranas -Vigilar herida

-Curacin de la herida -Educacin sobre de

Obj:

ayudar

con

el

conductas

proceso recuperacin herida de

de autocuidado. la

00093

FATIGA de para

R/c -Conservacin y energa la el -Resistencia

de

la -Fomentar el descanso entre cada contraccin -manejo de la energa: evitar innecesarios esfuerzos

agotamiento disminucin capacidad

trabajo fsico y mental s/c trabajo de parto y parto Obj: la madre

mantendr la energa las actividades que

-Apoyo emocional

necesaria para realizar -Dar nimo. requiere el parto. -tcnicas de relajacin simple.

-Participacin 00148 posibles complicaciones parto procedimientos realizar. del y a Obj: la madre y TEMOR R/c -Control del miedo. -tranquilidad

de

la

familia: padre o familiar de apoyo durante el parto. -educar sobre procedimientos realizar importancia y de a la madre los a la estos

manifestara tranquilidad parto. confianza durante el

que ayuden a disminuir comportamientos negativos. motivar a que

manifieste inquietudes, miedos, inseguridades. -escucha activa. -Apoyo emocional -Dar nimo.

-Colocar 00070 ADAPTACION -Adaptacin INDIVIDUAL INEFICAZ. agotamiento actividades del parto R/c y Obj: adoptara conducta para el proceso la madre una para el pujo.

posicin

adecuada a la madre

-Apoyo emocional -Dar nimo. de la

adecuada -Participacin

de familia: padre o familiar

parto

de apoyo durante el parto.

-vigilar que se Realicen 00035 LESIN RIESGO DE -Control de riesgo. las maniobras de proteccin perineal con las cuales se est ms familiarizado y mejor se dominen.

PERINEAL

R/c esfuerzos al pujar, malas prcticas en el Obj: lograr mantener parto. la integridad del perin de la madre

Instruir

a para

la que

parturienta

los pujos coincidan con las contracciones, que no ellas estos los realice o no y sean entre cuando que tan

desaparecen repetitivos.

TERCERA ETAPA: ALUMBRAMIENTO NANDA NOC INTERVENCIONES -valorar la escala del 00138 AGUDO R/c episiotoma, involucin del tero Desgarros del perin. Contracciones secundarias alumbramiento. a DOLOR -Control del dolor -Nivel de dolor dolor -control del dolor:

Aplicar compresas fras en la zona perineal.

Obj: la madre refera -vigilar estado de la alivio o disminucin del episiotoma dolor. -cuidados de la herida

-CSV (temperatura) 00007 HIPERTERMIA parto R/c Obj: la madre una corporal su proceso fisiolgico del mantendr temperatura normal durante -Termorregulacin regulacin de la

temperatura: fsicos.

medios

estancia hospitalaria. -cuidados de la herida 00046 DETERIORO -Curacin de la herida. -higiene genitales. de los

DE LA INTEGRIDAD

CUTNEA episiotoma, episiorrafia, desgarros.

R/c Obj: la madre una

educacin

la

paciente y a la familia sobre cuidado de la herida e higiene de los genitales. -valorar rea de lesin. -tcnicas de relajacin

mantendr

correcta higiene de la herida y los genitales.

00146 R/c

ANSIEDAD -control de la ansiedad proceso de y en -nivel de ansiedad

simple -informarle el buen

alumbramiento posibles complicaciones al nacer.

estado de su hijo. -apoyo emocional

este. Estado del bebe

Obj: la madre referir tranquilidad durante el proceso alumbramiento

-Compaa a la madre

de -Educar

sobre el proceso de alumbramiento. -Motivar a manifestar sentimientos, emociones, miedos, realizar preguntas. -Escucha activa.

-control 00028 RIESGO DE

de

riesgo: -vigilar la perdida de lquidos: color, olor cantidad,

hemorragia.

HEMORRAGIA: POSTPARTO. R/c proceso Obj: lograr controlar el para

-CSV la altura del

de riesgo de hemorragia -vigilar evitar tero.

alumbramiento:

retencin funcional o complicaciones en la -masajear si procede. anatmica placenta, uterina. postparto. de la madre. atona Sangrado -administracin lquidos prescritos medicacin. -educa sobre sntomas hemorragia. Control 00004 perineal, procedimientos durante el parto y alumbramiento. RIESGO DE infeccin. de riesgo: -vigilar infeccin. -CSV (temperatura) Obj: disminuir el riesgo -cuidados de la herida. de infeccin en la madre durante el parto y alumbramiento. -mantener asptica. -higiene genitales. educacin cuidado a de la la de los tcnica signos de a los la familia y de de y

signos

INFECCIN R/c lesin

paciente y a la familia sobre herida e higiene de los genitales. -valorar rea de lesin.

CUARTA ETAPA: PUERPERIO NANDA NOC INTERVENCIONES

-apoyo emocional 00055 DESEMPEO -ejecucin del rol R/c la y madre lograra se la modelos a adaptara a esta nueva etapa rol ejecucin del nuevo -favorecer interaccin de familia y madre -educar a la madre y resolver dudas sobre su nuevo rol. -educar acerca paterno compaero. - fomentar la lactancia materna y el vinculo madre-hijo. -tcnicas de relajacin 00146 ANSIEDAD R/c -control cambio materno. autocontrol de de vida, ansiedad del rol inexperiencia de la simple -apoyo emocional -Compaa Obj: la madre referir -integracin la familia. -Educar a la madre ansiedad durante su estancia hospitalaria. con la al de y su padre rol como la la

INEFECTIVO DEL ROL MATERNO apoyo seguir. y inexperiencia, falta de Obj:

sobre rol materno y lactancia materna -Motivar a manifestar sentimientos, emociones, miedos,

realizar preguntas. -Escucha activa. -Identificar los cambios nivel de ansiedad. -Apoyo emocional 00070 ADAPTACIN -adaptacin R/c Obj: adoptara conducta la madre una adecuada -Dar nimo. -Participacin familia en de la la

INDIVIDUAL INEFICAZ adopcin del nuevo rol

adaptacin del nuevo rol de la madre problemas

para el nuevo rol a -identificar desempear. adaptacin.

que interfieran en la

-valorar el estado de adaptacin. -apoyo 00011 ESTREIMIENTO modificacin rectos de la de los la madre eliminacin su estancia -eliminacin R/c intestinal. fomento eliminacin heces. -control de heces -valorar el uso de educativo: de de la las

abdominales, herida, dolor mantendr su patrn de intestinal durante hospitalaria.

temor a la dehiscencia Obj: perineal.

laxantes o enemas.

normal -control del dolor.

-proporcionar intimidad 00016 ELIMINACIN -eliminacin urinaria URINARIA INEFICAZ la a madre las R/c perdida del tono de la musculatura plvica Obj: y edema uretral. miccin presentara la primera horas postparto. para la eliminacin -poder de sugestin:

hacer correr agua -ingerir lquidos. eliminacin

6-8 -vigilar urinaria. -comprobar

que

la

primera miccin se dio 6-8 horas despus del alumbramiento -ayuda 00085 DE LA FISICA malestar, DETERIORO -nivel de movilidad. MOVILIDAD R/c dolor, la disminucin Obj: con lo vestir,

autocuidados: alimentacin, arreglo personal.

madre -terapia de ejercicios: su deambulacion. fsica -manejo del dolor

de la fuerza musculo recuperara esqueltica. movilidad dada de alta.

normal antes de ser

-ayuda 00108 DFICIT DE -autocuidados: higiene. R/c para colaborar a a la S/a madre mantener baohigiene, personal.

con

lo bao, arreglo

autocuidados:

AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE incapacidad la vida diaria de

-cuidados de la herida. -ayuda con la higiene de los genitales. educacin a la

realizar actividades de Obj: alteracin

la sus autocuidados.

movilidad fsica

paciente y a la familia sobre cuidado de la herida e higiene de los genitales -educacin 00126 DFICIT DE -Conocimientos: puerperio RN, -Conocimientos: lactancia materna -Conocimientos: asistencia nacido. Obj: adquirir conocimientos necesarios desempear efectivamente su rol materno. para la madre los al recin postdel postparto materna: y cuidados

lactancia, autocuidados de recin nacido. -educacin el nio. -educacin a la familia. paterna:

CONOCIMIENTOS autocuidados parto y

lactancia materna.

cuidados de la madre y

-CSV 00004 perineal, procedimientos durante el parto y Obj: tipo evitar de su que la alumbramiento. RIESGO DE -control de riesgo: -vigilar signos y

INFECCIN R/c lesin infeccin

sntomas de infeccin. -valorar el estado del rea de lesin

madre presente algn -cuidados de la herida infeccin estancia durante -mantener cama limpia -mantener asptica - fomentar y facilitar la higiene personal -educar a la madre y la familia sobre signos y sntomas de infeccin. -asesoramiento en la tcnica ropa de

hospitalaria.

00104

RIESGO

DE -conocimiento: lactancia materna

lactancia: educar sobre importancia lactancia agarre. Observar al bebe al de la materna

LACTANCIA MATERNA R/c succin, habilidad problemas materna interferencias INEFICAZ de de y materna, de salud e deficir dificultad

-lactancia eficaz

materna exclusiva y tcnica de

conocimientos

anomalas del pezn,

Obj: conseguir que la madre recin brinde nacido al una

pecho y determinar si la posicin es correcta, verla deglucin. a la

lactancia adecuada y Facilitar

familiares y sociales.

correcta

madre/nio intimidad y comodidad primeros dar pecho. Animar a la madre a no limitar mamar. Vigilar la posicin de la madre. Instruir al bebe. Corregir equivocados. Evaluar la comprensin de los padres. -CSV conceptos a la madre el tiempo de en los de intentos

como sacar los gases

00155 CADAS

RIESGO

DE -Control R/c cadas -

de

riesgo: -prevencin de cadas -vigilancia activa en la de deambulacion. -aumentar de lquidos la ingesta

hipovolemia, hipotensin ortostatica

Conducta

seguridad: prevencin de cadas Obj: cadas la madre durante no su

sufrir ningn tipo de estancia hospitalaria 00153 RIESGO DE -autopercepcion

-vigilar

signos

de o

hipovolemia hemorragias.

y -apoyo emocional

BAJA cambios

AUTOESTIMA autoconcepto. R/c la Obj: cambios hacen etapa la madre corporales parte de postparto y comprender que los en -fomentar verbalizacin sentimientos, ideas, inquietudes. la de miedos

SITUACIONAL apariencia personal.

la -escucha activa. -educar cambios puerperio. -compaa y/o familia del padre sobre fsicos los del

puerperio.

DISTOCIAS EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO El termino eutocia proviene del griego eu igual a bueno y tokos quiere decir parto que significa parto normal o eutcico. En cambio distocia es lo contrario de eutocia que significa parto anormal o difcil, de ah parto distcico que se caracteriza por un progreso lento o difcil, del trabajo de parto. (2) Las distocias o parto difcil suele usarse para designar el trabajo de parto que se prolonga o resulta ms doloroso por problemas relativos a los mecanismos del mismo. (1) Las distocias suelen presentarse en cualquier etapa del trabajo de parto y entre estas se encuentran: Distocias dinmicas o de contraccin o tambin llamadas

problemas con las fuerzas participantes.

 Distocias por anormalidades de la pelvis sea o tambin llamado problemas del canal o conducto. Distocias de origen fetal Distocias de partes blandas Psiquis (1. 2) Las distocias que se presentan durante la primera etapa del trabajo de parto, Friedman realizo una divisin de esta etapa en 2 faces: latente y activa. Prolongaciones: cuando baja la velocidad de dilatacin o de descenso el 30% es por DCP fase latente prolongada: Se estima que es la nica modalidad de distocia de fase latente, en muchos casos constituye una forma de parto disfuncional primario, en la que posteriormente se interrelaciona con distocia de fase activa. Las contracciones suceden en un largo perodo (ms de 20 h en las nulparas y ms de 14 h en las multparas) sin inicio de la fase activa. (3. 4) La causa de esta son las contracciones uterinas irregulares o descoordinadas Manejo: reposo, hidratacin, analgesia con narcticos, apoyo emocional a paciente y familiares, descanso en cama, estimulacin con oxitocina (3) Etiologa: Cervix inmaduro, falso trabajo de parto, distocias dinmicas cualitativas, disfunciones realizar seguimiento de partograma. uterinas, es necesario

(3)

Retrasos

retraso de la fase activa o fase activa prolongada : el criterio diagnstico es cuando la velocidad de dilatacin en nulparas <1.2 cm/hr y en multparas <1.5 cm/hr, las causas son la DCP, problemas de la deflexin, hipodinamia, anestesia epidural, Ser requieren 2 exploraciones cervicales con 1 hr de diferencia entre ellas elaborar curva de accin. El manejo Reevaluar la capacidad plvica para determinar la continuidad del trabajo de parto o el inicio de estimulacin con oxitcina, si requiere parto por cesrea. (3)

Descenso retrasado o prolongado: criterio diagnostico cuando la velocidad de descenso en nulparas <1.0 cm/hr y en multparas <2 cm/hr. Se realizan exploraciones vaginales cada hora, Se considera descenso lento cuando demora ms de 2 horas en la nulpara y ms de 45 minutos en la multpara (4). Etiologa: DCP, Macrosomia fetal, Hipodinamia, Mal posicin fetal, las causas: analgesia epidural, bloqueo motor, agotamiento fsico de la madre. Manejo: si la FC fetales adecuada y la madre no presenta agotamiento se continua con el trabajo de parto, de otro modo se recurre al parto vaginal operatorio o parto por cesrea.

Detenciones:

sensacin

completa

de

la

detencin

de

la

dilatacin o el descenso

Desaceleracin prolongada: Es cuando se ha llegado a 9 cm en la nulpara y a 10 cm en la multpara y no ha ocurrido el

encajamiento (ms de 3 h para la nulpara y ms de 1 h para la multpara). A menudo se revelan problemas mecnicos como (relacin feto pelvis lmite, cabeza grande, posicin transversa detenida, cierto grado de asinclitismo o sus combinaciones (4). Las causas ms frecuentes son posicin fetal anormal y DCP. Manejo: estimulacin con oxitcina y parto por cesrea. (3)

Detencin de la dilatacin: Se produce por posiciones posteriores, transversas, deflexiones y contracciones anmalas. CDX: detencin de la dilatacin nulparas y multparas > 2 hrs. Causas: contracciones uterinas ineficaces (3). TTO: Mejorar estado general de la paciente, administrar

glucosa, electrolitos,

Posicin vertical, Perfusin de oxitcina, Amniotoma. Si existe una dinmica uterina adecuada por 3 horas se reevala la progresin de la dilatacin; si progresa, se contina el trabajo de parto y si no existe progresin, se realiza cesrea. Es importante en estos casos cuidar de que no se haya efectuado ni se practique la dilatacin forzada del cuello uterino. (4)

Detencin del descenso: CDX: nulparas y multparas > 1 hr, causas: contracciones uterinas inadecuadas (hipodinamias), DCP, posicin fetal anormal, asinclitismo.

Manejo: si la FC fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento continuar con el TP, estimulacin con oxitcina, de otro modo parto vaginal operatorio o parto por cesrea. Paciente en segundo periodo del parto, se harn exploraciones vaginales espaciadas cada 1hr.

Ausencia del descenso: no hay descenso en lo absoluto, causado por DCP. DX: Se requiere que la paciente este en segundo periodo el expulsivo. Se hacen dos exploraciones vaginales cada hora. TTO: cesrea.

Parto precipitado: El parto precipitado es aquel que dura menos de tres horas, desde la primera contraccin del parto verdadero hasta el nacimiento del nio. Como es rpido, pueden surgir complicaciones para la madre y el feto. Complicaciones para la madre y para el feto: 1. Hipoxia fetal- si el tero no se relaja adecuadamente, por las fuertes contracciones con escaso tiempo de relajacin, podra deteriorarse y causar deficiencia de oxigenacin. 2. Hemorragia intracraneal- ocasionada por el paso rpido del cabeza del feto por el conducto de parto. 3. Laceraciones cervicales, vaginales y rctales en la madre.

La velocidad de dilatacin cervical sobrepasa los lmites de 5 cm/h en nulpara y de 10 cm/h en multparas; Y el descenso supera los 6,4 cm/h en las nulpara y los 14 cm/h en las multparas. Cuando la velocidad de dilatacin y de descenso durante un parto superan estos lmites, se considera que ocurri un parto precipitado.

La parturienta se muestra ansiosa y bastante lgida e intranquila, pues las contracciones se dan casi sin el reposo y la relajacin normal de la fibra uterina, se presenta hiperdinamia e hipertona. Cuando es primaria, su etiologa no est muy clara, pero suele asociarse a factores constitucionales que afectan la parte neuroendocrina del parto. Suele repetir en la misma paciente en distintos partos. Cuando es secundaria, acompaa al uso de

estimulaciones uterinas con oxitcina y prostaglandinas, que si bien no tienen un umbral de aparicin si se presentan cuando las dosis de la primera superan las bajas dosis fisiolgicas, y con el uso del mysoprostol en las ltimas. La paciente debe colocarse en decbito lateral y se canaliza vena ante cubital con catter grueso. La indicacin del oxgeno depender de la presencia o no de sufrimiento fetal agudo secundaria ala hiperdinamia y la hipertona (6)

Distocias Distocias dinmicas o de contraccin o tambin llamadas problemas con las fuerzas participantes:

Las contracciones uterinas pueden no tener la fuerza o la coordinacin adecuadas durante la primera etapa del trabajo de parto para lograr la dilatacin o el borramiento cervical o quizs es posible que el deseo voluntario de pujar, ms las contracciones uterinas, no sea suficiente para lograr el descenso y la expulsin del feto durante la segunda etapa. (1)

Estas distocias se pueden presentar por una alteracin en la frecuencia, intensidad, tono o coordinacin de las contracciones uterinas (2)

Alteraciones de la frecuencia y de la intensidad

Hipodinamia: es la disminucin de la frecuencia o de la intensidad de las contracciones o de ambas; generalmente se asocia con hipotona uterina y esta hipoactividad se clasifica en: Bradisistolia: cuando hay una frecuencia de contracciones menor de 2 en 10 min. Hiposistolia: representa una intensidad menor de la contraccin (menor de 25 mm hg. Estas hipodinamias ocasionan trabajos de parto prolongados, cuando son primarias pueden ser ocasionadas por la falta de alguna sustancia necesaria para estimulacin de las contracciones uterinas, y cuando son secundarias aparecen despus de periodos de una intensa actividad uterina; ej: DCP, y son originadas posiblemente por un agotamiento de los factores energticos necesarios para la contraccin uterina, en estos casos de hipodinamia secundaria es necesario descartar una DCP indicado es la conduccin del TP con oxitocina. por todos los peligros que significa. En las hipodinamias primarias el TTO

Hiperdinamias uterinas: son el aumento anormal de las contracciones uterinas, tanto en frecuencia como en intensidad. Polisistolia: tambin llamada taquisistolia es la presencia de ms de 5 contracciones en 10 min y su manejo medico consiste en colocar a la paciente en decbito lateral, lo que disminuye el tono y la frecuencia de las contracciones y si est indicado practicar amniorrexis que aumentara La coordinacin uterina. (2)

Alteraciones del tono uterino

Hipotona: cuando las contracciones uterinas pierden la fuerza y el tono uterino es menor de lo habitual tras el inicio del trabajo de parto verdadero, se considera que la paciente tiene disfuncin hipotnica ya que el tono basal est por debajo de 8 mm Hg, la tensin uterina mnima durante la etapa de reposo, es de alrededor de 8 a 12 mm Hg en funcionamiento normal, mientras que las contracciones en TP normal alcanza una presin intrauterina de de 50 a 60 mm Hg en su punto culminante. Estos valores se reducen en disfuncin hipotnica y las contracciones no son lo suficientemente fuertes para dilatar el cuello uterino y tambin se distancian cada vez ms y se tornan irregulares. Esta condicin suele presentarse durante la fase activa, si bien las contracciones tambin pueden convertirse hipotnicas durante la segunda etapa del TP. TTO: la anniotomia o administracin de oxitcina, y la cesrea. La decisin suele tomarse con base en la condicin general de la madre y el feto. Si la madre empieza a fatigarse o deshidratarse puede comenzar en reposo y la administracin de lquidos. Si las membranas estn intactas y la cabeza encajada, el TTO inicial consiste en romper las membranas de manera artificial (Amniotoma). La conduccin del pacto mediante el uso de oxitcina intravenosa suele ser el TTO preferible cuando no se

presentan contracciones fuertes y regulares, ni borramiento y dilatacin cervical. Complicaciones: cuando esta no se trata la madre corre peligro de agotamiento, deshidratacin e infeccin intraparto. (1)

Hipertona: esta disfuncin es el tipo menos frecuente suele ocurrir al principio del TP (1). La hipertona uterina est presente cuando el tono basal est por arriba de 12 mm Hg puede ser leve (13 a 20mm Hg), moderada (21 a 30 mm Hg), o grave por arriba de 30 mm Hg. En estos casos el feto sufrir por que disminuye el flujo de sangre al espacio intervelloso. La etiologa puede tener diferentes causas: desprendimiento prematuro de placenta, embarazo gemelar etc. (2), este tono uterino suele ocasionar molestias a la madre, por lo general se describen similares a un clico y son muy dolorosas.(1) el tratamiento consiste en reposo y administracin de lquido cuando se indica el uso de medicamento para lograr el reposo y la relajacin se indica morfina y barbitricos de accin breve. Complicaciones: el sufrimiento fetal tiende a presentarse al inicio del TP cuando hay disfuncin hipertnica. Existe predisposicin a hipoxia fetal cuando el aumento del tono uterino es constante. (1)

Cuadro 38-1. Criterios para distinguir el parto disfuncin Criterios Fase trabajo parto del de Hipertnico Latente Hipotnico Activo

sntomas Sufrimiento fetal Medicamentos Oxitocina Sedacin

Doloroso Temprano

Indoloro Indoloro

Reaccin desfavorable til

Reaccin favorable Poco valor

Incoordinacin uterina: se debe a la puesta en marcha simultnea de ms de un marca pasos (sitio en donde se origina la contraccin). Segn se trate de 2 o ms marcapasos funcionantes se habla de incoordinacin de primer grado y segundo grado. Generalmente se presentan trabajos de parto prolongados ya que las contracciones son poco efectivas y existe hipertona por que las fibras que responden al marcapasos empiezan a contraerse, cuando el resto del tero an no se ha relajado (2). Incoordinacin uterina de primer grado: En esta alteracin, el tero se divide funcionalmente en dos partes y cada una de ellas obedece a cada uno de los dos marcapasos normales y como existen dos ritmos diferentes, las contracciones no coinciden, son asincrnicas. El trazo de la presin amnitica es irregular, las contracciones pequeas alternan con las grandes y estas suelen tener dos picos, su altura es menor y su base ms ancha que en las contracciones coordinadas. Clnicamente habr un TP prolongado, agotamiento materno y un lento progreso de la dilatacin cervical. TTO: colorar ala paciente de cubito lateral, lo que aumentara la intensidad de las contracciones y disminuir la frecuencia. Se deber vigilar estrechamente la FC fetal y posteriormente valorar la conduccin del trabajo de parto (2).

Incoordinacin uterina segundo grado: esta es la incoordinacin uterina ms grave. El tero funcionalmente se divide en muchas zonas que se contraen en forma independiente y asincrnica; dos de estas zonas obedecen halos marcapasos normales pero las dems estn bajo el control de nuevos marcapasos que aparecen en otras partes del tero. Clnicamente esta incoordinacin no es capaz de dilatar el cuello uterino. Esta fibrilacin uterina es totalmente ineficaz para el progreso del TP y es peligrosa para el producto por la hipertona que produce, se reduce significativamente el intercambio maternofetal. TTO: se coloca la paciente de cubito lateral administrar oxigeno con mascarilla, auscultar la FC fecal, administrar orciprenalina (2).

Inversin del triple gradiente descendente: la contraccin uterina normal debe poseer el triple gradiente descendiente que consta de una propagacin descendente, de una mayor duracin de la contraccin en las zonas cercanas al marcapasos y la intensidad de la contraccin debe ser mayor en las partes altas que en las partes bajas del tero. Este triple gradiente descendente de la contraccin uterina es necesario para que esta sea eficaz en el TP y adems las contracciones deben ser generalizadas y cubrir todo el cuerpo en el acm de la contraccin. La contraccin uterina normal debe tener las siguientes caractersticas: tono de 8 a 12 mm Hg, intensidad de 45 mm Hg, frecuencia de 2 a 5 contracciones en 10 min y cuando se alteran estas constantes aparece la incoordinacin uterina en que la intensidad de las contracciones y los espacios entre contraccin y contraccin son variables y en ocasiones no permiten relajacin uterina total entre dos contracciones consecutivas que son de las que hablamos anteriormente, es importante conocer el funcionamiento normal del triple gradiente descendente, para poder hablar de la inversin del triple gradiente descendente: normalmente el

marcapaso se encuentra situado en el fondo del tero y las contracciones siguen la ley del triple gradiente descendiente, es decir, son ms procesos , ms intensas y duraderas en las zonas cercanas al marcapaso, para ir disminuyendo en sentido descendente. Cuando existe una inversin el marcapaso est situado en las zonas inferiores del tero (segmento) y cuando las contracciones del segmento inferior son tan intensas o ms que las del cuerpo, la traccin del cuerpo sobre el cuerpo disminuye o se anula y as la parte media del tero, sufre tracciones en sentido opuesto por las contracciones del cuerpo y del segmento; de ah que la contraccin sea ineficaz para dilatar el crvix. El diagnostico se sospecha por la palpacin abdominal, tococardiografia y tacto vaginal, aprecindose que el segmento inferior se contrae ms y antes que el resto del tero, adems que el TP no progresa. Este cuadro no es frecuente y generalmente se resuelve mediante cesrea.

Parto obstruido: son factores que se oponen al descenso del feto, ya sea por una pelvis estrecha, una presentacin viciosa o un tumor previo. Se crea el sndrome de bendl- frommel que es la Exaltacin dinmica ocasionada por un obstculo invencible.

Anillos de constriccin patolgicos: los anillos o constricciones localizadas en el tero a menudo se presentan junto con la rotura prolongada de las membranas o trabajos de parto largos. El anillo de retraccin patolgico (anillo de bandl) suele ser el ms habitual y consta de una exageracin del anillo de retraccin fisiolgico normal que se encuentran en la unin de los segmentos uterinos superiores e inferior, el tero sobre el anillo se engruesa, mientras que el segmento uterino inferior se adelgaza y puede romperse, a menos que se aligere la

obstruccin o el nacimiento se logre mediante cesrea. Por lo general se conforman a una depresin en el feto, como el cuello o el abdomen y no dan toda la vuelta. La regin de espasmo es gruesa, pero el segmento uterino inferior no se extiende ni adelgaza. La resolucin por cesrea con un anestsico que relaje al tero suele ser el TTO de eleccin (1)

DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL O PROBLEMAS CON EL FETO La posicin y presentacin del feto al principio del TP influye en forma notable en su avance, pues cualquier desviacin ligera llega a afectar de manera adversa las contracciones uterinas o evita que el feto descienda por el conducto del parto. (1)

Estas distocias son ocasionadas entonces

por una mala posicin de la

presentacin o simplemente por una presentacin anormal del feto, por un tamao excesivo del mismo o por malformaciones congnitas (2)

Posiciones anormales en la presentacin ceflica de vrtice

Occipito posterior: puede ser anormal al principio del TP y en el transcurso del mismo se puede corregir, pero cuando persiste produce partos distcicos. En ocasiones se acompaa de una deflexin parcial de la cabeza y causa una desproporcin cefalopelvica adquirida, aqu la rotacin interna que debe ser de 135 solo gira 45 es decir es incompleta y queda en direccin posterior diagonal impidiendo un parto normal.(2)

Occipito transversa: cuando la rotacin es incompleta, la cabeza se detiene en posicin transversal persistente Etiologa: pelvis media angosta. (2)

Presentacin plvica: ocurre en un 3y 4% de los partos de un solo feto y es ms frecuente cuando el nio es prematuro o existe gestacin mltiple, consiste en una alineacin bipolar del feto, que presenta los glteos en el estrecho superior de la pelvis materna y la cabeza en el fondo uterino. Este tipo de distocia aumenta conforme la edad del embarazo disminuye. (1)

Entre los factores tenemos: alto grado de paridad, gemelos, hidramnios, hidrocefalia, placenta previa e implantacin de la placenta en regiones cornuales del fondo uterino.

Etiologa: malformaciones congnitas, partos prematuras, alteraciones de la cavidad uterina, sitio de la implantacin placentaria y el volumen del lquido amnitico.

Clasificacin de la presentacin plvica: Completa: nalgas presentes con pies y piernas flexionados sobre los muslos, y estos a su vez flexionados sobre el abdomen.

Franca: nalgas presentes con cadera flexionada y piernas extendidas sobre el abdomen y pecho (este es el tipo ms habitual de presentacin plvica.

Incompleta: uno o ambos pies o la rodillas extendidas bajo las nalgas. Este tipo tambin se conoce como de 1 o 2 pies.

Compuesta: presentacin plvica junto con otra parte como la mano (poco frecuente)

Diagnstico: desde el interrogatorio la paciente seala que presenta dolor en las partes altas del abdomen, a la palpacin abdominal se emplean las maniobras de leopold.

La morbilidad y la mortalidad neonatal son considerablemente mayores cuando los nios que vienen de nalgas nacen por va vaginal a cuando nacen con cesrea. No existe peligro mayor para la vida de la madre cuando el feto se encuentra en presentacin plvica, si bien hay un ndice ms elevado de laceraciones del canal del parto, extensin de episiotomas, resolucin por cesrea e infecciones posteriores al parto sin embargo existe mayor riesgo de muerte y lesiones que en el caso de presentacin ceflica.

Factores que se utilizan para tomar decisiones clnicas relativas a la va de nacimiento en caso de presentacin plvica

Circunstancias que indican la necesidad de cesara Feto grande > 4 kg, cualquier no propicia cabeza hiperextendida indicaciones maternas o grado de

Circunstancias

generales

favorables para parto Edad gestacional entre 36 y 38 semanas Peso fetal estimado entre 2.75 y 3.170 kg Cuello uterino blando,

contraccin o forma plvica

borramiento, dilatacin de 3 cm o mas Pelvis amplia de que con la

fetales de nacimiento sin estar en trabajo de parto complicaciones como agudo, placenta del TP, fetal previa,

posibilidad

sufrimiento

cabeza ingrese en posicin occipital anterior directa Historia obsttrica de parto con presentacin plvica de feto con peso mayor de 3.1000 kg Presentacin plvica franca

desprendimiento prematuro de placenta normoincerta, prolapso umbilical uterina feto o ms Pretermino semanas de de de o cordn disfuncin

apariencia saludable de 26 gestacin; madre en parto activo o con necesidad de dar a luz retraso grave en el

crecimiento fetal embarazos previos con

muerte nacimiento peticin

perinatal en

o el

traumatismo

firme

de

esterilizacin presentacin de pie cesara previa anomalas fecales

Presentacin de hombros tambin conocida como (posicin transversa). El nio se encuentra en posicin transversal en vez de longitudinal en el tero puede observarse que la cabeza fetal se encuentra en una fosa iliaca materna y el polo plvico en la otra fosa y debido a que el hombro fetal se encuentra generalmente sobre el estrecho superior, se utiliza el termino presentacin de hombros y para la descripcin de la posicin del feto se utiliza el acromion fetal. Hay que anotar que los fetos mayores de 1 kg no va haber mecanismo de trabajo de parto y no hay descenso de producto, es ms frecuente en las multparas debido a la relajacin de la pared abdominal, la premadures la placenta previa y la estreches plvica. Un feto en posicin (1 y 2). Presentacin de cara: estas presentaciones se observan de cada 600 pacientes, constituye la forma ms extrema de la deflexin de la cabeza fetal, los factores que favorecen la extensin de la cabeza y que evitan la flexin se encuentran explcitos en estas presentaciones y la estreches plvica es el principal de estos. Los nios que se encuentran en esta posicin pueden expulsarse en forma espontnea si el trabajo de parto es efectivo y la pelvis adecuada. El rostro pasa por la vulva con la barbilla en

posicin anterior sin embargo cuando hay indicios de estreches plvica o de sufrimiento fetal se recomienda la cesrea (1). Los factores causales de esta presentacin, son: multiparidad, masas plvicas, estreches de la pelvis materna, embarazo mltiple, anomalas con genitas como la hidrocefalia, polihidramnios, premadures, placenta previa y ruptura prematura de membranas (2).

Presentacin de frente: esta es menos frecuente que la otra debido a que se presenta el dimetro mayor de la cabeza fetal, el occipitomental, es imposible expulsar el feto mientras persista esta posicin a menos de que el nio sea pequeo y la pelvis ancha, si el trabajo de parto llega hacer complicado se recomienda una cesara inmediata sin embargo esta es una posicin inestable y a menudo se corrige de forma espontnea a una presentacin occipital o de cara (1)

Presentacin compuesta: cuando una de las extremidades sufre un prolapso por un lado de la pelvis y se introduce en ella al mismo tiempo. La combinacin ms habitual es cuando la extremidad superior se prolapsa al lado de la cabeza. Aun cuando tambin llega a ocurrir prolapso de una pierna en presentacin ceflica o el de un brazo en presentacin plvica estos casos no son frecuentes. El principal problema con cualquiera de estas presentaciones es que aumenta el nmero de prolapsos de cordn umbilical (1).

Feto Macrosomico: un feto de tamao excesivo (4000 g o ms). Puede ocasionar distocia aguda, el traumatismo que acompaa el paso de nios tan grandes por el canal del parto ocasionan aumento de mortalidad fetal

casi 1 de cada 7. La disfuncin uterina es frecuente en trabajos de parto con fetos Macrosomico porque la cabeza no solo es ms grande si no ms dura y menos maleable a mayor peso. Aunque nacen vivos, estos nios suelen sufrir problemas durante los primeros das a causa de diversos trastornos. El tamao excesivo del feto suele ser consecuencia de diabetes materna, altura elevada de 1 o ambos padres, multiparidad, obesidad materna, parto previo con un producto Macrosomico (1).

Malformaciones fetales: estas pueden causar distocia, sobre todo por la DCP, la malformacin ms frecuente es la hidrocefalia, entre otras encontramos crecimiento del abdomen fetal causado por una vejiga distendida, ensanchamiento de riones o de hgado, gemelos incompletos, siameses, mielomeningocele. Los fetos con hidrocefalia la madre corre el peligro de ruptura del tero, en particular cuando este no se detecta (1).

Problemas con la psiquis: la mujer temerosa angustiada o incluso muy emocionada puede sentirse tensa y tener dificultades para trabajar con sus contracciones, este tipo de mujeres suele tener partos ms largos e incomodos. Se piensa que la liberacin de catecolamina, en respuesta al estrs interfiere con la actividad del miometrio; y el aumento de la atencin conduce a la fatiga he aqu la importancia de la preparacin prenatal (1).

Distocias de pelvis sea o problemas con el canal del parto

Estas distocias se relacionan con variaciones o anormalidades del conducto reproductivo materno en partculas de la pelvis, que interfiere con el encajamiento, del censo o expulsin del feto.

Estreches plvica: la desproporcin entre el tamao del

nio y la

dimensin del conducto del parto es con frecuencia resultado de una pelvis estrecha, en la cual es hay suficiente reduccin de 1 o ms de sus dimetros para interferir con el avance del TP. La estreches plvica puede presentarse en el segmento superior, medio o inferior de esta. Estreches del segmento superior: el dimetro ante lo posterior disminuye a 10 cm o menos o el dimetro trasverso mayor es de 12 cm o menos. Cualquiera de ambas situaciones ocasiona mayor dificultad obsttrica. La incidencia de TP problemtico es mayor cuando ambos dimetros son cortos. La estreches del plano superior puede ser consecuencia del raquitismo o de un desarrollo deficiente general. Cuando es ms probable que una mujer pequea tena una pelvis pequea, tambin es ms probable que tenga un nio pequeo entre los efectos en el feto de una estreches plvica se encuentra: la imposibilidad de encajonamiento de la presentacin, mayor incidencia de posicin incorrecta y de actitudes desviadas. Como la presentacin no encaja bien en el estrecho superior, el cordn umbilical prolapsado es tambin ms probable. Estreches del plano medio: se considera estreches a este nivel cuando la distancia entre las espinas citicas es menor de 9.0 cm (la normal es de 10.5 cm) o cuando la suma de la distancia sagital posterior es menor de 13.5 cm (siendo la normal de 15.0 a 15.5 cm) este tipo de distocia es frecuente.

Disminucin

del

estrecho

inferior:

cuando

la

distancia

entre

las

tuberosidades isquiticas es de menos de 8 cm. Con este tipo de distocia aumenta la incidencia de desgarramiento del perineo y la necesidad de usar frceps, rara vez se requiere la cesrea.

Variaciones en la configuracin de la pelvis: la forma de la pelvis tiene igual o mayor importancia que el tamao aunque ambos aspectos son complementarios. La pelvis normal femenina o ginecoide exhibe las mejores direcciones en todos los planos para el paso del feto. Las otras 3 variantes plvicas influyen en forma adversa en el avance de un parto vaginal normal.

Desproporcion cefalopelvica (DCP): es la relacin que existe entre el tamao de la cabeza fecal y el de la pelvis, indicacin de que el problema podra originarse en el canal o por el feto o la combinacin de ambos. La DCP puede ser absoluta o relativa. Cuando el feto no puede pasar a travs del conducto del parto en ninguna circunstancia, se considera que la DCP es absoluta. El hecho de que el feto pueda nacer por va vaginal depende de muchos casos de la eficiencia de las contracciones uterinas, la elasticidad de los tejidos blandos maternos y la capacidad de moldeamiento de la cabeza fetal. Los grados extremos de estreches plvicas o los problemas que puede sufrir el feto suelen detectarse durante la consulta previa al parto, en cuyo caso puede tomarse una decisin acerca de la conveniencia de una cesara. Para estas madres el TP puede ser ms angustioso de lo normal, lo cual depende en parte del apoyo e informacin recibida. Si la cesara es la decisin puede a ver un gran sentimiento de decepcin y sensacin de fracaso.

Distocias del tejido blando de la pelvis: pueden ser por anomalas congnitas, cicatrizacin defectuosa de lesiones en el canal del parto y presencia de tumores a nivel de la vagina. Anomalas congnitas: entre estas encontramos el tero bicorne que ocasiona presentaciones anormales y los tabiques vaginales transversos que pueden obstaculizar el descenso del producto, en ocasiones pueden requerir incisiones para permitir el parto vaginal. La conglutinacin del orificio cervical externo tiene una etiologa incierta que puede ser congnita o adquirida despus de una lesin previa y se manifiesta como un orificio externo pequeo que no puede dilatarse. Y requiere de dilatacin mecnica. Otras alteraciones a nivel del crvix que pueden ocasionar distocias, son las desviaciones del crvix hacia tras, con una anteversion exagerada del cuello uterino y puede interferir la marcha del trabajo de parto. Las oclusiones del orificio cervical interno son raras y se deben a extensas cicatrices por desgarros, cauterizaciones, infecciones severas. En estos casos las contracciones distienden enormemente el segmento inferior y el cuello permanece cerrado, existiendo el peligro de una ruptura uterina. La oclusiones del orificio externo y del conducto cervical son ms frecuentes y la obliteracin se llama as, cuando la resistencia del orificio est causada por cicatrices de desgarros, cauterizaciones e infecciones en el epitelio. Rigidez del cuello: La rigidez anatmica se origina predominantemente por el edema del cuello, generalmente secundario a alguna otra distocia mecnica, que

origina

problemas

circulatorios

en

el

crvix,

ocasionados

por

la

comprensin del cuello o segmento inferior entre la presentacin y la pelvis durante un tiempo prolongado o ser secundaria a una infeccin que edematice el cuello y entonces ocasionar TP muy prolongados. Nunca se deben hacer maniobras digitales de dilatacin, porque romperan el cuello. La rigideces patolgicas del crvix, pueden tener un origen infeccioso, neoplsico y cicatrizal.

Distocias de vagina: pueden ser ocasionadas por anomalas congnitas, cicatrices, rigideces y tumores, dentro de las anomalas congnitas las ms frecuentes son los tabiques, que pueden ser longitudinales y que generalmente son rechazados hacia abajo por la presentacin, si no es as basta seccionarlos entre dos pinzas para que el parto prosiga y posteriormente se suturan por separado los dos colgajos. Los tabiques transversales se localizan en la mitad superior de la vagina y son estrechamientos anulares de la misma. Para eludir este obstculo y al apoyar la presentacin sobre el tabique, se hacen cortes radiados en el mismo que despus se suturan longitudinalmente. Las cicatrices vaginales que causan distocias, pueden ser ocasionadas por laceraciones amplias de los partos anteriores, aplicaciones de forceps o posteriores a plastias vaginales. Si la estenosis es circular durante el TP, se practican incisiones radiadas y en los casos de estenosis muy acentuada se practica cesara. En el caso de cncer vaginal siempre se practicara cesara. Distocias bulbares: las alteraciones bulbares que dificultan el parto son: atresia congnita, anillo himeneal muy grueso, estenosis cicatrizal por traumatismo, infecciones y se resuelven mediante una correcta

episiotoma, en el caso de papilomas cuando invaden todos los tejidos bulbares se debe practicar cesara.

ALUMBRAMIENTO PATOLGICO Definicin: es cuando el desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta no se realiza dentro de los 30 min siguientes al parto; asociado o no a la presencia de sangrado superior a los 500ml en las 2 horas siguiente al nacimiento. Etiologa: atona uterina, espasmos o anillos, acretismo placentario, rotura uterina, inversin del tero. Atona uterina: es la insuficiente actividad contrctil del miometrio para desprender o expulsar la placenta es la primera causa de HPP (5). El tero contiene vasos sanguneos enormes en el interior de los intersticios de sus fibras musculares y los que se encuentran en el sitio placentario estn abiertos y son profundos, es esencial que las fibras musculares se contraigan en forma estrecha sobre estas arterias y venas para controlar la hemorragia y deben mantenerse contradas, por que basta con que solo se relajen durante unos segundos para ocasionar una hemorragia repentina y abundante, deben permanecer bien contradas, porque la relajacin continua y ligera produce un escurrimiento continuo de sangre. Etiologa: de deficiente contractilidad y retractilidad uterina est determinada por diversas causas: Causas generales: dficit contrctil en primparas aosas, grandes multparas, uso prolongado de oxitcicos, beta mimticos, anestsicos o sedantes, obesidad.

Causas locales: dficit contrctil por: sobre distencin del tero (polihidrannios, gemelos etc.), miomatocis, parto disfuncional, infeccin uterina. Diagnstico: no ocurre la expulsin de la placenta hasta 30mn. Despus del nacimiento asociado a un tero flcido. Hay 3 presentaciones 1. Con placenta no desprendida: en el cual no hay signos de sangrados externo ni interno. No es evidente un compromiso hemodinmico. 2. Con placenta total o parcialmente desprendida, pero retenida: presencia de sangrado y compromiso hemodinmico variable. Mtodos farmacolgicos para el control de la atona uterina sustancia Oxitcina dosis 10-20 unidades Va Goteo mltiples) Metilergonovina Prostaglandina f2a Prostaglandina metil 0.2 mg 1 mg 15 0.25 mg IM Intramiometral IM, intramiometral IV, IM, (sitios

intramiometral

(sitios mltiples)

TTO: con placenta no desprendida: oxitcina 20 a 40 mUI por minutos IV, misoprostol 50 a 100 mcgrs sublingual o transrectal, maniobra de brandt-andreus una ves comprobado la contractilidad y el tono uterino, si pasados 30 mn de oxitcina no hay xito se hara la extraccin manual.

Con placenta total o parcialmente desprendida pero retenida: extraccin manual de placenta: bajo anestesia general, se fija en ante versin forzada el fondo del tero con la mano izquierda a travs de la pared abdominal, mientras la mano derecha llega a la cavidad uterina a travs de la vagina guiada por el cordn umbilical, se identifica el borde placentario , con el borde ante cubital se realizan movimientos rpidos amanera de un cortapapel, sin perder el plano clivaje, hasta desprender la totalidad de su superficie de implantacin. No debe apreciarse ninguna resistencia en este procedimiento, y si existe se infiere la presencia de una placenta acreta. Una vez extrada la placenta se reanuda la infusin oxitcica, mantenindola por las siguientes 6 horas. Posterior al alumbramiento: si el sangrado continua realice la

comprensin bimanual del tero as: introduzca una mano en la vagina y forme un puo; colocndolo en el fondo del saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero; con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero, llevndolo en ante versin forzada y aplique presin contra la pared posterior del tero; mantenga la comprensin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin uterina. Si el sangrado contina la paciente debe ser llevada a ciruga practicndole una ligadura quirrgica de los vasos hipogstricos o la histerectoma teniendo en cuenta el compromiso hemodinmico. Espasmos o anillos: son contracciones anormales localizadas en 1 o varios segmentos del tero, en orden de frecuencia se presentan especialmente a nivel del anillo de bandl (unin segmento-corporal del tero), los cuernos uterinos y el orificio cervical interno. Etiologa se deben a una inadecuada aceleracin del desprendimiento placentario, incorrecta administracin de oxitcina, y el cierre rpido del

OCI (orificio cervical interno), como sucede en los casos de parto pretermino. Tipos de retencin: 1. Espasmo del anillo bandl: produce encarcelacin placentaria y toda la placenta se encontrara dentro del tero puede estar desprendida total o parcialmente. 2. Espasmo del orbicular de la trompa: puede producir

encastillamiento: la placenta por encima de la contractura. Engatillamiento o en reloj de arena: una parte por arriba y otra por debajo. 3. Espasmo del OCI: placenta totalmente desprendida y

encarcelada es patente el OCI. Diagnstico: Encarcelamiento: por tacto vaginal, donde se percibe el OCI o el anillo de bandl duro y retrado no permiten el paso de los dedos. Encastillamiento y Engatillamiento: por palpacin. TTO: alumbramiento manual, relajantes de fibra uterina, anestsicos (5). Acretismo placentario: es la invasin e insercin anormal de las vellosidades corionicas en el miometrio. En ocasiones es tan firme la adhesin de la placenta al tero que no se separa de manera espontnea de su sitio de implantacin durante la 3 etapa del parto (1). De acuerdo al avance de la placenta en el miometrio se clasifica en: Placenta acreta: es cualquier implantacin placentaria en la cual se observa una adherencia normalmente firme a la pared uterina, esta alteracin suele obedecer a la ausencia parcial o total de desidua basal

la cual permite que las vellosidades placentarias se adhieran al miometrio es por esto que la placenta acreta llega a contactar con el miometrio pero no lo penetra. Tambin pueden utilizarse otros trminos para designar la penetracin ms profunda de las velocidades: placenta increta cuando las vellosidades invaden el miometrio y placenta percreta cuando las vellosidades penetran el miometrio inclusive a viseras adyacentes. De acurdo extensin de la placenta anmala: total, parcial (algunos cotiledones. La ms frecuente), focal (parte de un cotiledn). Factores predisponentes: los ms frecuentes son implantaciones en la que la formacin decidual puede ser imperfecta aocidad, multiparidad, placenta previa, legrados repetidos, miomatocis, endomiometritis, ciruga uterinas previas. La alteracin por lo general no se detecta sino hasta la 3 etapa del parto cuando la placenta no se separa, la hemorragia materna puede ser abundante y a menudo es necesaria una histerectoma. Diagnstico: no ocurre la expulsin de la placenta hasta 30mn. Despus del nacimiento, tero de consistencia normal a la palpacin y presencia de 1 o ms factores predisponentes. Ausencia de plano de clivaje al intentar la extraccin manual. Ruptura uterina: es un accidente grave, en el cual se produce solucin de continuidad de todas las capas del tero. Puede suceder en forma espontnea o traumtica y ocurrir en el embarazo o durante el parto aqu es ms frecuente, esta es una complicacin poco usual, todas las madres que no reciben TTO mueren de hipoglicemia por hemorragia, o con menor frecuencia por infeccin. En este trastorno el tero sencillamente estalla porque la tensin que sufre su musculatura es mayor de lo que puede tolerar.

Etiologa: causas determinantes: estreches plvica, distocias fetales (hidrocefalia, siameses, Macrosomia, etc.), posiciones imperfectas fetales distocias pasivas de crvix (estenosis cicatrzales), abdomen pendular, traumatismos, frceps altos. Causas predisponentes: ciruga uterinas previas, aocidad, multiparidad, hipoplasias uterinas, uso de agentes uterotonicos (oxitcina, prostaglandina (5). La causa ms frecuente se atribuye a la rotura de la cicatriz de cesrea previa, las mujeres que se encuentran en TP despus de a ver pasado por una cesrea deben ser observadas con cuidado con el fin de detectar cualquier indicio de rotura uterina (1). Oxorn clasifica la rotura en cuatro grupos de acuerdos con indicios clnicos: 1. La rotura silenciosa o callada: comienza en forma lenta y en un principio no exhibe indicios de sntomas 2. Variedad usual: dolor abdominal y sensibilidad a la palpacin, ausencia de foco cardiaco fetal, hemorragia vaginal, vmitos y signos de desarrollo de choque como debilidad, pulso rpido y palidez 3. Rutura violenta: la paciente de repente se queja de un dolor agudo y marcado durante una contraccin de parto fuerte y comunica que algo se ha roto dentro de ella; las contracciones uterinas cesan , y el feto a menudo es expulsado del tero puede palparse como una masa firme junto a la cavidad 4. Rotura con diagnostico retrasado: se caracteriza por hemorragia hacia una regin que no puede detectarse, hasta que la paciente tiene un grave deterioro. (1)

Signos y sntomas: Generales de pre ruptura: paciente lgida, deshidratada, agitada y angustiada. A veces con taquicardia e hipertermia, pero sin signos de anemia o shock, fase activa prolongada o expulsivo prolongado, hiperdinamia e hipertona uterina con signos de compromiso fetal, palpacin difcil de las partes fetales por abdomen. Locales de pre ruptura: asenso del anillo fisiolgico de bandl de su ubicacin normal (intermedio entre la snfisis y el ombligo) observndose cada vez ms cerca del ombligo, esto se relaciona con inminencia de Rutura. (Signos de bandl) Palpacin fcil de los ligamentos redondos cada vez ms tensos por el ascenso de su insercin uterina (signo de frommel) Edema bulbar y cervical acompaado de prdida de sangre escasa y negruzca (signo de pinard). Generales en la ruptura: sensacin repentina de las contracciones, auscultacin negativa de la fetocardia, palpacin fcil de las partes fetales, instauracin progresivamente rpida de cuadro de anemia y shock. Locales en la ruptura: no se alcanza a palpar partes fetales por el tacto vaginal, podra palparse la ruptura durante la exploracin vaginal. (5) Tan pronto se realiza el diagnostico de Rutura uterina debern efectuarse preparaciones rpidas para una operacin abdominal con el fin de controlar la hemorragia lo ms pronto posible, aunque la histerectoma es el TTO recomendable en la mayora de los casos, adems de estos deben proporcionarse transfusiones de sangre y soluciones IV para remplazar la sangre perdida y aliviar el choque, y antibiticos para combatir o prevenir infecciones.

TTO Pre ruptura: tero inhibicin para sedacin uterina y recuperacin fetal intra uterina, decbito lateral izquierdo reposicin de lquidos por va IV, preparar para cesrea, motivando el manejo en equipo interdisciplinario para manejo y atencin integral. Ruptura: laparotoma urgente, con medidas para estabilizacin

hemodinmica y en general para tratar el shock hipovolmico.(5) Inversin uterina: accidente que aparece en las primeras 24 hr que siguen al nacimiento y en el cual, el fondo y cuerpo uterino se introducen hacia el interior del mismo rgano. Esta correccin debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo el anillo de constriccin alrededor del tero invertido se torna ms rgido y el tero aumenta de volumen con ms sangre, el choque es profundo y puede haber hemorragia, la cual si no se trata ocasiona la muerte de la madre. Entre los factores que predisponen a esta alteracin se encuentran ciertas anomalas del tero y sus contenidos como: cordn umbilical corto, implantacin de la placenta en el fondo del tero y una placenta adherente. Causas: de precipitacin: tirar del codn umbilical e intentar extraer la placenta o cogulos de sangre cuando el tero esta relajado. Nunca debe traccionarce en forma vigorosa el cordn umbilical ni debe empujarse el tero hacia abajo a menos de que se haya contrado finalmente. (1) Causas predisponentes: atoma uterina, dilatacin cervical total. Causas determinantes: incorrecta atencin del alumbramiento, al realizar maniobra de fuerte traccin sobre el cordn o sobre el fondo del tero, cordn corto, parto precipitado.

Se clasifica en grados atendiendo a la extensin de la pared uterina invertida con respecto al cuello uterino: 1. Primer grado: el fondo nunca se extiende ms all del anillo cervical. 2. Segundo grado: protucion del fondo a travs del anillo cervical, pero no hasta el perineo. 3. Tercer grado: (inversin completa) el fondo invertido se extiende hasta el perin. 4. Cuarto grado: (inversin total) la vagina se invierte junto con el tero Diagnstico: en la inversin total sin desprendimiento de la placenta, se observa por la vagina al cordn umbilical unido a la placenta y est adherida al tero invertido con ausencia del bolo de seguridad de pinard al palpar abdomen. En la inversin de segundo grado y en la completa, no se delimita el tero por va abdominal y se palpa el fondo uterino en vagina. En las de primer grado a veces es necesario ayudarse con estudios ecogrficos para confirmarlas, cuadro de shock por hipovolemia y dolor. (5) TTO: de sostn: lquidos en forma intensiva, dos vas de acceso de gran calibre, uno con solucin de ringer lactada y otra con sangre entera la cuales se suministran rpidamente para llenar el compartimiento intrabascular y sostener el gasto cardiaco, sonda de Foley, alivio del dolor (morfina 0.1 mg- kg de peso corporal IM), se administra un anestsico general para relajar el tero. Si la placenta se extrae con pre madures, aumenta la hemorragia. (1.5)

Recolocacin del tero: anestesia general, uterorelajante, reponer el tero Tcnicas: No quirrgicas: Johnson: el medico pone su mano en la vagina y las puntas de sus dedos del cuerpo con el cuello, en tanto se sostiene el fondo firmemente en la palma de la mano se eleva entonces todo el tero fuera de la pelvis y se coloca forzadamente en la cavidad abdominal por encima del ombligo. Esto permite que los ligamentos uterinos se distienden y tensan, y originan primero que el anillo cervical se ampli y despus que el fondo jale el anillo y se restablezca su posicin normal. Cuando est en su posicin normal se sostiene en este lugar durante 5 min para permitir que la accin pasiva de los ligamentos corrijan la inversin. No debe olvidarse realizar una exploracin de la cavidad uterina para descartar la presencia de una ruptura que pudo ocurrir durante la inversin o durante la reposicin. Siempre se dejara una sonda vesical ya que la retencin urinaria es una complicacin frecuente.(5) Tcnica quirrgica: De Huntington: se realiza una laparotoma identificando el embudo de inversin, colocando pinzas de alls en el tero a cada lado y en los ligamentos redondos, 2 cm por debajo del embudo. Se ejerce traccin ascendente y suave de estas pinzas, para colocar 2 nuevas pinzas 2 cm por debajo de las mismas; se repite este procedimiento hasta que se consiga la reduccin total de la inversin. Si con este procedimiento no se logra la reduccin se intenta la operacin de Haultain: se realiza una incisin longitudinal de 5cm, en la cara posterior del tero a nivel del anillo cervical, lo que aumenta el dimetro de la abertura, facilitando su reduccin por la tcnica de Huntington.(5)

Despus de la reposicin se cierra la histerectoma y se tienen las precauciones similares a los de cesrea corporal, para gestaciones futuras en estas pacientes. 3. despus de colocar el tero: masaje uterino, oxitcina,

prostaglandinas, administrar una dosis nica de antibiticos profilcticos despus de corregir la inversin uterina.(5)

Hemorragia post parto: es la causa ms frecuente de prdida de sangre relacionada con el embarazo todas las muertes maternas y ocasiona una cuarta parte de resultantes de complicaciones

hemorrgicas. La muerte por hemorragia postparto puede prevenirse si se diagnostica a tiempo y se trata de inmediato. La hemorragia post parto se define como una prdida de ms de 500ml de sangre durante las primeras 24 horas despus del parto, sin embargo la prdida habitual de sangre tras el parto vaginal excede los 500 ml. Causas: Las 3 causas inmediatas de hemorragia post parto son: atona uterina, laceraciones del conducto de parto (perineo, vagina y cuello uterino) y retencin de restos placentarios. Dentro de las causas ms indirectas y menos frecuentes: trastornos de coagulacin, tumores uterinos, infecciones y accidentes obsttricos como: inversin uterina. Atona uterina: es la causa ms habitual de hemorragia post parto. El tero contiene vasos sanguneos enormes en el interior de los intersticios de sus fibras musculares y los que se encuentran en el sitio placentario estn abiertos y son profundos, es esencial que las fibras musculares se contraigan en forma estrecha sobre estas arterias y

venas para controlar la hemorragia y deben mantenerse contradas, por que basta con que solo se relajen durante unos segundos para ocasionar una hemorragia repentina y abundante, deben permanecer bien contradas, porque la relajacin continua y ligera produce un escurrimiento continuo de sangre. Laceraciones: las laceraciones del perineo, la vejiga y el cuello uterino son las ms frecuentes luego de un parto con maniobras. Los desgarros del cuello uterino tienen ms posibilidad de ocasionar hemorragias graves. El sangrado arterial rojo vivo en presencia de un tero duro y muy contrado (sin atona uterina) sugiere que la hemorragia es consecuencia de una laceracin cervical. El diagnostico se hace mediante la inspeccin fsica del cuello uterino, una vez localizada la hemorragia se procede a corregir la laceracin. Los desgarros del perineo pueden causar daos importantes al destruir la integridad del perineo y debilitar los soportes del tero, vejiga y el resto, a menos que se reparen de manera adecuada estas laceraciones la debilidad resultante puede ocasionar prolapso del tero, cistocele (cada de la vejiga), rectocele (cada hacia el frente del recto). Retencin de restos placentarios: los pequeos fragmentos parcialmente separados de la placenta pueden ocasionar hemorragia post parto al interferir con las contracciones uterinas adecuadas. Durante el parto debe llevarse a cabo por rutina una cuidadosa exploracin de la placenta para determinar si falta una parte. En caso de que as suceda se recomienda examinar el tero para eliminar restos placentarios, esto rara vez ocasiona una hemorragia post parto inmediata y es ms habitual que produzca hemorragia tarda en la que hay repentino sangrado copioso una semana o ms despus del parto. Factores predisponentes: la hemorragia por atona uterina puede anticiparse despus de partos en los que hubo excesiva distencin del

tero (Macrosomia, gemelos, hidramnios), en los que se utiliz anestesia profunda y las contracciones fueron vigorosas o hipotnicas, paridad elevada y antecedentes de hemorragia posparto anterior. Los intentos por apresurar el alumbramiento durante la tercera etapa del parto tambin pueden ocasionar hemorragia. Cabe mencionar que una mujer pequea no puede tolerar tan bien la prdida de sangre como una mujer de tamaa promedio o ms grande. Cuando la hemorragia continua, se desarrollan indicios y sntomas de choque hipovolmico.

TTO: si el sangrado es producto de una placenta retenida, el medico puede ver necesario extraer la placenta en forma manual. la hemorragia posparto temprana debida a la atona uterina se trata con masaje del fondo uterino y oxitcicos. Si la hemorragia es consecuencia de laceraciones o retencin de restos placentarios, quiz debe regresarse a la paciente a la sala de expulsin para curacin y evacuacin uterina. Si el resultado antes mencionado resulta inadecuado para contener la hemorragia, el medico puede comprimir el tero de manera bimanual, TTO que suele ser el ms eficiente para comprimir el sitio de la hemorragia. En casos de hemorragia continua, entre las intervenciones

farmacolgicas adicionales se incluyen inyecciones de oxitcina y prostaglandinas en el miometrio, la intervencin quirrgica puede llegar a ser necesaria . Las medidas para prevenir y tratar el choque se utilizan en forma concurrente con objeto de controlar las hemorragias. DIAGNOSTICO CLINICO DE LAS HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Manifestaciones Signos y sntomas que Diagnostico probable

iniciales y otros signos y sntomas tpicos Hemorragia inmediata

a veces se presentan

posparto shock

tero atnico

tero

baldo

no

contrado Hemorragia inmediata posparto Placenta integra. tero contrado. expulsa la Hemorragia Desgarros perineo del cuello

uterino, la vejiga o el

No

se

posparto Retencin de placenta

placenta dentro de los inmediata 30 min despus del parto tero contrado Falta una posicin de Hemorragia la superficie materna inmediata de la placenta o hay desgarros membranas vascularizadas de tero contrado posparto Retencin fragmentos placentarios. de