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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

DIRECCIÓN TERRITORIAL DE CUNDINAMARCA


DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD OCUPACIONAL Y RIESGOS PROFESIONALES
FORMATO DE INSCRIPCION DE COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

ESPACIO RESERVADO PARA EL MINISTERIO

CODIGO REGIONAL 2501 DEPENDENCIA GRUPO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

FECHA NUMERO DE INSCRIPCION


DIA
DIA MES AÑO
VIGIA OCUPACIONAL

x COMITE PARITARIO
REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD SOCIAL

I. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZON SOCIAL: archivo s.a.


NIT. Ó C.C. 5 2 1 9 7 8 0 0 7 9 0 8 CODIGO ACTIVIDAD 1 9 2 3 1 0 1
(DECRETO 1607 DE 2002)
DIRECCION: cll 43 · 23- 09 sur TELEFONO:
NUMERO DE CENTROS DE TRABAJO REPRESENTADOS

DEPARTAMENTO: CUNDINAMARCA MUNICIPIO


A.R.P. A LA QUE ESTA AFILIADAcolmena
PLANTA DE PERSONAL
HOMBRES MUJERES SUB. TOTAL
ADMINISTRACION 4 0 4
OPERATIVA 4 0 4
MENORES DE EDAD 0 0 0
TOTAL 8 0 8

II. REPRESENTANTES DEL VIGIA OCUPACIONAL


( SOLO PARA EMPRESAS CON MENOS DE 10 TRABAJADORES)
PRINCIPAL
NOMBRE Yesid castro tapiero C.C. 53465789
FIRMA
SUPLENTE
NOMBRE Wilson roncancio C.C. 45678234
FIRMA
FECHA DE ELECCION 1 4 0 5 0 9
DIA MES AÑO
NOTA: ESTE REGISTRO ES VALIDO POR DOS (2) AÑOS Y DEBE DILIGENCIARSE A MÁS TARDAR A LOS OCHO
DÍAS DE ELEGIDO EL VIGÍA, A ESTE FORMULARIO SE DEBE ANEXAR ORIGINAL Y COPIA DEL ACTA DE ELECCIÓN.
III. REPRESENTANTES AL COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL
POR LA EMPRESA

PRINCIPALES SUPLENTES
NOMBRE Yesid castro tapiero NOMBRE Wilson roncancio
C.C. 53465789 C.C. 45678234
FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE
C.C. C.C.
FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE
C.C. C.C.
FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE
C.C. C.C.
FIRMA FIRMA

POR LOS TRABAJADORES


PRINCIPALES SUPLENTES
NOMBRE José Pérez NOMBRE Edwin López
C.C. 90122677787 C.C. 67456234
FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE
C.C. C.C.
FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE
C.C. C.C.
FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE
C.C. C.C.
FIRMA FIRMA

FECHA DE CONSTITUCION 1 4 0 5 0 9
DIA MES AÑO

PRESIDENTE YESID TAPIERO SECRETARIO JOSE PEREZ


NOTA: ESTE REGISTRO ES VALIDO POR DOS (2) AÑOS Y DEBE DILIGENCIARSE A MÁS TARDAR A LOS OCHO DÍAS DE
CONSTITUIDO EL COMITÉ. ESTE FORMULARIO SE LE DEBE ANEXAR ORIGINAL Y COPIA DEL ACTA DE CONSTITUCION
CON EL RESPECTIVO ESCRUTINIO FIRMADO POR TODOS LOS INTEGRANTES CON NÚMERO DE CÉDULA DE CIUDADANÍA.

IV. REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

AUTO NUMERO: FECHA:

RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIÓN:
FIRMA:
E LA PROTECCION SOCIAL
ERRITORIAL DE CUNDINAMARCA
LUD OCUPACIONAL Y RIESGOS PROFESIONALES
DE COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

TANTES DEL VIGIA OCUPACIONAL


AS CON MENOS DE 10 TRABAJADORES)
OMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

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