BAB II TINJAUAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kolelitiasis

Pengkajian Hari Tanggal Jam Tempat Tehnik Sumber Oleh : Senin : 12 November 2012 : 11.00 WIB : RS. Dr Sardjito Yogyakarta : Wawancara, observasi dan studi dokumen : Klien dan Keluarga Klien : Dwi Agustin

1
Nama Umur Alamat

Identitas Pasien : Tn. P : 39 tahun : Gandok Jalan Kaliurang km 9,3 Ngaglik Sleman : Perempuan : SLTA : Ibu rumah tangga : Islam : Menikah : Jawa : Kolelitiasis : 68 98 02 : 12 November 2012

Jenis kelamin Pendidikan terakhir Pekerjaan Agama Status Suku Diagnosa medis No RM Tanggal Masuk

Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Pendidikan : Tn S : 42 tahun : Gandok Jalan Kaliurang km 9,3 Ngaglik Sleman : Laki laki : Sarjana

Pekerjaan Hubungan

: Swasta : Suami pasien

Keluhan Utama pasien Klien mengeluh nyeri pada perut bagian atas dan menyebar terasa mules mual muntah. sampai punggung. Klien mengeluh nyeri timbul setelah melahirkan. Klien menyatakan bahwa perut

3 a

Riwayat Kesehatan Riwayat Penyakit sekarang Klien mengatakan nyeri sejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Sebelum datang ke Rumah Sakit klien mengeluh nyeri kadang kala timbul. Klien menyatakan nyeri tersebut kian bertambah parah. Senin, 12 November 2012 pasien datang ke RSUP DR Sardjito masuk ke Poli Penyakit Dalam di bagian ruang Gastro. Klien diberi terapi:

Lansoprazole 1x30 mg per oral. Sukralfat Syrup 3x CI per oral. HP Pro 3x1 kapsul per oral.

Riwayat kesehatan dahulu Klien menyatakan nyeri pada perut bagian atas. Nyeri tersebut timbul 3 bulan yang lalu setelah klien melahirkan anak yang terakhir.

Riwayat kesehatan keluarga Klien mempunyai satu suami dan enam orang anak. Anak yang masih kecil kecil ada empat orang anak. Ada salah satu anggota keluarga klien yang mengidap penyakit kolelitiasis, yaitu ibu klien.

4 a 1 2

Pola kebiasaan Pola nutrisi Sebelum sakit : sebelum sakit klien makan 2-3 kali dengan nasi dan sayur. Klien minum 8 gelas per hari. Selama sakit : klien mengatakan ada mual muntah dan mules selama sakit. Klien mengkonsumsi bubur sudah 1 minggu.Klien minum air putih kurang lebih 5-6 gelas perhari. Kadang klien juga minum air teh. Klien tidak

mengonsumsi vitamin. Nafsu makan klien berkurang, dan klien mengatakan bahwa berat badannya akhir akhir ini menurun. Klien kontrol di poli penyakit dalam ruang Gastro.

b 1

Pola eliminasi Sebelum sakit : klien menyatakan buang air besar setiap pagi, BAK 34 kali perhari . Klien mengatakan biasanya buang air besar dan buang air kecil di toilet.

Selama sakit : Klien mengatakan bahwa buang air besarnya biasa saja. Terjadi perubahan warna urine dan feses. Warna feses cenderung ke warna tanah liat.

Pola oksigenasi

Sebelum sakit : klien menyatakan nafas seperti biasa ketika belum sakit. Klien bernafas dengan menggunakan hidung.

Selama dirawat : klien menyatakan ada rasa tertekan ketika bernafas, terutama ketika nyeri timbul dan ketika kecapean setelah beraktivitas seharian di sore hari.

d 1 2

Pola aktivitas istirahat Sebelum sakit : klien menyatakan tidur 10 jam perhari. Klien kadang tidur dari jam 20.00 WIB sampai pagi. Selama dirawat : Klien mengatakan bahwa badannya lemah dan cepat lelah dan lemas. Aktivitas keseharian klien adalah merawat ke-empat anaknya yang masih kecil kecil. Ketika di sore hari klien merasakan keletihan akibat aktivitas yang padat tersebut.

Pola kebiasaan sehari-hari

Sebelum sakit : Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang mengurusi anak anaknya di rumah. Ketika sebelum sakit klien ngatakan merawat anak anaknya adalah hal yang biasa.

Selama dirawat : klien hanya melakukan kegiatan keseharianya di rumah untuk merawat anak anaknya yang masih kecil yang tinggal bersama dengan suaminya juga.

Aspek pendukung

1 2

Aspek sosial ekonomi Klien berasal dari keluarga menengah. Intelektual

Klien dan keluarga mengetahui penyakit hanya sebatas penyakit pencernaan dalam tubuh. Tentang lebih mendalamnya klien dan keluarga kurang begitu memahami.

Mekanisme koping Setiap kali sakit atau ada masalah klien berdoa. Klien terlihat religius. Klien memakai jilbab dengan mode jilbab panjang.

Support sistem Keluarga klien terutama suami klien selalu menyuporteri klien demi mencapai kesembuhan.

Aspek spiritual Karena klien beragama islam, klien rajin beribadah kepada Tuhan YME.

5 a b c
TD N RR T

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda tanda vital. : 100/65 mmHg : 64 kali /menit : 22 kali/menit : 36 C Kesan Status nutrisi TB BB : 156 cm : 45 kg : Klien tampak kurus. : sedang : composmentis

d e

Keadaan Spesifik Kulit putih pucat, turgor kulit tidak efektif, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, sianosis(-), spider nevi (-).

Kepala Inspeksi terlihat. Bentuk kepala : mesosephal. : Wajah terlihat bersih. Kulit tangan bersih. Tidak ada bekas luka yang

Mata Inspeksi : konjungtiva pucat, mata simetris, sclera tampak merah,reflek cahaya normal, pergerakan ke segala arah.

i j

Telinga Inspeksi inspeksi Inspeksi : Pendengaran sebelah kanan kiri tidak ada kelainan. : Pernapasan tampak dangkal dan tidak ada polip di bagian hidung. : bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada bau mulut, Membran Hidung dan sinus

mukosa lembab dan tidak ada stomatitis.

Leher Inspeksi : tidak ada perbesaran tyroid. Tidak ada penggunaan otot tambahan ketika bernafas.

kulit inspeksi palpasi : tidak ada sianosis. : Terjadi penurunan turgor kulit,kulit tampak kering dan pucat, capilary

reffil > 2 detik.

m n

jari dan kuku inspeksi : tidak ada sianosis thoraks / dada 1. Paru-paru inspeksi homogen. : Bentuk dada tampak terangkat ketika kembang kempis bernafas, Tidak terdapat otot bantu pernafasan, tidak ada jejas luka, kulit

Abdomen 1. inspeksi : tidak ada spider nevi, tidak ada massa pada abdomen kanan atas, tidak ada lesi. 2. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas, nyeri lepas tekan (-), hepar tidak teraba, tidak teraba massa pada keempat kuadran abdomen. 3. Perkusi : timpani pada lapang abdomen dengan batas hepar pada ICS VI hingga subcostalis dekstra. 4. Auskultasi : Bising usus (+) normal

6 a b c 7

Data Psikologis Kecemasan Temperamen Tingkat Responsi Mekanisme koping : Klien tampak cemas. : tidak mudah marah. :Klien responsif dalam menjawab pertanyaan.

Klien mengatakan bahwa ketika mendapatkan masalah klien akan lebih sering berdoa.

8 a 1 2 3 4 5 6 7

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG upper dan lower abdomen Hepar VF Lien Ren Dextra Ren Sinistra : Ukuran dan echostructure normal, permukaan licin, : Ukuran membesar, dinding tampak menebal, tampak : Ukuran dan echostructure normal, tak tampak massa, : Ukuran dan echostructure normal, batas cortex dan : Ukuran dan echostructure normal, batas cortex dan

sistema bilier dan vaskular intraheptal tak prominen, tak tampak massa/ nodul sludge di VF dan ductus choledokus dengan accoustic shadow (+) hillus lienalis tak prominent medulla tegas dan tak tampak massa/batu. medulla tegas dan tak tampak massa/batu. Vesika Urinaria: Terisi cairan, dinding tampak reguler tak tebal, tak tampak batu maupun massa. Uterus massa. Kesan : : Ukuran dan echostructure normal, tidak tampak

Sludge di vesikula felea dan ductus choledocus dengan cholecystitis. Hepar, ren bilateral, lien, pankreas dan VV dalam batas normal.

b
No 1 2 3 4 5 6 7 8

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan HGB HCT MCV MCH RDW MPV SGOT/AST SGPT/ALT Hasil 11,5 35,5 69,8 22,7 21 7,2 136 170 Satuan g/dL % fL pg % tL u/L u/L Kriteria rendah rendah rendah rendah tinggi rendah tinggi tinggi Nilai Normal 14-18 42-52 80-94 27-31 11,5-15,5 7,4-10,4 M: <40 F:<32 M:<41

Gamma GT

167

u/L

tinggi

F:<33 M: 8-61 F:5-36