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SHOCK

Dra. Vangie Parada. Pediatra Intensivista.

Definicin.
Sndrome agudo que se caracteriza por una perfusin tisular insuficiente para satisfacer las demandas metablicas de rganos y tejidos vitales. Es un desbalance entre el aporte y el consumo de oxigeno.

El oxigeno aportado no basta para mantener el metabolismo celular aerobio, por lo que se produce un desplazamiento hacia un metabolismo anaerobio menos eficaz, que lleva a acidosis metablica.

El cerebro no es capaz de realizar un metabolismo anaerobio y puede verse afectado gravemente durante periodo de mala oxigenacin.

Es un proceso progresivo, por la presencia continua del factor iniciador y las respuestas humorales, inflamatorias y celulares exageradas y potencialmente dainas.

Epidemiologa.
Sucede alrededor del 2% en todos los nios y adultos hospitalizados en Estados Unidos aproximadamente 400,000 casos al ao. Tasa de mortalidad 20 - 50% La mayora de los pacientes no mueren en la fase aguda hipotensiva del choque sino a causa de una o mas complicaciones asociadas.

Epidemiologa.
El sndrome de disfuncin multiorgnica aumenta la probabilidad de muerte (un sistema orgnico afectado 25%, 2 sistemas orgnicos 60%; 3 o mas >85%

F I S I O P A T

Fisiopatologa del shock.


PERDIDA EXTRACORPOREA DE LQUIDOS. Hipovolmico: Perdidas directas por hemorragia o perdidas anormales de lquidos corporales (diarrea, vomito, quemaduras, diabetes inspida, nefrosis) DISMINUCIN DE LA PRESIN ONCOTICA DEL PLASMA. Hipovolmico: Hipoproteinemia (lesin heptica o como complicacin progresiva de la permeabilidad capilar aumentada) VASODILATACIN ANORMAL. Distributivo (neurognico, anafilaxia, o sptico) el liquido intravascular se extravasa al espacio extracelular debido al incremento del flujo sanguneo y del volumen de sangre o de la presin hidrosttica en el compartimento vascular (bloqueo simptico, sustancias locales que alteran la permeabilidad, acidosis efectos de frmacos, seccin medular.

O
L O

PERMEABILIDAD VASCULAR AUMENTADA. Endotoxinas de la sepsis, exceso de liberacin de histamina en la anafilaxia.


DISFUNCIN CARDIACA. Hipoperfusin perifrica Isquemia, acidosis, frmacos, pericarditis constrictiva, pancreatitis, sepsis.

G
I A

Mediadores de la inflamacin.
Proinfamatorios.
FNT IL 1 IL 6 IL 8 IL

Antiinflamatorios.
IL4 IL10 Receptor soluble y antagonistas de los receptores.

ENDOTOXINAS EXOTOXINAS

SIRS

CITOCINAS PROINFLAMATORIAS IL1 IL6 FNT

VASODILATACION AUMENTO PERMEABILIDAD LESION ENDOTELIAL

Como hacer diagnostico?


Puede ser reconocido clnicamente antes de que la hipotensin arterial ocurra.
Hipotermia o hipertermia. Alteracin del estado mental. Vasodilatacin (shock caliente) o vasoconstriccin perifrica y relleno capilar mayor de 2 segundos (shock fro).

La teraputica desde el mismo momento del diagnstico va dirigida a restaurar el estado mental normal, el umbral de frecuencia cardiaca y un relleno capilar menor de 2 segundos.
Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Signos de hipoperfusin.
Sistema orgnico
SNC Respiracin Metabolismo

Perfusin

Perfusin
Inquieto, aptico ansioso ventilacin Acidemia metablica compensada motilidad

Perfusin
Agitado, confuso, estuporoso, coma ventilacin Acidemia metablica descompensada leo Oliguria/anuria Extremidades moteadas, cianticas, fras. FC presin arterial, solo pulso central.

Digestivo Rin Piel volumen de orina de la densidad. Relleno capilar alargado. FC

Oliguria < 0.5 ml/kg/h Extremidades fras

Sistema cardiovascular

FC pulsos perifricos.

Determinantes del gasto cardiaco.

1. Precarga

2. Frecuencia cardiaca y ritmo.


3. Contractilidad 4. Poscarga.

Saturacin venosa mixta.

Condiciones clnicas que afectan el consumo y la disponibilidad de O2

Clasificacin.
Existen 5 tipos principales de choque.
Hipovolmico.
Hemorrgico. No hemorrgico (diarrea, deshidratacin)

Sptico. Cardiognico. Distributivo. Obstructivo.

Estados hemodinmicos en pediatra.

I.

Bajo Gasto Cardiaco/resistencias vasculares perifricas altas. 60% Bajo Gasto Cardiaco/resistencias vasculares perifricas bajas. 20%

II.

III. Alto Gasto Cardiaco/Resistencia vasculares perifricas bajas. 20%

Solo los signos lo demas dijo que no

Solo los signos lo demas dijo que no

Choque sptico.
Infeccin.
Sospechada o comprobada infeccin causada por cualquier agente infecciosos, o sndrome clnico asociado con altas probabilidades de infeccin. Hallazgos positivos incluyen evidencia clnica, por imagen o laboratorio.

Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

SIRS.
Por lo menos dos de los cuatro criterios siguientes (uno de los cuales debe de ser alteracin de la T y/o recuento leucocitario) Taquicardia: FC > 2 DS arriba de el rango normal para la edad, en ausencia de estimulo externo, uso de drogas o dolor; o una inexplicable taquicardia por mas de 0.5 a 4 horas, o para nios < de un ao bradicardia FC < 10 percentil en ausencia de enfermedad cardiaca, uso de beta bloqueadores, estimulo vagal, u otra inexplicable causa de bradicardia que persiste por de 0.5 horas.
Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Taqupnea: Definido como incremento de 2 DS por arriba de el rango normal para la edad, o ventilacin mecnica que no este relacionada con deterioro neuromuscular o anestesia general reciente.

Leucocitosis o leucopenia relacionada con los valores normales para la edad (leucopenia no relacionada con quimioterapia)
Temperatura > 38.5 C o < 36 C.
Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Sepsis: SIRS en presencia o sospecha de infeccin. Sepsis severa: sepsis mas uno de los siguientes: disfuncin cardiovascular o SDRA o mas de dos disfuncin de rganos. Choque sptico: sepsis mas cardiovascular o disfuncin orgnica. disfuncin

Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Choque sptico.
La activacin del sistema de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) genera la aparicin de mediadores con efectos preferentemente cardiovasculares causantes de una hipovolemia relativa, y tambin sobre la coagulacin precipitando una coagulacin intravascular diseminada

Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Disfuncin cardiovascular.
Despus de haber administrado solucin isotnica mayor o igual de 40 cc/k en 1 h.

Hipotensin: < de 5 percentil para la edad o disminucin de presin sistlica de< 2 DS.
Necesidad de droga vasoactiva para mantener presin en limites normales para la edad (dopamina > de 5 mcg/k/min, dobutamina, adrenalina, norepinefrina a cualquier dosis.)

Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Dos de los siguientes:


Acidosis metablica inexplicable: dficit de base > -5 mEq/L. Incremento de lactato dos veces arriba de lo normal. Oliguria < de 0.5 cc/k/h. Llenado capilar prolongado > 5 seg. Diferencia de temperatura central y perifrica > de 3 C
Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Disfuncin respiratoria

PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar previas o PaCO2 > 65 (o 20 mmHg sobre la PaCO2 basal) o necesidad de > 50% de FiO2 para SatO2 > 92%

Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Disfuncin neurolgica.

Score de coma de Glasgow 11 o cambio brusco con descenso de 3 puntos desde un score basal anormal.

Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Disfuncin hematolgica.

Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso del 50% del valor previo anterior a 3 ltimos das (en pacientes crnicos hematooncolgicos) o relacin internacional normalizada (INR) > 2.

Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Disfuncin renal.
Creatinina srica 2 veces por encima del limite para su edad o el doble de la basal.

Disfuncin heptica.
Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos) o ALT 2 veces por encima del lmite normal para su edad
Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Tratamiento dirigido por objetivos de la disfuncin orgnica en el choque.


Sistema
Respiratorio

Alteraciones
SDRA Fatiga de los msculos respiratorios.

Objetivos
Prvenir/tratar: la hipoxia y acidosis respiratoria. Prevenir el barotrauma Disminuir el trabajo respiratorio

Tratamiento
Oxgeno Intubacin endotraqueal precoz y ventilacin mecanica. PEEP Hipercapna permisiva VAFO OMEC Reposicin prudente de lquidos. Monitorizacin de los niveles de electrolitos en plasma. Dosis bajas de dopamina Furosemida Dilisis, ultrafiltracin, hemofiltracin Vitamina K PFC Plaquetas Heparinizacin Proteina C activada Antitrombina III

Renal

Insuficiencia prerrenal

Insuficiencia renal

Prevenir/tratar: hipovolemia, hipervolemia,hiperpotase mia, acidosis metabolica, hiper/hiponatremia e hipertensin. Establecer diuresis normal y una PA normal para la edad. Prevenir/tratar: hemorragia. Prevenir/tratar: coagulacin normal.

Hematlogico

Coagulopata (CID) Trombosis.

Tratamiento dirigido por objetivos de la disfuncin orgnica en el choque.


Sistema
Digestivo

Alteraciones
Ulceras de estrs leo Translocacin bacteriana

Objetivos
Prevenir/tratar: hemorragia gstrica Evitar aspiracin y distensin abdominal Evitar atrofia de la mucosa Prevenir/tratar: crisis suprarrenal

Tratamiento
Agentes anti H2 o inhibidores de la bomba de protones Sonda nasogstrica Alimentacin enteral precoz Aumentar la dosis de tratamiento con corticoides ya instaurado. Dosis fisiolgica para supuesta insuficiencia primaria en la sepsis Tratar la hipovolemia (lquidos) y la funcin cardaca disminuida (lquidos mas agentes inotrpicos) Mejorar la excrecin renal de cidos Bajas dosis de bicarbonato de sodio (0.5-2 mEq/kg) sino hay respuesta y el pH < 7.1, y la ventilacin es adecuada (eliminacin de CO2)

Endocrino

Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria a tratamiento esteroideo crnico.

Metablico

Acidosis metablica.

Corregir la etiologa Normalizar el pH

Dijo que aprendieramos solo los tres primeros Tratamiento del choque.

U N I D A D D E E M E R G E N C I A

MIN. 0

RECONOCER EL ESTADO MENTAL ALTERADO O PERFUSION. COLOCAR O2 Y ACCESO VENOSO

RESUCITACION INICIAL LIV A 20CC/KG SSN O COLOIDE HASTA 60 CC/KG HASTA

MIN. 5

LOGRAR MEJORIA EN PERFUSION O SIGNOS DE SOBRECARGA (ESTERTORES O HEPATOMEGALIA) CORRIGA HIPOGLICEMIA E HIPOCALCEMIA

INICIAR ANTIBIOTICOS

NO REVIERTE?

AL 2 CARGA INICIAR INOTROPICOS


SHOCK REFRACTARIO A LIQUIDOS: INICIO DE INOTROPICOS. USO DE

MIN. 15

ATROPINA/KETAMINA ACCESO CENTRAL VENOSO Y VIA AEREA DE SER NECESARIO. REVIERTA SHOCK FRIO CON DOPAMINA ,SI ES RESISTENTE USE EPINEFRINA. REVIERTA SHOCK CALIENTE CON NOREPINEFRINA

DOPAMINA A 10 MCG/KG/MIN ADRENALINA A 0.05 A 0.3 MCG/KG/MIN

NO REVIERTE?

U N I D A D C U I D A D O S I N T E N S I V O S

SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS: INICIE

MIN. 60

HIDROCORTISONA SI HAY RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL MONITOREO DE PVC EN UCI, MANTENER PAM, PVC Y Sat VENOSA CENTRAL >70%

EPINEFRINA, SVC >70%, Hb>10 G/DL

SHOCK FRIO CON TA NORMAL

SI SVC <70% INICIE VASODILATADOR CON CARGA DE VOLUMEN (NITROVASODILATADORES, MILRINONE, IMRINONE CONSIDERE LEVOSIMENDAN

EPINEFRINA, SVC >70%, Hb>10 G/DL

SHOCK FRIO CON TA BAJA

SI CONTINUA HIPOTENSION INICIAR NOREPINEFRINA SI SVC <70% INICIE DOBUTAMINA, MILRINONE, ENOXIMONE O LEVOSIMENDAN

U N I D A D C U I D A D O S I N T E N S I V O S

SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS: INICIE HIDROCORTISONA SI HAY RIESGO DE

MIN. 60

INSUFICIENCIA RENAL
MONITOREO DE PVC EN UCI, MANTENER PAM, PVC Y Sat VENOSA CENTRAL >70%

NOREPINEFRINA, SVC >70%

SHOCK CALIENTE CON TA BAJA

SI CONTINUA HIPOTENSO CONSIDERAR VASOPRESINA, TERLIPRESSIN O ANGIOTENSINA.

SI SVC <70% CONSIDERE DOSIS BAJA DE


EPINEFRINA

NO REVIERTE?

DESCARTE O CORREGIR EFUSION PERICARDICA, NEUMOTORAX

PERSISTENCIA DE SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS

O PRESION INTRAABDOMINAL >12 mm Hg CONSIDERE CATETERIZACION DE ARTERIA PULMONAR O Pulse contour cardiac output O TERMODILUCION DE LA ARTERIA

FEMORAL Y/O USG DOPPLER PARA GUIAR LA TERAPIA DE LIV,


MEDICACION INOTROPICA, VASODILATADORES Y HORMONAL CON EL OBJETIVO DE TENER UN INDICE CARDIACO DE 3.3 A 6 L/M2/MIN

NO REVIERTE?

SHOCK REFRACTARIO

OXIGENACION CON MEMBRANA EXTRACORPOREA

GUIA 2007
ENFASIS: en la primera hora resucitacin con lquidos y terapia con inotrpicos dirigidos a lograr FC, TA y llenado capilar normal y seguimiento subsecuente en la UCI del estado hemodinmico con soporte dirigido a SvcO2 arriba del 70% y IC de 3.3 a 6.0 l/min/m2

Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Actualizaciones 2007
Proporcionar grandes cantidades de lquidos IV Terapias inotrpica y vasodilatadora. Uso de Hidrocortisona para insuficiencia adrenal absoluta Uso ECMO para shock refractario.

Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

La mayor recomendacin en 2007 es el uso de soporte inotrpico por acceso perifrico hasta tener central. Cada hora que pasa sin terapia aminrgica incrementa al doble la mortalidad. Siempre se recomienda monitoreo del acceso perifrico para prevenir dao vascular o celular. Fentolamina SC
Critical Care Medicine 2009 Vol. 37, No. 2

Dijo que lo mas importante era que aprendieramos cuando esta chocado un nio

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