Transtornos Somatoformes, Dissociativos, Factcios e Psicossomticos

Aluno: David Queiroz Borges Muniz Nmero matrcula: 2003031302 Professor: Musso Greco Medicina - UFMG

Transtornos Somatoformes
Transtornos Somatoformes so um grupo de condies psiquitricas nos quais sensaes e funes do organismo so influenciadas por um distrbio da mente. Dois aspectos clnicos so caractersticos: queixas somticas que sugerem graves doenas ainda que no haja alteraes srias e demonstrveis de algum rgo e fatores e conflitos psicolgicos que parecem importantes na iniciao, exacerbao ou manuteno da queixa. Por causa de suas intensas percepes, nvel restrito de funcionamento do organismo e crenas mrbidas, os pacientes tornam-se convencidos de que possuem srios problemas fsicos. Alm disso, seus sintomas no so controlados pela vontade e seja qual forem suas falhas e problemas, os pacientes no esto

fingindo seus sintomas. Apesar disso, exames fsicos e laboratoriais falham em evidenciar informaes significantes sobre a enfermidade fsica do paciente, salvo as suas queixas sinceras e vigorosas. Ainda que seja verdadeira a frase "est tudo na sua cabea", pacientes somatoformes foram persuadidos pelos seus sintomas de que seu sofrimento advm de algum tipo de desarranjo indetectvel e intratvel do organismo. No passado, mdicos estiveram muito inclinados a atribuir apresentaes atpicas de certas doenas a causas psiquitricas- somando-se a esse pensamento reducionista a concluso de que transtornos psiquitricos no carecem de maiores investigaes ou encaminhamento. O diagnstico psiquitrico por excluso-s por no haver outro diagnstico que seja adequado- deve ser evitado. Algumas doenas comumente confundidas com transtornos somatoformes, especialmente no seu incio, so: esclerose mltipla, sfilis no sistema nervoso central, tumor cerebral, hiperparatiroidismo, porfiria aguda intermitente, lupus eritematoso, hipertiroidismo, miastenia grave. Para compreender as bases dos transtornos somatoformes pode ser adequado considerar o crebro como um transdutor de experincias e como um experiente e altamente treinado organizador de percepes do mundo interior e do mundo exterior. O crebro filtra, amplifica ou deprime estmulos aferentes e eferentes de todas as partes do corpo referentes ao meio externo e a si mesmo. Ou seja, o crebro recebe informaes sobre as funes do organismo e ento as interpreta sobre a luz dos incidentes do passado. Transtornos somatoformes presumivelmente podem envolver diversas vias neurais- de sinais crebro-crebro a vias da dor e de sensopercepo- alm de sinais eferentes para o sistema motor e vasos sanguneos. -Transtorno Conversivo: um distrbio da funo corporal que no est de acordo com os conceitos atuais de anatomia e fisiologia do sistema nervoso central e perifrico. Tipicamente ocorre em situaes de estresse e produzem disfuno considervel. Podem simular patologias neurolgicas agudas(acidente vascular enceflico, distrbios da fala, audio, viso), mas no esto associados com os sinais patolgicos neurolgicos usuais. Sintomas conversivos, como anestesias e parestesias, no obedecem distribuio usual em dermtomos dos nervos perifricos, e sim aos conceitos do paciente. Um transtorno conversivo pode ser considerado quando um paciente manifesta uma perda ou alterao do funcionamento fsico sugerindo um distrbio neurolgico e a condio no pode ser explicada por outra doena conhecida ou processo fisiopatolgico. O transtorno conversivo no pode ser diagnstico de excluso, mas a falha em provar uma doena fsica necessria (mas no suficiente) para se estabelecer o diagnstico de TC. O transtorno conversivo no voluntrio. Em vez disso, mecanismos de defesa do ego de represso e dissociao atuam fora da conscincia do paciente. A maior parte deles apresenta "la belle indiffrence", uma despreocupao emocional ou mesmo entorpecimento diante de uma doena catastrfica; mas alguns apresentam angstia considervel diante de seus novos sintomas. Histrico: At metade do sculo XIX, transtorno de somatizao e transtorno conversivo eram considerados uma mesma condio denominada histeria. As primeiras descries de transtorno conversivo datam de 1900 a.c. quando vrios sintomas eram atribudos pelos mdicos egpcios movimentao do tero dentro do corpo. Paul Briquet, em meados do sec. XIX, criou o moderno conceito de transtorno conversivo. Props que os sintomas conversivos seriam resultantes de disfuno do sistema nervoso central e que ocorreriam naqueles indivduos constitucionalmente suscetveis, quando uma parte receptora do crebro fosse atingida por estresse extremo. Russel Reynolds descreveu casos clnicos em que perda de funo e persistncia de dor intensa poderiam ser atribudos a uma idia que o paciente tem do corpo. Jean-Martin Charcot acrescentou aos conceitos biolgicos de Briquet e s construes psicolgicas de Reynolds fatores hereditrios. Sugeriu tambm que um evento traumtico plantaria a idia que levaria disfuno da dinmica do crebro. O termo "converso" foi primeiro usado por Sigmund Freud e Joseph Breuer para descrever o caso clnico de Anna O., na qual um sintoma somtico substituiu um pensamento reprimido. Foi ento que desenvolveu seu conceito da terapia como catarse em que contedo inconscientemente reprimido torna-se consciente. Com a psicoterapia e sugesto hipntica os sintomas de converso somtica diminuam e at mesmo desapareciam. Em 1929, Pierre Janet observou que os transtornos conversivos eram precedidos por rebaixamento da conscincia e estavam relacionados dissociao.

Critrios diagnsticos (DSM-IV): a)um ou mais sintomas ou dficits afetando as funes voluntrias de motricidade e sensibilidade que sugerem uma condio neurolgica ou de outra doena; b)fatores psicolgicos aparentemente esto associados ao sintoma ou deficit pois a iniciao ou exacerbao do sintoma so precedidos por conflitos ou estresse; c)o sintoma ou dficit no produzido intencionalmente (como nos transtorno factcios ou dissimulaes); d)o sintoma ou dficit, aps investigao apropriada, no pode ser explicado satisfatoriamente por uma condio mdica geral, ou por efeito de substncia, ou como uma experincia ou comportamento culturalmente aceitos; e)o sintoma ou deficit provoca problemas clinicamente significativos ou afeta negativamente o desempenho social, ocupacional ou outra rea da vida do paciente ou necessita de avaliao mdica; f)o sintoma ou deficit no est limitado a dor ou disfuno sexual, no ocorre exclusivamente durante o curso do transtorno de somatizao e no melhor explicado por nenhum outro transtorno mental. Epidemiologia: Transtornos conversivos so os transtornos somatoformes mais freqentes, atingem crianas a idosos, principalmente mulheres. mais prevalente em reas rurais e entre pessoas de menor escolaridade e de classes socio-econmicas mais baixas, em populaes militares, principalmente aquelas expostas a combate. Tambm mais comum em pessoas mais primitivas, e naquelas com inteligncia subnormal. H uma tendncia de o paciente ser o filho mais novo. A incidncia da doena parece estar caindo. Etiologia: mecanismos biolgicos: hipofuno dos sistemas do hemisfrio dominante e consequente disfuno e hiperatividade do hemisfrio no-dominante alm de relaes inter-hemisfricas anormais. Defeitos no processamento de sinais somticos endgenos e na integrao dos sinais sensrio-motores parecem ser conseqncia da alterao no sistema do hemisfrio dominante. mecanismos psicolgicos: de acordo com a teoria psicanaltica, o transtorno conversivo resulta da converso da ansiedade causada por um conflito intrapsquico em um sintoma somtico. Quando impulsos agressivos ou sexuais emergem num campo de extrema inibio da sua expresso, o conflito resultante supera os mecanismos de defesa do ego comuns. O resultado permite a expresso parcial do impulso primitivo mas o disfara de modo que o indivduo no tem conscincia desse desejo inaceitvel. A reduo na ansiedade e no estresse psicolgico o ganho primrio. Benefcios que acompanham a ocupao do papel de doente so considerados ganhos secundrios. Os sintomas de converso representam a soluo de um conflito inconsciente entre instintos e a proibio do superego a sua expresso. mecanismos socioculturais: sintomas de converso podem ser entendidos como uma forma de comunicao entre um sentimento emocionalmente carregado ou bloqueio da expresso de uma idia por amarras pessoais ou culturais. Sintomas conversivos podem expressar aquilo que proibido, usando mmica ou pantomima em vez de palavras. Caractersticas clnicas: sintomas motores mais comuns: movimentos involuntrios, tiques, blefaroespasmo, torcicolo, opisttono, convulses, deambulao anormal, paralisia, afonia, fraqueza, astasia. dficits sensitivos mais comuns: anestesia, cegueira, viso em tnel, surdez. sintomas viscerais mais comuns: vmito psicognico, pseudociese, globus hystericus, sncope, reteno urinria, diarria Tratamento: Hipnose ou outras tcnicas de sugesto; psicanlise de longo prazo orientada para o insight. Em algumas ocasies, injees parenterais de amobarbital e lorazepan foram eficientes ao permitir reduo da ansiedade e engajamento na psicoterapia.

-Transtorno de somatizao:
A caracterstica essencial do transtorno de somatizao so as queixas somticas mltiplas e recorrentes que requerem avaliao mdica mas no esto associados com nenhum distrbio fsico.

Histrico: Ao longo dos sculos, duas sndromes complementares foram descritas: uma monossintomtica e outra polissintomtica. A primeira conhecida atualmente como transtorno conversivo e a segunda como transtorno de somatizao. Acreditava-se que a movimentao do tero no corpo seria a base para os mltiplos sintomas. Thomas Syndenham no apenas dissociou a histeria do tero, como tambm a associou com distrbios psicolgicos, reconhecendo a origem emocional da doena. Em 1859, Briquet enfatizou o aspecto multissintomtico da doena. A histeria multissintomtica j foi conhecida como sndrome de Briquet. Critrios diagnsticos(DSM-IV) a)uma histria de mltiplas queixas fsicas que comeam antes dos 30 anos e que se estendem por um perodo de vrios anos e resultam na procura de tratamento ou afetam negativamente o desempenho social, ocupacional ou outra rea da vida do paciente; b)cada um dos seguintes critrios deve ser preenchido, com sintomas individuais ocorrendo em qualquer poca durante o curso do distrbio: .quatro sintomas dolorosos: uma histria de dor relacionada a pelo menos 4 locais ou funes diferentes(e.g. abdome, cabea, dorso, articulaes, extremidades, peito, reto, durante menstruao, ato sexual ou mico); .dois sintomas gastrointestinais: uma histria de pelo menos dois sintomas gastrointestinais que no sejam dor(e.g. nusea, vmitos que no ocorram no perodo de gravidez, diarria ou intolerncia a diversos tipos de comida); .um sintoma sexual: uma histria de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutor(e.g. indiferena sexual, disfuno ertil ou de ejaculao, menstruao irregular, sangramento menstrual excessivo, vmitos durante a gravidez); .um sintoma pseudoneurolgico: uma histria de pelo menos uma sintoma ou deficit sugerindo uma condio neurolgica no limitada a dor(sintomas de converso, como disfuno de coordenao ou equilbrio, paralisia, ou fraqueza localizada, dificuldade de engolir, afonia, reteno urinria, alucinaes, perda de sensaes tcteis e dolorosas, diplopia, cegueira, surdez, convulses; sintomas dissociativos como amnsia; perda da conscincia que no seja desmaio). c) (1) ou (2): (1)aps investigao apropriada cada um dos critrios de b) no poderem ser atribudos a condio mdica conhecida ou abuso de substncias; (2)quando h associao com uma condio mdica conhecida, as queixas fsicas ou distrbio no desempenho social e ocupacional excedem aquilo que seria esperado a partir dos achados da histria, exames fsico e laboratorial. d)os sintomas no so intencionalmente produzidos ou falseados(como nos transtornos factcios e dissimulao). Epidemiologia: Prevalncia de 0,13% na populao em geral. Trabalhos recentes indicam que cerca de 5% dos pacientes atendidos no programa de atendimento familiar atendem aos critrios da doena. Etiologia: O ato de somatizao pode ser entendido como uma comunicao social e emocional. Tambm pode ser explicado pelo resultado de a dinmica intrapsquica ser levada ao extremo. A teoria clssica psicanaltica sustenta que os sintomas somticos substituem impulsos reprimidos. Testes neuropsicolgicos demonstraram que h disfuno bifrontal e disfuno do hemisfrio no-dominante. Erros da percepo dos inputs somatossensoriais tm sido investigados. Fatores familiares e genticos tambm estariam associados. Tratamento: No h tratamento curativo, devendo-se focar na abordagem do problema para tentar melhorar o funcionamento psquico. So interessantes medidas como estabelecer um nico mdico para cuidar do paciente, visitas regulares de 4 a 6 semanas, evitar testes diagnsticos, avaliaes laboratoriais e procedimentos cirrgicos a menos que sejam claramente indicados.

-Hipocondria:
caracterizada pela preocupao com o medo de desenvolver uma doena grave ou acreditar a

possuir. O medo baseado na intepretao do paciente de sinais fsicos ou sensaes como evidncia de doena. O exame fsico no indica o diagnstico de nenhuma doena fsica. O medo sem justificativa da, ou crena na, doena persiste apesar da afirmao contrria do mdico. Essa crena no tem a certeza de um estado delusional. Histrico: A regio do corpo abaixo da cartilagem torcica, o abdome, chamada hipocndrio. Hipocondria referia-se a queixas somticas que ocorriam no abdome. Critrios diagnsticos(DSM-IV): a)preocupao com medo de ter ou idia de que se tem uma doena sria, baseados na interpretao errada da pessoa de funes do corpo; b)a preocupao persiste apesar da avaliao mdica adequada e afirmao do contrrio; c)a crena no critrio a) no apresenta intensidade de um delrio e no restrita a uma preocupao com a aparncia(como no transtorno dismrfico corporal); d)a preocupao provoca estresse clinicamente significativo, ou afeta o desempenho social, ocupacional ou outras reas da vida do indivduo; e)a durao do distrbio de pelo menos 6 meses; f)a preocupao no melhor explicada por transtorno da ansiedade generalizada, transtorno obsessivocompulsivo, ansiedade de separao ou outro transtorno somatoforme. Especificar se: com pouco insight: se, na maior parte do tempo, durante o episdio atual, a pessoal no reconhece que a preocupao de ter uma doena sria excessiva ou sem fundamentos. Epidemiologia: 3 a 4% de todos os pacientes, atinge uniformemente homens e mulheres em qualquer idade, sendo mais comum o incio entre os 20 e 30 anos de idade. 1/4 tem mau prognstico e 2/3 curso crnico e petulante. Etiologia: inconsciente, desejos agressivos, resultado de perdas passadas, rejeio ou decepo, dirigidos aos outros so transferidos em queixas fsicas atravs de represso ou projeo. A hipocondria pode ser vista como defesa contra culpa, como resultado de baixa auto-estima ou sinal de excessiva preocupao consigo mesmo. Dor e sofrimento somtico tornam-se simbolicamente uma punio merecida por um erro, real ou imaginrio, do passado. Amplificao das sensaes corporais normais que so atribudas erroneamente a significados patolgicos. Tratamento: Procurar por e tratar as comorbidades psiquitricas associadas. Psicoterapia. Transtorno de somatizao X hipocondria: Pacientes com somatizao esto preocupados com seus sintomas e so relativamente indiferentes a preocupaes sobre a doena de base. Pacientes com hipocondria temem a doena de base e a preocupao com os sintomas efmera. Enquanto a somatizao mais histrica, a hipocondria mais obsessiva. Pacientes hipocondracos no apresentam as mltiplas queixas do somatizado.

-Trantorno somatoforme indiferenciado:

Transtorno somatoforme indeferenciado caracterizado por uma ou mais queixas fsicas inexplicveis por at 6 meses de durao. Esses sintomas prejudicam o paciente de alguma maneira e esto temporalmente associados a fator estressante. A queixa no pode ser atribuda a nenhuma outra condio psiquitrica ou mecanismo fisiopatolgico ou, quando relacionadas a uma condio no-psiquitrica, as queixas fsicas ou disfunes sociais e ocupacionais no so compatveis com o que esperado. Histrico: Foi adicionada ao DSM-III-R porque o transtornos de somatizaes foram considerados muito restritos e no cobriam muitos pacientes com queixas somatoformes significativas.

Tratamento: Semelhante ao do transtorno de somatizao.

-Transtorno doloroso:
Dor grave, prolongada, sem explicao biolgica por pelo menos 6 meses. 2 vezes mais frequente nas mulheres sendo que fatores etiolgicos inconscientes comportamentais, interpessoais e neurolgicos podem estar presentes. Destes pacientes, 25 a 50% possuem depresso maior, 60 a 100% tem distimia ou sintomas depressivos. A dor pode acometer qualquer lugar, mas comumente so: cefalias, dor facial atpica, dor lombar inferior, dor plvica crnica. Critrios diagnsticos(DSM-IV): a)dor em ou mais locais anatmicos a apresentao clnica predominante e de gravidade suficiente para requerer avaliao mdica; b)a dor causa estresse clinicamente significativo e afeta as atividades sociais e ocupacionais ou outras reas da vida do paciente; c)fatores psicolgicos tem papel importante no desencadeamento, exacerbao e manuteno da dor; d)o sintoma ou dficit no intencionalmente produzido ou forjado(como no transtono factcio ou na dissimulao); e)a dor no melhor explicada por um transtorno de humor, ansiedade ou psictico e no atinge os critrios para dispaurenia. Transtorno doloroso associado a fatores psicolgicos: fatores psicolgicos desempenham o papel principal no desencadeamento, exacerbao ou manuteno da dor. Se uma condio mdica geral est presente, no possui papel importante. Esse tipo de transtorno doloroso no diagnosticado se os critrios tambm indicam transtorno de somatizao. Transtorno doloroso associado a fatores psicolgicos e a uma condio mdica geral: ambos os fatores tem papel importante no desencadeamento, exacerbao ou manuteno da dor. Transtorno doloroso associado a uma condio mdica geral: uma condio mdica geral tem papel principal no desencadeamento, exacerbao ou manuteno da dor(se fatores psicolgicos estiverem presentes, no possuem papel principal). Tratamento: Tratamento baseia-se no diagnstico preciso e na recuperao das funes perdidas, em vez de focar em eliminar a dor. Podem ser necessrios anti-inflamatrios no-esteroidais, tricclicos, bloqueio nervoso, estimulao eltrica localizada, fisioterapia, hipnose, psicoterapia.

-Transtorno dismrfico corporal:

Crena firme no-delirante de que uma parte do corpo malformada embora seja normal ao exame. Se uma anomalia superficial estiver presente, a preocupao excessiva. Critrios diagnsticos(DSM-IV): a) preocupao com um defeito imaginado na aparncia. Se h uma pequena anomalia presente, a preocupao marcadamente excessiva; b)a preocupao causa estresse clinicamente significativo, ou afeta o desempenho social e ocupacional ou outras reas da vida do indivduo; c)a preocupao no melhor explicada por nenhum outro transtorno mental(e.g insatisfao com o tamanho e forma do corpo como na anorexia nervosa). Epidemiologia: A idade mdia de pacientes com TDC de 30 anos. Primeiros sintomas surgem na adolescncia ou no incio da vida adulta. Apenas 2% daqueles que procuraram uma clnica de cirurgia plstica preenchem os critrios de TDC.

Etiologia: A causa desconhecida. H elevada comorbidade com transtorno depressivo e associao com histria familiar de transtornos do humor e obsessivo-compulsivo. Em alguns pacientes h resposta a tratamento com inibidores seletivos da recaptao de serotonina. vista como projeo de um conflito sexual ou emocional em alguma parte do corpo no relacionada. Essa associao ocorre atravs de mecanismos de defesa como represso, dissociao, distoro, simbolizao e projeo. Tratamento: Psicoterapia e antidepressivos.

-Transtorno somatoforme sem outra especificao:

a segunda categoria residual dos transtornos somatoformes. Essa categoria foi criada para classificar certos transtornos somatoformes cujos sintomas a disfunes associadas no se encaixam nos critrios de outros transtornos somatoformes: a)pseudociese; b)transtorno envolvendo sintomas hipocondracos no-psicticos por menos de 6 meses; c)transtorno envolvendo queixas fsicas inexplicveis por menos de 6 meses e que no so devidas a outro transtorno mental.

Transtornos Factcios
a presena de sintomas fsicos ou psicolgicos intencionalmente produzidos ou simulados, mas incontrolveis. Engloba pacientes que intencionalmente provocam doenas em si mesmos (ou em outros como no transtorno factcio por "procurao"- by proxy), algumas vezes de forma desesperada, pelo nico propsito de se tornar uma paciente. Frequentemente se colocam em situaes de grande risco submetendo-se a procedimentos potencialmente perigosos. Como parte da simulao, inventam ou exageram na histria clnica ou produzem achados fsicos atravs de vrias leses ou condies auto-infligidas. So capazes de despertar no mdico sentimentos de intenso desprezo, raiva e traio, j que a relao mdico-paciente virada do avesso. Exemplos de condies auto-infligidas so: receber contraste radiogrfico com um claro passado de reao anafiltica ao procedimento; auto-administrao sorrateira de epinefrina para provocar dores de cabea, tremores, taquicardia e hipertenso, de insulna, resultando em hipoglicemia; auto-inoculao de bactrias para provocar febre, de gs, agulha ou fragmentos metlicos nas articulaes resultando em sintomas de atrite. Todas essas aes parecem ser voluntrias j que a pessoa capaz de reconhecer que se trata de um "truque" e em geral gasta muita energia para proteger o segredo, apesar de haver um sentimento de perda do controle numa maneira compulsiva e auto-destrutiva. As aes so deliberadas, planejadas e intencionais, mas esto alm do poder de controle do paciente. Histrico: Richard Asherd cunhou o termo sndrome de Munchausen em 1951 para descrever um tipo especial de transtorno factcio caracterizado pela tendncia dos pacientes a migrar de hospital para hospital, dramaticamente fabricando diferentes doenas. Descreveu 3 tipos principais da sndrome: "laparotomophilia migrans", em que pacientes apresentavam severa dor abdominal e evidncia de mltiplos procedimentos; "haemorrhagica histrionica", em que se especializavam em sangrar pelos pulmes e estmago; e "neurologica diabolica", em que apresentavam dor de cabea paroxismal, perda de conscincia e convulses. Asher ressaltou que apesar da natureza enganadora dessas condies, o pacientes so quase sempre psicologicamente doentes. Critrios diagnsticos(DSM-IV): a) produo intencional ou forjamento de sinais e sintomas fsicos e psicolgicos; b)a motivao para esse comportamento assumir o papel de doente; c)Incentivos externos para o comportamento so ausentes(como ganho econmico, evitar responsabilidade legal, melhorar bem-estar fsico, como na dissimulao-"malingering"); Com predominncia de sinais e sintomas psicolgicos: se os sinais e sintomas psicolgicos

predominam na apresentao clnica; Com predominncia de sinais e sintomas fsicos: se os sinais e sintomas fsicos predominam na apresentao clnica; Com sinais e sintomas fsicos e psicolgicos combinados: se ambos os sinais fsicos e psicolgicos esto presentes mas nenhum predomina na apresentao clnica. Critrios diagnsticos para Transtorno factcio sem outra especificao(DSM-IV): Essa categoria inclui transtornos com sintomas factcios que no preenchem os critrios para transtorno factcio. Um exemplo o transtorno factcio por procurao("by proxy": a produo intencional ou forjamento de sinais e sintomas fsicos e psicolgicos em outra pessoa que est sob os cuidados do indivduo com a inteno de assumir o papel de doente indiretamente). Epidemiologia: Idade de acometimento varia de 19 a 64 anos. Novos estudos indicam preponderncia de pacientes do sexo feminino. Pacientes em geral so ou esto relacionados a profissionais da rea de sade. Crianas que foram alvo do transtorno fictcio por procurao podem vir a apresentar o transtorno. Etiologia: A caracterstica mais marcante do transtorno factcio a falta de sentido, j que no h ganho definido a no ser o desconforto dos procedimentos desnecessrios. Asher estabeleceu que h talvez um desejo de ser o centro dos interesses e da ateno, ou ressentimento contra mdicos e hospitais que satisfeito ao engan-los e frustr-los. O inconsciente parece produzir a doena na tentativa de recriar o vnculo, mas acaba transformando o mdico e a equipe em pais rejeitadores. Quando o paciente comea a sentir que est perdendo o controle("ele cria a doena e ele pode termin-la"), medida que surgem suspeitas de que algo no est certo ou quando os procedimentos recomendados o paciente no deseja, ele tenta recuperar o controle ao sair furioso do hospital contra o aconselhamento dos mdicos, normalmente os acusando de incompetncia. Tratamento: Recomendao de tratamento consiste, na maioria dos casos, de abordagens psicodinmicas orientadas para o insight, combinadas com tcnicas comportamentais, com nfase no tratamento concomitante de qualquer outro transtorno psiquitrico associado.O tratamento do transtorno factcio by proxy consiste em prevenir a continuao do abuso, cuidar da criana afetada e aconselhamento para o perpetrador.

Transtornos Dissociativos
O processo dissociativo central na gnese dos transtornos que levam seu nome. De igual importncia para o entedimento da formao do sintoma a existncia de elementos mentais inconconscientes que ajudam a determinar a forma e a natureza das sndromes clnicas. H uma relao essencial com a hipnose: pacientes dissociativos so mais suscetveis que a populao em geral. A hipnose pode no s levar conscincia os elementos mentais mantidos inconscientes pelo processo dissociativo como tambm produzir muitos dos fenmenos que ocorrem clinicamente como sintomas dissociativos: amnesia, estados de transe, parestesias e alucinaes. Pierre Janet postulou que a dissociao resulta do que ele denominou "la misre psychologique", que a pobreza ou deficincia patolgica de energia mental bsica, provavelmente gentica, que permite pessoas saudveis combinar vrias funes (sensaes, memria, vontade) em uma estrutura psicolgica unificada e estvel sob domnio da conscincia e controle do ego. Se a quantidade de energia descrescer abaixo de um ponto crtico, espontaneamente ou como resultado de desgaste emocional da energia mental diante de traumas psicolgicos, o poder de unio do ego seriamente prejudicado, e as vrias funes psicolgicas escapam do seu controle, ou seja, elas esto dissociadas. Freud, impressionado pela qualidade dolorosa das memrias traumticas, postulou que a pessoa traumatizada ativamente dissociou, ou em suas palavras "reprimiu", as memrias traumticas do consciente, mantendo-as ao ao longo do tempo em um estado inconsciente para evitar a experimentao consciente das emoes dolorosas associadas a elas. Janet aderiu a um modelo de funcionamento psquico deficitrio em que

o ego muito fraco para reter o controle dos elementos psquicos. Freud props o modelo de conflito em que um ego forte e vigoroso protege-se de dor psicolgica a partir do mecanismo de defesa de represso, um processo manifestado como dissociao. Apesar dessa diferena, ambos enfatizaram a importncia de eventos traumticos e memrias dolorosas como fator central para formao dos sintomas.

-Amnsia dissociativa:
Um mecanismo de defesa, onde a mente da pessoa, sem ela saber, altera a conscincia da prpria pessoa como forma de lidar com um conflito emocional insuportvel onde o principal mecanismo de defesa a dissociao, com a represso e a negao como defesas secundrias. Habitualmente o incio abrupto com conscincia da amnsia acompanhada de aborrecimento ou indiferena. O trmino geralmente abrupto com completa recuperao.

-Fuga dissociativa:
Afastamento fsico inesperado de casa com incapacidade de lembrar-se da prpria identidade, podendo assumir uma nova na ausncia de transtorno mental orgnico. A pessoa no tem conscincia de ter-se esquecido de algo. Geralmente quando retorna antiga identidade lembra-se da poca anterior. Geralmente recuperao espontnea e rpida com raras recorrncias.

-Transtorno dissociativo de identidade:

Existncia no indivduo de 2 ou mais personalidades distintas, cada uma com seus padres de comportamento, onde pelo menos 2 delas assumem controle total. Geralmente so amnsicas entre si e a transio entre elas costuma ser abrupta. Diferencia-se da esquizofrenia(e.g. suscetibilidade a hipnose).

-Transtorno de despersonalizao:
Alterao persistente ou recorrente da percepo de si mesmo. O indivduo sente-se mecnico como num sonho de forma desagradvel. Sente-se como se estivesse fora do corpo, como um observador externo. Causa sofrimento, prejuzo social. O teste de realidade permanece intacto. A etiologia pode ser orgnica ou psicolgica, raramente surge como sndrome pura.

-Transtorno dissociativo sem outra especificao:

Esta categoria inclui os transtornos em que predominante a caracterstica dissociativa dos sintomas(i.e. uma ruptura nas normalmente integradas funes do consciente, memria, identidade, ou percepo do ambiente), que no preenchem os critrios de nenhum outro transtorno dissociativo: 1- Apresentaes clnicas similares ao transtorno dissociativo de identidade. Exemplos incluem apresentaes nas quais no h 2 ou mais personalidades distintas, ou amnsia de informao pessoal importante no ocorre; 2-Desrealizao no acompanhada de despersonalizao em adultos; 3-Estados de dissociao que ocorrem em indivduos submetidos a perodos de prolongada e intensa persuaso(e.g. lavagem cerebral, reforma do pensamento, doutrinao quando prisioneiro); 4-Transtorno dissociativo transiente: distrbios do estado de conscincia, identidade ou memria, nicos ou episdicos, que so inerentes a particularidades locais e culturais. Transtornos dissociativos envolvem estreitamento da conscincia do ambiente, comportamentos estereotipados ou movimentos experimentados como se estivessem fora do controle do indivduo. Possesso envolve substituio do senso de identidade pessoal normal por uma nova identidade, atribuda a uma influncia de um esprito, poder ou outra pessoa, e associada com movimentos estereotipados "involuntrios" ou amnsia.O transe no parte normal das prticas religiosas e culturais amplamente aceitas; 5-Perda de conscincia, estupor ou coma no atribudos a uma condio mdica geral; 6-Sndrome de Ganser: dar respostas aproximadas a perguntas (2+2=5) quando no associada a amnsia dissociativa ou fuga dissociativa.

Medicina Psicossomtica
Medicina Psicossomtica (...) um estudo das relaes mente-corpo com nfase na explicao psicolgica da patologia somtica, uma proposta de assistncia integral e uma transcrio para a linguagem psicolgica dos sintomas corporais(Abram Eksterman) Introduo medida que a cincia evoluiu, profundas modificaes nas concepes de desenvolvimento de processos patolgicos ocorreram. Da crena em fatores msticos, formulada pelas sociedades primitivas chegou-se aos conceitos da medicina moderna, que, a partir de estudos laboratoriais, considera que a doena tem sua origem na doena da clula. A partir das formulaes psicanalticas de Sigmund Freud, ficou salientado o determinismo psquico nas reaes somticas de converso. Posteriormente, Franz Alexander diferencia as reaes de converso dos transtornos psicossomticos. A observao emprica da influncia dos processos mentais sobre as funes somticas (como a associao entre a tristeza e o choro, a alegria e o riso) deu origem s especulaes sobre a gnese psicolgica de doenas. Os transtornos em que as atividades emocional e somtica se sobrepem foram chamados de psicossomticos pela primeira vez por John Christian Heinroth, em 1818, quando usou o termo em relao insnia. A importncia de fatores psicolgicos no desenvolvimento de todas as doenas pressuposta, entretanto, ainda discutido se o papel desta influncia estaria na iniciao, progresso, ou agravamento de um processo patolgico, ou na predisposio ou reao a este, o que varia de acordo com a doena considerada. Estresse Um acontecimento ou situao vital estressante gera desafios aos quais o organismo no consegue responder adequadamente. Como exemplo deste tipo de situao pode-se citar: separao conjugal, gravidez e mudana para nova escola. Escala de reajustamento social A escala de reajustamento social de Holmes, elaborada a partir de entrevistas com centenas de pessoas, estabelece valores a acontecimentos vitais associados com variadas quantidades de perturbao e estresse na vida de uma pessoa normal, a fim de classificar o grau relativo de reajustamento necessrio para esses eventos. Por exemplo, morte de um cnjuge foi atribudo o valor de 100 unidades; ao divrcio, 73. Constatou-se que um acmulo de 200 unidades de mudana de vida em um ano aumenta a incidncia de transtornos psicossomticos. A forma como as pessoas lidam com esses estresses gerais influencia na propenso ao desenvolvimento de um transtorno psicossomtico. Aqueles que enfrentam estresses gerais com otimismo esto menos propensos a desenvolver uma patologia desse tipo e, quando acometidos, conseguem recuperar-se mais facilmente. Estresse Especfico Alguns pesquisadores acreditam que personalidades e situaes estressantes especficas estariam associadas a diferentes doenas psicossomticas. Como exemplos de

certos tipos de personalidade associados a doenas podem-se destacar: .Pessoas que apresentam a personalidade coronariana, agressivo-compulsivas com tendncia a trabalharem longas horas e adquirir autoridade, apresentam quantidades elevadas de LDL (lipoprotenas de baixa densidade), colesterol srico e triglicrides. Esses fatores implicam maior probabilidade de acometimento por infartos do miocrdio; .Indivduos com traos compulsivos de personalidade, bem arrumados, hiperintelectuais, pontuais, tmidos e inibidos na expresso de sua raiva tendem a desenvolver colite ulcerativa. Esta uma doena ulcerativa inflamatria crnica do clon, geralmente associada com diarria sanguinolenta. A incidncia familiar e os fatores genticos tambm so significativos. Estresse no-especfico Outros pesquisadores, entretanto, acreditam que a ansiedade generalizada noespecfica por qualquer espcie de conflito pode levar a doenas diferentes. Essa segunda teoria amparada pelas observaes de que animais, que no possuem personalidade especfica ou conflitos psicolgicos inconscientes, tambm desenvolvem transtornos psicossomticos quando submetidos a estresse crnico. Tipos de Pacientes Atravs da anlise de fatores psicolgicos e somticos possvel definir 3 grupos principais de pacientes: .Grupo das doenas psicossomticas: sofrem de transtornos psicossomticos clssicos(como asma brnquica, eczema, hipertenso essencial, lcera pptica, hipertiroidismo, colite ulcerativa, enxaqueca). Os critrios diagnsticos para transtornos psicossomticos especificam que: -estmulos ambientais significativamente ativos estejam temporalmente relacionados ao surgimento ou agravamento de um transtorno fsico; -a patologia orgnica seja demonstrvel(como a artrite reumatide e a enxaqueca); -a condio no rena os critrios para transtorno somatoforme(e.g. transtorno conversivo). Os sintomas psicossomticos ocorrem apenas em rgos inervados pelo sistema nervoso autnomo e no tem significado psquico especfico, como ocorre no transtorno conversivo. Fatores genticos, orgnicos e constitucionais, assim como fatores psquicos, nos quais a energia psquica reprimida descarregada fisiologicamente, podem predispor ao desenvolvimento de um transtorno psicossomtico. Pessoas alexitmicas, indivduos incapazes de interpretar suas prprias emoes, possuem poucas fantasias e no tm conscincia de seus conflitos emocionais, esto mais suscetveis a apresentar esse tipo de transtorno. Seus sintomas fisiolgicos servem de escape para a tenso acumulada. Nessas doenas no se pode apresentar uma explicao puramente psicognica, j que outras pessoas submetidas s mesmas condies estressantes e fatores emocionais no apresentam a doena; .Grupo das doenas psiquitricas: sofrem de perturbao fsica causada pela doena psicolgica. Suas incapacitaes somticas podem ser reais ou irreais. Quando

real, a inabilidade envolve o sistema nervoso voluntrio e chama da transtorno conversivo. Entre as incapacitaes irreais destaca-se a hipocondria. Esses pacientes sofrem de perturbao psicolgica que requer tratamento psiquitrico, mas a terapia mdica auxiliar pode ser necessria; .Grupo de transtornos reativos: sofrem de transtornos orgnicos verdadeiros mas tambm de uma perturbao psicolgica associada. Por exemplo: um paciente com doena renal crnica que necessita de dilise pode desenvolver ansiedade reativa e depresso acerca dessa condio ameaadora vida. Psiquiatria de consultoria-ligao Na psiquiatria de consultoria-ligao, o psiquiatra serve de consultor para um colega mdico ou um outro profissional de sade mental em contextos mdicos ou cirrgicos e oferece tratamento psiquitrico de acompanhamento quando necessrio. Deve ser capaz de diagnosticar transtornos psiquitricos e respostas psicolgicas doena fsica e identificar as caractersticas de personalidade do paciente e suas tcnicas defensivas caractersticas, a fim de recomendar o tratamento mais apropriado s suas necessidades. Tratamento Psicomdico O enfoque do tratamento psicomdico combinado, no qual o psiquiatra lida com os aspectos psiquitricos do caso e o generalista com os aspectos somticos, requer uma colaborao muito estreita entre os dois profissionais. O objetivo final desejado a resoluo do prejuzo estrutural e reorganizao da personalidade, de modo que carncias e tenses no mais provoquem sintomas. Os pacientes psicossomticos, geralmente, rejeitam a psicoterapia como tratamento, pois apresentam relutncia em lidar com seus problemas emocionais e se convencem de que a origem de sua doena puramente orgnica. Desse modo, no tratamento desses pacientes, a flexibilidade na tcnica fundamental, podendo serem necessrias constantes modificaes no enfoque psicoteraputico. Nas ltimas dcadas, desenvolveu-se um grande interesse por tcnicas de modificao comportamental para o tratamento desses transtornos, tais como terapia de relaxamento muscular, biofeedback, hipnose e controle respiratrio. Todas as doenas so psicossomticas(Danilo Perestrello) Ao se analisar uma doena a partir de um enfoque multicasual, todas elas podem ser consideradas psicossomticas, j que cada transtorno afetado, de algum modo, por fatores emocionais.

Referncias Bibliogrficas: KAPLAN, H.; SADOCK, B; GREBB, J. Comprehensive textbook of psychiatry. 6ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995. KAPLAN, H.; SADOCK, B; GREBB, J. Compndio de Psiquiatria: Cincias Comportamentais e Psiquiatria Clnica. 6ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. MELO FILHO, J e cols. Psicossomtica Hoje. Porto Alegre. Artes Mdicas, 1992. p.7787